Comunicarea - un proces complex

Comunicarea-un proces complex. Marea majoritate a oamenilor au capacitatea de a comunica . Ei se inscriu in sfera normalitatii deoarece reusesc in cursul procesului de comunicare sa trimita si sa primeasca informatii intr-o maniera care sa asigure armonia la nivelul sistemului individual(omul catre sine insusi), familial(in cadrul propriei familii) sau social (in relatiile cu alti oameni).

Intrucat este un proces atat de comun, nu se constientizeaza permanent faptul ca sunt intotdeauna implicate mai multe elemente ale comunicarii: transmitatorul (cel care comunica o informatie), canalul pe care se comunica(auditiv, vizual, tactil, kinestezic, etc), modalitatea (in scris, verbal direct sau indirect,etc) si receptorul (cel catre care este indreptata si care primeste informatia de la transmitator).Prin urmare, orice perturbare survenita la nivelul uneia sau a alteia dintre aceste elemente ce compun o secventa de comunicare , perturba transmiterea corecta a informatiei de comunicat. Aceasta perturbare poate sa influenteze in mod nedorit comportamentul uman, in functie de importanta informatiei comunicate pentru receptorul careia ii este ea adresata. Datorita complexitatii vietii, inca din primele timpuri ale umanitatii, specia umana a invatat sa dea importanta acelor informatii care erau semnificative in primul rand pentru supravietuire iar acest model de atribuire a importantei este cel care functioneaza predominanant in sistemul sanitar.

Specificul activitatii medicale este prin excelenta supravietuirea, daca prin aceast concept generalizam orice manevra descrisa si dezvoltata in cadrul stiintelor medicale, care are ca scop ameliorarea sau restaurarea completa a integritatii biologice si psihologice a organismului uman supus unui stres de natura traumatica. In lumina descrierii acestui specific, devine evident ca orice informatie circula intre principalii protagonisti ai interactiunilor umane intraspitalicesti (corpul personalului medico-sanitar si pacienti) trebuie sa fie transmisa corect si adecvat la toate nivelele si elementele componente ale comunicarii.

Prin prisma necesitatii unei intelegeri cat mai depline a ceeea ce se comunica intre medic, asistent, infirmier si pacient este imperativ sa se cunoasca particulari- tatile si ceea ce este general valabil intr-un proces de comunicare, iar aspectele care trebuiesc luate in consideratie sunt multiple si sunt obiect de studiu al acelor stiinte care se ocupa cu studiul comportamentului uman. Ele trebuiesc cunoscute si invatate de catre persoanele care lucreaza in sistemul sanitar intrucat o comunicare corecta este baza competentei profesionale, ducand chiar la cresterea acesteia. De asemeni,din punct de vedere etic, intr-un mediu cu specific medical , a comunica (avand cunostinte despre procesul comunicarii) cu persoane cu nevoi de ingrijire ,poate asigura diminuarea anxietatii acestora si poate sustine medicul sau alta categorie medico-sanitara in sarcina neplacuta si chiar dureroasa de a transmite o veste cu implicatii grave despre starea de sanatate, fie pacientului personal , fie familiei acestuia.

Astfel, un prim element despre care putem acumula cunostinte privind particularitatile sale in procesul de comunicare este receptorul, in cazul nostru, pacientul. Prin desemnarea unei persoane cu nominativul de ,,pacient", indicam ca acea persoana se afla intr-o anumita conditie, care depaseste sau iese din cadrul normalitatii biologice sau psihologice. Aceasta persoana se afla, fata de boala, intr-o pozitie diferita de cea a specialistului medical si am putea descrie, pentru o mai buna exemplificare, aceasta diferenta in trairea si intelegerea realitatii printr-o metafora.

Astfel, daca am putea asemui boala cu viziunea panoramica a unui oras,iar pacientul cu un personaj scund care vede doar o parte din ea pe cand medicul sau un alt specialist ar fi un personaj inalt care o vede mult mai cuprinzator de la inaltimea sa ,ne putem pune intrebarea de ce primul nu se urca pe un scaun ca sa vada mai bine, cu alte cuvinte cum e posibil sa nu vada acelasi lucru ca si medicul daca are atatea mijloace la indemana, pe care chiar medicul i le poate oferi.

Ei bine, situatia nu este la fel de simpla in cazul real al confruntarii cu boala. Un motiv deosebit de important pentru care pacientul nu se urca pe un scaun ca sa-si vada mai bine boala este tipul sau de personalitate.

In urma investigatiilor stiintifice care au imbinat cunostinte de medicina si de psihiatrie , s-a constatat ca , in functie de boala contractata, exista asemanari in personalitatea pacientilor suferinzi de boli din aceeasi categorie nosografica, vizibile in comportamentele acestora sau in atitudinea lor fata de viata,in modul lor general de gandire si de rezonanta afeectiva. Astfel, s-au descris profiluri de personalitate considerate specifice pentru bolnavul astmatic, ulceros, hipertensiv,diabetic,colitic, coronarian, etc.

Pentru o succinta exemplificare, putem remarca ulcerosul, descris in lucrarile de specialitate (Marty si colaboratorii,G.Ionescu,etc.)ca fiind rezultatul unei bipolaritati incompatibile.El penduleaza intre doua moduri incompatibile de existenta, fiind caracterizat prin atitudini profunde pasiv- dependente care, desi dorite, sunt rau suportate, de aceea el compenseaza prin ambitie, spirit competitiv, hiperactivitate si agresivitate.Va respinge si va ignora orice situatie de dependenta, de aceea va suporta greu sa i se comunice ca boala sa s-a agravat sau ca necesita o interventie chirurgicala importanta si se va manifesta ca o persoana gata de actiune, cu initiativa (poate insa alege sa ignore urgenta de a se supune unei medicatii absolut necesare sau operatiei chirurgicale ) pentru a nu simti ca-si pierde autonomia (pe care simte in permanenta de altfel ca e pe cale sa o piarda datorita tendintelor sale innascute, reale, de pasivitate si de dependenta).

A comunica o veste neplacuta, chiar grava unui pacient din aceasta categorie nosografica implica un mod de a imbina responsabilizarea, participarea activa a pacientului la ceea ce urmeaza sa faca (tratament, operatie, etc.), ceea ce ar satisface tendintele si idealurile active care-i sunt specifice, introducand concomitent in dialog elemente care sa-l asigure de permanentul sprijin si de atentia constanta a echipei medicale la evolutia afectiunii de care sufera, aceasta pentru a contrabalansa si a accede la tendintele native ale ulcerosului,acelea de pasivitate si dependenta.

Un alt exemplu prezentat succint este cel al bolnavului coronarian al carui studiu asupra modalitatilor de insertie sociala (tip de existenta familiala si profesionala) si al caracteristicior generale comportamentale , descrie tipologic un om analitic,disciplinat, ferm , riguros, exigent cu sine si cu altii,care dovedeste intoleranta la abateri, cu aspiratii sau realizari intelectuale inalte. Conform cercetarilor asupra personalitatii coronarianului (Gildea, 1949, conform lui Ionescu,G) s-a constatat ca aceste persoane au o mare nevoie de a fi autoritare, in acelasi timp au respect pentru autoritate, si ca se angajeaza atat de amplu si de epuizant in activitati deoarece munca le serveste ca metoda de aparare impotriva anxietatii. O astfel de personalitate va evita anxietatea ce insoteste o veste proasta referitoare la evolutia propriei boli minimalizand sau ignorand boala, va refuza repausul si se va implica mai profund in activitati profesionale, contrar oricarei evidente ca acest lucru ii face rau, intrucat el isi suporta mult mai greu propria sa anxietate decat senzatiile de alarma biologica pe care boala le imprima fizic, corporal ,organismului sau .

De aceea , cel care are sarcina sa ii comunice o veste neplacuta , va trebui sa aiba o atitudine calma, constanta, care sa comunice subtil pacientului ca poate sa isi controleze anxietatea.El se afla,conform metaforei noastre de mai sus, in situatia de a refuza sa se urce pe scaun ca sa vada mai bine intrucat are rau de inaltime , cu alte cuvinte, anxietatea este atat de mare incat se teme sa nu piarda controlul.

Fiind o persoana cu nevoie de a fi autoritara, coronarianul trebuie informat fara ca cel care comunica sa intre in competitie pentru autoritate cu el, intrucat coronarianul va manifesta ostilitate, iritare,va refuza sa coopereze. Insa, tratat cu respect, pe care il apreciaza , si cu atentie, ceea ce ii diminueaza anxietatea, el va suporta mai bine vestile rele . Bolnavul coronarian are nevoie, datorita manierei sale exigente de a considera lucrurile, de un timp mai indelungat pentru a realiza amploarea si gravitatea situatiei, motiv pentru care nu este indicat sa se forteze momentul in care se va simti pregatit sa infrunte realitatea, si de asemeni moment in care este indicat sa simta constant calmul si implicarea morala a celui care ii comunica. Calmul, constanta si atentia cu care i se comunica il pot face sa simta autoritatea celui care ii comunica , fara a simti nevoia sa i se opuna, sa riposteze, si il vor ajuta sa-si gestioneze anxietatea mare la care este predispus.La randul sau , va respecta o persoana cu o astfel de atitudine si va manifesta acest respect printr-un comportament mult mai adecvat situatiei.

Aceste particularitati care tin de profiluri specifice de personalitate, descrise pentru diverse categorii de maladii, indica importanta includerii in pregatirea pentru profesii medicale a unor cunostinte de psihologie si importanta prezentei psihologului practician pentru a realiza ceea ce se numeste o medicina moderna.

Un alt element important al procesului de comunicare il reprezinta canalul comunicarii. Pacientul caruia i se comunica o veste neplacuta, grava, are toate simturile in alerta intrucat informatia care i se transmite este de importanta vitala pentru supravietuirea proprie.Prin urmare va fi extrem de receptiv la specificul auditiv al mesajului care ii este oferit in forma verbala, cautand cu o atentie sporita, in inflexiunile vocii celui care ii comunica semne de inconstanta , de nesiguranta sau , dimpotriva, de siguranta, intrucat , in momentele acestea, cand se lupta in propria sa interioritate cu o mare teama , cu angoasa suferintei sau a mortii, este important pentru el ca persoana care ii comunica vestea sa manifeste siguranta si competenta. Pacientul poate deveni ostil, rezistent, chiar agresiv, daca aceasta este calea prin care isi poate elibera tensiunea, atunci cand cel care ii comunica vestea nu se constituie (prin calmul si atentia pe care o manifesta fata de pacient) intr-un suport care sa contrabalanseze aceasta tensiune interioara. Un alt aspect al comunicarii este acela ca exista intotdeauna si un mesaj vizual atasat comunicarii, intrucat pacientul se serveste de functia sa vizuala pentru a cauta aceleasi semne de siguranta , competenta si atentie care i se ofera si care il sustin.

Nu fara importanta este acordul absolut necesar intre modalitatile de receptare ale mesajului.Daca ceea ce vede pacientul ( o atitudine neglijenta, rece fata de persoana sa ) nu concorda cu semnele comunicarii receptate auditiv (spre exemplu primeste asigurari verbale ca exista solutii la problemele sale), comunicarea isi pierde din autenticitate si eficienta, pacientul devine confuz, neincrezator, si datorita stresului emotional negativ aferent unei vesti grave, va alege sa generalizeze mesajul vizual - acea atitudine de raceala cu care este tratat - si va reactiona corespunzator catastrofei in care se simte antrenat. In acest caz fie va abandona prematur eforturile de vindecare, fie va fi ostil, agresiv cu personalul medical pe care il percepe ca tratandu-l fara responsabilitate si calitate profesionala, fie se va abandona unei imense anxietati, exprimand-o necontrolat, in forma primara, prin tipete, lovituri, etc.

Din trecerea in revista a particularitatilor receptorului in procesul de comunicare se desprind, conform expunerii de mai sus, caracteristicile si mai ales abilitatile de comunicare necesare transmitatorului, in cazul nostru persoana care lucreaza in domeniul medico-sanitar si care se afla in situatia de a comunica o veste cu implicatii nefaste unui pacient .

O situatie cu totul speciala si cu reverberatie dramatica atat asupra receptorului cat si asupra transmitatorului este aceea in care este necesar ca familia unui pacient sa fie informata asupra decesului acestuia.

Pentru cadrul medical care transmite informatia este posibil ca imaginea familiei in suferinta sa antreneze amintiri personale, nu neaparat legate de doliu, dar in care propria sa suferinta nu a mai putut fi gestionata rational iar emotiile personale ii vor imprima un comportament de evitare, ceea ce nu-i va permite sa ofere familiei indoliate suportul sau afectiv extrem de important pentru ca aceasta sa indure impactul intr-un mod pe cat posibil mai usor traumatizant .

Sustinerea morala, afectiva a apartinatorilor care primesc vestea decesului intraspitalicesc a unei persoane in care au investit emotional profund, poate la fel sau mai pretioase decat propria lor existenta, nu se poate face decat oferind informatia cu respect si cu consideratie, expunand cu convingere dar cu sensibilitate corectitudinea si completitudinea manevrelor medicale intr-un limbaj accesibil. Este important ca persoana care comunica vestea, sa alterneze aceasta expunere aparent irationala in fata reactiei de durere a apartinatorilor cu asigurari repetate ca s-a incercat tot ceea ce era indicat stiintific si umanitar pentru pacient, intrucat se pleaca de la considerentul ca familia percepe efortul medical ca pe efortul propriu, si cu cat acesta este mai mare cu atat mai usor suporta durerea si sentimentele de vina si neputinta (fara baza reala dar firesti) ca nu au putut sa se implice mai mult si sa salveze fiinta iubita.

O importanta deosebita a fost acordata de catre stiintele socio-umane manifestarii si implicatiilor durerii morale, cercetarile fiind orientate catre gasirea unor solutii pentru momentele de criza ale resimtirii pierderii si ducand la institutionalizarea unei noi stiinte psihoterapeutice cunoscuta in domeniu sub numele de terapia durerii.

Este de retinut ca, in lumina acestor cercetari, perceperea durerii sufletesti , impactul pierderii , au fost in final intelese ca un proces, un fenomen in schimbare mai degraba decat un fenomen static.De asemeni s-a observat ca persoana afectata de o pierdere personala importanta suporta , intr-un timp variabil individual,o trecere stadiala de la o perioada in care s-a simtit adaptata la viata, spre ceea ce a trebuit sa indure dintr-o data, si se descriu 4 stadii fara granite precise intre ele :

-soc si negare;socul este privit ca un raspuns normal la sfaramarea brusca a asteptarilor legate de viata si de viitor iar negarea are rolul de a inlocui anxietatea- care atrage ca un vid absorbant- cu un tip de organizare , cu orice poate mentine controlul a ceva prea greu de controlat.

-supralicitare si confuzie;este descrisa printr-un sentiment profund de neajutorare si nefericire.Confuzia este greu de suportat, persoana chiar pierde momentan dar profund contactul cu ceea ce inseamna in esenta a trai , ea chiar nu stie sa traiasca astfel, iar supralicitarea semnifica impactul de intelesuri multiple ale pierderii care copleseste supravietuitorul

-acceptarea realitatii;este momentul in care se realizeaza ca pierderea nu poate fi stopata, si este si momentul in care cel care comunica vestea tragica precum si reteaua de suport social (persoane apropiate familiei) al supravietuitorului, are maximum de eficienta a interventiei.

-reevalare si redresare este stadiul de acceptare a provocarilor noii realitati si supravietuitorii pot alege sa se reinvesteasca in viata sau pot alege o existenta caracterizata prin retragere si izolare sau prin modificarea starii sufletesti cu ajutorul substantelor chimice , alcool,etc.

Cu exceptia celui de-al 4-lea stadiu, la scara mai mica pe considerentul duratei de timp , primele 3 stadii sunt manifestate si in momentul comunicarii vestii tragice, dupa care cele 4 stadii vor fi reluate .Cu alte cuvinte este firesc ca aceste manifestari sa apara si sa se exprime, ele fiind doar stadii de trecere dar datoria noastra este sa recunoastem formele lor de manifestare, sa permitem manifestarea acestora cu respect pentru natura umana si sa cunoastem macar minimum de posibilitati de interventie pentru sustinerea unei persoane aflata sub impactul acut al pierderii.

Caracteristicile acute ale durerii includ jelire, disperare, letargie , furie, suparare, vinovatie, comportamente de evitare, toate fiind incercari de a suplini golul, abisul interior pe care il provoaca pierderea , si in care persoana afectata simte ca este absorbita, incercari de a umple acest gol cu ceva .Spre exemplu va fi furios si va tipa deoarece sentimentul de furie este mult mai palpabil, deci mai sigur decat golul interior,decat acel nimic interior care ameninta sa inghita totul .Vinovatia - de asemenea - inlocuieste durerea chinuitoare cu un fel de legatura care nu se vrea rupta, intre supravietuitor si obiectul pierderii (fiinta pierduta).

Comunicarea unor astfel de vesti necesita un grad mare de empatie si cunostinte asupra principiilor de ajutare a unei pesoane aflata in suferinta sa depaseasca durerea. Astfel, Worden(1992) a descris 10 principii:

-actualizarea durerii (descrierea mortii , a circumstantelor);

-identificarea si exprimarea sentimentelor(furie, culpabilizare)

-detasarea de cel decedat(luarea unor decizii, schimbari)

-inlocuirea emotionla a persoanei decedate(stabilirea de noi relatii);

-stabilirea unui termen-limita pentru doliu;

-reasigurarea normalitatii sentimentelor;

-recunoasterea diferentelor individuale in procesul durerii;

-accesul la suport non-intensiv pe termen lung;

-explorarea stilurilor de a face fata (se subliniaza riscul alunecarii spre metode prost adaptate:alcool, drog,etc)

-identificarea durerii nerezolvate.

In mod evident,doar primele doua principii au utilitate pentru momentul comunicarii, insotite fiind de sprijinul de scurta durata pe care cel care transmite vestea il poate oferi persoanei in suferinta. Aceasta persoana are nevoie sa suplineasca durerea prin evocarea caracteristicilor fiintei pierdute, este necesar sa fim prezenti si sa ascultam evocarea cu atentie, intrucat astfel ii este mai usor sa depaseasca sau sa accepte durerea de separare.Are nevoie sa afle ca a fost important si pentru echipa terapeutica sa faca totul pentru a salva acel pacient chiar daca sansele de supravietuire erau mari sau mai mici, de aceea este necesar sa se mentioneze in limbaj accesibil ca manevrele au fost indeplinite in maniera completa. Are nevoie sa strige pentru a elimina uriasa tensiune-este necesar sa ramanem calmi si empatici si sa-i oferim astfel un alt model posibil de comportament. Este uman si etic sa intelegem ca, in functie de particularitatile individuale, anumite etape nu pot fi suprimate sau fortate.

Exprimarile subiective de maniera:,,trebuie sa te resemnezi , nu ai ce face" sunt de natura directiva si impun persoanei un mod de a face care nu ii apartine, si care ii reaminteste ca este neputincios si singur. El este deja frustrat de pierderea suferita pe care o resimte ca fiindu-i impusa si nu este psihologic dispus pentru acceptarea unei abordari directive de tipul trebuie sau nu trebuie.O astfel de abordare poate chiar declansa furie prin directionarea tensiunii interioare si a sentimentului de frustrare si neputinta catre un obiect exterior, nu de putine ori, chiar catre acel membru al echipei terapeutice care ii anunta pierderea.Doar maniera constanta si echilibrata a acestuia din urma, (care este constient ca reprosurile sunt amplificate de refuzul de a accepta o atat de cruda realitate si nicidecum reflectarea obiectica a competentei sale profesionale), doar prezenta sa suportiva si descrierea competenta, coerenta a manevrelor si a circumstantelor medicale ale decesului, pot transforma durerea si sentimentele neadecvat exprimate ale celui care primeste vestea in ceea ce se petrece cu adevarat acolo : o drama umana de mare amploare.