INTRODUCERE

Arteriografia coronariana a aparut in urma cu 30 ani cu contributia lui Peter Rousthoi.Dupa un inceput incert,acum este metoda de electie in studiul in vivo al circulatiei coronariene in cazuri normale si patologice, in experimente pe animale si pe omul viu.

La inceput,arteriografia coronariana a fost efectuata la cativa candidati selectati cu atentie.Acum,recentele succese raportate de Vineberg si de endarterotomia coronariana au fost schimbate esential prin aceasta atitudine conservatoare.

Au aparut o multime de tratate si articole excelente privind circulatia coronariana.Aceasta metoda are avantaje net superioare metodei injectarii cu mase plastice ,executata doar post -mortem si care nu are acuratetea coronarografiilor si a computertomografiilor tridimensionale.

Pe de alta parte ,munca anatomistilor clasici este necesara pentru primul pas in intelegerea clinica a arteriogramelor,iar aceasta din urma este necesara pentru a oferi un complement dinamic aspectelor anatomice post-mortem.

Aceasta lucrare este bazata pe studiul a 100 de coronarografii executate prin metoda cateterismului selectiv si a 100 de imagini obtinute in urma computertomografiilor tridimensionale cu substanta de contrast.

Lucrarea este conceputa in ideea de a arata ca studiul anatomic nu se face doar prin metoda disectiei si analizei macroscopice,prin metoda injectarii cu mase plastice ci si prin mijloace moderne care vin sa imbunatateasca cunostintele anatomice clasice.Un exemplu referitor la

Pe aceasta cale multumesc conducatorului stiintific al acestei lucrari,d-nei doctor Marc Daniela ,asistent universitar la catedra de Anatomie aUniversitatii de Medicina si Farmacie"Victor Babes"Timisoara si tuturor cadrelor didactice si medicilor care m-au ajutat la obtinerea materialului de studiu.

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1.VASCULARIZATIA ARTERIALA A INIMII

Arterele inimii provin din arterele coronare, denumite astfel, probabil din cauza traiectului portiunii lor initiale care inconjoara cordul ca o coroana; ele iau nastere din artera aorta (Aorta) la nivelul originii ei sau a portiunii initiale a aortei, la nivelul sinusului Valsalva (Sinus aortae). In mod normal, sunt in numar de doua, una stanga, alta dreapta. In mod exceptional exista numai una singura, mai putin rar, pot exista trei sau patru (2% dupa HALBERTSMA) (TESTUT, 1929, WILLIAM si WARWICK, 1998). Anomalia prin exces este de cele mai multe ori datorata nasterii izolate din artera aorta a anumitor ramuri colaterale normale ale coronarelor.

Artera coronara stanga (Arteria coronaria sinistra) (artera anterioara a autorilor francezi, artera posterioara a autorilor germani) ia nastere din portiunea inalta a sinusului Valsalva stang, fie la nivelul marginii libere a valvulei (48%), fie deasupra marginii libere a valvulei (34%), fie sub aceasta margine (18%) dupa Ranchi. Aceasta origine se situeaza de obicei in partea mijlocie a sinusului (87%) (TESTUT, 1929).

Artera coronara dreapta (Arteria coronaria dextra) ia nastere la nivelul sinusului Valsalva drept, cel mai adesea la nivelul marginii libere a valvulei (71%), in partea posterioara (59%) sau in partea mijlocie a acestui sinus (40%).

Artera coronara stanga ia nastere in general mai sus decat cea dreapta. Volumul celor doua artere coronare este aproape egal: stanga, de cele mai multe ori ar fi putin mai dezvoltata decat dreapta (dupa MOUCHET) (TESTUT, 1929). Dar se poate constata coronara dreapta mai dezvoltata decat cea stanga (19%) (TESTUT, 1929).

Arterele coronare si ramurile lor descriu la suprafata inimii un traiect sinuos, ceea ce se explica prin schimbarile de forma si de volum pe care le prezinta inima in cursul contractiilor sale si prin aceste sinuozitati trebuie sa se inteleaga o adaptare functionala a vaselor la revolutia cardiaca, fiecare sinuozitate corespunzand unei rezerve de alungire. Intr-o anumita portiune a traiectului lor, ele ocupa santurile inimii si sunt insotite de vene, trunchiuri limfatice si de plexuri nervoase coronare (nervi coronarieni); ele sunt, intre altele, inconjurate de o masa adipoasa (benzi grasoase ale inimii) (PATURET, 1958; ROUVIERE, 1974).

ARTERA CORONARA STANGA SAU ANTERIOARA (Arteria coronaria sinistra).

Artera coronara stanga, as acum am mentionat mai sus, se desprinde din flancul stang a al aortei, la nivelul valvulei sigmoide anterioare stangi si in fata portiunii sale mijlocii; peretele aortei prezinta la nivelul originii arterei o palnie mica, un fel de infundibul, lung de 3-4 mm, care se termina printr-o ingustare (strangulare), dupa care artera coronara stanga capata calibrul sau normal, strangularea fiind in raport cu curbura destul de brusca motivata de schimbarea de directie a arterei (G. WINCKLER ) (PATURET, 1958). Orificiul (ostium) de origine al coronarei stangi are un diametru mediu de 3-4 mm (LAFFONT si DURIEUX, 1929, MATUSZ, NICULESCU, 1992). Putin aproape de originea sa, calibrul sau interior este de aproximativ 7 mm, intotdeauna usor superior celui al arterei coronare drepte, iar trunchiul de origine masoara in medie 1-1,5 cm. De la origine, artera se orienteaza inainte, la stanga si in jos. Este complet acoperita de masa adipoasa care inconjoara originea aortei. Ea calatoreste de la inceput) in profunzimea santului care separa trunchiul arterei pulmonare (Sinus trunci pulmonalis) de fata anterioara a atriului stang (Atrium dextrum), apoi se insinueaza intre auriculul sau urechiusa stanga (Auricula atrii) si flancul stang al arterei pulmonare, incruciseaza santul inter-atrio-ventricular, parcurge santul interventricular anterior (Sulcus interventricularis anterior) de sus in jos, si de cele mai multe ori foarte sinuoasa, inconjoara marginea dreapta a inimii (Margo dextra) la nivelul incizurii apicale (Incisura apicis cordis), deci inauntrul varfului inimii (Apex cordis) pentru a se termina, ramificandu-se pe fata inferioara a inimii (Facies diaphrahmatica), aproape de varful ei. Aceasta portiune terminala, infracardiaca a coronarei stangi se numeste artera apexiana posterioara (PATURET, 1958). Dupa Rouviere (1974), artera coronara stanga se termina in santul interventricular inferior la o distanta de varf care variaza intre 1-3 cm. (P. BROCQ si A. MOUCHET). Trunchiul de origine, dupa un traiect de aproximativ 1,5 cm., ajungand la santul coronar anterior (Sulcus coronarius anterior) se bifurca in cele doua ramuri terminale ale sale: ramura interventriculara anterioara (R. interventricularis anterior) sau ramura descendenta si ramura circumflexa (R. circumflexus) sau artera atrio-ventriculara stanga.

Clasicii fac din artera atrio-ventriculara sau circumflexa o ramura colaterala a arterei coronare stangi si din artera interventriculara anterioara, ramura sa terminala. Alaturi de numerosi autori precum Chauveau, Arloing, Baughi, Tandler, Mouchet, Testut (1929si colaboratorii admit ca trunchiul de origine se imparte in doua ramuri terminale, acestea, interventriculara si atrio-ventriculara avand aproape acelasi calibru. Dupa William (1998) acestea doua sunt considerate ramuri principale. Paturet (1958), Rouviere (1974) le descriu impreuna cu alte ramuri, toate fiind considerate ramuri colaterale.

Luand ca model aceasta din urma clasificare, ramurile arterei coronare stangi sunt:

Ramuri vasculare, foarte subtiri; pentru portiunea initiala a aortei si a arterei pulmonare (PATURET, 1958).

Ramuri grasoase, printre care artera grasoasa stanga a lui Vieussens, care se pierde in tesutul grasos de pe fata anterioara a infundibulului si a conului arterial (Conus arteriosus); aceasta artera se desprinde uneori direct din aorta si pentru ca este foarte dezvoltata, poate constituio veritabila coronara accesorie (Piquand) (PATURET, 1958).

Ramuri atriale, foarte subtiri.

Ramuri ventriculare.

Artere septale anterioare destinate septului interventricular.

O artera atrio-ventriculara.

Rouviere (1974) clasifica ramurile colaterale ale arterei coronare stangi astfel:

Ramuri vasculare, destinate peretilor invecinati ai aortei si arterei pulmonare. Printre aceste ramuri se distinge artera grasoasa stanga a lui Vieussens, care se ramifica in stratul grasos plasat pe fata anterioara a arterei pulmonare.

Artera atrio-ventriculara ; da ramuri la atriul si ventriculul stang.

3. Arterele ventriculare. Unele se orienteaza la dreapta si la stanga pe suprafata inimii si patrund in peretele ventricular, la oarecare distanta de originea lor. Altele, in jur de 10-12, numite arterele anterioare ale septului sau arterele perforante sau arterele septale anterioare penetreaza chiar de la originea lor peretele inimii si se distribuie celor 2/3 anterioare ale septului interventricular (Rr.interventriculares septales).

Testut (1929) clasifica ramurile arterei coronare stangi in colaterale si terminale si considerand-o cea mai judicioasa, va fi prezentata detailat. Astfel, ramurile colaterale sunt in numar de doua, subtiri:

a) o ramura arteriala, care iriga partea anterioara a tecii aortice si a pliului preaortic; ea se anastomozeaza cu o ramura asemanatoare din artera coronara dreapta.

b) o ramura auriculara, care se pierde in baza auriculului stang.

Tot din artera coronara stanga poate sa apara rar, artera nodului sinoatrial (JAMES, 1961) (R. nodi sinuatrialis) (WILLIAMS, 1995).Ramurile terminale sunt reprezentate de artera interventriculara anterioara si artera atrio-ventriculara stanga.

Artera interventriculara anterioara (R. interventricularis anterior), cea mai importanta ramura, cu cel mai vast teritoriu, denumita si "artera mortii subite" deoarece este frecvent afectata in infarctul miocardic, continua traiectul arterei coronare stangi. Denumita si ramura descendenta, ea coboara in santul interventricular anterior avand un traiect oblic inainte si la stanga, inconjoara marginea dreapta a inimii (Margo dexter), la dreapta varfului si se termina pe fata posterioara a inimii.

Dupa Paturet (1958) se recunoaste sub numele de artera interventriculara anterioara intreaga portiune a arterei coronare anterioare situata dupa originea arterei atrio-ventriculare, si aceasta, in functie de situatia pe care ea o ocupa in santul omonim al inimii. De asemenea, Paturet si colaboratori afirma ca este un termen, o denumire care preteaza la confuzii deoarece in portiunea terminala a acestei artere, cu toate ca este interventriculara, a devenit posterioara.

Descrie numeroase inflexiuni care depasesc santul; este inconjurata sau chiar mascata in cea mai mare parte a ei de tesut adipos sau de lama grasoasa care ocupa santul. Nu este libera din cauza tesutului conjunctiv si a nervilor care o inlantuie. In toata portiunea inferioara a santului este insotita de vena interventriculara anterioara (V. interventricularis anterior). Artera se separa de vena in partea superioara pentru a ocupa oblic marginea stanga a inimii (Margo sinister). La nivelul varfului inimii, artera interventriculara anterioara, deja cu un volum bine diminuat, trece cu putin peste 1 cm. la dreapta varfului ventriculului stang. La acest nivel emite doua ramuri mici care urca, una pe marginea dreapta, alta pe marginea stanga a inimii (arterele recurente a marginii drepte si a marginii stangi) (Mouchet) (TESTUT, 1929). In cele din urma, ajunge pe fata posterioara a ventriculului, la nivelul santului interventricular posterior pe care-l parcurge pe un traiect de 10-30 mm. in functie de caz. Mouchet numeste artera interventriculara recurenta posterioara aceasta ultima portiune a vasului. Ea se termina in acest sant dupa ce a dat doua sau trei ramuri mici drepte si stangi si un numar egal de artere septale posterioare si inferioare.

De-a lungul traiectului sau, artera interventriculara anterioara furnizeaza trei feluri de ramuri colaterale: ramuri drepte pentru ventriculul drept, ramuri stangi pentru ventriculul stang si ramuri septale.

a) Printre ramurile drepte, cea mai importanta este ramura infundibulara stanga sau ramura conului arterial sau artera grasoasa Vieussens (R. coni arteriosi) (TESTUT, 1929). Aceasta ia nastere din portiunea initiala a arterei, se orienteaza la dreapta si inafara, imbratiseaza convexitatea conului arterial si se anastomozeaza cu artera infundibulara dreapta, ramura din artera coronara dreapta si cu vasa vasorum a arterei pulmonare si aortei (WILLIAMS, 1998).

b) Ramurile colaterale stangi, in numar de 4-6, se detaseaza la nivelul unghiului ascutit a arterei interventriculare si sunt cu atat mai putin importante cu cat se apropie de varf.

Mouchet (TESTUT, 1929) descrie trei tipuri de distributie a arterei interventriculare anterioare:

- tipul normal, care este descris in lucrarea prezenta, in 87% din cazuri;

- tipul doi caracterizat printr-o divizare inalta a vasului in doua ramuri cu volum aproape egal;

- tipul trei caracterizat printr-o divizare joasa a arterei, a carei doua ramuri par a imbratisa varful inimii.

Mouchet da numele de artera preventriculara stanga ramurii de diviziune stangi care se distribuie fetei anterioare a ventriculului stang si pastreaza numele de artera interventriculara anterioara pentru ramura care parcurge santul.

c) Arterele septale anterioare iau nastere de pe fata posterioara a arterei interventriculare anterioare. Numarul lor este de aproximativ 10, cu variatii intre 8-15. Cea mai inalta dintre aceste artere este in general cea mai voluminoasa. Fusese deja descrisa de Vieussens (1715) si denumita de el "artera coronara interna". In epoca noastra, lucrarile lui Dragneff (1899), Zimmerl (1900), imaginile stereoscopice ale lui Jamin si Merckel (1907), lucrarile lui Hass, Banchi, Mouchet, Spalteholtz ne-au demonstrat ca aceste vase sunt foarte interesante.

Arterele septale superioare se orienteaza oblic inapoi, spre varful inimii (pe directia varfului); ramurile mijlocii au o directie net perpendiculara pe suprafata inimii; ramurile inferioare se cudeaza pentru a urca usor spre baza inimii. In general, toate ramurile septale, fie ca sunt anterioare sau posterioare, se orienteaza in asa fel incat par ca converg spre portiunea mijlocie a septului. Ele descriu pe parcursul traiectului lor numeroase sinuozitati si se impart intr-o serie de ramuri care se ramifica la peretii ventriculilor drept si stang. Aceste ramuri anterioare pe care le descriem se termina la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioara a septului. Semnalam ca printre arterele septale anterioare, a doua (numerotate de sus in jos) furnizeaza un vas important destinat pilierului anterior al ventriculului drept (M. papillaris anterior). Ea urmeaza pana la sfarsit traseul fasciculului arcuat pe o distanta de 35-40 mm. (Mouchet) (TESTUT, 1929). Calibrul acestor artere perforante diminua de sus in jos. Amintim ca locul de terminare al arterei interventriculare anterioare se afla de cele mai multe ori pe fata posterioara a inimii, arterele septale posterioare si inferioare, de altfel foarte subtiri, iau nastere in acest caz din acest vas.

A.Laffout si F.Durieux, fondatorii enciclopediei medico-chirurgicale in 1929 (Encyclopedie medico-chirurgicale) mentioneaza ca ramurile colaterale ale arterei interventriculare anterioare sunt destinate numai ventriculilor. Unele- arterele diagonale- au un traiect epicardic si vascularizeaza peretele anterior al ventriculului stang, celelalte, de la inceput intramiocardice (a. perforante sau septale anterioare) au destinatie septala. Arterele diagonale sunt, de obicei, in numar de 4-8, doua dintre ele sunt constante si voluminoase; prima artera diagonala (care de obicei este prima colaterala a arterei interventriculare anterioare) are un traiect oblic in jos si la stanga si vascularizeaza portiunea superioara (inalta) si mijlocie a fetei anterioare a ventriculului stang. Diametrul sau in primii 30 mm. depaseste, de obicei, 1,5 mm.

A doua artera diagonala ia nastere, de obicei, la jumatatea treimii mijlocii a arterei interventriculare anterioare; mai putin voluminoasa decat precedenta, ea vascularizeaza partea joasa a peretelui anterior al ventriculului stang. Celelalte artere diagonale sunt mai subtiri si iau nastere din jumatatea inferioara a arterei interventriculare anterioare.

Arterele perforante (septale anterioare) iau nastere de pe fata profunda a arterei interventriculare anterioare pe toata inaltimea acestei artere. Ele vascularizeaza cea mai mare parte a septului interventricular. Primele doua artere perforante sunt mai voluminoase: prima sau ramus limbi sinistri ia nastere din interventriculara anterioara la distanta de 15 cm (pe lungimea acesteia), penetreaza imediat septul interventricular si se termina in regiunea sub-valvulara aortica, la nivelul septului membranos (Septum membranosum).

A doua artera septala anterioara sau ramus dextri limbi are originea in artera interventriculara anterioara cu 5-10 mm mai jos decat precedenta; ea poate avea un scurt traiect epicardic de 5-8 mm., inainte de a penetra septul interventricular; de obicei, mai voluminoasa decat prima perforanta, ea vascularizeaza septul interventricular muscular, in portiunea sa inalta si furnizeaza o ramura care merge in bandeleta ansiforma pentru a se termina la baza pilierului anterior al valvei tricuspide (Valva tricuspidalis).

Celelalte artere septale anterioare sunt mai subtiri si destinate portiunii mijlocii si joase a septului interventricular.

Toate arterele septale se termina prin multiple ramificatii larg anastomozate intre ele si cu ramurile terminale ale arterelor septale posterioare cu originea in artera interventriculara posterioara.

Artera interventriculara anterioara furnizeaza, in sfarsit, cateva arteriole ventriculare drepte anterioare care vascularizeaza peretele anterior al ventriculului drept, ajungand imediat la nivelul santului interventricular anterior.

Paturet (1958) descrie arterei interventriculare anterioare ramuri colaterale precum: arterele septale si numeroase ramuri ventriculare. Unele, in numar de de 4-6 sunt destinate ventriculului drept, altele, de asemenea in numar de 4-6 mai voluminoase decat celelalte sunt destinate ventriculului stang. Aceste artere sunt foarte sinuoase si sunt cu atat mai voluminoase si mai lungi cu cat se desprind mai departe de varf. Descrie, de asemenea, ramura infundibulara. Cateodata, ramura ventriculara stanga, cea superioara, este voluminoasa (adesea chiar mai voluminoasa decat ramura infundibulara); orientata oblic de la dreapta la stanga pe fata anterioara a a ventriculului stang, ea coboara uneori foarte jos, unde se termina putin deasupra si la stanga varfului inimii: este artera diagonala a ventriculului stang. Aceasta este mentionata si de Warwick si Williams (1995) care mai aminteste ramurile ventriculului drept si a ventriculului stang, septala anterioara si variabile corespunzatoare ramurilor posterioare. Ramurile ventriculare anterioare drepte sunt mici si in numar de 1-2 , ventriculul drept fiind vascularizat aproape in totalitate de artera coronara dreapta. Ramurile anterioare ventriculare stangi sunt in numar de 2-9, largi si isi au originea in unghi ascutit din artera interventriculara anterioara pentru a traversa in diagonala portiunea anterioara a ventriculului stang, terminalele mai voluminoase ajungand la marginea stanga, rotunjita (obtuza) a inimii. Sunt mentionate si ramuri septale posterioare mici si ramura septala anterioara.

Putin inainte de a incrucisa marginea dreapta a inimii, artera interventriculara anterioara da adeseori o ramura care trece pe fata anterioara a varfului inimii, orientandu-se ascendent spre marginea stanga; este artera recurenta a varfului sau artera apexiana anterioara; aceasta artera este uneori dedublata. Nu de putine ori se vede cum artera coronara stanga efectueaza o veritabila trifurcatie, in partea opusa flancului stang al arterei pulmonare dand trei ramuri importante care sunt: artera interventriculara anterioara; artera diagonala a ventriculului stang si artera atrio-ventriculara.

Artera circumflexa sau artera atrio-ventriculara (R. circumflexus).

Numita si artera atrio-ventriculra stanga (TESTUT, 1929), aceasta inconjoara marginea stanga a inimii, urmand traseul santului coronar. Este ramura colaterala principala a coronarei anterioare sau stangi. Se desprinde in partea opusa flancului stang al arterei pulmonare, se orienteaza sub varful urechiusei stangi care o acopera aproape in totalitate. Se orienteaza deci orizontal in portiunea stanga a santului coronar si ajunge pe fata stanga a inimii. In aceasta prima portiune formeaza uneori latura superioara a unui triunghi vascular, a carui latura dreapta, verticala este formata de artera interventriculara, latura inferioara sau stanga, oblica, o formeaza traiectul venei atrio-ventriculare stangi (Mouchet). Aceasta vena intalneste artera la nivelul marginii stangi, parcurge impreuna cu ea santul coronar, dar ramane superficiala. Se termina de cele mai multe ori pe fata posterioara a ventriculului stang la o distanta variabila de santul interventricular posterior. De cele mai multe ori, 85% din cazuri, nu atinge acest sant. In traiectul sau intra in raport cu paraganglionul cardiac. Se anastomozeaza cu artera coronara dreapta. Uneori se poate termina cu o artera interventriculara posterioara (WILLIAMS, 1998).

Dupa Testut (1929), artera atrio-ventriculara sau circumflexa furnizeaza ramuri ascendente sau atriale si ramuri descendente sau ventriculare.

a) Printre ramurile ascendente sau atriale (Rr. Atriales), unele se distribuie fetei anterioare a atriului stang, marginii stangi a atriului si fetei sale posterioare. Printre ultimele, este amintita o ramura vasculara care insoteste vena lui Marshall. Pentru Tandler, aceasta ramura ar fi adevarata terminatie a arterei atrio-ventriculare.

b) Ramurile descendente sau ventriculare destinate ventriculului sunt mai voluminoase. La nivelul marginii stangi ca si a celei drepte, se distinge un vas destul de voluminos, de 6-7 cm. lungime care coboara putin sub portiunea mijlocie a acestei margini largi. In mod exceptional, aceasta artera a marginii stangi (R. marginalis sinister) ajunge la varful inimii (16% dupa Mouchet).   

Ramurile descendente posterioare sunt variabile. In numar de 2-4, ele serpuiesc pe fata posterioara a ventriculilor, fara a ajunge vreodata la varful inimii.

In 8% din cazuri, artera atrio-ventriculara stanga foarte dezvoltata da artera interventriculara posterioara (R. interventricularis posterior). In 10% din cazuri, este, dimpotriva, foarte putin dezvoltata si nu ajunge pe fata posterioara a ventriculului stang. In acest caz, artera marginii stangi reprezinta ramura sa terminala.

Dupa Rouviere (1974) artera atrio-ventriculara se orienteaza la stanga sI se angajeaza in santul atrio-ventricular unde se termina cand la nivelul extremitatii posterioare a santului interventricular inferior unde se anastomozeaza cu coronara dreapta, cand la o distanta variabila de acest sant, pe fata inferioara sau chiar pe fata stanga a inimii.

Printre ramurile atriale ale arterei atrio-ventriculare se disting: o artera atriala stanga anterioara si o artera atriala a marginii stangi si o artera atriala stanga posterioara (Brocq si Mouchet).

- Artera atriala stanga anterioara ia nastere din originea arterei atrio-ventriculare, se orienteaza posterior si superior, calatorind pe fata interna a auriculului si ocupa fata superioara a atriului stang. Ea da ramuri la auriculul si atriul stang, la septul interatrial si portiunii supero-interne. Uneori da nastere si arterei nodului Keith-Flack.

- Artera atriala a marginii stangi, se ramifica pe fata stanga a atriului.

- Artera atriala stanga posterioara se distribuie fetei posterioare a atriului stang (Atrium sinistrum).

Printre ramurile ventriculare ale arterei atrio-ventriculare, cea mai importanta este artera marginii stangi (R. marginalis sinister) care coboara pe fata stanga a ventriculului (Ventriculus sinister).

Dupa Paturet (1958), ramurile atriale sau ascendente, destinate atriului stang sunt in numar de 3 sau 4, in general putin voluminoase; se disting dupa situatia lor in: artera atriala stanga anterioara, artera atriala a marginiii stangi si artera atriala stanga posterioara.

a) Artera atriala stanga anterioara, in general subtire, este destinata fetei anterioare a atriului stang, urechiusei sau auriculului stang si septului interatrial (Septum interatriale).

b) Artera atriala a marginii stangi se desprinde, in general, la 1-1,5 cm. de la originea arterei atrio-ventriculare si a versantului sau posterior; ea incruciseaza oblic fata laterala a atriului stang (de unde si numele ei) pana la deschiderea venei pulmonare stangi superioare pe care o incruciseaza in portiunea superioara, apoi se inflecteaza de la stanga la dreapta, incruciseaza trasversal fata anterioara a atriilor pentru a ajunge la deschiderea venei cave superioare (Ostium cavae superioris) unde se termina. Ea se distribuie celor doua atrii si la nivelul santului terminal His (Sulcus terminalis His) da nastere frecvent arterei nodului sino-atrial (R. nodi sinuoatrialis) care reprezinta ramura sa terminala. Ea furnizeaza, de asemenea, cateva ramuri subtiri venelor pulmonare drepte si stangi, cat si portiunii terminale a venei cave superioare.

c) Artera atriala stanga posterioara se desprinde din artera circumflexa aproape de terminatia sa si uneori chiar se poate considera ca fiind o ramura terminala a arterei atrio-ventriculare; ea calatoreste putin deasupra venei coronare mari si se distribuie fetei posterioare a atriului stang (Brocq si Mochet).

d) Destul de des, artera atrio-ventriculara furnizeaza o artera satelita a venei lui Marshall.

Ramurile ventriculare sau descendente sunt mai voluminoase decat ramurile atriale; ele sunt in numar variabil, 3-4 in medie; una dintre ele, cunoscuta sub numele de artera marginii stangi a inimii sau artera marginala stanga (R. marginalis sinister) este usor sinuoasa. Ea este, in general, mai voluminoasa si mai lunga decat altele; se desprinde din artera circumflexa in santul inter-atrio-ventricular, ajunge oblic la marginea stanga a inimii unde se ramifica si se termina putin deasupra varfului. Se distribuie in principal fetei stangi si fetei inferioare a ventriculului stang; asigura, intre altele, vascularizatia pilierului anterior a ventriculului stang.

Laffout si Durieux (1929) mentioneaza doua colaterale atriale de obicei constante: artera atriala stanga superioara, care in 40% din cazuri participa la vascularizatia nodului sinusal Keith-Flack si artera auriculara stanga laterala de lungime variabila, destinata auriculului stang. Colateralele destinate ventriculului stang sunt variabile ca numar; una, prima este constanta si de obicei, destul de voluminoasa; aceasta este artera laterala anterioara (sau marginala anterioara). Are un diametru de 2 mm in primii 30 mm. ai traiectului sau si se termina in portiunea inalta a treimii inferioare a versantului anterior al peretelui lateral al ventriculului stang.

Deoarece reteaua stanga este lunga, exista, de obicei, o a doua artera laterala care ia nastere la 30-40 mm mai jos decat precedenta si coboara avand un traiect vertical pe o inaltime putin mai mica a portiunii mijlocii a peretelui lateral al ventriculului stang.

Spre deosebire de arterele destinate ventriculului drept si auriculelor, arterele ventriculului stang si colateralele lor au un traiect terminal intraparietal si se termina in peretele muscular prin foarte multe ramuri.

Alaturi de parerile autorilor francezi trebuie mentionata si opinia autorilor anglosaxoni, cea mai reprezentativa fiind aceea redata de Williams in Grey's Anatomy (1998).

Artera circumflexa, comparabila in calibru cu artera interventriculara anterioara se curbeaza spre stanga in santul atrioventricular continuandu-se la nivelul marginii stangi a inimii , in portiunea posterioara a santului si terminandu-se la stanga "crucii inimii" in majoritatea cazurilor, uneori continuandu-se cu artera interventriculara posterioara. "Crucea inimii" este locul sau punctul in care se intalnesc sau se incruciseaza santurile interventriculare si coronar sau, santurile interventricular atrioventricular si coronar; este situat posterior si ocupat, de cele mai multe ori, de artera coronara dreapta. In aproximativ 90% din cazuri, o ramura ventriculara voluminoasa, artera marginala stanga urca perpendicular, pentru a se ramifica deasupra marginii rotunjite (obtuze) a inimii, irigand o mare parte a ventriculului stang adiacent, in general pana la apex.

Ramuri mai mici anterioare si posterioare din artera circumflexa iriga, de asemenea, ventriculul stang.

Ramuri ventriculare anterioare (1-5, in mod obisnuit 2-3) merg paralel cu artera diagonala, atunci cand sunt prezente sau inlocuind-o atunci cand e absenta.

Ramuri ventriculare posterioare sunt mai mici si mai putine, ventriculul stang fiind partial irigat de artera interventriculara posterioara (R. interventricularis posterior). Atunci cand aceasta e mica sau absenta, e insotita sau inlocuita de o continuare interventriculara a arterei circumflexe. O asemenea a. interventriculara posterioara stanga e frecvent dubla sau tripla. Sunt mentionate si ramuri inconstante ale arterei circumflexe.

Artera nodului sinoatrial este o ramura care se desprinde in 35% din cazuri (HUTCHINSON, 1978) de obicei, din segmentul circumflex anterior, mai rar din segmentul circumflex marginal. Traverseaza si iriga atriul stang , incercuieste vena cava superioara fiind considerata ca o ramura nodala a coronarei drepte. Trimite o ramura voluminoasa la nodul sinoatrial, dar predomina distributia atriala.

Artera nodului atrio-ventricular (R. nodi atrioventricularis), ramura terminala in 20% din cazuri; se desprinde din apropierea "crucii inimii" si atunci artera circumflexa suplineste, de obicei o ramura interventriculara posterioara, un exemplu a asa numitei "dominante stangi".

Artera anastomotica a lui Kugel sau arteria anastomotica auricularis magna a fost descrisa de Kugel ca o ramura circumflexa constanta, in general din portiunea anterioara, traversand septul interatrial (langa marginea ventriculara) pentru a stabili direct sau indirect anastomoze cu artera coronara dreapta. Aceasta anastomoza este controversata, acceptata aparent de James (1978), dar negata de Baroldi si Scomazzoni (1967). James a considerat-o ca pe o ramura auxiliara a nodului atrioventricular.

ARTERA CORONARA DREAPTA (ARTERIA CORONARIA DEXTRA)

Artera coronara dreapta sau posterioara ia nastere din bulbul aortei, la nivelul compartimentului drept al sinusului aortei (Sinusul Valsalva antero-drept), la 2 mm. deasupra marginii libere a valvei sigmoide aortice antero-drepte (Valva aortae). De asemenea, originea ei este putin deasupra santului inter-atrio-ventricular, aproape perpendicular pe peretele aortic. Ostiumul sau este larg de 3-4 mm. la adult. La originea sa prezinta, ca si coronara stanga, un mic infundibul de 3-4 mm lungime; de acolo, ea se orienteaza inainte, in jos si la dreapta si dupa un scurt traiect ajunge in santul coronar pe care-l va ocupa in toata portiunea care corespunde "inimii drepte" si apoi urmeaza un traiect in santul interventricular posterior. Traiectul sau are trei segmente:

- primul se intinde de la origine pana la marginea dreapta a inimii; are un traiect oblic dinapoi-inainte, apoi descendent (in pozitia fiziologica a inimii);

- al doilea se intinde de la marginea taioasa la partea superioara a santului longitudinal posterior la nivelul punctului de intersectie a santurilor inimii cunoscut sub numele de "crucea inimii";

- al treilea segment urmeaza un traseu in portiunea stanga a santului interventricular posterior.

De-a lungul acestui traseu, artera coronara dreapta se insinueaza la inceput sub marginea dreapta a auriculului drept, adapostita (invelita) intr-o lama grasoasa densa care mascheaza vasul pe toata lungimea santului coronar pana la marginea dreapta a inimii. Pe fata posterioara vine in raport cu sinusul coronar care este situat deasupra ei. Este incrucisata superficial de venele ventriculare care se varsa in portiunea terminala a sinusului venos (Sinus coronarius). Ea face un unghi drept sau se cudeaza la nivelul crucii inimii pentru a ocupa santul interventricular. Sub numele de artera interventriculara posterioara (R. interventricularis posterior) descinde in acest sant inconjurata de un tesut grasos, la acest nivel mai putin abundent decat in alte santuri. Este insotita superficial de vena interventriculara posterioara, aceasta uneori dubla.

Ramurile colaterale ale arterei coronare drepte sunt clasificate de Testut (1929) in atriale sau ascendente si ventriculare sau descendente.

a) Colaterale atriale

Sunt in numar de 3 sau 4 dintre care 2 principale:

1. In primul segment si foarte aproape de originea sa, artera coronara dreapta emite artera atriala dreapta anterioara. Aceasta ramura trece pe fata interna a auriculului drept, ajunge pe fata inferioara a atriului fie direct, fie imprumutand calea septului interatrial, apoi ajunge la domul auricular de-a lungul flancului drept sau stang al venei cave superioare. Vascularizeaza nodul sinoatrial (Nodus sinuatrialis). Pe parcursul ei, da ramuri auriculare, fetei anterioare a atriului, septului interatrial si se termina de cele mai multe ori prin prin ramuri terminale, dintre care, cea posterioara, mai dezvoltata, descinde pe fata posterioara a atriului unde se termina in apropierea deschiderii sau a locului de varsare a venelor pulmonare drepte.

Artera atriala dreapta anterioara poate lua nastere direct din sinusul lui Valsalva drept. Orificiul sau este foarte apropiat, in aceasta situatie, de orificiul arterei coronare propriu-zise.

2. Artera atriala a marginii drepte, mai mica decat precedenta, se aplica pe fata dreapta a atriului, in regiunea muschilor pectinati. Dupa un traseu de aproximativ 3 cm., se termina in portiunea sinusala a celor doua vene cave. Dupa Koch (TESTUT, 1929), o ramura a acestei artere s-ar anastomoza cu o ramura din artera atriala anterioara pentru a vasculariza nodul sinusal.

Pe fata posterioara a inimii se constata una sau mai multe ramuri care iriga partea postero-inferioara a atriului drept in regiunea deschiderii sinusului coronar.

b) Ramuri ventriculare

In primul sau segment, cel anterior, artera coronara dreapta da 2 sau 3 ramuri ventriculare descendente, paralele cu marginea dreapta a inimii, cu atat mai lungi cu cat se apropie de margine. Din prima ramura se desprinde artera infundibulara dreapta, mai dezvoltata decat artera infundibulara stanga si cu care se anastomozeaza; se distribuie conului pulmonar si fetelor anterioare si posterioare a arterei pulmonare.

La nivelul marginii drepte, se constata o colaterala voluminoasa, artera marginii drepte a inimii (R. marginalis dexter). Mascata de un burelet grasos festonat care urmareste marginea dreapta a inimii, ea coboara adesea pana la varf. Din aceasta artera se desprind ramuri mici, anterioare si posterioare care iriga partile invecinate ventriculului drept.

Din al doilea segment, segmentul posterior si orizontal, se desprind arterele ventriculare drepte posterioare, de importanta mica. Dupa Mouchet (TESTUT, 1929) s-ar fi constatat in 7% din cazuri un vas destul de dezvoltat pe care el l-a numit artera diagonala posterioara a ventriculului drept din cauza traiectului sau ca o esarfa, intinsa de la versantul posterior a marginii drepte a inimii pana in vecinatatea portiunii mijlocii sau inferioare a santului interventricular posterior.

In al treilea segment, vertical si posterior, artera coronara dreapta da cateva ramuri ventriculare stangi si artera interventriculara posterioara (R. interventricularis posterior).

In general, exista destul de numeroase variatii in ceea ce priveste modul de terminare al arterei coronare drepte si se poate spune ca aceasta portiune terminala este cu atat mai dezvoltata cu cat terminatia coronarei stangi este mai mica.

Pentru ca artera interventriculara posterioara furnizata de coronara dreapta (9%) este importanta, ea da ramuri drepte, in numar de 4-5, scurte, care patrund rapid in miocard, destinate peretelui posterior al ventriculului drept, ramuri stangi asemanatoare precedentelor, dar destinate peretelui posterior al ventriculului stang si in fine, arterele septale posterioare. Acestea, mai putin dezvoltate, mai putin lungi, mai numeroase decat cele anterioare sunt in numar de 7 pana la 12 . Teritoriul lor nu se intinde decat in treimea posterioara a septului interventricular(Rr. interventriculares septales). Grupul inferior al arterelor septale posterioare este adeseori furnizat prin terminarea arterei interventriculare anterioare.

La nivelul unghiului la care se uneste artera interventriculara posterioara cu trunchiul coronarei drepte, se constata destul de des o arteriola care prelungeste in santul coronar directia coronarei drepte si care da numeroase ramuri destinate portiunii externe a fetei posterioare a ventriculului stang. Aceste ramuri retro-ventriculare stangi (Mouchet) (TESTUT, 1929) au fost considerate de unii autori ca o veritabila terminatie a arterei coronare drepte. Numarul si volumul lor sunt variabile. In general, ele nu ajung in treimea inferioara a ventriculului stang.

Paturet (1958) clasifica ramurile colaterale ale arterei coronare drepte astfel:

1. Ramuri vasculare, foarte subtiri, destinate aortei si arterei pulmonare; acestea se desprind in portiunea initiala a arterei inainte ca ea sa abordeze santul inter-atrio-ventricular.

2. Ramuri grasoase, destinate grasimii santului coronar si printre acestea, artera grasoasa a lui Vieussens care se ramifica inaintea infundibulului.

3. La nivelul santului inter-atrio-ventricular, ramuri atriale sau ascendente si ramuri ventriculare sau descendente.   

4. La nivelul santului interventricular posterior, ramuri atriale, ramuri ventriculare si arterele septale posterioare.

Ramurile atriale, destinate atriului drept si auriculului drept sunt in numar de doua principale: una anterioara, numita artera atriala dreapta anterioara si alta artera atriala a marginii drepte.

Artera atriala dreapta anterioara, dupa ce parcurge traiectul pe care l-am descris anterior, la nivelul septului interatrial pe care-l penetreaza, da doua ramuri: una superioara, alta inferioara destinate segmentului anterior al acestui sept; de cele mai multe ori furnizeaza artera nodului sinusal (Gerandel) sau artera nodului sino-atrial Keith-Flack (PATURET, 1958).

Artera atriala a marginii drepte are doua ramuri: una destinata atriului drept, alta, destinata fetei externe sau drepte a atriului.

Aproape de crucea inimii sau a santurilor, unghiul arterei coronare drepte furnizeaza 2 sau 3 ramuri atriale posterioare, subtiri; printre acestea nu de putine ori se intalneste una care merita denumirea de artera atriala dreapta posterioara (Mouchet, Rouviere); destinata fetei infero-externe a atriului drept, aceasta artera ajunge cateodata in portiunea terminala a sinusului coronar.

Ramurile ventriculare sunt in numar de 5 sau 6 si cu exceptia uneia sau a doua, ele sunt in general subtiri.

In primul sau segment corespunzand santului coronar al inimii, ramurile ventriculare ale coronarei drepte se impart in ramuri ventriculare anterioare si in ramuri ventriculare posterioare; ele se ramifica pe fetele anterioara, respectiv inferioara a ventriculului drept; primele sunt intotdeauna mai voluminoase decat cele secundare. La acest nivel, artera coronara dreapta nu prezinta decat doua ramuri ventriculare principale: ramura infundibulara si artera marginii drepte a inimii sau artera marginala dreapta care este artera principala a ventriculului drept.

In al doilea segment, corespunzator santului interventricular posterior, artera este cateodata cunoscuta sub numele de artera interventriculara posterioara. Ea furnizeaza arterele pilierilor posteriori. La nivelul unghiului sau, adica aproape de incrucisarea santurilor, coronara dreapta da aproape constant o ramura mica, foarte sinuoasa care se angajeaza transversal sub sinusul coronar si se ramifica in 2 sau 3 ramuri; este artera retroventriculara stanga Mouchet considerata de catre unii autori ca ramura terminala a coronarei drepte, artera interventriculara posterioara devenind in aceste cazuri una din colateralele sale.

Arterele septale sau ramurile perforante sunt destinate septului interatrial si interventricular; cand septul interventricular (Pars musculosa) este foarte bogat vascularizat, septul interatrial este sarac in vase nutritive.

Arterele septale atriale sau atrio-septale sunt foarte subtiri, dificil de injectat. Ele se distribuie la toata portiunea septului interatrial care circumscrie fosa ovala (Fossa ovalis). Ele sunt in principal furnizate, anterior, de arterele atriale anterioare dreapta si stanga ale coronarelor si posterior, de artera atriala stanga posterioara, ramura din artera circumflexa. Coronara stanga furnizeaza cea mai mare parte a arterelor destinate septului interatrial, in timp ce coronara dreapta nu furnizeaza decat un contingent minim sub forma de ramuri care iau nastere din artera atriala dreapta anterioara.

Arterele septale ventriculare sau ventriculo-septale se disting prin originea si situatia lor in anterioare si posterioare, primele fiind mai dezvoltate decat ultimele. Ele prezinta anumite caractere generale comune:

a) penetreaza miocardul prin santurile interventricular anterior si posterior sau foarte aproape de aceste santuri;   

b) ele sunt distantate destul de regulat si se esaloneaza unele sub altele;

c) ele sunt sinuoase si sinuozitatile lor reprezinta rezerve de alungire indispensabile in functia de contractia inimii;

d) in sfarsit, fiecare dintre ele poseda un teritoriu propriu bine determinat.

Arterele ventriculo-septale anterioare sunt mult mai numeroase si mai lungi decat arterele ventriculo-septale posterioare. Sunt in numar de 12-15 si se detaseaza din artera coronara anterioara in santul interventricular si din portiunea initiala a ramurilor sale ventriculare; penetreaza miocardul oblic si sunt cu atat mai oblice cu cat au originea mai inalta.

Privite in raport cu axul inimii, cele din portiunea postero-superioara a septului sunt foarte oblice, in timp ce cele din jumatatea lui antero-inferioara sunt aproape perpendiculare. Cele din regiunea varfului au un traiect retrograd sau usor ascendent.

A doua artera septala anterioara da o ramura lunga care patrunde in bandeleta ansiforma; ea se ramifica la baza muschiului pilier anterior al ventriculului drept si in ramura dreapta a fasciculului His unde se termina: este artera pilierului anterior a ventriculului drept sau artera accesorie a nodului atrioventricular.

Arterele ventriculo-septale posterioare sunt in numar de 7-12, mai subtiri decat precedentele, iau nastere din coronara posterioara si din portiunea posterioara terminala a coronarei anterioare. Cea mai inalta (de la nivelul cel mai de sus) dintre arterele ventriculo-septale posterioare furnizeaza artera nodului atrio-ventricular destinata nodului omonim si fasciculului His. Ea se resoarbe in septul interatrial dupa ce a traversat nodul Aschwoff-Tawara (Gerandel).

Arterele ventriculo-septale anterioare si posterioare se ramifica in grosimea septului interventricular, totusi, penetrand miocardul, ele dau lateral ramuri ventriculare drepte si stangi. Calibrul arterelor septale este foarte variabil de sus in josul septului interventricular si alaturi de acestea, se gasesc ramuri foarte subtiri, chiar in vecinatatea varfului inimii, arterele interventriculare.

Rouviere (1974) mentioneaza ca ramuri colaterale ale arterei coronare drepte:

1. ramuri vasculare, printre care artera grasoasa dreapta Vieussens, analoage arterei grasoase stangi;

2. ramuri atriale anterioare, dintre care una mai voluminoasa intra in septul interatrial si ajunge pe fata superioara a atriului drept pe care le vascularizeaza (Brocq si Mouchet); da de cele mai multe ori artera nodului atrial;    

3. ramuri atriale si ventriculare reprezentate de artera atriala a marginii drepte si una sau mai multe ramuri atriale drepte posterioare. Cea mai importanta ramura ventriculara este artera marginii drepte a inimii.

4. ramuri ventriculare pentru cele doua ventricule si arterele perforante sau septale posterioare dintre care prima este artera nodului Aschoff-Tawara.

Ramura retro-ventriculara stanga descrisa de Brocq si Mouchet, este, de asemenea, recunoscuta de Rouviere.

Arterele coronara dreapta si stanga se anastomozeaza intre ele in 97% din cazuri. Aceste anastomoze au sediul in mod particular in septul interventricular, in santurile interventricular si atrio-ventricular inferior, la varful inimii, la nivelul domului atrial si in jurul arterei pulmonare (Brocq si Mouchet) (ROUVIERE, 1974).

Dupa Laffont si Durieux (1929) prima artera septala posterioara este ramus septi fibrosi pentru nodul atrioventricular si trunchiului comun al fasciculului His. O alta ramura terminala a coronarei drepte este artera circumflexa dreapta sau retroventriculara stanga, artera interventriculara posterioara. Colateralele cu destinatie atriala sunt artera atriala dreapta superioara si artera atriala dreapta laterala. Colateralele cu destinatie ventriculara sunt artera infundibulului sau conului pulmonar, artera marginala dreapta si o a treia ramura mai inconstanta incruciseaza fata posterioara a ventriculului drept si ajunge, urmand un traiect in diagonala, in portiunea cea mai joasa a santului interventricular posterior.

Particularitatea arterei coronare drepte este de a avea in 90% din cazuri un teritoriu biventricular: ventricular drept prin colateralele sale drepte; ventricular stang prin artera circumflexa dreapta; septal posterior prin artera interventriculara posterioara.

Dar, in opozitie cu colateralele destinate atriului drept sau ventriculului drept, ramurile terminale ale arterei circumflexe drepte destinate ventriculului stang si colateralele interventriculare posterioare se termina prin numeroase ramuri intramusculare care penetreaza profund miocardul si se deschid in retele arteriolare distale foarte dense.

In sfarsit, este mentionata si opinia lui Williams (1998) referitoare la ramurile colaterale ale arterei coronare drepte.

Prima ramura (avand originea separat in sinusul aortic in 36% cazuri) este artera conului (uneori a treia coronara). Din moment ce un vas similar vine din coronara stanga, aceasta este denumita mai corect artera conului drept. Se ramifica anterior in partea cea mai joasa a conului pulmonar si in partea superioara a ventriculului drept; se anastomozeaza de obicei, cu o ramura similara din coronara stanga pentru a forma "inelul lui Vieusseus", un cerc anastomotic subtire in jurul trunchiului pulmonar.

Descrieri ale arterei conului variaza (BAROLDI si SCOMAZZONI, 1967) unii considerand aceasta artera cu importanta in bolile arteriale coronare; altii o considera ca fiind o prima ramura ventriculara a coronarei drepte irigand o regiune variabila de la nivelul conului pana la apex.

Din primul segment al arterei coronare drepte iau nastere ramurile ventriculare anterioare drepte in numar de 2 sau 3 care se ramifica in apropierea varfului inimii, loc in care ajung foarte rar, doar daca ramura marginala dreapta este inclusa, cum apare in unele cazuri. Astfel, aceasta este cea mai mare ramura ventriculara anterioara dreapta care ajunge in 93% din cazuri la varful inimii (BAROLDI si SCOMAZZONI, 1967). Cand aceasta este foarte mare, ramurile ventriculare anterioare, care raman pot fi reduse la una singura sau pot fi absente.

Din al doilea segment al arterei coronare drepte (intre marginea dreapta si crucea inimii) una pana la trei ramuri ventriculare posterioare drepte, mai obisnuit doua iriga fata diafragmatica a ventriculului drept. Aceste ramuri pot fi absente. Pe masura ce artera coronara dreapta se apropie de crucea inimii, da nastere la 1-3 ramuri interventriculare posterioare; insa numai una in santul interventricular; aceasta este artera interventriculara posterioara.

Ramurile atriale ale arterei coronare drepte sunt descrise uneori ca fiind grupuri anterior, mijlociu si posterior, vase mici, singure, cu diametrul de aproximativ 1 mm. Artera anterioara dreapta si laterala iriga in mare atriul drept, ramura posterioara se distribuie la atriul drept si la atriul stang, dar in 40% cazuri exista o ramura atriala stanga posterioara din artera coronara dreapta.

Artera nodului sinoatrial este o ramura atriala, distribuita in cea mai mare parte miocardului ambelor atrii, indeosebi la cel drept. Originea sa este variabila; din coronara stanga in aproximativ 35% cazuri (HUTCHINSON, 1978), din ramura circumflexa; cand este o ramura a coronarei drepte, vine de obicei, din ramura anterioara, mai rar din partea sa laterala dreapta, cel mai rar din partea sa atrio-ventriculara posterioara. Se ramifica in jurul bazei venei cave superioare ca o bucla arteriala, din care ramuri mici iriga atriul drept. O ramura mare "ramus cristae terminalis" (SPALTEHOLTZ, 1924) traverseaza nodul sinoatrial; aceasta ramura ar trebui sa fie numita "artera nodala " din moment ce cea mai mare parte a acestui vas iriga de fapt atriile si este numita corect "ramura atriala principala (BAROLDI si SCOMAZZONI, 1967).

Ramurile septale ale coronarei drepte sunt relativ scurte, dand ramurile interventriculare posterioare pentru a iriga septul interventricular posterior. Ce amai mare artera septala, de obicei, prima este artera septala posterioara mare si iriga nodul atrioventricular in 80% cazuri (HUTCHINSON, 1978).

DI DIO si altii (1967) descriu ramuri atrioventriculare ale arterei coronare drepte ca formate din ramuri mici recurente din fiecare artera ventriculara care trece prin santul atrioventricular pentru a iriga miocardul atrial invecinat sau ramuri mici din arterele atriale.

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL 2.MATERIAL SI METODA

Ca urmare a aparitiei noilor metode de investigatie a circulatiei sanguine, pentru aceasta lucrare am ales trei metode de analiza care se intrica si se completeaza intr-un mod unitar .

Prima metoda se bazeaza pe studiul clasic anatomic al circulatiei coronariene.Studiul meu a fost efectuat pe 50 de preparate injectate cu mase plastice si supuse coroziunii . Metoda a fost standardizata de Laboratorul de Anatomie al UMF Timisoara de peste cincizeci de ani. Realizarea preparatelor de coroziune, mai exact tehnica de coroziune de catre acizi a substantei organice parenchimatoase, dar neatacarea materialului plastic injectat intravascular sau intracanalicular, a urmat reteta laboratorului nostru utilizand substantele plastice de tip AGO II, colorate diferit si supuse actiunii corozive a acidului clorhidric. Aceasta tehnica a fost publicata si comunicata in presa anatomica in tara si strainatate sub semnatura profesorului GHEORGHE CORONDAN si sef de lucrari LEONIDA BEJAN in 1956 si a fost imbunatatita de toti care au folosit - o in anatomia timisoreana. Aceasta tehnica produce preparate de coroziune care reprezinta mulajul vaselor sau canalelor organului studiat, in cazul lucrarii de fata arterele coronare. Aceste preparate ofera o imagine tridimensionala, cu proportii si dispozitii care se apropie foarte mult de real, permitand studierea arborizatiei vasculare. Aceste lucruri duc la facilitarea analizei morfologice si morfometrice macro-mezoscopice vasculare.Materialul de studiu afost efectuat in cadrul Laboratorului deAnatomie a Universitatii de Medicina si Farmacie Victor Babes Timisoara.

A doua metoda nu mai putin importanta si fidela este cea a computertomografiei tridimensionale cu substanta de contrast.Au fost supuse analizei un numar de 100 imagini rezultate in urma examinarii prin aceasta metoda.Prin angiografia computerizata tridimensionala se poate studia cu o acuratete de 95% vascularizatia unui organ,in cazul lucrarii mele,a arterelor coronare,in vivo,fara a fii o metoda invaziva,suportata bine de pacienti.Materialul de studiu a provenit de la o clinica privata din Timisoara.

A treia metoda si care furnizeaza datele cele mai fidele este coronarografia prin cateterism ,care nu este numai o metoda de investigatie pentru ca la nevoie poate sa constituie o cale de tratament prin angioplastie percutana coronariana.Au fost studiate si analizate 100 de coronarografii selective,in urma studiului fiind schematzate aspectele de vascularizatie depistate.Imaginile au provenit de la Institutul de Boli Cardiovasculare Timisoara.

CAPITOLUL 3. REZULTATE SI DISCUTII

Figura 1 insumeaza ,folosind 6 diagrame ,cele mai comune ramuri ale arterelor coronare in diverse proiectii.

Figura1:Cea mai comuna distributie a arterelor coronare in incidenta anteroposterioara,oblica dreapta si laterala stanga.La stanga opacitatea arterei coronare drepte.La dreapta opacitatea arterei coronare stangi.

Prescurtari:AP-anteroposterior;OD-oblic drept;LL-lateral stang

Radacina aortei si sinusurile Valsalva

Morfologia acestei arii este in mod obisnuit demonstrata in proiectia laterala in faza diastolica.Figura 2 arata sinusurile Valsalva si valva cuspida in timpul sucesiunii sistola -diastola.Aceasta ilustratie demonstreaza ca sinusurile sunt protejate de efectul Venturi sau a jetului aortic prin apozitia incompleta a cuspidelor vis-a vis de peretele aortic in timpul ejectiei ventriculare.

Printre altele, am preferat sa sa numesc valvele cuspide aortice in concordanta cu originea normala a arterelor coronare :cuspida dreapta,cuspida stanga si cuspida non-coronariana( oarba sau cuspida posterioara).

Figura 2:Incidenta oblica stanga,vizualizarea aortei.A:in timpul diastolei ; B:in timpul sistolei.RSV:sinusul drept Valsalva;LSV:sinusul stang Valsalva; PSV :sinusul posterior Valsalva;R:valva cuspida dreapta,;L:valva cuspida stanga;P:valva cuspida posterioara

Artera coronara dreapta

Artera coronara dreapta cu origine din sinusul drept Valsalva.Dupa May acest vas porneste de pe fata anterioara a aortei;axul ostiumului acestei artere poate fii la 35 grade la dreapta de jumatatea frontala a planului sagital .Oricum axul ostiumului arterei coronare drepte este asezat langa planul sagital..Aceasta este in concordanta cu cele observate de Paulin care a aratat ca ostiumul arterei coronare drepte a fost descris fara suprapunere in mai mult de 71% din coronarografiile efectuate din aspect lateral.

Indubitabil in o parte de procente(30%) din cazuri ,artera coronara dreapta poate forma un unghi ascutit catre planul sagital drept,totusi nu asa de raspandit ca in studiul lui May.

Pozitia ostiului in raport cu inelul supraventricular poate varia.In 90% din cazurile studiate a fost localizat inalt in sinusul Valsalva la sau aproape de nivelul inelului.Ocazional a fost gasit mai jos in doar doua cazuri din cele studiate .Dupa origine ,artera coronara dreapta merge mai intai cativa milimetri anterior apoi se incurbeaza la dreapta.Datorita directiei initiale spre stern,cateterizarea ei este mai grea din incidenta antero-posterioara ,pe cand aceasta este facilitata de incidenta laterala.In aceasta incidenta,o cantitate mica de substanta de contrast injectata in sinusul drept Valsalva,va fi in afara conturului ca si cum ar pleca din umbra radacinii aortei spre stern.Atunci ,artera va merge inferior si spre dreapta,de la nivelul arterei pulmonare drepte si in spatele auriculului drept,dealungul santului atrioventricular drept,urmand un traseu semicircular cu orientare posterioara pana la crucea inimii;aici se termina in diferite moduri.

In cursul traseului,artera da numeroase ramuri.In aproape 60% din cazuri,prima a fost ramura conului.Aceasta artera in alte 40% din cazuri a avut origine separata din trunchiul principal al arterei coronare drepte la aproximativ 1mm de ostiumul arterei coronare drepte .Oricum,in acord cu cele spuse de studiile anatomice pure ale lui Schlesinger si colaboratorii si James,acest vas are origine separata in 50% din cazuri.

Privind traiectul acestei artere ,ea este aproape de traseul principal al arterei coronare drepte si merge ventral si la stanga,incercuind cavitatea ventriculului drept la nivelul valvelor pulmonare(figura 3a si c).

Figura 3a :Artera coronara dreapta in incidenta laterala stanga.CB-ramura conului;*-ramura adipoasa a lui Bianchi, ;Figura 3b :arata trseul semicircular al arterei coronare drepte in santul atrioventricular,in incidenta laterala stanga ;Figura 3c : artera coronara dreapta in unghi de 60 de grade ,in incidenta oblica stanga.RV :ramura ventriculara dreapta ;AM-Ramura marginii ascutite ;LV :ramurile ventriculare stangi.

Imagine CT tridimensional cu vizualizarea arterei coronare drepte si a ramurii conului.

Preparat de coroziune.

Aici este unirea cu ramurile din artera coronara stanga formand inelul anastomotic a lui Vieussens.La inimile fara modificari patologice,aceste legaturi colaterale nu pot fi vazute angiografic,dar devin vizibile si primesc o mare importanta in ocluziile arterei coronare drepte, la fel ca si in cazul ramurii descendente anterioare a arterei coronare stangi , ca o sursa alternativa de aport sanguin distal de locul ocluziei.

Artera conului cunoscuta ca si a treia coronara sau artera accesorie a lui Bianchi sau artera preinfundibulara a lui Crainiceanu,are o origine independenta si nici nu este opacifiata sau doar putin opacifiata la injectarea selectiva a arterei coronare drepte.Pe de alta parte,ostiumul sau este foarte ingust,cateterismul sau fiind foarte greu de executat,desi nu este imposibil,ca in figura 4a ,demonstrand injectia selectiva a acestui vas.

Figura 4a : injectarea selectiva a arterei conului ,in incidenta oblica dreapta; Figura 4b:artera coronara dreapta in incidenta oblica dreapta.SN:ramura nodului sinusal;RV :ramura ventriculara dreapta ; IA :ramura intermediara atriala ; Figura 4c :incidenta laterala stanga pentru vizualizarea arterei coronare drepte si a ramurii sinusului pornita posterior.

Destul de frecvent(in aproape 40 % din cazurile studiate de mine si 43% din cazurile studiate de Paulin) artera conului este exterem de subtire si da ramuri secundare subtiri(ramurile adipoase a lui Bianchi) care merg in directie craniala spre planul valvei pulmonare.Aceasta ramura poate uneori sa aibe origine independenta din portiunea initiala a arterei coronare drepte.(figura 3a).

Ramura a doua a arterei coronare drepte ,sau prima cand artera conului are origine separata este de asemenea de mare importanta.Ea este ramura nodului sinusal care are origine in artera coronara dreapta in 50-60% din cazuri, in timp ce la cealalta jumatate din cazuri provine din artera circumflexa stanga.Cand artera nodului sinusal este ramura din coronara dreapta,are origine in portiunea initiala a vasului si merge in directie opusa cu ramura conului ,adica , superior,dorsal si la dreapta.

Dupa James artera nodului sinusal merge de-a lungul peretelui anterior a atriului drept,anterior de varful auriculului drept pentru a ajunge la ostiumul venei cave superioare si a incercui acest vas in sensul acelor de ceasornic sau in sens opus, deseori divizandu-se si traversand grosimea nodului sinusal.In mod obisnuit ramurile care merg la atrii sunt date de acest vas,formand numeroase fine anastomoze cu ramurile atriale pornite din portiunea distala a arterei coronare drepte.Dealtfel, artera nodului sinusal primeste o importanta deosebita cand uneori este singura sursa de sange pentru nodul sinusal,ca si rolul sau de colaterala care suplineste portiunea distala a arterei coronare drepte.

Radiografic ,apare ca fiind lunga si nu asa de subtire in incidenta oblica dreapta,este cu directie superioara si la dreapta,inconjurand baza venei cave superioare.(figura 4b).In incidenta laterala stanga ,merge spre coloana vertebrala ,dealtfel mergand in directie opusa arterei conului si a ramurilor ventriculare drepte.

Cand ramura nodului sinusal are origine in artera coronara stanga,porneste aproape intotdeauna din portiunea initiala a circumflexei.Apoi merge ascendant la dreapta sub varful auriculului stang ,posterior de aorta,incrucisand fata anterioara a atriului stang,pentru a aborda septul interatrial , inconjurand ostiumul venei cave superioare intr-un mod similar aceluia cand are origine in artera coronara dreapta.(figura 7a).Oricum, artera nodului sinusal pornita din circumflexa poate servi ca o cale colaterala importanta a circulatiei intercoronariene in cazul ocluziilor arterei coronare drepte sau stangi.

In traiectul sau de-a lungul santului atrioventricular in incidenta antero-laterala,artera coronara dreapta da origine uneia sau mai multor ramuri ventriculare anterioare care se distribuie peretilor ventriculului drept.Aceste vase pot fi variabile ca lungime si numar ,deseori abordand santul interventricular si anastomozandu-se cu ramurile din artera coronara descendenta anterioara stanga.In incidenta laterala stanga pare ca are origine aproape in unghi drept cu traiectul principal si apare ca mergand direct spre stern,in timp ce in alte proiectii apare ca mergand direct spre apex.Este foarte scurta in incidenta oblica stanga,dar este bine vizualizata in incidenta oblica dreapta.

Artera marginala dreapta , este relativ mare si constanta si porneste din artera coronara dreapta la nivelul fetei inferioare a atriului drept,chiar inainte de marginea ascutita a inimii,formand un unghi de aproape 60 grade cu traseul principal.Aceasta ramura este directionata spre apex.(figura 3c).Ramurile anterioare ventriculare drepte inclusiv artera conului si marginala dreapta pot varia de la minimum doua la maximum sapte,in mod obisnuit variabile de la trei la cinci.

CT tridimensional-artera coronara dreapta cu ramura marginala.

Artera intermediara atriala cu origine la acelasi nivel cu artera marginala dreapta dar cu directie opusa,de-a lungul marginii drepte a inimii.(figura4b).Acest vas este deseori unit cu ramuri din artera nodului sinusal.

In portiunea cuprinsa intre marginea ascutita si crucea inimii ,artera coronara dreapta da de obicei mici ramuri pentru peretele ventricular posterior,care au ,oricum mai multa importanta decat ramura marginala sau ramurile ventriculare anterioare

Cateva alte mici ramuri sunt directionate catre peretele atrial.

James atrage atentia la caracteristicile formei de U curbat format de artera coronara dreapta la nivelul santului interventricular ca sa treaca dedesubtul venei interventriculare posterioare.Aceasta curba poate deseori sa fie identificata in cineangiograme in incidente antero-posteriara si oblica stanga.(figura 5a si b).

Figura5a :incidenta antero-posterioara,vizualizare artera coronara dreapta cu forma caracteristica ,curbata de « U ».PD : ramura posterioara descendenta ;Figura5b :artera coronara dreapta in incidenta oblica stanga.. U-curba arterei coronare drepte.AVN -artera nodului atrioventricular ;Figura 5c :artera coronara dreapta in incidenta laterala stanga care arata o ramificatie timpurie a acestui vas in doua trunchiuri mari cu calibru aproape egal. PD-Ramura descedenta posterioara.LV-ramurile ventriculare stangi.

Aceasta regiune poate sa fie deasemenea recunoscuta prin desprinderea neasteptata a ramurii interventriculare descendente posterioare din trunchiul principal.(figura 3b)Artera coronara dreapta se continua in majoritatea cazurilor spre stanga ,trece santul ,interventricular,trimite cateva ramuri la peretele ventriculului stang,apoi merge spre apex,paralel cu ra mura posterioara descendenta.(figura 3c si 5c)

Artera descendenta posterioara in mai mult de 90% din cazuri este de fapt ramura principala terminala a arterei coronare drepte.Originea ei este imediat inainte de nivelul crucea inimii pentru a aborda santul intraventricular posterior ,apoi in traiectul spre apex se uneste cu ramurii terminale ale arterei coronare anterioare descendente la nivelul jumatatii inferioare a santului interventricular .

CT tridimensional-vizualizare artera coronara posterioara descendenta.

In angiografiile coronariene, ramura posterioara descendenta este bine vizualizata in incidenta antero-posterioara ( figura 5a) in timp ce in incidenta oblica dreapta si stanga este mai usor de deosebit de celalalte ramurii ventriculare ale arterei coronare drepte. Ocazional , doua vase pot sa mearga in paralel de-a lungul santului interventricular posterior atunci cand punctele lor de origine din trunchiul principal sunt apropiate (figura 5c). Ocazional una din aceste ramuri poate sa aiba origine din portiunea posterioara a mijlocului arterei coronare drepte intre marginea ascutita si santul interventricular posterior.Deci merge in directie oblica de-a lungul peretelui ventricular posterior drept pentru a intra in santul interventricular posterior si merge apoi spre apex.

Intr-un procent mic din cazuri(5%), trunchiul principal al arterei coronare se divide chiar inainte de a atinge marginea ascutita in doua ramuri cu calibru aproximativ egal. Portiunea superioara merge de-a lungul santului atrio-ventricular abordand fata posterioara a inimi unde da origine ramurii posterioare descendente.Ramura inferioara merge de-a lungul suprafetei anterioare a ventriculului drept pentru a aborda marginea ascutita ( figura 5c).

Alta ramura extrem de importanta a arterei coronare drepte este artera nodului atrio-ventricular.Aceasta este o ramura subtire care pleaca din ultima portiune a arterei coronare drepte la nivelul curbei in forma de U la crucea inimii. In aproape 90% din cazuri aceasta ramura are originea in artera coronara dreapta. In 10% din cazuri (in acele cazuri in care ramura interventriculara posterioara a fost ramura din artera coronara stanga ) cu origine din artera circumflexa stanga. Dupa James artera nodul atrio-ventricular i-si are originea in artera circumflexa , de trei ori mai frecventa la barbati (15%) decat la femei (5%). Aceasta ramura a nodului atrio-ventricular cu importanta clinica foarte mare ,este vizibila in general in incidenta laterala stanga in opacifierea arterei coronare drepte. Proiectia optima pentru vizualizarea acestui vas este incidenta oblica stanga anterioara , in care apare cu origine in deschiderea unghiului format de ramura posterioara descendenta cu trunchiul principal.Are un traiect superior mergand in profunzime in portiunea postero-superioara a septului( figura 5b).

Regiunea crucii inimii este locatia celor mai frecvente variatii in distributia patului arterial iinspecial privind variatele modalitati de origine a ramuri posterioare descendente.Bianchi Spaltheholtz si Schlesinger divid circulatia coronariana intr-o parte dreapta preponderenta si una stanga preponderenta ,in conformitate cu modul in care artera traverseaza crucea inimii.Cand amandoua arterele abordeaza crucea fara sa o incruciseze circulatia este considerata de tip echilibrat.De fapt ,in conformitate cu demonstratia lui James si alte statistici mai recente bazate pe coronarografii in mai mult de 90% din cazuri sau chiar mai mult ,ramura posteriora descendenta deriva din artera coronara drepta ,in 88% din cazuri merge de-a lungul santului interventricular posterior pana la portiunea mijlocie si chiar mai departe cu directie spre apex.In conformitate cu conceptul anatomic pur,artera coronara dreapta poate fi considerata ca artera preponderenta in 90% din cazuri. In realitate dupa studiile lui James, Truex si Fulton si clar vizibile in coronarografii artera coronara stanga este acel vas care da origine la cel mai mare numar de ramificatii directionate spre grosimea peretelui ventricular stang spre aproape tot septul interventricular si spre o mare parte din atrii si o mica portiune din ventriculul drept. Este in consecinta evident faptul ca artera coronara stanga este de departe artera predominanta la om.Artera coronara dreapta in schimb da origine la artera nodului sinusal in 60% din cazuri si la artera nodului atrio-ventricular in aproximativ 90% din cazuri apare ca fiind vasul care este mai des devotat perfuziei ariei miocardului inalt diferentiat.

Tabelul 1.Artera coronara dreapta cu originea si anastomozele ramurilor ei

ARTERA CORONARA STANGA

Artera principala coronara stanga este de departe artera coronara cu calibrul cel mai mare si cu lunguimea cea mai scurta,avand originea in sinusul stang a lui Valsalva,la un nivel putin mai inferior decat ostiumul coronarei drepte in raport cu cuspidele si axul principal al aortei.Oricum, datorita pozitiei planului valvular aortic inclinat de la varf la baza si la dreapta,proiectia roentgenografica a ostiumului arterei coronare stangi pe peretele toracic este la un nivel mai inalt decat al arterei coronare drepte.Observatiile mele indica faptul ca axul arterei coronare stangi merge aproape de planul frontal mai des ,usor deplasat posterior.Aici gasim o neconcordanta cu May care a raportat originea coronarei stangi din aorta , ca fiind vizibila in incidenta posterioara stanga la aproximativ 65 de grade la stanga de axul sagital posterior.

Spre deosebire de artera coronara dreapta care in portiunea proximala are o directie mai mult sau mai putin orizontala , artera coronara stanga pentru primii cativa milimetri este inclinata in jos, in unghi ascutit. Pentru acest motiv, este mai usor de abordat ostiumul coronarei stangi decat a celui drept ,pentru a cateteriza artera .

Tronsonul principal al arterei coronare stangi este directionat frontal ,la stanga si usor inferior.Fiind in plan frontal nu este usor de identificat in incidenta stanga laterala , ca si portiunea terminala perpendicular pe planul imagini.Cred ca artera coronara stanga este cel mai bine vizualizata in incindenta antero-posteriora si apoi in incidenta oblica dreapta unde apare cu traseu orizontal si la stanga mergand paralel pe proiectia fetelor posterioare a coastelor stangi( figura 6a).

Figura 6a :artera coronara stanga in incidenta oblica dreapta.AD-ramura anterioara descendenta.,Cx-artera circumflexa;Figura 6b: artera coronara stanga in incidenta oblica dreapta.AD-ramura anterioara descendenta;OM-ramura marginii obtuse;Figura 6c:artera coronara stanga in incidenta anteroposterioara.

Alta proiectie favorabila pentru investigarea acestei artere ar fi la 30 de grade oblica stanga.

Dupa James trunchiul principal al arterei coronare stangi este frecvent scurt si cu calibru intre 5 si 10 mm.Lungimea lui poate sa varieze de la cativa milimetri la maximum 3 -4 centrimetri.Cand este foarte scurta vizualizarea este dificila ,chiar cu tehnica Sones, si poate fi pierduta in multe cadre.In aceste cazuri ,varful cateterului apare a fi in contact direct cu bifurcatia arterei coronare stangi in ramura anterioara descendenta si ramura circumflexa..Aproape la nivelul santului atrio-ventricular ramane acoperita de varful auriculului stang ,artera se divide dand origine principalelor sale ramuri : artera descendenta anterioara si artera circumflexa( figura 6a).

CT tridimensional-artera coronara stanga cu cele doua ramuri :artera coronara descendenta anterioara (ADA) si artera circumflexa(Cx)

Preparat de coroziune-se observa artera coronara, stanga cu cele doua ramuri terminale ale sale artera circumflexa si artera descendenta anterioara.

Ocazional acest mod de terminare poate sa fie altfel.Intradevar in cateva procente din cazurile studiate la acest nivel se desprind mai mult decat 2 ramuri .La acele cazuri ramura care se arcuieste la distanta de artera coronara stanga si merge in directia crucii inimii este ramura circumflexa ;una formeaza un arc larg deschis si descinde vertical spre apex si este artera anterioara descendenta .Celalalte ramuri cuprinse in unghiul format de ramura anterioara descendenta si artera circumflexa si se distribuie la peretele liber al ventriculului stang , merg in directie laterala si caudal spre apex. Ele se numesc ramuri oblice ale ventriculului stang sau simplu : ramuri ventriculare.Cea mai buna incidenta pentru a vizualiza diviziunea trunchiului arterei coronare stangi este fara indoiala incidenta laterala stanga.In aceasta incidenta, cele doua ramuri principale : ramura circumflexa si anterioara descendenta merg de-a lungul marginilor opuse ale umbrei cardiace ,in timp ce ramurile diagonale sunt cuprinse in unghiul format de acestea. Toate aceste ramuri au ca si particularitate sinuozitatea si acest ansamblu de vase apare in incidenta laterala stinga, ca o caracatita a carei cap este reprezentat de trunchiul principal si tentaculele de ramurile coronare stangi care par a se contracta la fiecare ciclu cardiac( figura 7b).

Figura 7a :originea ramurii nodului sinusal(SN) din artera circumflexa ,in acest caz mai distala decat obisnuit ,in incidenta lateral stanga ;Figura 7b : aspectul de caracatita al arterei coronare stangi,vizualizata in incidenta oblica stanga.Figura 7c -artera coronara stanga in incidenta laterala stanga

In cateva cazuri(5%) ,singura artera provenita din sinusul stang Valsalva este artera coronara descendenta anterioara,iar circumflexa este in acest caz o ramura din artera coronara dreapta.(figura 9asi 9 b).

Ramura coronara anterioara descendenta este artera care la inima umana are cea mai constanta origine,traseu si distributie.In general incepe ca si continuare a trunchiului coronarei stangi,trece la stanga valvei pulmonare si merge de-alungul santului interventricular anterior.Apoi incercuieste apexul,pentru a merge ascendent pe o distanta variabila in santul interventricular posterior pentru a se termina in treimea inferioara a lui.Anastomozele cu ramura descendenta posterioara sunt deseori vizualizate in ocluziile arterei coronare drepte.Acest vas poate fi vizualizat in toate incidentele.In incidenta oblica dreapta ,merge mai jos de umbra cardiaca ,mai mult sau mai putin paralel cu coastele.(figura 6b ) ; in incidenta anteroposterioara apare ca ramura a arterei coronare stangi ,care cu un traiect mai mult sau mai putin vertical,mege caudal separand ventriculul drept de cel stang (figura 6c) ; in incidenta oblica stanga si laterala stanga este reprezentata de ramura arterei coronari stangi care merge cel mai anterior decat oricare alta.(figura 7c).

Pe parcursul traiectului sau artera da una sau mai multe ramuri pentru ventriculul drept.Cel mai inalt nivel al anastomozelor cu ramurile conului din artera coronara dreapta formeaza inelul anastomotic a lui Vieussens. ; alte ramuri merg oblic pe suprafata ventriculului drept anastomozindu-se cu ramuri similare din artera coronara dreapta.Deseori aceste ramuri nu sunt identificate angiografic la subieciii sanatosi.Devin apreciabile in cazul ocluziilor unui vas mare.

Ramurile septale, variabile ca numar,pornesc din artera descendenta anterioara aproximativ in unghi de 90 grade.Ele au directie antero-posterioara si inferioara de-alungul septului ,distribuindu-se la doua treimi din portiunea superioara a septului si perfuzeaza aproximativ toata structura treimii inferioare.Cea mai superioara si posterioara treime a septului primeste sange prin intermediul ramurilor scurte derivate din artera descendenta posterioara.Cateodata,septul,reprezinta intr-un procent mare de cazuri alta arie importanta de anastomoze intre artera coronara stanga si artera coronara dreapta..Pe de alta parte,cand artera descendenta posterioara are origine din artera circumflexa,artera coronara stanga este singura sursa de sange pentru nutritia intregului sept interventricular.

]n general doar ramurile cele mai superioare septale sunt bine evidentiate angiografic avand o lungime si calibru mai mari decat cele septale inferioare(figura 8a).

Figura 8a :artera coronara stanga in incidenta oblica dreapta cu vizualizarea ramurilor septale(S) ; Figura 8b -artera coronara stanga in incidenta anteroposterioara,AD-ramura anerioara descendenta;OM-ramurile marginii obtuze; D-ramurile diagonale sau oblice ; Figura 8c :artera coronara stanga in incidenta oblica dreapta cu ramura circumflexa cu calibru mare care da ramura descendenta posterioara.-PD.

Caracteristica ramificarii din ramura coronara descendenta anterioara ,traseul drept,fara sinuozitati ca a celorlalte ramuri,fac ca acestea sa fie usor de recunoscut angiografic,aceasta ajuta la separarea ramurii descendente anterioare de ramurile diagonale mari,cu care pot fi confundate in incidenta oblica dreapta.Alt aspect angiografic,tipic pentru artera descendenta stanga anterioara si ramurilor septale este relativa lipsa de miscare.Aceasta este in special evidenta cand artera coronara stanga este vizualizata sub artera coronara dreapta in incidenta stanga laterala.Acest mod de diferentiere este extrem de folosit in cazul ocluziei uneia sau alteia dintre arterele coronare stanga sau dreapta,cand ambele artere sunt opacifiate cu substanta de contrast si banuiala ocluziei este data de aparitia circulatiei colaterale coronariene.

Ramura diagonala a ventricolului stang sau ramurile diagonale iau nastere din artera descendenta anterioara atingand peretele ventricolului stang dupa un traiect oblic.Se formeaza in numar de 1 pana la 6 cel mai des in numar de doua sau trei . Cea mai superioara ramura este una cu calibru mai mare care se poate forma direct din punctul unde trunchiul principal al artrei coronare stangi se imparte in ramurile sale principale.Merge apoi de-a lungul ventricolului stang spre apex,aceasta aparand in incidenta anteroposterioara in afara marginii stangi a inimii(figura 8b).

Artera circumflexa stanga cu plecare in mod obisnuit din unghiul ascutit format de trunchiul principal al arterei coronare stangi,pentru a merge posterior de-a lungul santului atrioventricular spre crucea inimii,care este atinsa doar in cateva cazuri.In majoritatea cazurilor circumflexa se termina putin distal fata de marginea obtuza a inimii,fara a atige santul interventricular posterior.Cand circumflexa atinge aceasta regiune atunci da origine ramurii nodului atrioventricular.

In incidenta anteroposterioara si oblica dreapta,in mod obisnuit,apare ca vasul care paraseste primul directia arterei coronare stangi,formand un cerc directionat caudal si apoi spre centrul inimii,mergand de-a lungul santului atrioventricular.In incidenta stanga laterala apare cu o directie opusa arterei anterioare descendente,mergand inferior si posterior spre coloana vertebrala, ocazional inconjurand marginea posterioara a umbrei cardiace.(figura 7a si b).Dupa origine artera circumflexa se divide destul de frecvent in doua ramuri paralele,care uneori pot fi de calibru egal.Dintre acestea ,cea mai inferioara si cu calibrul cel mai mare da origine ramurilor ventriculare.Cea superioara numita artera atriala stanga circumflexa ,da origine ramurilor peretelui atrial(figura 9c).

Figura 9a : artera anterioara descendenta stanga in incidenta oblica dreapta -AD ;Figura 9b :originea arterei circumflexe din artera coronara dreapta , in incidenta oblica stanga;Figura 9c : artera coronara stanga in incidenta oblica dreapta aratand ramura circumflexa atriala stanga-ACx

Mai obisnuit,oricum,ramurile peretelui atrial stang pornesc din singura artera circumflexa si au directie opusa ramurilor ventriculare.Cand artera nodului sinusal este ramura din coronara stanga despre care am mentionat ca se intampla in 40% din cazuri,acest vas are originea in portiunea initiala a arterei circumflexe,la cativa milimetrii de originea sa.

Alta ramura cu origine aproape identica ,porneste din portiunea initiala a arterei circumflexe si este numita si artera lui Kugel,o ramura subtire care in concordanta cu descrierea mea merge in plan atrioventricular de la baza la septul interatrial in directie anteroposterioara ;poate sa faca anastomoze cu artera nodului sinusal si a nodului atrioventricular.Este o ramura care este dificil de recunoscut angiografic.

Cele mai constante ramuri sunt ramurile sau ramura marginii obtuze .Acest vas sau vase pornesc din artera circumflexa si merg de-a lungul peretelui ventricular in jumatatea posterioara.I-si mentine in majoritatea proiectiilor un drum care merge paralel si usor inclinat in raport cu traiectul arterei coronare descendente anterioare.( figura 6b,7c,8b si c).

Tabelul 2.Artera coronara stanga cu origineasi anastomozele ramurilor ei

Un caz particular reiesit din studiul comparativ al vascularizatiei arteriale la un pacient in varsta de 49 ani, sex masculin care demonstereaza existenta circulatiei coronariene :

CT tridimensional -la jumatatea traiectului arterei coronare drepte se vizualizeaza o intrerupere a traseului pe o distanta de aproximativ 1 cm, apoi reluarea lui,ceea ce denota probabil o obstructie de aproximativ 93 %conform buletinului de interpretare imagistica.

Coronarografie prin cateterism , efectuata aceluiasi pacient la interval de 1zi in scop terapeutic.Spre deosebire de CT-ul tridimensional care vizualizeaza doar intreruperea traiectului si care presupune doar gradul de obstrucsie in proportie de 93%,la coronarografie se observa obstructia in proportie de 100% a arterei coronare drepte,circulatia fiind suplinita prin aparitia circulatiei colaterale coronariene.

CAPITOLUL 4.CONCLUZII

1.Lucrarea de fata,prin metodele complexe si intricate de studiu duce la concluzia ca rezultatele obtinute prin analiza coronarografiilor si al computertomografiilor nu prezinta diferente semnificative fata de observatiile clasice anatomice.

2.Despre circulatia coronariana,foarte multi ani s-a spus ca este o circulatie de tip terminal,dar metodele moderne de diagnosticare si tratament au putut sa infirme aceasta teorie.S-a demonstrat prin metoda coronarografica, ca la nivelul circulatiei coronariene exista numeroase anastomoze si colaterale.

2. Studiul anatomic clasic s-a efectuat post-mortem.Vascularizatia a putut fi vizualizata pe preparatele injectate doar pana la un calibru de 1mm al vaselor,deci anastomozele foarte fine si colteralele cu calibru foarte mic nu au putut fi puse in evidenta.

3.Pe de alta parte ,oportunitatea de a studia vasele in dinamica,sicunoasterea variatelor incidente radiologice ofera cateva avantaje,care ajuta la recunoasterea individuala a ramurilor in relatie cu structurile inconjuratoare.

4.Superioritatea studiului antemortem versus postmortem ramane oricum calitatea principala a angiografiilor coronariene efectuate in scop diagnostic ,prognostic si de tratament.

5.Prezentul studiu ofera o privire sistemica de ansamblu,asupra cazurilor studiate prin cele trei metode si ofera o concluzie clara:cunoasterea clasica,anatomica a vascularizatiei inimii este obligatorie pentru folosirea metodelor angiografice invazive sau noninvazive.

6.Computertomografia tridimensionala constituie o metoda neinvaziva,foarte buna in scop diagnostic, ceea ce ar putea duce la la folosirea ei pe o scara larga la grupele populationale cu risc in metoda screening ,desi deocamdata metoda este costisitoare.

7.Cea mai importanta,desi este o metoda invaziva este coronarografia prin cateterism deoarece in urma diagnosticarii unei obstructii coronariene aceasta se poate rezolva prin angiplastie coronariana .

CAPITOLUL 5.BIBLIOGRAFIE

1.Jawdat Abdulla, Steen Z. Abildstrom, Ole Gotzsche, Erik Christensen, Lars Kober, and Christian Torp-Pedersen
64-multislice detector computed tomography coronary angiography as potential alternative to conventional coronary angiography: a systematic review and meta-analysis
Eur. Heart J., December 2007; 28: 3042 - 3050.

2.Marc Dewey1_, and Hans-Peter Du¨bel2

1Department of Radiology, Charite´, Medical School, Freie Universita¨t and Humboldt-Universita¨t zu Berlin,

Schumannstr. 20/21, 10117 Berlin, Germany; 2Department of Cardiology, Charite´, Medical School, Freie Universita¨t

und Humboldt-Universita¨t zu Berlin, Berlin, Germany

Coronary collaterals O

doi:10.1093/eurheartj/ehi515

Online publish-ahead-of-print 17 October 2005S

3.Marc Dewey, Elke Zimmermann, Michael Laule, Wolfgang Rutsch, and Bernd Hamm
Three-vessel coronary artery disease examined with 320-slice computed tomography coronary angiography
Eur. Heart J., July 2008; 29: 1669

4.Marc Dewey, Teodora Taubert, Robert Hammerschmidt, and Hans-Peter Dübel
Two great cardiac veins: demonstration by computed tomography, conventional coronary angiography, and during surgery
Eur. Heart J., March 2007; 28: 552.

5.Marc Dewey and Hans-Peter Dübel
Aortocoronary collateral
Eur. Heart J., January 2007; 28: 18

6.Goffredo G. Gensini, Carlo Buonanno and Adoracion Palacio

Anatomy of the Coronary Circulation in Living Man

https://www.chestjournal.org/content/52/2/125

7.H.Gray;1918

Anatomy of human body,20- th. Ed.

8.Maureen M. Henneman, Joanne D. Schuijf, Jacob M. van Werkhoven, Gabija Pundziute, Ernst E. van der Wall, J. Wouter Jukema, and Jeroen J. Bax

Multi-slice computed tomography coronary angiography for ruling out suspected coronary artery disease: what is the prevalence of a normal study in a general clinical population?
Eur. Heart J., August 2008; 29: 2006 - 2013.

9.Stephen Schroeder, Stephan Achenbach, Frank Bengel, Christof Burgstahler, Filippo Cademartiri, Pim de Feyter, Richard George, Philipp Kaufmann, Andreas F. Kopp, Juhani Knuuti, Dieter Ropers, Joanne Schuijf, Laurens F. Tops, and Jeroen J. Bax

Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: Report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology
Eur. Heart J., February 2008; 29: 531 - 556. Heart J., July 2008; 29: 1669. OI P.: "tYber ang

10.Klingenbeck-Regn K, Schaller S, Flohr T, Ohnesorge B, Kopp AF, Baum U. Subsecond multislice computed tomography: basics and applications. Eur J Radiol. 1999;31:110-124

11.Sebastian Leschka, Hatem Alkadhi, André Plass, Lotus Desbiolles, Jürg Grünenfelder, Borut Marincek, and Simon Wildermuth
Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience
Eur. Heart J., August 2005; 26: 1482 - 1487.

12.N E Manghat, G J Morgan-Hughes, A J Marshall, and C A Roobottom
Multidetector row computed tomography: imaging congenital coronary artery anomalies in adults
Heart, December 1, 2005; 91(12): 1515 - 1522.

13.Carlos A.G. Van Mieghem, Attila Thury, Willem B. Meijboom, Filippo Cademartiri, Nico R. Mollet, Annick C. Weustink, Georgios Sianos, Peter P.T. de Jaegere, Patrick W. Serruys, and Pim de Feyter
Detection and characterization of coronary bifurcation lesions with 64-slice computed tomography coronary angiography
Eur. Heart J., August 2007; 28: 1968 - 1976.

14.Paulin S. Coronary angiography: a technical, anatomic, and clinical study. Acta Radiol. 1964;233:1-215

15.Potel MJ, Rubin J, MacKay SA, Aisen A, Al-Sadir J, Sayre RE. Methods for evaluation cardiac wall motion in three dimensions using bifurcations points of the coronary arterial tree. Invest Radiol. 1983;18:47-57

16.Schmermund A, Rensing BJ, Sheedy PF, Bell MR, Rumberger JA. Intravenous electron-beam computed tomographic coronary angiography for segmental analysis of coronary artery stenoses. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1547-1554

17.J. M Schussler and P. A Grayburn
Non-invasive coronary angiography using multislice computed tomography
Heart, March 1, 2007; 93(3): 290 - 297.

18.S. Zhang, D. C. Levin, E. J. Halpern, D. Fischman, M. Savage, and P. Walinsky
Accuracy of MDCT in Assessing the Degree of Stenosis Caused by Calcified Coronary Artery Plaques
Am. J. Roentgenol., December 1, 2008; 191(6): 1676 - 1683

19.A. Wahl, M. Billinger, M. Fleisch, B. Meier and C. Seiler

Quantitatively assessed coronary collateral

circulation and restenosis following percutaneous

revascularization

European Heart Journal

20.Jacob M. van Werkhoven, Joanne D. Schuijf, Oliver Gaemperli, J. Wouter Jukema, Lucia J. Kroft, Eric Boersma, Aju Pazhenkottil, Ines Valenta, Gabija Pundziute, Albert de Roos, Ernst E. van der Wall, Philipp A. Kaufmann, and Jeroen J. Bax
Incremental prognostic value of multi-slice computed tomography coronary angiography over coronary artery calcium scoring in patients with suspected coronary artery disease
Eur. Heart J., Advance Access published on June 29, 2009; doi: doi:10.1093/eurheartj/ehp272 i