Capitolul I

Scopul proiectului

Scopul proiectului consta in identificarea si determinarea situatiei actuale a consilierii contraceptive, a nevoii de consiliere in contextul contraceptiei, precum proiectarea si implementarea unui program de consiliere contraceptiva.

Capitolul II

Importanta, nevoia si oportunitatea proiectului

In prezent, se considera relativ puternic impactul informational privind sanatatea reproducerii, dar in ciuda acestui fapt multe cupluri incep si continua viata sexuala fara instruire din partea unui consilier.

Planificarea familiala trebuie sa ofere lumii o mai buna informare in ceea ce priveste metodele de contraceptie, protejarea impotriva bolilor cu transmitere sexuala, sa existe o mai buna consiliere a persoanelor cu privire la alegerea metodei contraceptive dorite a fi folosite, intelegerea eficientei relative a metodei, utilizarea corecta a metodei, mecanismul sau de actiune, efectele secundare obisnuite, riscurile pentru sanatate si beneficiile metodei.

Capitolul III

Fundamentarea teoretica si metodologica a proiectului

3.1. Planificarea familiala si contraceptia in actualitate

3.1.1. Conceptul de planificare familiala

Sanatatea publica defineste comportamentul demografic prin atitudinea unei perechi fata de propria-i reproducere, fata de dimensiunea familiei sale, fata de numarul de urmasi. Comportamentul demografic natural este caracteristic unei perechi care nu aplica metode de limitare a nasterilor.

"Comportamentul demografic constient este asociat unei perechi care aplica metode contraceptive sau abortive de planificare familiala in vederea determinarii numarului final de urmasi si esalonarii acestora." (V. Rugina)

Pana in 1989 in Romania nu au existat metode de control a fertilitatii. Neexistand oficial mijloace contraceptive eficiente, singura alternativa ramasa femeilor a fost cea de avort provocat, camuflat deseori ca avort spontan. Deseori femeile apelau si la avort provocat empiric, metoda ce a dus deseori la decesul femeilor.

Pe piata romaneasca au patruns, dupa liberalizarea avorturilor in 1990, numeroase contraceptive hormonale, dispozitive intrauterine, prezervative. O parte dintre paciente au beneficiat de gratuitate la prescrierea anticonceptionalelor, insa datorita costului scazut al avortului multe femei preferau intreruperea sarcinii.

Din acest motiv s-a inteles ca nu este necesara doar utilizarea unor mijloace contraceptive adecvate fiecarei paciente, ci sunt necesaresi serviciile de specialitate, servicii care sa influenteze si sa educe femeia de responsabilitatea ce o are in privinta reproducerii.

Astfel, au aparut centre zonale si judetene de planificare familiala si sanatatea reproducerii care realizeaza o gama de servicii dar si perfectionarea personalului medical.

3.1.2. Definirea conceptului de planificare familiala

Planificarea familiala poate fi definita in mai multe moduri.

Astfel, I. Munteanu considera ca planificarea familiala e un termen care include "multiple forme ale comportamentului uman, raportat la asigurarea constienta si planificata a succesiunilor. El cuprinde un dublu aspect: biologic si social. Pe plan biologic sunt incluse actiunile cuplului vis - a - vis de contraceptie si nastere, iar pe plan social actiuni precum casatoria, asigurarea locuintei, adoptia, raportate la interesul succesorilor".

Aplicarea planificarii familiale inseamna in primul rand un numar optim de copii pe care partenerii si-i doresc, iar in al doilea rand, acesti copii sa se nasca in momentul dorit de parinti. Alegerea momentului optim pentru nastere reprezinta aspectul fundamental al planificarii familiale.

Alti autori precum Lyn Thomas, director pentru regionala Europa la International Planned Brenhood Federation, considera ca "Planning-ul familial este o cale de rezolvare, pentru ca femeile sa poata stabili ele insele numarul de copii si intervalul dintre nasteri".

Planificarea familiala este un model cultural, determinat de numerosi factori. Exercitarea planificarii familiale presupune trei conditii: cunoastere, atitudine si practicare, in sensul ca trebuie sa existe o informatie corecta, urmata de o motivatie pentru adaptarea deciziei de a avea un anumit numar de copii.

Planificarea familiala se refera la urmatoarele aspecte:

a. modalitatea de evitare a unei sarcini nedorite;

b. modul de a avea o sarcina la un moment dorit;

c. reglarea intervalului dintre nasteri;

d. prezervarea fertilitatii;

e. evitarea sarcinilor cu risc pentru mama si copil;

f. cresterea starii de bine individual si social;

g. armonia in cuplu;

h. depistarea si tratarea bolilor cu transmitere sexuala.

Astazi activitatea de planificare familiala tinde sa-si extinda aria, indeplinind si alte obiective:

diagnosticul infertilitatii cuplului;

depistarea neoplasmelor genito-mamare;

sfat conjugal si genetic;

consultanta in tulburarile sociale;

tratamentul menopauzei.

3.1.3. Consultatia in planificarea familiala. Principii de consiliere in

planificarea familiala

Consultatia de planificare familiala difera de o consultatie de medicina generala.

In primul rand difera pentru ca medicul discuta cu persoane, in general, aparent sanatoase. In al doilea rand pentru ca persoana care poate fi numita clienta isi alege singura metoda contraceptiva dorita, bineinteles dupa ce medicul i-a prezentat metodele de contraceptie care ii sunt eficiente.

Cine se adreseaza cabinetelor de planificare familiala?

Adesea pacienta se prezinta pentru o consultatie privind alegerea unei metode contraceptive sau daca au aparut probleme / efecte secundare pe parcursul tratamentului respectiv;

2. Pacienta care si-a autoadministrat medicatie dar care a esuat si suspecteaza o eventuala sarcina;

3. Persoane care solicita o medicatie de urgenta;

4. Persoane cu boli cu transmitere sexuala;

5. Cupluri cu probleme de dinamica sexuala.

Pentru ca in aceste cazuri comunicarea este bidirectionala, atat medic - pacient cat si pacient - medic se prefera in locul termenului de consultatie pe cel de "counseling".

Scopurile counseling-ului sunt:

a) pacientii (clientii) sunt incurajati sa se gandeasca atent asupra problemelor lor;

b) dupa ce s-a inteles problema, se sconteaza trecerea la actiune in vederea rezolvarii problemei. Actiunea este dirijata de consilier, dar decizia apartine pacientului. Counseling-ul inseamna alegere. Pentru ca decizia sa fie adecvata, ea trebuie sa apartina clientului.

3.1.4. Etapele consultatiei de planificare familiala (counseling)

Etapele counseling-ului in planificarea familiala, dupa metodologia recomandata in revista "Population Report" a Universitatii John Hopkins din SUA, sunt prezentate dupa o formula de memorare SINAIA:

S - Salutul de intampinare a clientului

I - Informatii despre client

N - Notiuni despre toate metodele de planificare (contraceptive)

A - Alegerea metodei

I - Informatii despre metoda aleasa

A - Adresabilitatea la reintoarcere (vizita de urmarire)

Continutul acestor sase etape este urmatorul:

1. (S) intampinarea clientului

medicul trebuie sa i se adreseze clientului politicos;

medicul trebuie sa faca o scurta prezentare a serviciilor medicale ce le ofera acel cabinet.

2. (I) Informatii despre client

se intreaba clientul cu ce poate fi ajutat;

se stabileste daca problema clientului intra in sfera serviciilor medicale;

se noteaza datele referitoare la pacient, care este asigurat de intreaga confidentialitate a datelor. Datele referitoare la pacient cuprind:

a). Antecedente heredo-colaterale;

b). Antecedente fiziologice;

c). Date despre numarul de nasteri;

d). Numarul de avorturi;

e). Daca a mai fost in evidenta altor cabinete de planificare familiala.

3. (N) Notiuni despre metodele de planning familial

medicul prezinta cele mai frecvente metode de planificare familiala (de obicei cele mai uzuale);

pacientul este intrebat ce metoda il intereseaza si daca detine informatii referitoare la acea metoda, i se confirma daca aceste informatii sunt corecte.

(A) Alegerea metodei

medicul trebuie sa ajute pacientul in alegerea metodei potrivite in functie de personalitatea sa, sexualitate si stilul de viata al acestuia.

De asemenea, se tine cont de categoria sociala, de situatia familiala, nivelul de instruire si nu in ultimul rand de dorinta partenerului.

(I) Informatii privind alegerea metodei

- dupa ce pacientul a ales metoda i se ofera date suplimentare referitoare la acea metoda.

- i se prezinta efectele secundare si primele semne de urgenta medicala.

6. (A) Vizita de urmarire: la o noua vizita, pacientul este intrebat:

daca e multumit sau daca au aparut probleme;

daca doreste o alta metoda;

daca doreste sa aiba un copil i se va explica cand si in ce mod trebuie sa intrerupa metoda contraceptiva aleasa.

3.1.5. Tipuri de consiliere (counseling)

1.) Counseling general

2.) Counseling contraceptiv - se prezinta toate metodele caracteristice lor

3.) Counseling specific pentru o metoda

Se discuta:

Caracteristicile metodei

Mecanismul de actiune

Avantajele metodei

Dezavantajele acesteia

Eficienta metodei aplicate

Siguranta

Eventualele efecte secundare

Semne de alarma

Instructiuni de folosire a metodei

In cazul efectelor secundare - tratamentul acestora

4). Counseling special in situatii particulare (pre-, postabortum, counseling premarital, counseling psiho-sexual, counseling post agresiune sexuala, counseling in sterilizarea chirurgicala).

a) Counseling pre /postabortum

Cand pacienta se adreseaza unui cabinet de planificare familiala inaintea efectuarii avortului, recomandabil este a i se prezenta notiuni privitoare la contraceptie si modalitati de evitare a unui eventual avort in viitor. Daca pacienta se adreseaza unui cabinet de planning din cadrul unei maternitati i se prezinta modalitatea avortului, a anesteziei. Decizia de a recurge la intreruperea sarcinii sau nu, apartine, in totalitate, pacientei.

Cand pacienta se adreseaza unui cabinet in perioada post-abortum, i se prezinta metodele contraceptive si eventual sprijinul unui psiholog pentru acele femei afectate psihic de acest eveniment.

b) Counseling psihosexual

Acest tip de counseling se adreseaza in special acelor persoane cu probleme de dinamica sexuala, acelor care au probleme de perceptie a normalitatii si a anormalitatii in sexualitate, persoanelor cu probleme psihice in sfera sexualitatii.

c) Counseling post-agresiune sexuala

Trebuie identificat de medic daca pacienta are nevoie si de un consult medical si tratament de specialitate:

• chirurgical
• psihiatric
• medicina legala

Trebuie mentionat daca este nevoie sa se recurga la contraceptie de urgenta.

d) Consiliere (counseling) in sfatul premarital in aceasta situatie:

De preferat a se discuta cu ambii parteneri;

In sfera sexualitatii se discuta despre aspectul de normalitate / anormalitate;

se prezinta metodele contraceptive si se alege una in situatia in care partenerii isi doresc intr-o perioada scurta un copil.

e) Counseling in sterilizarea chirurgicala

pentru ca acest tip de contraceptie este definita, counseling-ul necesita a fi efectuat cu mare atentie;

i se acorda pacientei un timp de gandire daca aceasta un este decisa in totalitate, stiind ca fertilitatea nu va mai fi redata printr-o alta operatie;

se discuta despre numarul copiilor, daca isi poate schimba pe viitor statutul marital.

3.1.6. Definirea conceptului ,,avort".

"Avortul reprezinta intreruperea de sarcina, prin care fatul este expulzat din cavitatea uterina inainte de a fi dezvoltat de-a lungul celor 9 luni de graviditate si fara a fi nascut normal" (Constantin, Nicolae, 2003).

"Avortul este intreruperea accidentala sau provocata a graviditatii, inainte ca fatul sa se afle in afara organismului matern" (Coteanu, Ion si Seche, Luiza si Seche, Mircea, 1998).

3.1.7. Definirea conceptului de consiliere

Consilierea reprezinta procesul de facilitare a schimbarilor, a intelegerii, a depasirii situatiilor problematice in schimbul oferirii de sfaturi; cat si intelegere.

Consilierea, ca si conseling-ul, se defineste drept ,,o relatie in cadrul careia o persoana incearca sa ajute pe o alta sa inteleaga si sa rezolve problemele carora trebuie sa le faca fata" (Rogers apud Brenot, Philippe, 2005, p. 156).

,,Consilierea inseamna a da clientului posibiliateta sa exploreze, sa descopere si sa clarifice modurile de trai cu resurse mai multe si o bunastare mai mare. Consilierul trebuie sa fie capabil, sa asculte, sa observe si sa raspunda. Este mai mult decat sa fii grijuliu si intelegator; aceste calitati trebuie sa fie exercitate prin intermediul expertizei tehnice" (Coulshed,V., 1993, p. 39-40).

Obiectivele specifice consilierii sunt urmatoarele:

"Perspicacitatea-controlul rational al trairilor si actiunilor; dezvoltarea constiintei de sine ce dezvolta perceperea de sine prin comparatie cu ceilalti fiind opusa negarii; autoacceptarea ca atitudine fata de sine si fata de ceilalti; autodezvoltarea si individualizarea ce reprezinta dezvoltarea si implinirea potentialitatilor, integrarea si iluminarea, adica rezolvarea de probleme, invatarea cautarii de solutii si gasirea unei solutii adecvate; educatia; achizitionarea de abilitati sociale, mentinerea contactului vizual, conducerea conversatiilor, asertivitatea si controlul furiei; schimbarea cognitiva, adica modificarea sau inlaturarea credintelor irationale; modificarea comportamentala, adica schimbarea sau inlocuirea modelelor comportamentale neadaptative sau distructive; schimbarea sistemica, introducerea schimbarii intr-un mod in care functioneaza sistemele sociale; dezvoltare sau lucrul cu priceperile, constiinta, cunostintele care il vor ajuta pe client sa se confrunte cu inegalitatile sociale; restituire sau compensare, ajutoarerea clientului sa indrepte comportamente distructive anterioare.

Activitatea de consiliere trebuie sa descurajeze dependenta si subiectivitatea" (Mc Leod, I.,1998 apud Garleanu D., 2002, p. 4).

3.2. Probleme de baza despre contraceptie si contragestie

3.2.1. Scurt istoric al contraceptiei

Prin contraceptie se intelege o metoda de planificare familiala integrata in medicina cu caracter profilactic, constand in prevenirea aparitiei sarcinii prin utilizarea de mijloace contraceptive.

Impiedicarea aparitiei unei sarcini nedorite a existat inca din antichitate. Documente chinezesti ce dateaza din 2700 i.e.n. contineau retete contraceptive si prescriptii cu efect abortiv. In Egipt, in urma cu 4000 i.e.n., aparusera retete contraceptive de tipul: "adaugati putina miere unei masuri de drojdie, amestecati bine si o introduceti . ".

Papirusuri egiptene datate din 1850 i.e.n. consemnau diferite creme vaginale: acacia, planta ce continea guma arabica, a fost recunoscuta pentru efectul sau spermicid.

In Grecia antica, metoda de a controla nasterile a reprezentat un subiect intens discutat mai ales in lucrarile lui Hipocrat. El vorbeste in Juramantul sau de "atokia" (contraceptive) si "phtoria" (abortive).

In Roma antica s-au folosit prima data prezervativele. Romanii il realizau din vezica de capra sau intestin gros. A fost uitat secole si pus in practica intens de catre doctorul Condome, doctorul regelui Charles, de unde si numele lui ce e atribuit prezervativului.

Hindusii isi expuneau testiculele la soare pentru a-si diminua fecunditatea.

Medicul grec Soranus din Ephes, sec. II e.n., descoperise ca femeia poate ramane insarcinata in anumite perioade ale ciclului menstrual. De aici deriva doua din metodele naturale de contraceptie:

a lui Ogino-Knauss

curba termica

Alaturi de prezervativ, metoda specific masculina, istoria contraceptiei mentioneaza si modalitati de contraceptie feminine: de la dusurile vaginale ale Cleopatrei, prezervativul feminin descoperit de evrei pana la buretii lui Mary Stopes, care contineau o capsula pentru introducerea unei tablete chimice.

Gregory Pincus, in 1956, a descoperit si dezvoltat pilula hormonala. Steriletul deriva dintr-un procedeu pus in aplicare de nomazii arabi la camilele lor.

Cercetarile medicale ale sfarsitului de mileniu au avut in vedere perfectionarea mijloacelor hormonale, fabricarea vaccinurilor ca si a preparatelor contragestive de tip RU486.

3.2.2. Clasificarea metodelor contraceptive

Metodele contraceptive se pot clasifica dupa mai multe criterii:

in functie de utilizator:

♦ feminine

♦ masculine

in functie de durata:

♦ temporare

♦ permanente

in functie de metoda contraceptiva:

♦ hormonale

♦ mecanice

♦ clinice

♦ chirurgicale

♦ naturale

♦ mixte

Diferitele metode contraceptive aplicate in practica au o eficacitate diferita.

Aprecierea si eficacitatea unei metode contraceptive se realizeaza folosind indicele PEARL (R), avand urmatoarea formula:

Pentru un cuplu sanatos care nu foloseste nici o metoda contraceptiva, R variaza intre 60-100. Metodele contraceptive ideale ar trebui sa aiba R=0. Cu cat valoarea lui R este mai mica, cu atat acea metoda este mai eficienta.

Rezultatul se exprima prin rata de esecuri la 100 femei / an.

Calitatile ideale ale unui contraceptiv sunt:

siguranta completa

eficacitate 100%

absenta efectelor secundare

reversibilitatea rapida si usoara

pretul scazut (chiar gratuitate)

disparitia necesitatii controlului medical

independenta fata de momentul contactului sexual

buna acceptabilitate

Pentru ca nici una din metodele contraceptive cunoscute si utilizate nu intruneste toate calitatile prezentate mai sus, avand atat avantaje cat si dezavantaje, aplicarea unei metode contraceptive se face cu ajutorul counseling-ului prezentat in cabinetele de planificare familiala.

Clasificarea recomandata de catre Federatia Internationala a Ginecologilor si Obstetricienilor (FIGO) si Centrul pentru Populatie si Sanatate a Familiei al Universitatii Columbia (SUA):

1.Contraceptia orala hormonala

♦ pilula combinata

minipilula (pilula cu progestogeni)

2. Contraceptia hormonala cu actiune intarziata

contraceptive injectabile

♦ implanturi

♦ inele vaginale

3. Contraceptia intrauterina

♦ DIU mecanice (tip Lipps loop)

DIU cu medicatie (tip Cooper T si Cooper 7, DIU cu prostagen)

♦ DIU chinezesti

4. Contraceptia de bariera

♦ prezervativ

♦ capul cervical

♦ spermicidele

♦ bureti cu spermicid

5. Abstinenta periodica

metoda calendarului

♦ metoda mucusului cervical (Billings)

♦ metoda simptotermala

♦ metoda coitului intrerupt

6. Contraceptia chirurgicala

tehnici pentru femeie:

♦ chirurgicala

♦ electrica

♦ mecanica

♦ chimica

♦ histerectomia

tehnici pentru barbat:

♦ vasectomia chirurgicala

♦ vasectomia chimica

7. Avortul:

♦ vacuum aspiratia

♦ dilatare si chiuretaj

prostaglandine

♦ antiprogestive

Clasificarea a doua utilizeaza terminologia de contraceptie-contragestie, descrie metode moderne aflate in cercetare in unele tari din Europa (dupa E. Zbranca):

1. Metode contraceptive

a). Naturale

Metoda calendarului

Metoda temperaturii bazale

Metoda calendarului + temperatura bazala

Metoda testelor colorimetrice

Metoda Billings

Metoda simptotermala

Alaptatul la san

Coit intrerupt

Coit rezervat

Abstinenta totala

b). Artificiale

A. Contraceptia masculina

Prezervativul masculin

Vasectomia

Obstructia nechirurgicala a deferentelor

Contraceptia hormonala masculina

Contraceptia prin mijloace fixe

Contraceptia imunologica

B. Contraceptia feminina

Contraceptia mecanica

o       diafragmul

o       capul cervical

o       vimula

o       pesarul

o       obstructia tubara nechirurgicala

o       ligatura de trompe

o       dispozitivele intrauterine

o       inele vaginale

o       buretele de colagen

Spermicidele

Contraceptia hormonala:

♦ estroprogestative

♦ progestative

♦ analogi de LH-RH

Contraceptia imunologica (vaccinare contraceptiva)

Contraceptia prin prostaglandine

2. Metode contragestive

Avortul chirurgical

Avortul prostaglandinic

RU486

3.2.3. Contraceptia hormonala orala

Definitie: Reprezinta utilizarea in scop contraceptiv a hormonilor steroidieni sexuali si a fost introdusa de Gregory Pincus.

Primele contraceptive orale contineau doze mari de estrogeni si progestogeni, care au fost gradat si semnificativ diminuate, ducand la reducerea efectelor secundare.

Forme:

Contraceptia orala prin:

1. pilula combinata estroprogestativa (COC)

2. pilula cu progestagen (minipilula POP)

3.2.3.1. Contraceptive orale combinate (COC)

Definitie: COC sunt preparate de estrogeni si progesteron sintetic cu o eficacitate crescuta in evitarea sarcinii. In prezent, substanta estrogenica e reprezentata de etinilestradiol, iar progestagenul de progestativele de sinteza, care sunt derivati de 19-nortestosteron si derivati de progesteron.

Clasificare:

Monofazice: cu o concentratie fixa de hormoni estrogeni si progestageni pe tot parcursul ciclului.

Multifazice:

- doua (bifazice)

- trei (trifazice),

cu concentratii diferite de estrogeni si/sau progestageni pe parcursul unui ciclu.

In prezent, in Romania pilule contraceptive combinate sunt disponibile sub forma de folie cu 21 sau 28 de pilule.

Mecanism de actiune:

a.) Inhibarea ovulatiei prin actiunea asupra axului hipotalamo-hipofizar, blocand astfel eliberarea hormonilor gonadotropi hipofizari.

b.) Endometrul sufera o transformare specifica devenind impropriu nidatiei, hipotrofie glandulara progresiva, pseudodecidualizare stromala cu infiltrat mastocitar fara deferentierea arterelor spiralate.

c.) Epiteliul vaginal si mucoasa cervicala sufera modificari ce influenteaza negativ mobilitatea spermatozoizilor (diminueaza cantitatea de mucus crescand vascozitatea acestuia),

d.) Efect claudogenic (efect post-ovulatie): previne procesul de reproducere.

Administrare:

Folie de 21 - zilnic 21 de zile, 7 zile pauza

-Folie de 28 - zilnic 21 de zile, apoi zilnic 7 zile pilule placebo   

Indicatii:

Este recomandata femeilor care:

1. necesita o metoda contraceptiva cu eficacitatea crescuta, insa reversibila;

2. nu doresc ca metoda sa interfere cu actul sexual si nu doresc sa depinda de partener;

3. au in antecedente cazuri de sarcina ectopica;

4. care au dismenoree;

5. care au chisturi ovariene benigne;

6. au in antecedente sau au risc inalt de afectiuni inflamatorii pelvine.

Contraindicatii:

a). Absolute

A. Circulatorii:

tromboze arteriale si venoase

boli cardiace ischemice

factori de risc severi pentru boli arteriale si anomalii de coagulare sau fibrinoliza

atacuri ischemice tranzitorii

boli valvulare

hipertensiune pulmonara

B. Afectiuni hepatice:

boli active, icter recurent, sindromul Dubin-Johnson si Rothor

adenom hepatic

litiaza biliara

porfirii

C. Istoric al unor boli influentate de hormoni steroizi:

herpes gestational

sindrom hemolitic uremie

D. Sarcina

E. Sangerari genitale nediagnosticate

F. Neoplasme estrogen-dependente

b). Relative

1). Prezenta unor factori de risc pentru bolile cardiovasculare (DZ, HTA, fumat > 40 tigari / zi, varsta inaintata, exces ponderal)

2). Migrena

3). Siclemia homozigota

4). Oligo- sau amenoreea

5). Hiperprolactinemia

6). Depresia severa

Efecte secundare:

a). Boli cardiovasculare

tromboze venoase (inclusiv AVC)

embolia pulmonara

HTA

Infarct miocardic

b). Afectiuni hepatice

Adenomul hepatic

Carcinom hepatocelular

Litiaza biliara

c)      Patologie tumorala

Neoplasm cervical

Displazii cervicale

Neoplasm de san, melanoame

d). Efecte metabolice

Reducere a tolerantei la glucoza

Crestere in greutate

Efecte adverse minore si complicatii:

1. Depresia - se administreaza vitamina B₆;

2. Modificari de libidou;

3. Tulburari de cauza vasculara retiniana sau cerebrala;

4. Infectii urinare mai frecvente;

5. Dereglari menstruale;

6. Leucoreea;

7. Cloasma;

8. Modificari ale imunitatii.

Eficacitatea:

- inalta, cu conditia folosirii corecte

- Esecul: 0,2 - 1 la 100 femei / an (greseli de administrare = pilula uitata)

3.2.3.2. Pilula cu prosgestagen (POP, minipilula)

Definitie: POP sunt contraceptive hormonale orale ce contin doar progestagen, intr-o doza mai mica decat pilulele combinate. POP contin numai 0,3 - 0,5 mg de progestagen, din grupul noretisteron sau levonorgestrel.

Mecanism de actiune:

Se bazeaza pe transformarile mucusului cervical. El se ingroasa, este redus cantitativ si devine impenetrabil pentru spermatozoizi.

Administrare:

Prima pilula trebuie luata in prima zi a menstruatiei, dupa care se continua zilnic la aceeasi ora cu cate o pilula, fara pauza.

Indicatii:

Persoane ce prezinta contraindicatii sau efecte adverse la administrarea COC;

Varsta peste 45 de ani, in absenta fumatului si peste 35 de ani in prezenta factorilor de risc, in special fumatul;

Diabetul, obezitatea;

Hipertensiunea in tratament;

Migrene;

Femeile in perioada alaptarii.

Contraindicatii:

A. Absolute:

Nu se recomanda POP femeilor care au:

o       Afectiuni maligne ale sanului;

o       Afectiuni maligne cervicale, uterine sau ovariene;

o       Boli arteriale cerebrovasculare si coronariene

B. Temporare:

Sarcina sau suspiciunea de sarcina (pana cand se infirma);

Boli hepatice acute;

Sangerari anormale nediagnosticate;

Suspiciuni de leziuni maligne ale sanului.

Efecte secundare:

1). Tulburari menstruale:

- sangerari neregulate cu cicluri de 25 - 35 de zile;

- amenoreea, determinata de anovulatie

2). Mastodinia

3). Cresterea relativa a incidentei sarcinilor ectopice.

Eficacitate:

Mai scazuta ca cea a COC;

- Rata de esecuri 0,3 - 5 /l 00 femei/an;

- Intervalul permis pentru "pilula uitata" este de 3 ore, eficacitatea fiind scazuta dupa aceste interval.

3.2.4. Contraceptia hormonala cu actiune intarziata

3.2.4.1. Contraceptia injectabila

Primul preparat injectabil cu progesteron a fost realizat in 1950 si a fost utilizat in tratamentul andometriozei si a cancerului endometrial.

In prezent cele mai utilizate preparate sunt:

a. Medroxiprogesteron acetat depozit (DMPA, depo-provera) - fiecare doza are 150 mg, se administreaza intramuscular la fiecare 3 luni;

b. Nortisteron enantat (NET-EN, Noristerat, Novigest) - fiecare doza are 200 mg, se administreaza intramuscular la 2 - 3 luni.

Mod de actiune:

Supresia ovulatiei;

Ingrosarea vascozitatii mucusului cervical, nepermitand penetrarea spermatozoizilor prin cervix;

Crearea unui endometru subtire, atrofie

Modificari asupra trompelor.

Eficacitate:

- Este foarte inalta.

- Rata esecurilor: 0,5 - 1,5 la 100 femei/an.

Administrare:

Perioada optima de incepere a contraceptiei injectabile este cea a primelor 7 zile ale ciclului menstrual, dar administrarile ulterioare pot fi mai putin riguroase ca moment, avandu-se in vedere marea eficacitatea a preparatelor.

Pentru femeile in post-partum, daca alapteaza , injectia initiala se va face in a 6-a saptamana post-partum, nu mai devreme. Daca nu alapteaza, se va face injectia pe intervalul de 2 luni post-partum, nu mai devreme de 6 saptamani datorita hemoragiilor importante ce pot apare.

Indicatii:

Femeile care alapteaza;

Femeile care sunt in ultimii ani ai vietii reproductive;

Femeile care preconizeza recurgerea la sterilizare chirurgicala in urmatoarele 3-12 luni;

Cele ce au in antecedente anemia falcipara;

Femei care folosesc in mod curent medicamente inductoare enzimatice hepatice;

Femei care au nevoie de contraceptive pentru cateva luni;

Femei care prefera medicatia injectabila, care doresc sa pastreze secretul folosirii unei metode contraceptive fata de parteneri;

Femei care fumeaza.

Contraindicatii:

Sarcina diagnosticata sau suspicioasa;

Sangerari anormale genitale inexplicabile in ultimele 3 luni;

Sarcina dorita in viitorul apropiat;

Preocupare cu privire la cresterea ponderala.

Efecte benefice:

Scad incidenta si gravitatea inflamatiilor pelvine, endometriozei, candidozei vaginale, neoplasmului ovarian si endometrial.

Avantaje:

Acceptabilitate buna;

Nu exista posibilitatea "pilulei uitate";

Eficacitate crescuta in comparatie cu COC;

Perioada indelungata de actiune;

Permite supravegherea periodica medicala.

Dezavantaje:

in cazul aparitiei de efecte adverse, actiunea sa nu poate fi intrerupta brusc;

Necesita personal calificat.

Efecte secundare:

Tulburarile menstruale sunt foarte frecvente, variind de la amenoree si oligomenoree pana la sangerari neregulate frecvente, prelungite si rareori foarte abundente.

Reluarea ovulatiei si fertilitatii necesita, in medie 5-7 luni si se poate prelungi la 2 ani.

Cresterea in greutate, cefalee, edeme, ameteli, oboseala, iritabilitate, mastodinie pot apare la unele utilizatoare.

Efecte adverse:

Modificari lipidice - nivelul HDL crescut;

Metabolism glucidic: pot apare scaderi ale tolerantei la glucoza si hiperinsulinism;

Cancer mamar - folosirea indelungata de catre femei mai tinere de 25 de ani ar reprezenta un risc mai crescut de cancer de san.

Metabolismul osos - DMPA poate fi folosit la orice varsta mai mica de 16 ani;

Reactiile alergice pot apare imediat dupa injectarea DMPA.

3.2.4.2. Contraceptia prin implante subdermale (Norplantul)

Implantul subdermal Norplant consta din 6 mici capsule moi din silastic (cauciuc siliconic).

Fiecare capsula are 2,4 mm diametru si contine 36 mg levonorgestrel. Capsulele sunt inserate subdermal in bratul femeii sau in zona inghinala printr-o procedura chirurgicala minora efectuata sub anestezie locala. Norplantul are la baza numai progesteronul. Dupa insertie capsulele Norplant sunt palpabile, dar nu sunt vizibile. Efectul contraceptiv este dobandit printr-o eliberare lenta si constanta a levonorgestrelului prin difuziune de membrana silastica in curentul sanguin.

Mecanism de actiune:

Se crede ca are la baza urmatoarele modalitati de actiune:

Supresia ovulatiei;

Ingrosarea mucusului cervical, ceea ce impiedica penetrarea spermatozoizilor prin cervix;

Crearea unei mucoase endometriale subtiri si atrofice

Indicatii:

Reprezinta o metoda potrivita pentru majoritatea femeilor aflate la varsta reproductiva, insa este recomandata in mod special acelor femei care:

- doresc o contraceptie continua;

- doresc o metoda de spatiere a sarcinilor pe termen lung;

doresc o metoda contraceptiva care sa nu interfere cu actul sexual sau sa depinda si de partener;

prefera o metoda care sa nu necesite aprovizionarea frecventa si,
mai important, sa nu fie aplicata zilnic;

are numarul de copii pe care si doreste dar nu vrea sa opteze pentru sterilizare;

nu pot folosi contraceptive care au in compozitie estrogen

Contraindicatii absolute:

Malignitati ale sanului;

Malignitati ale cervixului, uterului sau ovarelor;

Boala cerebro vasculara coroniana.

Contraindicatii absolute temporare:

Sarcina sau suspiciunea de sarcina;

Boala hepatica acuta (hepatita virala);

Sangerari genitale de cauza neelucidata;

Suspiciunea de cancer de san, pana cand se infirma diagnosticul.

Contraindicatii relative:

Anemii severe;

Tulburari de coagulare sau terapie anticoagulanta in curs

Efecte secundare:

Modificari menstruale: sangerari abundente sau simplu spotting, menstruatii neregulate sau chiar amenoree, tulburari de tip hipermenoree sau hipomenoree.

Cefaleea;

Stare de irascibilitate;

Ameteala;

Greata, eruptii tegumentare de tipul rash-ului;

Acneea, modificari ale apetitului;

Caderea parului, cresterea pilozitatii faciale si corporale, congestie mamara;

Aparitia de chisturi ovariene.

Incidente:

La femeile care folosesc ca metoda contraceptiva Norplantul, rata sarcinii ectopice este de 1,3% pe an.

S-a observat ca rata sarcinii ectopice la femeile sub Norplant este mai mare la persoanele cu obezitate si creste pe masura ce durata de utilizare a Norplantului este mai mare. Se apreciaza ca obligatorie extragerea implantelor la sfarsitul celor 5 ani de utilizare.

Eficacitate: Rata esecurilor este de aproximativ 3 sarcini la 100 femei / an.

3.2.4.3. Contraceptia prin utilizarea inelelor vaginale

Reprezinta singura metoda de lunga durata aflata sub controlul utilizatorului. Femeia isi poate introduce sau scoate inelul dupa dorinta fara ajutor medical.

Sunt 2 tipuri de inele vaginale:

Unele care contin 2 hormoni (estrogen si progesteron), asemanatoare pilulei combinate; actionand prin inhibarea ovulatiei. Metoda este activa timp de 3 saptamani, dupa care inelul se scoate pentru o saptamana atunci cand apare sangerarea de privare (menstruatia).

Celalalt tip de inele elibereaza un singur tip de hormon, progestagen, si este purtat timp de 3 luni de zile. Rata de eliberare a progestagenului (levonorgestrel) este de 20 micrograme / zi.

Ca efecte secundare ale metodei se mentioneaza:

menstruatii neregulate;

riscuri de expulzie la femeile in varsta sau multipare.

Contraceptia intrauterina - dispozitive intrauterine (DIU)

Istoric: In 1909, Richard Richter mentiona rezultatele cu efect contraceptiv obtinute in urma introducerii in cavitatea intrauterina a unui fir de ata chirurgicala de 27 mm diametru.

Dupa 1960, sperantele legate de folosirea dispozitivelor intrauterine au crescut, s-a apelat la plasticul biologic inert care se putea mula dupa diferite forme, facilitand astfel insertia.

Tot in anii '60 in SUA s-a prezentat spirala Marquiles din polietilena, dispozitiv ,,deschis" care evita riscul ocluziilor intestinale asociate insertiei unui inel si care se insera cu ajutorul unui tub de plastic.

In anii '62 este prezentata bucla Lippes, care avea un fir de reper la nivelul colului si care permitea verificarea bunei pozitionari.

Apar de asemenea, tot in aceasta perioada, primele dispozitive din cupru, sub forma unui dispozitiv in T.

Definitie: Dispozitivele intrauterine sunt obiecte produse dintr-un material solid, care se introduc in cavitatea uterina in scop contraceptiv. Sunt cunoscute si sub numele de sterilete.

Clasificare:

Sunt doua varietati:

a). Inerte

Sunt fabricate din plastic (polietilena impregnata cu bariu) sau din otel. Constituie prima generatie de DIU si sunt denumite inerte pentru ca nu
contin nici un element (metal) activ si nici substante chimice care sa se elibereze
in cavitatea uterina.

b). Biologic active

Eliberatoare de cupru, argint, aur sau substante hormonale;

cele mai cunoscute DIU moderne sunt in forma de:

Copper 7

Copper T (T cu 3 80 A, T cu 3 80 Ag)

Multiload (Multiload Cu 375)

DIU care poseda 375-280 mm² suprafata acoperita cu cupru, au o durata de utilizare de minim 6 ani.

Eficacitatea intrauterina a unui DIU cu fir de cupru de 0,4 mm (T cu S0A) sau a unui fir de argint acoperit cu cupru (model T cu 380 Ag) poate depasi 10 ani.

Steriletele eliberatoare de hormoni se bazeaza pe calitatile suportului de metilpolisiloxan capabil de a difuza steroizii la un nivel constant. Primul dispozitiv eliberator de hormoni elibereaza progesteron direct in uter la un nivel mediu de 65 mcg/zi, timp de un an. Acesta este cunoscut sub numele de Progestasert.

S-a observat ca progesteronul modifica ciclul menstrual la femeile ce utilizeaza Progestasert-ul, volumul sangerarii este considerabil redus in raport cu cantitatea existenta inaintea insertiei. Ultimul tip de dispozitiv Levonova, elibereaza levonorgestrel la un nivel mediu de 20 mcg/zi timp de 5 ani.

Mecanism de actiune:

Impiedica fecundatia prin alterarea capacitatii de fertilizarea spermatozoidului si ovulului precum si prin inhibarea transportului tubar al ovulului si a migrarii spermatozoizilor prin mucusul cervical si prin secretiile din cavitatea uterina.

Impiedica implantarea fie prin distrugerea oului, fie prin eliminarea sa datorita activitatii uterine crescute, motilitatii tubare si introducerii luteolizei.

Modificari traumatice endometriale (ireversibile);

Modificari imunologice si modificari hormonale.

Indicatii:

Steriletul poate fi recomandat mai ales femeilor care:

au realizat deja un numar de copii, si solicita o metoda eficienta    dar si reversibila;

- prefera o metoda care nu necesita aplicare libera si care sa nu interfere cu actul sexual si sa nu depinda de partener;

- au contraindicatii la metodele de contraceptie hormonala (patologie, fumat);

- au dificultati in procurarea dar si utilizarea pilulei sau a mijloacelor de bariera.

Contraindicatii:

a). Absolute

Sarcina;

Sangerari genitale anormale;

Inflamatii pelvine active;

Patologie cu transmitere sexuala;

Sarcina ectopica in antecedente;

Anomalii ale uterului (malformatii congenitale,

fibromioame, hiperplazie uterina).

b). Relative

Varsta sub 20 ani;

Nuliparitatea;

Anemiile;

Menoragiile, dismenoreea severa;

Parteneri sexuali multipli;

Boli cu risc crescut de bacteriemie;

Uterul cicatricial si stenozele cervicale;

Sarcina ectopica in antecedente.

Insertia:

Momentul optim este in timpul menstruatiei sau imediat dupa aceasta (zilele 3-6 ale ciclului menstrual). Insertia tardiva creste frecventa aparitiei unor complicatii ca durerea, sangerarea, sarcini accidentale.

Insertia post-abortum nu presupune o crestere a reactiilor adverse, dar trebuie luate precautii speciale pentru a asigura pozitionarea corecta a DIU si evita perforatia. Riscul expulziilor spontane este mai mare in aceasta situatie si la femeile care alapteaza.

Complicatii:

a). Precoce

Atacul vaso-vagal - determinat de manevrele asupra colului uterin, urmat foarte rar de crize de tip convulsiv;

Alcaloze prin polipnee, urmata de tetanie;

Perforatia.

b). Tardive

Sarcina intrauterina;

Sarcina ectopica (3-4% din sarcinile aparute pe DIU);

Durerea;

Sangerarea;

Expulziespontana;

Disparitia firelor;

Infectiile pelvine.

Eficacitatea:

Rata de esec pentru DIU modeme este de 1,5 - 2%.

3.2.6. Contraceptia de bariera

Cuprinde:

Prezervativul

Capul cervical

Spermicide

Bureti cu spermicide

Diafragma

Metodele de contraceptie prin bariera ofera protectie impotriva sarcinilor prin blocarea patrunderii spermatozoizilor in cavitatea uterina.

Mod de actiune:

Contraceptivele de bariera au 2 componente:

a)     Mecanica

b)     Chimica

Componenta mecanica (diafragme, cupolele cervicale, prezervativul) piedica penetrarea spermatozoizilor in canalul cervical.

Componenta chimica (spermicidul) distruge sau inactiveaza -ermatozoizii.

Avantaje:

Absenta efectelor sistemice si adverse insemnate;

Absenta influentarii ciclurilor menstruale si lactatiei;

Reversibilitate buna;

Asigurarea unui grad de protectie impotriva bolilor cu
transmitere sexuala.

Dezavantaje:

Rata crescuta a esecurilor;

Pretul relativ mare;

Interferenta cu activitatea sexuala.

Indicatii generate de folosire a metodelor de bariera

Pentru persoane care prezinta contraindicatii medicale pentru alte metode reversibile;

Pentru persoane care au contacte sexuale neregulate;

Ca o forma interimara de contraceptie:

In timpul amenoreei de lactatie

Dupa o vasectomie

Cand se folosesc medicamente care interfereaza cu contraceptivele orale, scazandu-le eficacitatea.

In perioada de investigare a unor simptome ginecologice;

In combinatie cu o metoda de calcul a fertilitatii, pe o perioada
fertila a ciclului menstrual;

Pentru protectie impotriva bolilor cu transmitere sexuala,
inclusiv SIDA.

3.2.6.1. Prezervativul

Denumite si condoame, sunt fabricate din latex sau plastic subtire, prelucrate prin adaugare de silicon si ambalate ermetic.

Prezervativul acopera penisul in erectie. El colecteaza lichidul spermatic si actioneaza ca o bariera ce impiedica intrarea spermatozoizilor in vagin.

Indicatii:

Contraceptiv sau protector impotriva bolilor cu transmitere
sexuala;

Ejacularea precoce;

Leziuni cervicale.

Contraindicatii:

a)           Absolute - nici una,

b)    Relative alergia la spermicidul lubrifiant, la latex
(tumefiere, prurit).

Avantaje:

Pot fi folosite imediat dupA nastere;

Nu au influenta asupra laptelui matern;

Sunt lipsite de nocivitate. Nu au efecte secundare asociate unei componente hormonale.

Folosirea lor poate fi facuta de barbatii de orice varsta;

Nu necesita o consultatie medicala prealabila.

Dezavantaje:

Pot scadea intensitatea senzatiilor din timpul actului sexual, scazand placerea ambilor parteneri; Cuplurile trebuie sa intrerupa actul sexual pentru a pune prezervativul;

Au o reputatie rea (sunt asociate cu imoralitatea);

Exista riscuri mici ca prezervativul sa alunece / sa se rupa in
timpul actului sexual.

Eficacitate:

In cazul utilizarii obisnuite 12-14 sarcini / 100 femei in primul an de utilizare. Utilizate in mod corect, sunt eficiente: 3 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare.

Prezervativele pentru femei

O foita in forma de sac, confectionata din plastic subtire, transparent si moale. Inainte de actul sexual se introduce aceasta foita in interiorul vaginului.

Avantaje:

Poate fi controlat de utilizator;

Destinata atat prevenirii bolilor cu transmitere sexuala cat si a sarcinilor;

Nu s-au identificat efecte secundare si reactii alergice.

Dezavantaje:

Sunt scumpe;

Este nevoie de cooperarea partenerului;

Trebuie sa fie la indemana in cazul actelor sexuale neprevazute.
Eficienta:

- In cadrul utilizarii obisnuite este de 21 la 100 femei in primul an de utilizare.

- In cadrul utilizarii corecte si regulate este de 5 sarcini la 100

3.2.6.2 Cupolele cervicale

Sunt confectionate din cauciuc, plastic sau metal, avand, in general, forme de degetar. Fixarea lor se face pe exocol printr-un efect de ventuza.

Se utilizeaza in asociere cu un spermicid.

Pozitionarea si extragerea se efectueaza la fel ca pentru diafragma.

Eficacitate: 0-15 sarcini la 100 femei / an.

Spermicidele

Sunt substante chimice care inactiveaza si distrug spermatozoizii. Principalii agenti care actioneaza ca surfactanti sunt: monoximol, octoxymol si menfegol.

Suportul spermicidelor poate fi reprezentat de creme, geluri, ovule, tablete efervescente, spray-uri.

Indicatii: In asociatie cu diafragmele / cupolele cervicale;

Metoda suplimentara prezervativului.
Contraindicatii:

a). Absolute - nu exista;

b). Relative - reactii alergice;

- in capacitatea clientului de a folosi metoda; Eficacitatea:

Rata esecurilor este mare, pe loturi neselectionate fiind de peste 15% femei / an.

Buretii cu spermicide

Sunt bureti din poliuretan moale, de forma rotunda, cu diametrul de 5,5 cm, impregnati cu spermicid, pe care il elibereaza prin umezirea cu apa inainte de aplicare. Datorita formei, ei acopera exocolul. Pot fi introdusi in vagin imediat, inainte de contactul sexual sau pana la 24 de ore inainte. Se extrag dupa 6 ore de la contactul sexual.

Buretele contraceptiv este o alternativa foarte convenabila pentru femeia aflata in perioada premenopauzala, care nu necesita un grad inalt de protectie.

Eficacitate: rata esecurilor este de 7-12 sarcini la 100 femei / an.

Diafragmele

Sunt calote concave confectionate dintr-un cauciuc special (latex) subtire avand o margine metalica flexibila.

Inaintea insertiei, in interiorul diafragmei se pune crema sau gel spermicid. Cand este inserata in vagin, diafragma acopera colul uterin, concavitatea urmarind conturul vaginal.

Efectul contraceptiv al diafragmei depinde pe de o parte de actiunea ca o bariera intre lichidul spermatic si colul uterin, iar pe de alta parte de functia diafragmei ca recipient pentru spermicide.

Contraindicatii:

a). Absolute -nici una;

b). Relative

antecedente de sindrom de soc toxico-septic;

infectii repetate ale tractului urinar;

anomalii vaginale care interfera cu localizarea corecta a diafragmei, cum ar fi prolaps uterin, tonus vaginal scazut, obstructii vaginale;

nasterea unui copil la termen in urma cu 6-12 saptamani.

Momentul insertiei:

Diafragma poate fi inserata chiar inainte de contactul sexual sau cu pana la 6 ore inainte. Inaintea montarii se aplica o doza de spermicid pe diafragma. Diafragma se lasa pe loc cel putin 6 ore dupa contactul sexual, insa nu mai mult de 24 de ore dupa insertie. Diafragma se va spala cu un sapun moale, apa si se va usca.

Efecte adverse:

Infectii ale tractului urinar;

Iritatii locale cauzate de hipersensibilitate sau alergie;

Disconfort fie al utilizatorului, al partenerului (durere), presiune pe vezica urinara sau rect;

Leziuni vaginale cauzate de marginea diafragmei.

Eficacitate: In conditiile utilizarii corecte, rata esecurilor este de 3 sarcini la 100 femei / an.

Abstinenta periodica

Prin abstinenta periodica (planificare familiala naturala) se intelege metoda aleasa de femeie / barbat, care prin semnalele propriului corp reuseste sa identifice perioade in care fecundatia e maxima si pe care le poate evita.

Dintre metodele naturale de contraceptie amintim:

Coitul intrerupt

Abstinenta totala

Alaptatul la san

Metoda calendarului

Metoda temperaturii bazale

Metoda mucusului cervical (Billings)

Metoda simpto-termala

3.2.7.1 Metoda coitului intrerupt

Este considerata de multi autori cea mai raspandita si cea mai ,,populara" metoda naturala. Barbatul recurge la retragerea rapida a penisului si depunerea spermei in afara vaginului in momentul iminentei ejacularii din timpul raportului sexual.

Aceasta metoda nu asigura o securitate deplina pentru ca se stie ca inainte de ejaculare se elimina mici cantitati de fluid care pot contine un numar variabil de spermatozoizi.

Dezavantaje:

Implica o motivatie puternica;

Implica un autocontrol deosebit din partea barbatului;

Apar tulburari de dinamica sexuala;

Scaderea libidoului;

Impotenta.

Eficacitate: Se inregistreaza esecuri de 15-25 sarcini la 100 femei/an.

Abstinenta totala

Este metoda cu siguranta 100%.

Alaptatul la san

Dupa ce femeia a nascut, alaptatul la san din 4 in 4 ore impiedica ovulatia timp de cel putin 10 saptamani, ferind femeia de o noua sarcina. Pare sa fie singura modalitate cu adevarat naturala de planificare familiala.

Avantaje:

Nu necesita nici o interventie in timpul actului sexual;

Nu se asociaza cu nici un fel de cheltuieli pentru contraceptie sau pentru alimentatia sugarului;

Nu are efecte secundare hormonale.

Dezavantaje:

o       Pentru unele femei, in special cele care si-au reluat lucrul,
alaptatul frecvent poate fi dificil;

o       Nu asigura protectia impotriva bolilor cu transmitere sexuala si HIV (SIDA).

Eficacitate: Este foarte eficienta in cazul utilizarii corecte: 0,5 sarcini la 100 femei in primele 6 luni dupa nastere.

3.2.7.4 Metoda calendarului (metoda ritmica, metoda OGINO-KNAUSS)

Este una dintre cele mai utilizate metode de abstinenta periodica, indicata in special femeilor care au ciclu regulat, cu o rata de esec la femeile cu ciclu neregulat, deoarece nu se poate stabili cu exactitate durata fazei fertile. Indicele PEARL este de R = 14 - 38 sarcini la 100 femei.

Metoda se bazeaza pe inregistrarea numarului de zile ale ciclurilor menstruale cele mai lungi si cele mai scurte din care se scade 11 respectiv 20 rezultatul fiind perioada fertila.

Calcularea perioadei fertile se bazeaza pe urmatoarele argumente:

ovulatia (in medie) se produce cu 14 zile inaintea menstrei urmatoare;

sperma isi mentine capacitatea de fertilizare 2-3 zile;

ovulul poate fi fertilizat 12-24 ore dupa ovulatie;

perioada de fecundabilitate a femeii dureaza 3-4 zile, in cursul ciclului menstrual.

Ogino a propus urmatoarea formula:

10 + n-28 = x

17 + N-28=y

unde:

n - numarul de zile ale ciclului menstrual cel mai scurt;

N - numarul de zile ale ciclului menstrual cel mai lung;

Intre zilele x si y fecunditatea este maxima.

Aceasta metoda este mai sigura pentru femeile cu menstre regulate.

Eficacitate:

Rata mare a esecurilor 14-38 sarcini la 100 femei / an (apreciata prin indice PEARL).

- Este recomandabila combinarea cu alte metode naturale.

3.2.7.5. Metoda temperaturii bazale

Se bazeaza pe cresterea temperaturii bazale a corpului, care apare dupa ovulatie si care poate fi utilizata pentru a identifica zilele sigure (nefertile) din faza postovulatorie a ciclului menstrual. Aceasta crestere a temperaturii se datoreaza secretiei de progesteron care este termogenetic.

Temperatura se ia zilnic, dimineata la trezire, in acelasi mod, 3 minute si este inregistrata pe un grafic, astfel incat cresterea sa se poata observa. Ea creste cu 0,2 - 0,4 ° C imediat dupa ovulatie si ramane astfel, in platou, pana la inceputul menstruatiei. Dupa 3 zile in care temperatura s-a mentinut crescuta se considera ca ovulul nu mai poate fi fertilizat si activitatea sexuala poate fi reluata, cu riscuri mici de aparitie a sarcinii. Se recomanda abstinenta intre prima si a treia zi in care temperatura se mentine ridicata.

Trebuie excluse eventualele cauze ce pot determina cresterea temperaturii (febra, infectii, etc).

Avantaje:

• Indicata la femei cu ciclu neregulat, precum si la cuplurile cu perioade mai mari de abstinenta;

Ieftina, nu se asociaza cu efecte secundare de ordin fizic;

Sunt reversibile imediat;

Nu necesita ajutor din partea personalului medical dupa ce metoda a fost invatata.

Dezavantaje:

• Limiteaza activitatea sexuala la faza postovulatorie a ciclului.

Eficacitate:

Este conditionata de gradul de educatie si motivatie a cuplului, duce la o rata de esec sub 6 sarcini la 100 femei pe an.

Metoda mucusului cervical (Billings)

Femeia este invatata sa-si evalueze modificarile hormonale ce apar in cursul ciclului menstrual asupra mucusului cervical din punct de vedere al cantitatii, consistentei, filantei. Prin acestea femeia poate recunoaste semnele apropierii ovulatiei. Pacienta trebuie invatata timp de cateva luni sa-si identifice momentul ovulator prin semnele mai sus mentionate.

Eficacitate:

Rata esecurilor e mai mare: 25-35 sarcini la 100 femei/an.

Metoda simpto-termala

Aceasta metoda se bazeaza pe combinarea mucusului cu temperatura. Astazi este cea mai raspandita dintre metodele de planificare familiala naturala. Este aprobata chiar si de Biserica Catolica.

Pentru determinarea fazei infertile preovulatorii se utilizeaza metoda mucusului cervical iar pentru cea postovulatorie ambele metode.

Avantaje:

Scurtarea perioadei de abstinenta.

Dezavantaje:

Necesitatea motivatiei foarte puternice care sa determine femeia sa-si inregistreze si sa interpreteze multitudinea de semne ovulatorii.

Eficacitatea:

Rata de esec este de 20 sarcini la 100 femei / an.

3.2.8. Contraceptia chirurgicala

Contraceptia chirurgicala sau permanenta poate fi:

masculina

feminina

Avantaje:

Reprezinta cea mai eficace metoda contraceptiva:

Nu necesita utilizarea constanta a unei metode, controale
regulate, cumpararea de contraceptive.

Dezavantaje:

Necesita o echipa antrenata si materiale corespunzatoare.

Indicatii:

A. Obstetricale:

Femei cu mai multe nasteri in antecedente;

Femei peste 35 de ani;

Femei cu complicatii obstetricale in antecedente;

Femei cu mai multe cezariene in antecedente.

B. Neobstetricale:

La cerere, dupa o consiliere adecvata.

.2.8.1. Sterilizarea chirurgicala masculina (vasectomia)

Metoda consta intr-o incizie unica sau dubla de 0,5 - 1 cm in portiunea superioara a scrotului. Aici se evidentiaza canalele deferente din cordonul spermatic drept si stang care se ligatureaza sau se diatermocoaguleaza, impiedicand astfel eliminarea spermatozoizilor.

Contraindicatii:

Infectii locale ale pielii sau infectiile tractului genital;

Varicocel;

Hidrocel;

Hernia hiatala;

Criptorhidia;

Interventii chirurgicale anterioare pe scrot, tumori intrascrotale.

Efecte secundare:

Reactii alergice la antiseptice sau la anestezicul local;

Edeme si dureri scrotale.

Complicatii:

Hipotensiune si bradicardie reflexa intraoperatorie;

Orhita granulomului spermatic;

Reanastomozarea spontana a vasului.

3.2.8.2. Sterilizarea chirurgicala feminina

Se realizeaza prin ocluzia trompelor uterine. Modalitatile de obstructie tubara sunt: ♦ Ligatura tubara cu sau fara excizia unei portiuni de trompa;

Aplicarea de benzi de ocluzie, inele sau clipsuri;

♦ Electrocoagularea trompelor.

Complicatii:

Infectia

Hematoame sau hemoragie intraperitoneala

Leziuni ale viscerelor abdominale

Contraindicatii:

Sarcina

Infectii pelvine acute

Cardiopatii, pneumopatii

Hipertensiunea arteriala, diabet

Sindroame hemoragipare

Tumori pelvine

Obezitatea

Sindrom aderential pelvin sau abdominal

Eficacitate:

- Rata esecurilor este de 0,005 - 0,04 sarcini la 100 femei sterilizate /an.

3.2.9. Contragestia (avortul)

Metodele de contragestie sunt modalitati de control a fertilitatii prin interferarea stabilirii sau continuarii mentinerii sarcinii.

3.2.9.1 Definitia si clasificarea avortului

Avortul este definit ca absenta semnelor de viata pentru un produs de conceptie ce provine dintr-o sarcina a carei varsta de gestationala este mai mica de 28 saptamani si are o greutate mai mica de 1000 grame (ONU).

Clasificare

A.     Criteriu etiologic:

Avort spontan

Avort la cerere

Avort terapeutic

Avort eugenie

Avort delictual

B. Dupa varsta sarcinii

Avort de trimestrul I (13 saptamani)

Avort de trimestrul II (peste 14 saptamani)

C. Dupa evolutia clinica

Avort iminent

Avort in evolutie

Avort incomplet

Avortul spontan

Avortul spontan se produce fara o interventie externa sau interna, putand fi unic (accidental) sau cu repetitie (maladie abortiva).

Frecventa:

Este de 10% si creste dupa 40 ani la 20%.

Etiologia:

A. Factori ce actioneaza asupra gametilor

Infectii cronice

Intoxicatii

Iradieri

B. Factori ce actioneaza dupa conceptie

a). Factori de mediu extern

Aport insuficient de vitamine (I2)

Consum exagerat de alcool

Tabagism

Traumatisme

b). Factori de mediu intern

Ovulari: gametopatii determinate de afectiuni virale, patologia anexelor

Materni: infectii acute sau cronice, anemii grave, toxoplasmoza, diabet, malformatii uterine, tumori uterine, cicatrici uterine, beanta colului.

c). Psihosomatici: stari conflictuale

d). Cauze economice sau sociale

Avortul in evolutie

In primele 2 luni, avortul spontan se produce intr-un singur timp, eliminarea oului fiind completa.

Incepand din luna a 3-a avortul se realizeaza in 2 timpi, se elimina intai fatul apoi anexele sale.

Avort incomplet

Este o entitate dificil de diagnosticat.

Conduita curativa

Se rezolva printr-o metoda chirurgicala de tip:

Chiuretaj evacuator

Histerotomie

Histerectomie

Complicatii postabortum

Infectia

Hemoragia

Leziuni cervicale sau uterine traumatice

Complicatii toxice sau tromboembolice

3.2.9.3. Avortul la cerere

Este avortul legal ce se efectueaza in primele saptamani de sarcina la cererea femeii.

Liberalizarea avortului a constituit o masura de o importanta civica deosebita. Reversul acestei liberalizari a fost un declin demografic major in tara noastra.

In acest context, rolul cabinetelor de planificare familiala este determinant alaturi de ajutorul scolii, educatiei familiei, presa, biserica, etc.

3.2.9.4. Avortul terapeutic

Avortul terapeutic se efectueaza in primele 12- 13 saptamani de sarcina avand ca indicatii afectiuni generale sau locale care contraindica evolutia sarcinii.

In trimestrul I, avortul se face prin aceleasi metode ca la avortul la cerere iar in trimestrul II se incearca metode medicale, chirurgicale sau mixte:

administrarea vaginala de prostaglandine

amnioinfuzia: introducerea de solutii in cavitatea amniotica

introducerea prin col, intrauterin de Cytotec (analog de prostaglandine)

3.2.9.5. Avortul provocat

Avortul provocat (delictual) se realizeaza prin mijloace empirice la diferite varste de sarcina, reprezentand o urgenta majora datorita complicatiilor hemoragice, infectioase sau toxice.

Evolutia este intotdeauna grava, datorita complicatiilor care pot pune sub semn de intrebare prognosticul vital.

3.3. Aspecte generale privind consilierea contraceptiva

3.3.1. Perspectiva istorica asupra consilierii

Consilierea s-a extins in a doua jumatate a secolului al XX-lea. Pentru a intelege ce este consilierea si ce reprezinta ea, ne sunt necesare aprecieri ale originilor istorice si ale dezvoltarii acestei forme de ajutorare. Spre sfarsitul secolului despre care vorbim, Freud a integrat multiple dimensiuni ale gandirii filosofice, medicale si psihologice in primul mare sistem psihoterapeutic, cunoscut de psihanaliza.

Teoria centrata pe client a lui Carl Rogers reprezinta o abordare mai populara, accesibila, prin care s-a realizat o foarte accentuata raspandire a consilierii la nivelul maselor.

"Este important de recunoscut rolul consilierii in societate, promovand o imagine a persoanei ca fiinta intrinsec autonoma,sprijinita doar in identificarea strategiilor de optimizare a actiunilor,de minimalizare a problemelor sociale la un nivel individual" (T. Garleanu).

3.3.2. Insusirile si calitatile unui bun consilier in planificare familiala

Este convins de importanta planificarii familiale, pentru ca reprezinta o componenta importanta a sanatatii familiale;

Intelegator si apropiat, intra in contact cu personalitati diferite;

Echilibrat, fara a avea propriile sale probleme care ar putea sa-i afecteze activitatea;

Corect, prin furnizarea optima a informatiilor;

Informat, printr-o buna pregatire profesionala;

Eficient, poate lucra si cu minim de informatii sau in situatii de urgenta/stress;

Nemoralizator,

Discret, prin pastrarea confidentialitatii datelor;

Empatic, pentru intelegerea pacientilor;

Consecvent, prin demonstrarea corectitudinii datelor si informatiilor (Huezo,Carignam,1999)

3.3.3. Deprinderi importante pentru consiliere in planificare familiala si contraceptie

• Ascultarea activa si comunicarea nonverbala, pentru stimularea feed-back-ului;
• Utilizarea tipurilor de raspunsuri ale ascultarii active, pentru identificarea corecta a problemelor/temerilor clientului dar si a sentimentelor acestuia;
• Adresarea / formularea tipurilor de intrebari;
• Asigurarea pacientului despre normalitatea situatiei sale;
• Furnizarea de informatii, prin verificarea informatiilor detinute de client pana la momentul respective si indreptarea informatiilor incorecte sau completarea lor unde este cazul.
• Rezumarea/evaluarea cunostintelor si a deciziilor pacientului    (Huezo, Carignam, 1999).

3.3.4. Abilitati si competente in consiliere

Studiile cu privire la eficienta consilierului au urmat in general doua directii: pe de o parte,o analiza a abilitatilor solicitate (Ivey, Corkuff, Egan, 1999), iar pe de alta parte, o inventariere a cumului de priceperi si calitati necesare, regasite sub denumirea de competente.

Alternativa propusa abordarii din perspectiva abilitatilor a inregistrat o continua crestere in cercetarile asociate performantelor in consiliere.

Spre exemplu Crouch sugereaza existenta a patru mari domenii de dezvoltare a abilitatilor: 1 constiinta consilierului

2 munca personala

3 intelegerea teoretica

4 abilitatile de a lucra cu diverse cazuri

La randul sau, Larson a construit un model al autoeficacitatii consilierului,care desparte competentele necesare in cinci directii:

1 micro-priceperi

2 procese

3 activitati cu clientii care au un compromis dificil

4 competenta culturala

5 constientizarea valorilor

O alta echipa a identificat "cateva categorii de variabile ale consilierului, studiate in relatie cu competenta, personalitatea, bunastarea emotionala, atitudini si valori, atitudini relationale, empatie, caldura, rezonabilitate, atribuite ale influentei sociale: atitudine de expert, incredere, atractivitate, credibilitate, persuasiune, asteptari, experiente profesionale, stil de interventie, stapanirea procedurilor tehnice si a considerentelor teoretice" (Crago, M.,1986).

3.3.5. Consiliere pentru contraceptie

Consilierea pentru contraceptie reprezinta un proces de dubla comunicare, intre consilier si pacient, care are ca scop ajutarea pacientului pentru a-si identifica nevoiele legate de sanatatea reproducerii si pentru a lua cea mai potrivita decizie in domeniul contraceptiei.

Furnizarea de servicii de planificare familiala si contraceptie

Serviciile de planificare familiala se realizeaza prin :

a) Cabinete- de planificare familiala

• alte cabinete medicale
• medici de medicina generala/ medici de familie;

b) Servicii in afara cabinetelor- servicii comunitare

- retele comerciale (farmacii)

c) Centre de consiliere pentru tineri/adulti, pentru persoane care nu stiu de existenta altor furnizori de servicii, se jeneaza sa se adreseze altor centre sau persoane, le este frica de examene genitale, le este frica/jena ca vor fi judecate de comportamentul lor etc.

3.4. Utilizarea contraceptivelor in Romania

3.4.1. Drepturile pacientilor si nevoile furnizorilor de servicii

Este cunoscut faptul ca planificarea familiala are ca scop principal imbunatatirea calitatii vietii. Prin recunoasterea planificarii familiale ca un drept al indivizilor si al cuplurilor, atunci calitatea serviciilor face parte di drepturile pacientilor (1999:1). Pacientul nu este doar persoana care solicita anumite servicii ci orice membru al comunitatii care ar putea avea nevoie de servicii. Pentru realizarea serviciilor centrate pe nevoile pacientilor, este important de avut in vedere nevoile furnizorilor de servicii (Huezo, Carignan, (1999).

Motivele pentru care unii pacienti /clienti se adreseaza unor servicii de planificare familiala sunt variate: pentru cunoasterea implicatiilor/rolurilor parentale, pentru amanarea momentului unei sarcini, pentru spatierea sarcinilor, pentru dorinta de a avea un copil, pentru protectia a sanatatii reproducerii /contraceptie etc.

1. Dreptul la informare - locul si modalitatea de a obtine informatii. Furnizorii de servicii trebuie sa-si faca activitatea cunoscuta nu doar in cabinete, ci si la nivel de comunitate.
2. Dreptul la acces - toti membrii comunitatii au dreptul la servicii de planificare familiala, pe principiul nediscriminarii de orice fel;
3. Dreptul la optiune - clientii au dreptul de a decide daca folosesc sau nu serviciile de planificare familiala inclusiv metodele contraceptive (alegerea metodei sau schimbarea /intreruperea ei)sau locul si persoana /specialistul;
4. Dreptul la protectie - impotriva efectelor negative ale metodelor contraceptive, la o contraceptie eficienta, impotriva transmiterii infectiilor de orice tip prin instrumental medical, impotriva discriminarii etc;
5. Dreptul la intimitate - prin asigurarea spatiului, a consimtamintelor pentru orice examinare sau asistenta,
6. Dreptul la confidentialitate
7. Dreptul la respectarea demnitatii - prin asigurarea de consideratie si respect, conform principiului nondiscriminarii;
8. Dreptul la confort - respectiv spatiul alocat, timpul acordat, timpul de asteptare si calitatea serviciilor.
9. Dreptul la continuitate - clientii au dreptul la servicii si aprovizionare cu materiale atata timp cat au nevoie de ele.
10. Dreptul la opinie - pacientii au dreptul de a-si exprima parerea despre serviciile pe care le primesc.

3.5. Prevenirea bolilor cu transmitere sexuala

3.5.1. Imbunatatirea starii de sanatate privind BTS

Bolile cu transmitere sexuala  sunt infectii transmise prin contact sexual vaginal, anal, oral. Oricine a avut un contact sexual s-a expus riscului la boli cu transmitere sexuala.

Majoritatea bolilor cu transmitere sexuala pot fi vindecate prin tratament. Lasate netratate, toate bolile cu transmitere sexuala pot avea efecte serioase asupra organismului. Cele mai grave boli cu transmitere sexuala sunt sifilisul si HIV/SIDA, care pot fi fatale. Alte boli sunt gonoreea, candidoza, chlamydiaza, negii genitali, herpesul genital.

Cum stii daca ai o boala cu transmitere sexuala?

Cand ai o boala cu transmitere sexuala poti observa o scurgere neobisnuita din vagin, durere in regiunea pelviana, arsuri, mancarimi, iritatie in jurul vaginului, sangerari in afara perioadei tale menstruale sau durere cand urinezi sau la contact sexual. Uneori simptomele dispar de la sine. Din 10 femei care au gonoree doar una are simptome suparatoare. Chiar daca simptomele au disparut, boala cu transmitere sexuala ramane in corp pana cand este tratata. Daca se observa simptome trebuie consultat medicul cat mai repede.

Cum poti lua o boala cu transmitere sexuala?

Nu poti lua o boala cu transmitere sexuala prin imbratisare, strangerea mainii, sau stand langa o persoana infectata. Nici de la toaleta. Cel mai des bolile cu transmitere sexuala sunt raspandite prin contact sexual vaginal, oral sau anal. Multi oameni cu o boala transmisibila sexual nu prezinta simptome, deci nu poti spune daca partenerul tau sexual are sau nu o boala cu transmitere sexuala. Daca folosesti in comun ace cu o persoana infectata poti fi infectat. Daca ai contact sexual cu cineva care foloseste in comun ace poti fi infectat. HIV poate fi, de asemenea, transmis de la o mama infectata la copilul ei.

Ce poti face pentru a preveni o boala cu transmitere sexuala?

Cea mai sigura metoda de prevenire a bolilor transmisibile sexuala este sa nu ai contact sexual. Daca ai contact sexual poti reduce sansele bolilor cu transmitere sexuala daca:

- Ai doar un singur partener sexual

- Folosesti prezervative la fiecare act sexual

- Alegi un partener care nu are alti parteneri sexuali

- Nu folosesti ace pentru injectarea drogurilor si daca nu ai contact sexual cu cineva care face acest lucru

Ce trebuie sa faci daca ai o boala cu transmitere sexuala?

Daca consideri ca ai o boala transmisibila sexual, mergi la medic imediat, astfel incat sa ti se faca analize si sa fii tratat (poti merge la medicul de familie, la un medic generalist, la un medic de planificare familiala, la un ginecolog sau la un specialist in boli dermato-venerice). Daca testele arata ca esti infectat(a) cu o boala transmisibila sexual:

Spune partenerilor tai sexuali despre boala pentru a fi tratati, altfel exista riscul agravarii, al reinfectarii tale, sau infectarii altora.

Urmeaza tratamentul conform prescrierii chiar daca simptomele au disparut.
Tratamentul trebuie urmat de ambii parteneri in acelasi timp.

Nu poti avea contact sexual decat la 3 zile de la terminarea tratamentului si cand toate simptomele au disparut.

Tratarea bolilor cu transmitere sexuala este in mod special importanta mai ales daca esti gravida, deoarece bolile cu transmitere sexuala pot afecta copilul (www.sfaturimedicare.ro).

Capitolul IV. Prezentarea proiectului de interventie

4.1. Etapa cercetarii de investigare si evaluare initiala

4.1.1. Problema stiintifica abordata

Problema stiintifica abordata ce face obiectul acestei cercetari abordeaza utilizarea contraceptiei in randul populatiei precum si nevoile de consiliere contraceptiva.

Cercetarea de investigare si evaluare initiala se axeaza pe informare privind sanatatea reproducerii,al modului de percepere a populatiei din Cluj-Napoca privind decizia utilizarii metodelor contraceptive.

4.1.2. Ipotezele cercetarii si obiectivele operationale ale cercetarii

Ipoteze

1.Utilizarea mai redusa a metodelor contraceptive moderne in Romania comparativ cu tarile vestice se datoreaza unei culturi a contraceptiei mai putin dezvoltate.

2.Nivelul de utilizare a metodelor contraceptive moderne este conditionat de statusul socio-educational al femeii in cauza

Obiective operationale ale cercetarii

1.Determinarea nivelului de cunostinta despre contraceptia moderna a femeilor

2.Determinarea atitudinilor pe care femeile le au despre contraceptia moderna

3.Determinarea nivelului de utilizare a metodelor contraceptive moderne

4.Realizarea unei comparatii intre Romania si tarile Occidentale in ce priveste practicarea metodelor contraceptive moderne

5.Determinarea statusului socio-educational al femeii

6.Determinarea relatiei dintre statusul socio-educational si utilizarea metodelor contraceptive moderne.

4.1.3 Populatia cercetata si lotul de subiecti investigati

Populatia cercetata este reperezentata de clientele Centrului de Referinta in Planificare Familiala din cadrul Clinicii de Ginecologie nr.1, Cluj-Napoca.Lotul de subiecti investigati a fost de 20 de persoane de sex feminin.

4.1.4 Metode, instrumente, proceduri de utilizare in cercetare

Metodele folosite in cercetarea de investigare si evaluare initiala au fost interviul direct si observatia. Ca instrumentele de cercetare am folosit chestionarul si observatia.

4.1.5. Lista activitatilor planificate

ianuarie-februarie,-intocmirea chestionarelor   

februarie-aprilie,-aplicarea chestionarelor

aprilie,-introducerea datelor in programul SPSS

mai-iunie,-interpretarea rezulttelor

4.2. Etapa interventiei psiho-sociale

4.2.1. Problema sociala abordata

Problema sociala abordata ce face obiectul acestei interventii, abordeaza oferirea de consiliere contraceptiva pentru a face o alegere voluntara a unei metode contraceptive.

4.2.2. Obiectivele operationale ale interventiei

1.Discutarea despre problemele care le intereseaza in privinta consilierii contraceptive

2.Identificarea modalitatilor de precautie,protectie,contraceptie

3.Identificarea simptomelor,bolilor cu transmitere sexuala

4.Sprijinirea nevoii, utilizarii unei metode contraceptive

5.Sprijinirea libera asupra metodei contraceptive

6.Informarea si invatarea folosirii metodei alese

4.2.3 Populatia tinta,beneficiari

Populatia tinta: 20 de femei-pacient la sectia de avorturi din cadrul Spitalului de Ginecologie nr.1. Cluj-Napoca, care au efectuat un chiuretaj la cerere.

4.2.4 Metode,instrumente,tehnici utilizate in interventie

Metodele utilizate in partea de inteventie a acestui proiect au fost: consilierea. Instrumentele utilizate: ghidul de consiliere. Tehnici implicate au fost: ascultarea activa, ventilarea, suportul, tehnica raspunsurilor empatice, concretizarea, centrarea pe resurse.

4.2.5 .Lista activitatilor planificate in interventie

aprilie-mai -interventia propriu zisa

4.3. Etapa cercetarii de evaluare finala

4.3.1. Problema stiintifica abordata

4.3.2Ipoteze si obiective operationale

4.3.3Populatia cercetata si lotul de subiecti investigati

4.3.4Metode instrumente,tehnicile cercetarii utilizate in interventie

4.3.5 Lista activitatilor planificate in cercetarea de evaluare finala

CapV Prezentarea rezultatelor obtinute in cercetarea de investigatie si evaluare initiala