FOBIILE - Studii de caz

Studii de caz

FOBIILE

Prin contrast cu starea de aprehensiune vaga , caracteristica tulburarii anxioase generalizate , temerile din tulburarile fobice sunt mai specifice . Se spune ca acela care raspunde cu o teama intensa la un stimul sau situatie pe care majoritatea oamenilor nu le considera periculoasa, are o fobie.De obicei individul isi da seama ca teama sa este irationala, dar totusi este anxios , stare ce poate fi eliminata numai prin evitatrea obiectului sau a situatiei care a generat teama. Multi dintre noi simt o teama irationala fata de serpi, inceste, sau inaltimi. Totusi, teama nu va fi diagnosticata cu tulburare fobica decat daca aceasta interfereaza considerabil cu viata de zi cu zi a persoanei respective.

DSM III R imparte tulburarile fobice in trei categorii distincte : fobii simple, fobii sociale si agorafobie.

Blaise Pascal, care din cauza unui accident cu trasura se temea de vid,scria : « Daca cel mai mare filosof din lume se afla deasupra unei prapastii, pe un pod chiar mai lat decat ar fi nevoie , cu toate ca ratiunea il convinge de siguranta , imaginatia lui va fi cea care domina.Sunt multi cei care nu s-ar putea gandi la asta fara a pali si transpira ».Aceasta gandire al lui Pascal contine elementele esentiale care permit definirea simdromului fobic : frica fara motiv, reactii emotionale de angoasa , ganduri catastrofice, cognitii care implica o anticipare neplacuta a situatiei.

DSM IV vorbeste de fobie specifica , corespunzatoare la ceea ce numim de obiecei fobie simpla sau limitata . In prezent criteriile sunt bine definite.Mai bine de 12% din populatia generala are o fobie si mai bine de 2/3 dintre cei fobici sunt femei.

Exista mai multe modele explicative ale fobiilor care nu se exclud reciproc .

Conditionarea - o parte dintre fobii sunt dobandite prin conditionarea casica, rezultata dintr-un stimul neplacut , asociat situatiei, intr-un moment in care subiectul este dintr-un anumit motiv vulnerabil.

Observarea modelelor sociale- transmiterea prin modele parentale anxioase si fobice poate de asemenea sa exlice formarea reactiilor emotionale inadaptate.Parintii ofera in general un model defectuos pentru controlarea situatiilor banale. Evitarea va perpetua anxietatea , prin conditionare operanta , deoarece subiectul incearca sa-si linisteasca rapid anxietatea prinevitare, si nu prin diminuarea ei, in urma contactului cu situatia respectiva.

Genetica- factorii genetici sunt evidenti in toate fobiile referitaore la sange

si raniri, singurele fobii in care bataile inimii incetinesc iar TA scade , fapt care poate antrena in unele cazuri pierderea cunostintei.Acest tip particular de fobie corespunde unei anomalii legare de SNV. Plecand de la aceste constatari Seligman propune impartirea fobiilor in doua clase :

fobiile preparate- apar in functie de o predispozitie genetica ; ele corespund unor

comportamente care au o valoare functionala in a asigura supravietuirea speciei ( evitarea animalelor, a locurilor necunoscute, a singuratatii) si care au fost selectionate prin evolutie naturala pentru ca a optimizat supravietuirea omului si au reprezentat cea mei buna adaptare la mediu .

fobiile nonpreparate corespund unor situatii care nu l-au amenintat niciodata pe omul

pretehnologic ( autobuz, arme de foc, automobile, etc)

FOBIA SOCIALA

Prezentare generala

Modelul teoretic si terapeutic cognitiv al fobiei sociale.

Se caracterizeaza printr-o frica persisitenta de situatiile sociale sau de performante in situatii sociale datorita convingerilor pacientului ca este inadecvat social. Trasaturile centrale ale acestei tulburari sunt teama de evaluare negativa si strategiile de evitare. Situatiile in care apare anxietatea sociala pot fi: prezentarea sau comunicarea in public, intr-un grup de persoane, scrierea numelui in fata altor persoane, consumul de alimente sau bauturi in public, utilizarea telefonului public atunci cand sunt prezente si alte persoane, locurile populate, magazinele mari, statul la rand, utilizarea toaletelor publice. Cele mai multi pacienti experienteaza fobia sociala in mai multe situatii.

Fobia este o frica persistenta si intensa cu caracter irational sau excesiv, declansata de prezenta sau anticiparea confruntarii cu un obiect sau cu o situatie specifica. Expunerea la stimuli fobogeni provoaca in mod cvasi-sistematic o reactie anxioasa imediata ce poate lua forma unui atac de panica legat de situatie sau facilitat de situatie. La copii anxietatea poate sa se exprime prin plans, accese de furie, reactii de intepenire sau de agatare. Situatiile fobogene sunt evitate sau pot fi traite cu anxietate sau disconfort intens. Evitarea, anticiparea anxietatii sau a suferintei din situatiile respective perturba intr-o maniera importanta obisnuintele individului, activitatile profesionale sau scolare, sociale, relatiile cu ceilalti sau faptul de a avea aceasta fobie se insoteste de sentimentul unei suferinte importante. Anxietatea, atacurile de panica sau evitarea fobica asociate obiectului sau situatiei specifice nu sunt mai bine explicate de o alta tulburare mentala cum ar fi tulburarea obsesiv-compulsiva, starea de stres post-traumatic, anxietatea de separare, o tulburare de panica cu agorafobie sau agorafobie fara antecedente ale tulburarii de panica. Fobia sociala (tulburarea de anxietate sociala) este definita in DSM IV ca fiind o teama semnificativa si persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de performanta in care persoana este expusa la oameni necunoscuti/ nefamiliari sau la o posibila observare din partea celorlalti. Individul se teme ca se va purta intr-un fel (sau va manifesta simptome anxioase) care il va umili sau il va face sa ii fie rusine, se teme ca ceilalti isi vor da seama ca ii este teama intr-o situatie in care nu ar trebui sa ii fie si il vor evalua negativ. Situatiile de care se tem in mod obisnuit oamenii cu fobie sociala sunt a vorbi in public, interactiunile cu oameni nefamiliari, situatiile sociale precum petrecerile, intalnirile, conversatiile cu figurile autoritare. Teama poate acompania toate intalnirile sociale sau, in cazul fobiei sociale negeneralizate, doar una sau cateva situatii sociale sau in care se cere performanta. Diagnosticul se pune doar daca teama afecteaza functionarea normala in mod semnificativ sau produce stres marcant, si numai daca simptomele persista in timp si sunt repetitive. Fobia sociala apare cel mai adesea in copilarie sau adolescenta (Schneier, 1992) si are o evolutie cronica. Anxietatea si evitarea asociate ei pot duce la dificultati in multe domenii ale vietii, precum scoala, munca, relatiile interpersonale si activitatile din timpul liber. Prin aceasta se deosebeste de timiditate, care este o anxietatea sociala de nivel mediu spre redus, care implica frica de evaluari negative, dar nu duce la stres puternic sau evitare. Timiditatea este mult mai intalnita (40% dupa Turner si Beidel, 1989), dar mai putin invalidanta decat fobia sociala. Fobia sociala mai poate fi confundata si cu agorafobia, avand in vedere ca sunt evitate aceleasi tipuri de situatii. Ceea ce face diferenta sunt cognitiile din spatele evitarii, motivele de evitare. Persoanei cu fobie sociala s-ar putea sa nu ii placa magazinele , multimile si cozile pentru ca exista riscul de a fi studiat de catre altii si dificultatea de a scapa in cazul in care ceilalti il pun intr-o situatie dificila, rusinoasa.

Celui cu agorafobie nu ii plac aceleasi situatii datorita dificultatii de a scapa in caz de rau fizic, rusinea nu va fi centrala in teama lui. Pentru a face diagnosticul diferential pacientul poate fi intrebat daca se teme ca ar fi singur in aceste situatii. Agorafobicul va gasi acest lucru terifiant, in timp ce fobicul social va spune ca daca nu ar fi nimeni altcineva in jurul lui nu ar mai avea nici o problema. Tulburarea dismorfica, preocuparea fata de un defect imaginar in infatisare la cineva care pare normal celorlalti, este un diagnostic rar, dar poate fi confundata cu fobia sociala. Se poate asocia evitarea situatiilor sociale sau profesionale datorita anxietatii privind defectul imaginar. Unii pacienti cu fobie sociala incep sa fie preocupati de aspecte particulare ale infatisarii lor care ar putea atrage evaluari negative. Acest fapt poate fi mai intalnit in cazul comorbiditatii cu tulburarea de personalitate evitanta, in care exista si frica de respingere. Asadar, se pare ca daca anxietatea sociala este legata doar de un defect imaginar in infatisare, diagnosticul de tulburare dismorfica este mai potrivit. Atunci cand exista o gama mai larga de preocupari sociale, ar trebui pus diagnosticul de fobie sociala. Ar trebui sa se aiba in vedere si diagnosticul diferential cu tulburarile de personalitate. Exista pacienti care se tem de situatii sociale pentru ca este posibil ca ceilalti sa nu le perceapa superioritatea si cat sunt de grozavi. In acest caz ar trebui sa luam in considerare un diagnostic de tulburare de personalitate narcisistica. Teama de evaluare negativa si respingere poate fi o componenta a personalitatii paranoide in care caz exista frica de a fi ranit de catre ceilalti.

Fobia sociala se poate asocia cu tulburarea de personalitate evitanta, care este un pattern pervasiv de discomfort, frica de evaluari negative si timiditate, incepand in tinerete (DSM-III-R). Acestea nu difera semnificativ din punct de vedere comportamental sau cognitiv, din punct de vedere al situatiilor anxiogene. Cele doua pot fi vazute ca facand parte din acelasi continuum, tulburarea de personalitate evitanta fiind caracterizata de o mai mare gravitate si pervasivitate a anxietatii si stresului si de o mai mare dereglare functionala (Holt et al., 1992; Turner et al., 1992). In tulburarea de personalitate evitanta apare o mai mare crestere a fricii de respingere ori rusine ca fiind centrale in preocuparile din interactiunile sociale si un simt al inferioritatii fata de altii. In fobia sociala apar simptome comportamentale, fiziologice, afective si cognitive. Evitarea este cel mai evident simptom comportamental in fobia sociala, alaturi de restrangerea activitatii, comportamentele de verificare, agresivitatea sau inhibitia comportamentala. Multi indivizi cu fobie sociala evita situatiile de care se tem, dar vor trai si o anxietate intensa atunci cand consecintele negative ale evitarii sunt percepute ca fiind mai mari decat consecintele negative ale participarii la acea situatie. Situatiile care cauzeaza anxietate in fobia sociala includ toate tipurile de vorbit in public, situatiile de grup, a scrie sau a se semna in fata altora, a manca sau a bea in public, a folosi telefonul cand sunt si altii in preajma, multimile, magazinele, statul la coada, folosirea mijloacelor de transport public si folosirea toaletelor publice. Multi pacienti cu fobie sociala se tem de mai multe situatii, nu doar de una singura (Turner si Beidel, 1989). Reactiile fiziologice in situatii sociale sunt tensiunea motrica si hiperactivitatea neurovegetativa: transpiratia, tremuratul, inrosirea, bufee de caldura, palpitatii, tahicardia, oboseala si greata. Simptomele cel mai des raportate intr-un studiu a lui Amies, Gelder si Shaw (1983) sunt palpitatiile (79%), tremuratul (75%), transpiratul (74%), tensiunea musculara (64%), emotii in stomac (63%) si gat sau gura uscata (61%), inrosire (51%). In plan cognitiv, odata cu anxietatea anticipativa se intensifica functionarea, in special constientizarea propriei persoana si hipervigilenta, sau dimpotriva ca consecinta a inhibitiei scade capacitatea de concentrare si de amintire, sau apar distorsiuni cognitive, se altereaza obiectivitatea.

O trasatura a fobiei sociale sunt gandurile de auto-evaluare negativa care apar frecvent in situatiile sociale (Stopa si Clark, 1993). Temerile difera de la individ la individ. Exemple tipice ar fi teama ca va tremura sau rosi in fata altora, a fi incapabil sa gandeasca sau sa spuna ceva interesant, a gresi. Insa teama care sta la baza acestora, si care este o trasatura centrala a fobiei sociale, este teama de a fi evaluat negativ de catre ceilalti. (Butler, 1985) Un rol important in mentinerea fobiei sociale il are anxietatea anticipativa, anticiparea consecintelor negative. Printre acestea se numara si teama ca va avea o performanta sociala scazuta si ca va fi evaluat negativ de catre ceilalti, ceea ce este foarte bine surprins de catre modelul fobiei din logoterapie. Un simptom, cum ar fi inrosirea sau tremurul vocii, evoca fobia sociala sub forma asteptarii anxiogene de reaparitie a ei. Anxietatea anticipativa mareste probabilitatea de a aparea simptomul prin reactiile vegetative pe care le provoaca, aparitie care intareste fobia, iar aceasta, prin cauzalitate circulara, alimenteaza anxietatea anticipativa. Anxietatea anticipativa consta intr-un ansamblu de simptome fiziologice, comportamentale si cognitive care preced anumite situatii sau evenimente pe care subiectul va trebui sa le infrunte sau pe care el le considera pe punctul de a se produce. Aceste simptome sunt primele care apar intr-o secventa anxioasa, incluzand ruminatiile anxioase care preced momentul de care ii este teama individului. Anxietatea anticipativa il motiveaza si mai mult pe individ sa evite sa se confrunte cu acele situatii, facand parte din mecanismul care mentine fobia. Pe de alta parte, tot aceste simptome ale anxietatii anticipative il fac pe individ sa aiba performante scazute in situatiile sociale ceea ce face frica de aceste situatii si credinta ca va reactiona in aceste situatii intr-un fel de care ii va fi rusine si mai plauzibila. Ceea ce face ca expunerea la situatiile fobogene sa nu scada anxietatea ca in cazul altor fobii, ci simptomele se accentueaza pentru ca odata cu fiecare expunere se confirma teama ca va aparea frica si celelalte simptome in situatii sociale. Astfel, este mai greu sa disconfirmi ceea ce a fost intarit de atatea ori prin experienta. Teama de a fi evaluat negativ de catre ceilalti este un construct cognitiv, reflectand ganduri si credinte pe care oamenii cu fobie sociala le au referitor la situatiile sociale (Elting si Hope, 1995). Desi originea acestor ganduri poate fi foarte diferita, exista incercari de constructie a unor modele teoretice care sa dea explicatii unificatoare si care sa stea la baza terapiei.

Modele cognitive de-a lungul timpului si tipuri de interventii bazate pe ele

In perioada in care fobia sociala a fost introdusa in DSM-III, abordarile teoretice privind cauzele si tratamentul aceteia reflectau: (a) o abordare clasica care considera ca fobia sociala se dezvolta ca urmare a episoadelor traumatice in care stimuli sociali, neutri erau asociati cu un sentiment de aversiune, neplacere; aceasta perspectiva a fost criticata deoarece nu toti indivizii supusi la astfel de stimuli dezvolta o fobie sociala, ceea ce ne duce cu gandul la posibilitatea unui background minat, vulnerabil care permite dezvoltarea fobiei. Se considera ca fobiile ar fi achizitionate prin conditionare clasica si mentinute prin conditionare operanta, care este o invatare prin consecintele actiunii. Fobicul invata sa se elibereze de angoasa prin evitarea situatiei care ii provoaca teama. Este vorba despre o intarire negativa prin evadare sau evitarea situatiilor ale caror consecinte determina o criza de angoasa situationala. De fapt confruntarea cu situatia,dar asociata si de consecinte pozitive, ar determina scaderea anxietatii dupa mai multe expuneri prelungite la acea situatie. Evitarea reprezinta un mijloc rapid de a scapa de angoasa, dar acest comportament inhibat se va generaliza si se poate extinde si la alte situatii asemanatoare, si nu permite depasirea fricii de acele situatii. Pornind de la aceasta abordare, Wolpe si apoi Marks au dezvoltat o psihoterapie structurata, de scurta durata, destinata sa modifice angoasa, comportamentul fobic de evitare si gandurile catastrofice care insotesc comportamentul fobicului. Principiul expozitia in vivo la situatiile anxiogene vizeaza habituarea raspunsurilor emotionale si stingerea comportamentelor de evitare. Ca tehnica se foloseste desensibilizarea sistematica. In primele sedinte se face analiza functionala a simptomului si se evalueaza si ierarhizeaza stimulii care provoaca anxietatea. In faza urmatoare subiectul relaxat se confrunta intai imaginar cu stimuli din ce in ce mai intensi, apoi cu situatiile reale, care si-au diminuat capacitatea de a-i produce anxietate prin expunerea in imaginar care i-a permis sa se obisnuiasca cu acele situatii. (b) o abordare care o privea ca deficit de abilitati sociale, sugerand ca anxietatea sociala este o consecinta a experientelor sociale indezirabile cauzate de un repertoriu neadecvat de abilitati sociale; in trecut tratamentul s-a axat pe contracararea simptomului, adica pe implicarea individului cu fobie sociala in interactiuni sociale si pe functionarea lui la locul de munca. Studiile de dinaintea publicarii DSM-III care au folosit situatiile de joc de rol (Ost, Jerremalm si Johansson, 1981) indica o proportie semnificativa a celor cu fobie sociala la care aparea si un deficit de aptitudini sociale sau erau descrisi ca inadecvati social. De vreme ce trainingul aptitudinilor si-a dovedit utilitatea clinica in populatia generala cu probleme psihiatrice cu dificultati in privinta abilitatilor sociale sau cu anxietate (Strvynski, Marks si Yule, 1982; Wlazlo et al., 1990), a aparut propunerea ca aceste tehnici sa fie folosite in tratamentul fobiei sociale. Pentru pacientii cu fobie sociala, trainingul abilitatilor sociale s-a dovedit a fi la fel de eficient ca expunerea si chiar mai eficient decat desensibilizarea sistematica, cu mentinerea efectelor terapeutice pana la 6 luni. Pentru fobicii sociali acest training s-a dovedit a fi mai eficient decat biblioterapia, discutiile de grup si psihoterapia de grup psihanalitica. Desi s-au facut studii pentru a analiza eficienta acestui training, nu au fost controlati factorii paraziti. Intrebarea care ramane fara raspuns este daca chiar le lipsesc abilitatile sociale sau comportamentul lor este inhibat de anxietate si teama de respingere sau de evaluare astfel incat nu sunt capabili sa puna in practica abilitatile pe care le poseda. Atunci, daca aceste abilitati exista este mai eficient sa ne orientam spre reducerea anxietatii pentru a permite indivizilor sa isi foloseasca aceste abilitati. De obicei, indivizii cu fobie sociala neasociata cu tulburare de personalitate evitanta nu sunt deficitari in abilitati sociale. Avand in vedere ca trainingul abilitatilor sociale include un pachet complex cu componente de expunere si desensibilizare, repetitie/exersare a comportamentului si modelarea comportamentului adecvat (Marks, 1985; Emmelkamp et al., 1985), ramane neclar care dintre aceste aspecte sunt eficiente. A fost verificata eficienta altor tehnici, cum este si expunerea gradata in vivo, pacientii fiind exputi studierii de catre membrii grupului de terapie. Emmelkamp et al. (1985) au comparat expunerea in vivo, terapia rational-emotionala si desensibilizarea in imaginatie pe 34 pacientii care indeplineau conditiile DSM-III pentru fobie sociala si care au beneficita de 15 ore de tratament. Toate cele trei tratamente au dus la imbunatatiri semnificative, desi apar diferente din punct de vedere a simptomelor tintei: expunerea a dus la mai mari imbunatatiri in ceea ce priveste masurile fiziologice, terapia rational-emotionala si trainingul autogen au dus la o mai mare reducere a credintelor irationale. Terapia rational-emotionala a dus la reducerea semnificativ mai mare a anxietatii decat trainingul autogen. Expunerea in vivo practicata in terapia de grup s-a dovedit mai eficienta pentru pacietii cu deficit de abilitati sociale decat expunerea in vivo practicata in terapia individuala. (c)o abordare cognitiva, care afirma ca gandurile dezadaptative si credintele disfunctionale mediaza anxietatea sociala (Leary, 1983). Aceste modele au dus la abordari terapeutice diferite: relaxare si desensibilizare sistematica (bazate pe conditionarea clasica), antrenarea abilitatilor sociale (bazat pe perspectiva defiicitului aptitudinal) si schimbarea distorsiunilor cognitive. Desi toate tipurile de tratament reduc anxietatea sociala (Leary, 1983), teoriile cognitive par a explica mai bine natura acestei tulburari, factorii cognitivi fiind cei care mediaza dezvoltarea anxietatii sociale prin episoadele de conditionare clasica sau prin deficitele aptitudinale. In plus, cercetarile arata ca nici episoadele de conditionare clasica, nici lipsa abilitatilor sociale nu sunt factori necesari sau suficienti pentru dezvoltarea excesiva a fobiei sociale (Leary, 1983; Stemberger si altii, 1995).

Modele cognitive actuale ale fobiei sociale

Schlenker si Leary (1982) considera ca anxietatea sociala este simtita atunci cand un individ este (1) motivat sa faca o anumita impresie celorlalti si (2) se indoieste ca va avea succes in a face acea impresie. Anterior acestui model, alte perspective accentuau rolul factorilor specifici ca auto-evaluarea negativa, credintele irationale cu privire la importanta de a castiga aprobarea celorlalti sau standardele exagerat de inalte privind performanta sociala in producerea anxietatii sociale. Insa aceste abordari nu au dau explicatii multumitoare la intrebarea de ce acesti factori produc anxietate in situatii sociale, spre deosbire de abordarea auto-prezenarii care accentueaza rolul expectantelor de performanta in relatie cu scopurile pe care le avem in relatiile cu ceilalti. Alte modele cognitive (Beck, 1985; Carver si Scheier, 1988) pornesc de la teoria auto-prezentarile si de la alte teorii generale ale anxietatii.

Dupa Clark si Wells (1995) indivizii cu fobie sociala au o serie de afirmatii dezadaptive cu privire la ei si la lumea lor sociala care sunt activate in situatii sociale. Aceste afirmatii pot include standarde excesiv de inalte pentru evaluarea performantei sociale, credinte conditionale privind evaluarile sociale (de exemplu credinta ca daca va gresi va fi respins de ceilalti) si credinte globale negative despre propria persoana (de exemplu credinta ca nu este asa cum ar trebui sa fie). Cand sunt activate aceste credinte este perceput pericolul in situatiile sociale legat de posibilitatea de a se purta inacceptabil sau de a se arata incompetent, asociat cu credinta ca aceasta ar avea consecinte negative importante la nivel interpersonal. In modelul lui Clark si Wells (1995) estimarea, prevederea pericolului activeaza automat manifestari cognitive, afective, somatice sau comportamentale . Aceste simptome sunt interpretate ca existand surse de pericol in viitor, ceea ce serveste la mentinerea si exarcebarea anxietatii in situatiile sociale. Modelul propus de Clark si Wells (1995) pune accentul pe procesele care mentin anxietatea sociala prin prevenirea disconfirmarii credintelor negative pe care le au indivizii cu fobie sociala cu privire la probabilitatea si costurile evaluarii negative de catre ceilalti oameni. Anticiparea pericolului in situatii sociale rezulta din centrarea atentiei asupra siesi, fiind preocupati de senzatiile fizice asociate cu anxietatea si gandurile privind evaluarea sociala negativa. Aceasta focusare pe sine creste constientizarea informatiei interoceptive, pe care individul o foloseste apoi pentru a-si construi impresia despre cum il privesc ceilalti. Mai mult, centrarea excesiva pe sine interfereaza negativ cu abilitatea de a procesa informatii care vin din mediul exterior, cum ar fi faptele evidente inconsistente cu impresia bazata pe senzatiile interoceptive. Comportamentele securizante sau actiunile menite sa reduca probabilitatea de rezultate sociale de care individul se teme poate contribui la mentinerea fobiei sociale prin cateva modalitati: exarceband simptomele, interferand cu performanta sociala (de exemplu, cineva poate parea mai putin sociabil daca evita privirile celorlalti sau sa se autodezvaluie) ceea ce poate duce la mai putine comportamente pozitive din partea celorlalti, faptul ca nu apar rezultatele temute este interpretat ca rezultat al folosirii unui comportament securizant, iar acest lucru previne disconfirmarea credintelor privind evaluarea negativa de catre ceilalti. Indivizii cu fobie sociala tind sa revina asupra detaliilor situatiilor sociale, ceea ce face ca imaginea de sine negativa sa se accentueze datorita incriptarii mai profunde in memorie a acestor evenimente dominate de auto-evaluari negative, ceea ce consolideaza credintele negative si mentine anxietatea. Rapee si Heimberg (1997) au propus o teorie conform careia perceptia unui public in timpul intalnirilor interpersonale reale sau doar anticipate activeaza doua procese simultane la indivizii cu fobie sociala: mai intai, formarea unei reprezentari mentale cu privire la felul in care ei cred ca ii percep ceilalti, si, in cel de-al doilea rand, alocarea resurselor atentionale in special asupra acestei reprezentari mentale, ca si asupra indicatorilor perceputi ai evaluarii negative din mediul social. Ideea ca atentia este directionata spre felul in care persoana este perceputa de ceilalti, ca si indiciile amenintatoare din mediul extern sunt caracteristici distinctive ale modelului lui Rapee si Heimberg, deoarece in alte teorii se accentueaza rolul atentiei directionate spre sine in generarea si mentinerea anxietatii sociale. Conform acestui model, reprezentarea mentala a aparentei externe a cuiva se bazeaza pe mai multe surse de informatii (de exemplu, imagini care au ramas in memoria de lunga durata si care provin din fotografii sau vazute in oglinda, informatii interoceptive si feed-back venit din exterior) si poate varia pe parcursul situatiilor sociale. Natura subiectiva a acestor reprezentari mintale a eului asa cum individul presupune ca il vad ceilalti le face sa fie predispuse la distorsiune si, tinand cont de tendinta indivizilor cu anxietate sociala sa isi centreze atentia asupra posibililor indicatori ai amenintarii este posibil sa apara un bias negativ in constructele indivizilor. Inafara de aceste reprezentari mentale, indivizii fac judecati cu privire la standardele de performanta la care se asteapta ceilalti in situatiile sociale. Un aspect crucial al acestui model este comparatia facuta de indivizi intre reprezentarea mintala a felului in care sunt perceputi din exterior ei si comportamentul lor cu evaluarea standardelor de performanta la care se asteapta ceilalti. Rezultatul acestei comparatii se presupune a duce la judecati cu privire la probabilitatea si consecintele evaluarii negative de catre ceilalti. De aceea, cu cat este mai mare discrepanta intre imaginea mentala a performantei pe care o are individul si standardele estimate ca existand la ceilalti, cu atat probabilitatea perceputa ca ceilalti sa-l evalueze negativ este mai mare, la fel si consecintele sociale ale evaluarii defavorabile anticipate par mai mari. Astfel, modelul pare o extensie a teoriei auto-prezentarii. Expectantele ca va fi evaluat negativ duc la manifestarea componentelor comportamentale, cognitive si fizice ale anxietatii. Aceste manifestari ale anxietatii sunt considerate feed-back pentru reprezentarea pe care o are individul despre performanta sa, afectand negativ imaginea de sine si reinitiind ciclul anxietatii. Autorii considera ca manifestarile comportamentale ale fobiei sociale includ evitarea subtila (comportamentele securizantea de care am mai vorbit anterior) care pot fi interpretate de catre ceilalti ca lipsa a abilitatilor sociale, ceea ce poate duce la feed-back negativ, contribuind la mentinerea sau chiar accentuarea anxietatii.

Factori etiologici.

Inainte de a aborda modalitatile de tratament ale fobiei sociale, este util sa analizam factorii care ar putea fi implicati in etiologia acestei tulburari, in special originile tipurilor de cognitii disfunctionale care mediaza aparitia fobiei sociale. Cercetarile din aceasta arie de interes indica existenta unei interactiuni intre factorii genetici si cei de mediu care contribuie la dezvoltarea fobiei sociale. Studiile de familie, in care se confunda cele doua tipuri de factori, au descoperit rate mai inalte de prezenta a fobiei sociale in familiile indivizilor cu fobie sociala comparativ cu rudele indivizilor cu panica si cu grupul de control alcatuit din rude ale indivizilor normali clinic (Reich si Yates, 1988; Fyer et al., 1993). Studiile pe gemeni sugereaza ca componenta primara genetica a fobiei sociale poate consta intr-o predispozitie la nevroze in general (Andrews et al., 1990; Andrews, 1996), desi s-au obtinut si dovezi privind o contributie genetica specifica la dezvoltarea preocuparii pentru evaluarile sociale (Kendler et al., 1992). O sustinere suplimentara pentru o tendinta genetica generala de a dezvolta tulburari anxioase deriva din cercetarile care demonstreaza existenta unei legaturi intre inhibitia comportamentala la copii (un aspect temperamental constand in teama si retragere in situatii nefamiliare A Garcia-Coll et al., 1984; Kagan et al. 1984) si un risc crescut de a dezvolta tulburari anxioase (Biederman et al., 1993; Turner et al., 1996). Aceste date sunt consistente cu conceptualizarea teoretica a fobiei sociale care afirma ca in etiologia acestei tulburari este implicata o vulnerabilitate biologica de a face anticipari anxioase (Barlow, 1988). Cercetarile privind contributia variabilelor de mediu la dezvoltarea fobiei sociale sugereaza ca o predispozitie genetica catre anxietate in general se poate exprima ca preocupari privind faptul ca va fi evaluat ca rezultat al experientelor de invatare (Hudson si Rapee, 2000). In anumite cazuri, anxietatea sociala poate sa apara in urma unor experiente traumatice in care stimulii sociali s-au asociat cu evenimente adversive, de exemplu cu a fi criticat. Experientele din mediul familial par a fi in mod special importante. De exemplu, s-a descoperit ca fobicii sociali percep pe unul sau pe ambii parinti ca temandu-se si mai mult si evitand situatiile sociale, ca exagerand opiniile celorlalti, izolandu-i de situatiile sociale, minimalizand sociabilitatea familiei si folosind in mai mare masura rusinea ca tactica disciplinara decat in populatia sanatoasa sau la cei cu agorafobie (Bruch et al., 1989; Bruch si Heimberg, 1994). Unii autori (Hudson si Rapee, 2000) au afirmat ca asemenea caracteristici ale parintilor pot contribui la dezvoltarea fobiei sociale prin invatarea sau modelarea prin observatie a fricii sociale sau a evitarii si prin diminuarea oportunitatilor de a invata cum sa interactioneze efectiv datorita expunerii reduse la situatii sociale. Mai mult, hiperprotectia oferita de catre parinti a fost asociata cu tulburarile de anxietate in general (Rapee, 1997) si cu fobia sociala in particular (Parker, 1979), sugerand ca hiperprotectia poate contribui la aparitia anxietatii promovand la copil ideea ca lumea este amenintatoare si sentimentul ca el nu este capabil sa faca fata acestui pericol (Hudson si Rapee, 2000). In plus, faptul ca parintele il considera incompetent poate afecta negativ reprezentarea mentala a felului in care individul este vazut de catre altii (Rapee si Heimberg, 1997). Factorii de mediu aditionali, precum relatii negative cu covarstnicii, pot juca si ei un rol in dezvoltarea anxietatii sociale. De exemplu, un studiu al lui Vernberg (1992) indica faptul ca cresterea anxietatii sociale la adolescenti rezulta din nivele reduse ale companiei si intimitatii in cadrul prieteniei, ca si experiente de respingere mai frecvente; rezultatele arata de fapt o relatie cauzala reciproca intre anxietatea sociala si relatiile cu covarstnicii. Este posibil ca experiente negative cu covarstnicii sa poata contribui la factorii cognitivi implicati in anxietatea sociala, poate prin influenta negativa asupra perceptiei competentelor sociale (Hudson si Rapee, 2000). Pe baza cercetarilor privind originile fobiei sociale, Rapee si colaboratorii au sugerat ca o anumita tendinta generala de a orienta atentia asupra indiciilor legate de lucrurile amenintatoare poate fi mediata genetic, in timp ce factorii de mediu sunt probabil cel putin partial responsabili de canalizarea bias-ului atentional spre indiciile legate de amenintarile sociale. Experiente negative din copilarie isi pot pune amprenta si determina anxietate in situatiile care au in comun cu situatia initiala elemente care au facut ca aceasta sa fie traita negativ. Factorii de mediu contribuie deci la credintele si schemele disfunctionale cu privire la sine si la lumea sociala (de exemplu, credinte negative privind propriile competente sociale) care pot determina la individ riscul de a dezvolta o fobie sociala. Tratarea fobiei sociale Teoriile si cercetarile privind rolul cognitiilor dezadaptative in dezvoltarea si mentinerea fobiei sociale au oferit bazele pentru tratamentul acestei tulburari, considerand ca eficienta interventiilor se bazeaza in mare masura pe succesul in modificarea credintelor si gandurilor disfunctionale. Interventiile cognitiv-comportamentale, care urmaresc sa obtina astfel de modificari cognitive prin tehnici ca educatia privind rolul gandurilor si comportamentelor in producerea si mentinerea anxietatii, restructurarea cognitiva (de exemplu, a invata clientii sa identifice, sa analizeze si sa provoace distorsiunile cognitive) si expunerea treptata a clientilor la situatiile care le provoaca teama, pentru a avea posibilitatea disconfirmarii credintelor negative, sunt metode larg folosite in terapia fobiei sociale (Heimberg si Juster, 1994; Chambless si Hope, 1996; Merluzzi, 1996). Cercetarile au demonstrat eficienta acestui tip de tratament in scaderea anxietatii sociale, efectele fiind superioare celor obtinute atunci cand se foloseste lista de asteptare si terapia educationala-suportiva ( Heimberg et al., 1990; Chambless si Gillis, 1993; Heimberg si Juster, 1994) si aproape echivalente cu rezultatele tratamentului farmacologic (Gould et al., 1997; Heimberg et al., 1998). Mai mult, rezultatele si ceea ce clientul castiga prin tratament cognitiv-comportamental se mentin pe termen lung si continua sa apara imbunatatiri la nivelul simptomelor si dupa incetarea tratamentului (Heimberg et al., 1993; Hunt si Andrews, 1998). Acest tip de terapie se asociaza cu o rata mai scazuta de recaderi decat tratamentul farmacologic dupa incetarea tratamentului (Liebowitz et al., 1999). Multe dintre cercetarile care au incercat sa descopere care sunt componentele eficiente ale tratamentului fobiei sociale s-au centrat initial pe contributia tehnicilor de restructurare cognitiva versus interventiile comportamentale, cum ar fi expunerea la situatiile sociale de care individul se teme. Practica sugereaza ca atat iterventiile cognitive, cat si expunerea pot ambele reduce anxietatea sociala, cercetatorii si-au pus intrebarea daca restructurarea cognitiva directa este necesara in interventiile comportamentale. Desi cateva studii au gasit ca o combinare a restructurarii cognitive directe cu expunerea duce la mai multe rezultate pozitive ale tratamentului la indivizii cu fobie decat simpla expunere (Mattick si Peters, 1988; Mattick et al., 1989; Taylor, 1996), alti cercetatori nu au gasit beneficii suplimentarea ale restructurarii cognitive fata de simpla expunere (Feske si Chambless, 1995; Hope et al., 1995). Aceste rezultate nu sunt totusi inconsistente cu teoriile cognitive ale fobiei sociale, si anume ca succesul interventiilor comportamentale in reducerea anxietatii poate varia in functie de masura in care acestea reusesc sa faciliteze schimbari in variabilele cognitive asociate cu anxietatea in situatiile sociale (Butler, 1985; Chambless si Gillis, 1993). Ideea ca schimbarea cognitiva este posibil sa subintinda, sa stea la baza eficientei tratamentului in fobia sociala este consistenta cu rezultatele altor cercetari care arata un efect pozitiv al altor tehnici comportamentale cum este trainingul abilitatilor sociale. Este posibil ca acest tip de training sa aduca beneficii in tratamentul fobiei sociale prin imbunatatirea perceptiilor indivizilor cu privire la abilitatile lor sociale, facand mai pozitiva reprezentarea mentala a eului in situatii sociale (Hofmann, 2000). Dar nu poate fi exclusa nici posibilitatea ca o parte dintre fabicii sociali sa beneficieze in mod obiectiv de repertoriul imbunatatit de abilitati sociale (Ost et al., 1981). Studii de eficienta a interventiilor cognitiv-comportamentale. In timp ce interventiile cognitive si comportamentale descrise pot avea rezultate semnificative si de durata in reducerea anxietatii sociale, este important sa avem in vedere si cazurile in care clientii nu au mult de castigat de pe urma lor (Chambless si Gillis, 1993). Studiile arata ca subtipul fobiei sociale si gravitatea simptomelor inainte de tratament nu sunt buni predictori pentru ameliorarea obtinuta cu ajutorul tratamentului. Efectele tratamentului sunt mai putin pronuntate in cazul fobiei sociale generalizate, atunci cand exista comorbiditate pe axa I sau II, atunci cand fobia sociala se asociaza cu depresia. Chambless et al. (1997) au descoperit ca expectantele privind tratamentul sunt predictori ai rezultatelor, clientii care aveau asteptari mai pozitive cu privire la ameliorare la inceputul tratamentului au avut rezultate mai bune, au beneficiat in mai mare masura de terapia de grup cognitiv-comportamentala decat cei cu asteptari scazute. Concluzia ar fi sa se foloseasca si alte elemente terapeutice la subiectii care sunt rezistenti la tratamentul cognitiv-comportamental. Diferite studii au verificat eficienta componentelor terapiei cognitive, pentru a vedea in ce directie mai sunt necesare imbunatatiri. De exemplu, pe baza ideii ca reprezentarile mintale negative si deformate ale eului asa cum este vazut de catre altii pot contribui la anxietate in situatiile sociale, Rapee si Hayman (1996) au verificat ipoteza daca feed-back-ul video privind performanta sociala ii poate ajuta pe indivizii anxiosi social sa isi evalueze performanta mai obiectiv si duce, in consecinta, la scaderea anxietatii. Desi tratamentul cognitiv-comportamental standard al fobiei sociale se adreseaza de obicei evaluarii prin restructurare cognitiva si feed-back verbal oferit de ceilalti cu privire la performanta sociala a individului, autorii au presupus ca feed-back-ul video se poate adresa auto-evaluarilor distorsionate mai direct. Intr-adevar, acesti cercetatori au descoperit ca evaluarile pe care le fac subiectii anxiosi social cu privire la performanta propriului discurs sunt mai consistente cu evaluarile date de observatori independenti dupa ce subiectii au vizionat o caseta cu propria performanta in comparatie cu auto-evaluarea facuta inaintea feed-back-ului video. Mai mult, auto-evaluarea unui al doilea discurs a continuat sa fie si mai cocordanta cu evaluarile observatorilor obiectivi pentru subiectii care vizionasera o caseta cu primul lor discurs, comparativ cu cei care nu vizionasera, desi trebuie mentionat ca toti subiectii au fost mai putin anxiosi in timpul celui de-al doilea discurs, ceea ce sustine eficacitatea tehnicii prin expunere la situatia anxiogena, care ar putea creste efectele tehnicii feed-back-ului. Un studiu recent (Harvey et al., 2000) sustine aceasta idee, cresterea auto-evaluarii performantei in timpul unui discurs in urma feed-back-ului video a fost mai accentuata pentru subiectii care au avut parte de pregatire cognitiva (tehnici care subliniau diferentele intre sine si imaginile video) inainte de a vedea caseta in comparatie cu cei asupra carora nu s-a actionat prin aceste tehnici de pregatire. Alte studii au examinat efectul interventiilor create pentru a scadea focusarea atentiei pe sine si directionarea ei spre factori neamenintatori din mediul extern (Rapee si Sanderson, 1998). Adversitatea duce uneori la o ruminatie negativa continua si repetitiva, chiar si in lipsa situatiilor sociale, centrata pe dubii fata de sine, nesiguranta si perceptia proprie persoane ca fiind inadecvata, sunt nemultumiti de diferenta dintre prestatia lor si standardele sociale pe care le au ei fata de sine sau pe care cred ca le au ceilalti care le observa performanta slaba si ii evalueaza. Autori care sustin teoria cognitiv-atentionala a anxietatii (de ex. Sarason, 1975; Wine, 1971, 1980) au etichetat ruminatia negativa de acest tip cu termenul de auto-centrare (seft-focus). Aceasta ruminatie duce la stres, este disfunctionala. Cercetarile arata ca inducerea ruminatiei la indivizii disforici ii face si mai disforici. Inducerea ruminatiei a dus la generarea de solutii mai slabe calitativ la probleme interpersonale ipotetice (Lyubomirsky si Nolen-Hoeksema, 1995) la persoanele disforice. Aceste rezultate sunt consistente cu cele care au urmarit rolul auto-centrarii in reamintirea informatiilor concrete din timpul unei interactiuni in care se angajau (Hope, Heimberg si Klein, 1990). Cei cu o anxietate sociala scazuta isi aminteau mai bine informatiile, insa cei anxiosi social inregistrau mai multe erori in amintire, ceea ce sugereaza ca erau mai putin angajati in sarcina datorita auto-focusarii. Deci ruminatia nestructurata la oamenii tristi face sa apara ganduri asociate negative, scade concentrarea si capacitatea de amintire a informatiilor utile si poate interfera cu abilitatea lor de a rezolva probleme. Rezultatele din studiile initiale sustin ca interventiile asupra atentiei orientate dezadaptativ pot fi benefice in tratamentul fobiei sociale. Trainingurile se axeaza pe reducerea fricii, a credintelor negative si evitarii, desi efectele interventiei asupra atentiei se confunda cu instructiunile de expunere. Intr-un studiu comparativ s-a descoperit ca trainingul atentional produce o reducere mai mare a fricii de inrosire decat expunerea imeiat dupa interventie, dar dupa un an nu exista diferente in ceea ce priveste frica de inrosire, cognitiile negative sau anxietatea (Mulkens et al. 2001). Wells si Papageorgiou (1998) au demonstrat efectele interventiei atentionale in tratamentul a opt indivizi cu fobie sociala. Rezultatele lor arata ca oferind o perspectiva rationala si instructiuni pentru directionarea atentiei departe de sine si asupra mediului social extern in timpul unei scurte sedinte de expunere la o situatie de care individul se teme se obtine o mai mare eficienta in reducerea anxietatii si credintei in consecinte de care ii este teama decat expunerea care nu include aceste instructiuni. Aceste instructiuni ii ajuta pe subiecti sa isi schimbe perspectiva asupra situatiilor care ii provoaca teama, privind situatia si ce se intampla dinafara, ca un observator din exterior. Woody et al. (1997) au descoperit ca focusarea pe sine a atentiei fobicilor sociali in timpul situatiilor interpersonale scade semnificativ pe parcursul programului de tratament cognitiv-comportamental care include o parte de interventie creata cu scopul de a incuraja participantii sa isi centreze atentia pe stimuli externi in timpul interactiunilor sociale. Interesant este ca au mai gasit si ca reducerea centrarii atentiei pe sine nu se acompaniaza cu o crestere corespunzatoare a concentrarii atentie spre lucruri exterioare in timpul interactiunilor sociale. Asadar Reinecke si Clark (2004) au ajuns la concluzia ca interventiile care duc la scaderea focusarii atentiei pe sine nu sunt totdeauna suficiente pentru a creste atentia fata de informatiile din mediul extern care este incompatibila cu temerile fobicilor sociali. Totusi cred ca nu este necesara focusarea atentiei pe factorii externi, fiind suficienta decentrarea atentiei de pe sine, care se asociaza cu auto-evaluarea negativa si cu teama ca ceilalti il vor evalua la fel, aceasta din urma avand legatura si cu perceperea celorlalti. Wells si colegii (1995) si-au pus intrebarea care interventii reduc evitarea subtila sau comportamentele securizante in timpul situatiilor sociale si ar fi benefice in tratamentul fobiei sociale. Ei au gasit ca oferirea unei perspective rationale si instructiunile pentru scaderea intentionata a frecventei comportamentelor securizante in timpul unei sedinte de expunere la o situatie sociala de care individului ii este teama produce o mai mare scaderea a anxietatii subiectului si a credintei ca vor aparea consecinte de care ii este teama decat o sedinta de expunere acompaniata doar de o analiza rationala. Aceste rezultate sugereaza ca identificarea si eliminarea comportamentelor securizante in timpul situatiilor sociale este o componenta importanta a tratamentului fobiei sociale. In concluzie, aceste rezultate sugereaza ca o combinare a interventiilor bazate pe modele cognitive recente ale fobiei sociale poate fi eficienta in reducerea cognitiilor sociale negative si concomitent in reducerea anxietatii in situatiile sociale. Aceasta idee este sustinuta de un studiu de caz al lui Bates si Clark (1998) care au tratat cu succes o femeie cu fobie sociala folosind: eliminarea comportamentelor ei securizante in timpul expunerii la situatii sociale de care ii era teama, oferind feed-back verbal si video cu privire la performanta ei, instruind-o sa-si centreze atentia mai degraba pe mediul extern decat pe trairile interne, incurajand-o sa adopte comportamente noi riscante si sa evalueze reactiile celorlalti, daramand si modificand credintele ei disfunctionale, asigurandu-se ca ea a inteles factorii cognitiv-comportamentali care stau in spatele anxietatii ei sociale si consolidand auto-evaluari si credinte despre evaluarile celorlalti alternative si mai adaptate. Subiectul a inregistrat importante ameliorari cognitive si afective, inclusiv pe scala ce masoara frica de evaluarea negativa de la maximul scalei (30) inainte de tratament la un scor asemanator mediei pe populatia generala (9) dupa tratament. Desi aceste rezultate nu sunt inca validate statistic, studiile arata ca programele cognitiv-comportamentale pot oferi sansa de a creste eficacitatea tratamentului fobiei sociale. In sinteza, modele cognitive recente ale fobiei sociale indica faptul ca cele mai importante componente ale tratamentului trebuie sa includa interventii menite: sa promoveze la indivizi constientizarea si intelegerea felului in care factorii cognitivi si comportamentali ce contribuie la anxietatea sociala, sa modifice bias-urile negative pe care le au indivizii in perceperea privind felul in care ii percep ceilalti in timpul interactiunilor sociale (prin metode cum este feed-back-ul verbal sau video), sa redirectioneze atentia dinspre factorii interni cum sunt gandurile autoevalutive negative sau senzatiile somatice, precum si dinspre indiciile evaluarilor negative externe catre sarcina pe care o au de rezolvat si spre indiciile, feed-back-urile neutre sau pozitive, sa modifice credintele care stau in spatele tulburarii (cum sunt credintele negative despre sine, sau credinta ca este evaluat negativ de catre altii) care poate contribui la cresterea estimarilor cu privire la probabilitatea si costul unor rezultate sociale negative, sa scada folosirea evitarii subtile (comportamente securizante) in timpul expunerii la situatii sociale de care ii este teama individului. Totusi nici chiar in aceasta terapie atat de rationala nu trebuie sa uitam rolul relatiei terapeutice, subliniat de Dan Gogleaza. Terapeutul se poate oferi pe sine ca model social, diferentiindu-se in acest sens trei forme ale schimbarii comportamentale: ca efecte ale invatarii sociale prin observatie (dobandirea unor modele de reactie noi) ca efecte inhibatoare si dezinhibatoare (intarirea sau diminuarea reactiilor disponibile din repertoriul comportamental nedezvoltate pana atunci) ca efecte ce usureaza reactiile (reactiile disponibile sunt eliberate si declansate prin observarea unui model). In cadrul invatarii cognitive dupa model, uneori in cazul desensibilizarii, terapeutul ii poate arata pacientului cum poate fi depasita fobia, verbalizeaza cu voce tare strategiile interioare de prelucrare si depasire a unei situatii problematice, ajutandu-l astfel pe pacient sa isi verifice permanent propriile strategii devenite ineficiente si, prin comparare, sa le schimbe sau sa le perfectioneze.

Evalaurea cognitiv-comportamentala a fobiei sociale

Itemii revevanti in evaluarea fobiei sociale sunt: intensitatea dorintei de evitare a situatiilor sociale, strategiile de evitare dezvoltare, distresul emotional trait in situatiile sociale, abilitatilor sociale pe care le are pacientul, descrierea detaliata (frecventa, intensitate, durata, latenta) a simptomelor fiziologice, cognitive si comportamentale, situatiile care sunt evitate de pacient

( "Ce v-ati dori sa faceti si nu puteti?"), situatiile cand apar simptomele de anxietate.

PREZENTARE DE CAZ

I.           Istoricul cazului

A.    Date de identificare

Numele si prenumele subiectului : N. A.

Varsta : 18 ani

Statut : elev

B.     Acuze principale

N A se prezinta la cabinetul de asistenta psihopedagogica pentru a-si rezolva problemele legate

de anxietate, ce imbraca forma fobiei sociale. Problemele prezentate sunt: izolarea

sociala, dezinteres pentru activitatile scolare, absenta totala a comunicarii si a relationarii cu cei

din jur, istalarea unei tulburari in vorbire - balbaiala.

Pe plan psihic, simte o stare de instabilitate, izolare de prieteni, familie, randamentul psihic si

scolar a scazut, prezinta insomnie si apetit scazut.

C.     Istoricul tulburarii prezente

Baiatul afirma ca problemele sale au incepul in jurul varstei de 13 ani. Simtea ca apar tulbutari de vorbire. Se inhiba frecvent in prezenta prietenilor sai. Are remuscari de constiinta pentru ca nu a anuntat pe nimeni la debutul problemelor. Mama a observat doar la varsta de 17 ani si jumatate problemele baiatului care se balbaia din ce in ce mai tare. In septembrie 2006 el a suferit o interventie chirurgicala nazala, dupa care problemele se agravau tot mai tare.

Principalul factor determinanant il constituie atmosfera conflictuala din familie si absenta

comunicarii dintre mama - copiii in viata familiala, in absenta tatalui.

Factorii favorizanti sunt metodele de educatie neadecvate,abilitatile de comunicare slab

dezvoltate, absenta unui model comportamental si lipsa strategiilor rezolutive in situatii

problema- care a crescut indicele de vulnerabilitate la boala, subalimentatia, insomnia, si alte

suferinte somatice. Factorii predispozanti sunt anxietatea constitutionala.

Simptome emotionale: frica intensa in prezenta altor persoane mai ales la gandul ca ar putea fi

intrebat situatie in care el va avea o performanta sociala scazuta si va fi evaluat negativ;

izolare sociala, iritabilitate, stari psihice labile.

Simptome cognitive: gandire rigida/infelexibila: gandeste ca este inutil "nu sunt bun de nimic",

"nu-mi place nimic la mine", " cat timp ma balbai nu voi vorbi cu nimeni",

Simptome comportamentale: lipsa socializarii, evitare permanenta a altora - a parintilor, a

colegilor, a prietenilor, a rudelor si a strainilor; isi petrece tot timpul liber stand singur in

camera; nu prezinta interes pentru activitati cotidiene; este un bun fotbalist dar a renuntat la

antrenamente;

Simptome fiziologice tremor, dureri de piept, senzatie de sufocare, tensiune;

Stresori curenti: frica permanenta de comunicare, teama de evaluarile negative a celorlalti,

teama de a nu actiona intr-o maniera umilitoare sau jenanta .

Mecanisme de coping: evitarea stuatiilor fobice

D.    Istoric psihiatric si medical

Elevul a fost consultat si benificiaza de tratament psihiatric din luna octombrie 2006 , Alprazolam, Serlikt, Rihto fara a se ameliora problemele existente.

Consum de toxice : -

E.     Istoric personal si social

Dezvoltarea psiho-motorie -normala, randamentul scolar mediu-ridicat. Prezinta dezinteres in ultima perioada pentru activitatile scolare. Deplina izolare sociala, fata de parinti , prieteni, colegi. Socializeaza doar cu un singur frate , care in prezent este plecat la Cluj fiind student in anul I. Este cel mai mic copil in familie, avand doi frati mai mari.

Relatiile familiale sunt nearmonioase, nesuportive, comunicarea intrafamiliala este deficitara,

provine dintr-o familie de nivel mediu, mai are doi frati.

F.      Status mental

Are o dispozitie anxioasa, depresiva, se izoleaza social, este iritabil, labil psihic, stima de sine

scazuta, gandire inflexilbila.

II.        Formularea cazului

A.    Factori precipitanti

Factorii favorizanti sunt relatiile familiale nesuportive, lipsite de afectivitate, metodele de

educatie neadecvate, abilitatile de comunicare slab dezvoltate, absenta unui model comportamental si lipsa strategiilor rezolutive in situatii problema. N.A. nu s-a simtit niciodata acceptat neconditionat de partinti. Acestia prezinta o aplatizare emotionala in atitudinea lor fata de copii. Nu sunt comunicativi. Il eticheteaza frecvent ca « rusinos », « timid ». Toate acestea in combinatie cu anxietatea constitutionala a baiatului au crescut indicele de vulnerabilitate la boala.

B.     Examinarea cognitiilor si comportamentelor actuale

Cognitiile irationale, gandirea dihotomica, toleranta scazuta la frustrare, gandirea

catastrofica «  decat sa ma balbai nu vorbesc deloc », nu-mi place nimic la mine, sunt un ratat fara valoare », « nu sunt bun de nimic », nu ma place si nu ma iubeste nimeni », « este cel mai ingrozitoe lucru ce mi se poate intampla », « nu suport sa ma auda altii balbaindu-ma » accentueaza simptomatologia si comportamentele disfunctionale precum izolarea sociala, refuzul comunicarii. Absenta factorilor suportivi si « mutismul » permanent determina o reducere a interesului pentru activitatile cotidiene si scolare. Factorii predispozanti din familia pacientului, sunt nerezolvati. Frecventele comportamente de evitare au condus in timp la accentuarea si intensificarea problemelor emotionale si comportamentale.

C.     Examinarea longitudinala a cognitiilor si comportamentelor

N.A. este copilul cel mai mic din familie, intr-o familie cu posibilitati materiale reduse, care

practic nu i-au permis indeplinirea dorintelor. Parintii au esuat in observarea si supravegherea

dezvoltarii lui, care avea cu permanenta probleme de socializare si relationare. Nu i-au

aratat ca-l accepta neconditionat, dimpotriva ii sugerau ca vaoarea oamenilor este in functie de

realizarile si performanta in diferite domenii. A avut tulburari de vorbire din copilaria mica iar

in perioada adolescentei situatia s-a agravat.

Este o personalitate premorbida, cu trasaturi de tip perfectionist si dependent, dar considera ca

nu reuseste sa infrunte competitia sociala. Pe parcursul adolescentei se implica in activitatile

sportive preferate- fotbal. Mediul familial nu-i oferea nici o stimulare sau incurajare in acest

sens. Ignorau succesele sale desi el avea mumonte cand se autopercepea ca un bun fotbalist.

Din cauza problemelor de vorbire a renuntat la antrenamente si in timpul liber se inchidea

singur in camera. A incepus sa lipseasca frecvent de la scoala de frica ca ar putea fi solicitat la

raspuns.

Cognitii centrale:

"Trebuie sa fii interesenat pentru a face conversatie cu cineva.",

"Ceilalti vor observa ca sunt anxios.",

"Oamenii nu ma vor place dupa ce vor observa ca sunt anxios.",

"Celorlalti nu le face placere sa fie cu mine."

Metode utilizate in procedura de diagnostic: interviul, observatia directa, discutii parintii si cu medicul psihiatru.

D.    Aspecte pozitive ale subiectului

El recunoaste existenta problemelor trecute si prezente, prezinta o puternica motivatie

pentru schimbare, este prietenos si cooperant.

E.     Ipoteza de lucru

Convingerile lui, legate de rolul sau in societate si in familie si neincrederea in fortele proprii , abilitatile sociale slab dezvoltate au determinat structurarea unui stil cognitiv dezadaptativ. Aceasta structura cognitiva are ca si consecinta instalarea comportamentului dezadaptativ; peste acest fond suprapunandu-se simptomele fiziologice. El se considera o persoana slaba, neputincioasa, fara valoare si vulnerabila.

SEDINTA 1

Aceasta prima sedinta este o sedinta de tatonare in care copilul va fi lasat sa vorbeasca liber. Nu i se cere sa se angajeze cu nimic. Scopul terapeutului fiind acela de a formula o idee generala despre problema.

a)      Obiectivele propuse pentru prima intalnire au fost :

construirea colaborarii, castigarea increderii printr-o atitudine empatica, trezirea sentimentului de acceptare neconditionata fata de propria persoana- construirea relatiei terapeutice;

se realizeaza educatia pentru psihoterapie (ce este, ce poate face, ce inseamna) ; i se explica ca exista doua momente cruciale, acesta prima intalnire si sedinta 3- cand are loc conceptualizarea cazului (el va decide daca mai vine sau nu)

discutarea conditiilor de interventie : frecventa, tipul de psihoterapie (cognitiv-comportamentala) ;

-copilul este intrebat ce anume asteapta de la profesorul psiholog, daca nutreste temeri in legatura cu consultarea unui consilier scolar;

verificarea ipotezelor formulate ( tulburare de anxietate, fobie sociala).

b)      Metoda utilizata : interviul clinic, evaluari psihologice . Metoda interviului a functionat cu dificultati datorita problemelor de exprimare ale baiatului.

c)      Rezultatele obtinute : pana la sfarsitul sedintei am reusit sa imi ating obiectivele propuse.

Subiectul a prezentat o atitudine : cooperanta, prietanoasa, respectuoasa, exprimandu-si increderea. S-a simtit inteles si acceptat.

S-a confirmat ca elevul avea simptomatologia corespunzatoare pentru o fobie sociala .

d) Dificultati intampinate : informatii insuficiente primite de la pacient , ori pe motivul ca prezenta rezistenta la discutii despre mediul familial, eventuale traume suferite ori datorita exprimarii greoaie.

e) Ca tema pentru acasa a primit sa completeze un pachet de teste psihologice

(ABS II evalueaza convingerile irationale si rationale descrise in teoria lui Albert Ellis USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta este un indicator al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al vulnerabilitatii la psihopatologie, Chestionarul de Autoevaluare a Sanatatii Mentale (CASM) este un chestionar structurat de autoevaluare a sanatatii mentale, organizat pe baza Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Axa V - Evaluarea Globala a Functionarii - (Asociatia Psihiatrilor Americani; APA, 2000) si a formularului de screening utilizat de David si colab. (2005). , Profilul Distresului Emotional (PDE) este o scala de autoevaluare a distresului emotional., Scala de Atitudini Disfunctionale [Dysfunctional Attitude Scale (DAS)] este o scala de autoevaluare a vulnerabilitatii la tulburari psiho-comportamentale, elaborata de Weissman si Beck (1978).

SEDINTA 2

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

Elevul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.

Se verifica realizarea temei pentru acasa (completarea testelor).

In aceasta sedinta va avea loc un interviu clinic structurat prin care se vor tinti

indicatorii comportamentali, stresorii psihosociali, tulburarile de personalitate asociate (care daca exista pot contitui factor de blocaj) si tratamentul medical;

Itemii revevanti in evaluarea fobiei sociale sunt: intensitatea dorintei de evitare a situatiilor sociale, strategiile de evitare dezvoltare, distresul emotional trait in situatiile sociale, abilitatilor sociale pe care le are pacientul, descrierea detaliata (frecventa, intensitate, durata, latenta) a simptomelor fiziologice, cognitive si comportamentale, situatiile care sunt evitate de pacient ( "Ce ti-ai dori sa faci si nu poti?"), situatiile cand apar simptomele de anxietate.

Obiectivele propuse :

socializarea copilului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive,

- sublinierea importantei realizarii sarcinilor date pentru acasa,

-ilustrarea relatiei dintre cognitii si emotii;

diagnosticul clinic (diagnosticul tulburarii mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozanti, declansanti si de mentinere, descrierea simptomelor;

- voi face recomandare pentru investigatii laborioase privind eventuala existenta a problemelor somatice;

- se va discuta despre importanta invitarii parintilor la urmatoareaintalnire;

- se va realiza o prima relaxare (pentru a-l obisnui cu antrenamentul autogen); se prezinta tehnica, istoricul ei, aplicatiile acesteia, se alege pozitia confortabila apoi intr-o ambianta linistita se spune:

acum te rog sa inchizi usor ochii si sa respiri adanc de 2-3 ori,

incepi sa fii calm si relaxat,

la inceput, incercand sa te relaxezi, s-ar putea sa-ti vina in minte mai multe ganduri decat erau inainte; lasa-le sa treaca, cum vin asa pleaca,

o liniste placuta te cuprinde,

esti tot mai calm si mai relaxat.

Exercitiul greutatii

Acum te concentrezi usor asupra mainii drepte

Mana dreapta incepe sa devina mai grea.

Mana dreapta este mai grea.

O greutate placuta cuprinde mana dreapta.

Mana dreapta este grea.

Mana dreapta este grea ca plumbul.

Mana dreapta este grea ca un brat de statuie.

Mana dreapta grea. (repeta de 5-20 ori).

(Identic pentru mana stanga).

Bratele sunt grele, grele ca plumbul, ca niste brate de statuie. (repeta de 5-20 ori).

Acum te concentrezi usor asupra picioarelor.

Picioarele incep sa devina mai grele.

Picioarele sunt mai grele.

O greutate placuta cuprinde picioarele.

Picioarele sunt grele.

Picioarele sunt grele ca plumbul.

Picioarele sunt grele ca niste picioare de statuie.

Picioarele grele. (repeta de 5-20 ori).

Intregul corp este greu.

Greu ca plumbul.

Sunt calm, relaxat.

intregul corp este greu ca plumbul.

Sunt calm, relaxat.

Exercitiul caldurii

Mana dreapta incepe sa devina mai calda.

Mana dreapta este mai calda.

O caldura placuta cuprinde mana dreapta.

Mana dreapta este calda.

Mana dreapta calda. (repeta de 5-20 ori).

(Identic pentru mana stanga).

Bratele sunt calde. (repeta de 5-20 ori).

Picioarele incep sa devina mai calde.

Picioarele sunt mai calde.

O caldura placuta cuprinde picioarele.

Picioarele sunt calde.

Sunt calm, relaxat.

Intregul corp este greu ca plumbul.

Bratele si picioarele sunt calde.

O liniste placuta ma cuprinde.

Sunt calm, relaxat.

Exercitiul cardiac

Inima bate linistit si ritmic. (repeta de 5-20 ori).

Exercitiul respiratiei

Respiratia este adanca si linistita. (repeta de 5-20 ori).

Exercitiul plexului solar

Plexul solar este mai cald.

O caldura placuta cuprinde plexul solar.

Plexul solar este cald. (repeta de 5-20 ori).

Exercitiul fruntii

O racoare placuta cuprinde fruntea.

Fruntea este racoroasa. (repeta de 5-20 ori).

Sunt calm, relaxat.

O liniste placuta m-a cuprins.

Orice senzatie neplacuta a disparut.

Sunt calm, relaxat.

Exercitiul de anulare a starii autogene

Respir adanc, linistit.

Ma simt refacut ca dupa un somn lung, odihnitor.

Deschid usor ochii, ma trezesc.

Misc bratele si picioarele.

Pozitia aleasa, inchiderea ochilor si conditiile de mediu induc in mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculara.

e)      Metoda utilizata : interviu, evaluari , exercitii de antrenamet autogen, sarcini pentru acasa : sa exerseze singur in camera cel putin 20 de minute/zi vorbirea ;

f)       Rezultatele obtinute :

- s-a realizat socializarea sa cu mediul terapeutic al terapiei cognitiv-comportamentale,

- a constientizat importanta realizarii sarcinilor pentru acasa,

- i s-a prezentat , explicat, demonstrat relatia dintre cognitii si emotii;

- s-a realizat anamneza, au fost identificati factorii predispozanti, declansatori si de mentinere;

- I s-a dat o descriere amanuntita a simptomatologiei

- el a acceptat invitarea parintilor la sedinta urmatoare, a inteles importanta si rolul suportului social ;

d) Dificultati intampinate : greutatile in comunicarea verbala a subiectului duc la un randament mai scazut si mai puitin eficient al terapiei.

Planul pentru urmatoarele sedinte :

voi recomanda sa caute un logoped - cu toate ca nu prezenta tulburari de vorbire in copilarie.

Diagnosticul clinic in functie de rezultatele la teste si interviul clinic

Conceptualizarea generala pe problemele mari- stres si vulnerabilitate

Tema pentru acasa : realizarea unei liste de probleme - max. 8-10 pe care le vom discuta ora viitoare.

SEDINTA 3

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

Copilul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.

Se verifica realizarea temei pentru acasa (lista de probleme).

In aceasta sedinta va avea loc conceptualizarea generala. Tabloul clinic va fi

explicat/tradus in limbajul sau.

In situatia sa, anxietatea determina modificari specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental si biologic/fiziologic.

La nivel subiectiv - el isi descrie trairile ca sentimente de teama, catastrofa imediata, neputinta, groaza;

La nivel cognitiv - procesarile si continuturile informationale dezadaptative duc la prelucrarea preferentiala din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorand stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; existenta unei discrepante intre ce-si doreste sau ce trebuie sa faca si ce crede el ca poate face;

La nivel comportamental - apare comportamentul de evitare a situatiilor anxiogene- sociale;

La nivel biologic - domina modificarile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominanta simpaticului

Conceptualizarea generala :

In a doua parte a acestei sedinte se incepe reducerea sau ameliorarea tabloului clinic .

Se verifica lista de probleme elaborata de el cuprinzand problemele de viata.

Lista de probleme este urmatoarea :

Doresc sa stau tot timpul singur in camera dar nici acolo nu ma simt bine sunt mai mult trist

Intru in panica daca sunt intrebat

La scoala ma tem de privirea colegilor si a profesorilor

Nu ma simt bine acasa, la scoala sau pe strada

Evit sa ma intalnesc sau sa stau impreuna cu prietenii, colegii, parintii sau alte persoane

Rosesc cand cineva ma priveste chiar si la gandul ca se poate uita la mine

In prezenta altora imi este tare rusine si simp permanent durere in piept

Imi place o fata de la mine de la liceu dar mie frica sa dau ochii cu ea, o evit, o ocolesc tot timpul

Sunt incapabil sa ma angajez intr-o conversatie

Am blocaje de respiratie cand vorbesc.

Se realizeaza o grupare a problemelor asemanatoare si primeste tema pentru acasa.

Tema pentru acasa : Identificarea stimulilor care activeaza situatia fobica - prin

automonitorizare se identifica situatiile care produc anxietate, intensitatea anxietatii pentru fiecare situatie, frecventa situatiilor, durata lor, latenta si intensitatea; monitorizarea este eficienta si pentru a putea realiza o ierarhie a situatiilor generatoare de anxietate.

Automonitorizarea situatiilor fobice

SEDINTA 4-5-6

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

N.A. este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.

Se verifica tema pentru acasa si se discuta pe marginea acestuia.

In aceste sedinte vor avea loc interventiile cognitiv comportamentale in vederea reducerii, ameliorarii anxietatii resimtite in situatiile sociale.

Obiectivele:

Se stabilesc de comun acord cu el obiectivele sedintelor : dezvoltarea abilitatilor sociale, identificarea si modificarea convingerilor dezadaptative, acceptarea neconditionata a propriei personae - rezolvarea problemelor de viata ale subiectului (izolarea sociala, inacceptarea propriei persoane, lipsa abilitatilor sociale, reevaluarea valorilor personale) .

Metode utilizate :

Se realizeaza exercitiile de relaxare in vederea modificarii raspunsurilor fizice de anxietate. Subiectul va fi invatat sa respire cu diafragma, fapt care permite controlul asupra blocajului respirator urmat de interventia cognitiv-comportamentala in vederea dezvoltarii abilitatilor sociale.

Dezvoltarea abilitatilor sociale prin modelarea comportamentelor sociale, invatarea rezolvarii problemelor aparute in situatii reale - de ex. cum sa raspunda unei critici, cum sa comunice asertiv, cum sa initieze o conversatie cu o persoana necunoscuta, cum sa realizeze o prezentare in public, cum sa faca o cerere, cum sa-si exprime dezaprobarea.

Urmeaza apoi exersarea comunicarii asertive prin frecvente jocuri de rol, in cadrul intalnirilor.

O alta metoda utilizata a fost expunerea - expunerea in vivo la situatii sociale dupa ierarhizarea lor (prin monitorizari); de exemplu scopul interventiei este sa-l ajute sa iasa la un suc in oras cu prietenii sau sa realizeze o conversatia la o petrecere; strategiile de ierarhizare ale situatiilor anxiogene s-au realizat dupa urmatorii indicatori:

"Cine" - persoana sau persoanele prezente in acea situatie si care este relatia cu acea persoana (prieteni, autoritate, coleg, membru al familiei);

"Ce" - care este comportamentul concret care trebuie realizat (ex. sa vorbeasca in public 5 minute);

"Cand" - specificarea momentului zilei cand va fi realizat exercitiul de expunere;

"Unde" - locatiile pot fi scoala, o cofetarie sau un club, locuri publice, casa prietenilor sau a parintilor;

"Pentru cat timp" - care este durata activitatii care va fi realizata.

Exemple de sarcini de expunere date :

1) i-am cerut sa stea in statia de autobus cateva minute pana scade nivelul de anxietate (in acest timp pacientul realizeaza exercitiile de respiratie sau de relaxare adecvate situatiei), apoi urca in autobus si merge o statie fara sa vorbeasca cu nimeni, merge 2,3 statii, urca in autobus si sta pe un scaun langa o alta persoana, ulterior sa ceara unei persoane sa faca schimb de locuri fara sa dea nici o explicatie, sa faca un compliment unei persoane necunoscute din autobus etc.

2) apoi l-am solicitat sa vorbeasca 30 de sec. cu o persoana la petrecere, sa vorbesca 1 min. in fata unui grup de prieteni, sa vorbesca 2 min. in fata unor persoane necunoscute de la o petrecere.

Sarcinile de expunere s-au realizat in functie de gravitatea simptomelor sale si s-au realizat numai dupa ce acesta a invatat exercitiile de respiratie si relaxare.

Identificarea si modificarea convingerilor dezadaptative

Unele dintre cele mai frecvente convingeri disfuctionale sunt: "Trebuie sa fii interesenat pentru a face conversatie cu cineva.", "Ceilalti vor observa ca sunt anxios.", "Oamenii nu ma vor place dupa ce vor observa ca sunt anxios.", "Celorlalti nu le face placere sa fie cu mine."

Identificarea gandurilor disfunctionale - identificarea gandurilor relationate cu anxietatea a fost un proces dificil deoarece el era foarte obisnuit cu aceste gandurile si pareau plauzibile pentru el, astfel ca ii era foarte greu sa le identifice.

Gandurile negative sunt provocatoare de anxietate si astfel ca el incearca sa evite constietizarea lor.

Modalitatile de identificare a gandurilor disfunctionale au fost:

a) discutarea unei experiente emotionale recente

b) listarea cognitiilor asociate cu diferitele senzatii traite de pacient

c) utilizarea imageriei sau a jocului de rol pentru discutarea unei experiente emotionale provocatoare de anxietate

d) determinarea semnificatiei unei situatiit - deoarece, faciliteaza identificarea gandurilor disfunctionale.

Modificarea gandurilor disfunctionale - prima etapa este monitorizarea gandurilor disfunctionale

Monitorizarea gandurilor disfunctionale

Strategii de examinare si testare a gandurilor disfuctionale

1) "Care sunt argumentele prin care iti sustii acest gand?", "Care ar fi alternativele prin care situatia poate fi privita?", "Care ar fi alternativele explicative ale situatiei?",

2) "Cum ar privi o alta persoana situatia? Ce ar crede despre situatie?"

3) "Interpretarile tale se bazeaza pe ceea ce simti mai degraba pe ceea ce de fapt s-a intamplat?" persoanele cu tulburari de anxietate interpreteaza eronat modul in care ei fac fata diverselor situatii minimalizand mecamismele de coping pe care si le-au dezvoltat;

4) "Care sunt standardele pe care ti le impui?" pacientii cu tulburari de anxietate isi stabilesc standarde nerealiste "Trebuie sa fiu foarte eficient tot timpul.", "Trebuie sa fiu calm tot timpul.", "Trebuie sa fiu sigur ca nu am o disfunctie la inima.";

5) "Care este responsabilitatea pe care crezi ca o ai in diverse situatii?" supraestimarea responsabilitatii unor situatii (de ex. ingrijorarea unei decizii pentru care crezi ca ai toata responsabilitatea) sau supraestimarea controlului pe care o persoana il poate avea intr-o situatie - faptul ca o situatie depinde numai de tine;

6) "Care ar fi cel mai ingrozitor lucru care s-ar intampla?"; subiectii isi dezvolta strategii cognitive de evitare si nu isi finalizeaza anticiparile negative, discutand cu persoanele aceste anticipari negative se identifica interpretarile catastrofice si nerealiste care pot fi reanalizate;

7) "Cum crezi ca ar evolua lucrurile pentru X luni/ani?" analizarea perspectivei in timp este eficienta pentru destructurarea anticiparilor negative si pentru prevenirea posibilelor recaderi .

Rezultatele obtinute :

a acceptat sa participe si la sedinte de logopedie;

parintii au acceptat (desi au o situatie financiara foarte precara) sa-l duca la Cluj pentru investigatii (EEG, ORL,psihiatrie..) la o clinica din Cluj, unde N.A a fost depistat cu un chist nazal si a suferit o interventie chirurgicala;

- mama prezenta o atitudine mai calda, mai multa afectiune fata de baiat ii oferaori de cate ori acesta merita laude si incurajari;

subiectul a prezentat o atitudine : cooperanta, prietanoasa, respectuoasa, exprimandu-si increderea . S-a simtit inteles si acceptat .

- a inceput sa iasa cu prietenii la antrenamente,

- a inceput sa socializeze cu cei din jur -mama, diriginta clasei

- au disparut durerile din piept.

Dificultati intampinate : greutatile in comunicarea verbala a subiectului duc la un randament mai scazut si mai puitin eficient al terapiei.

Planul pentru urmatoarele sedinte :

- atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent.

Tema pentru acasa :

sa exerseze vorbitul zilnic pornind de la 5 minute pe zi cu mama pana la 20 de minute cu cel putin doua persoane ;

sa reia practicarea sportului preferat - fotbalul ;

sa iasa in oras zilnic .

SEDINTA 7-8-9

a)      Obiectivele propuse pentru aceste sedinte au fost  :

atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent

ameliorarea simptomatologiei - a tulburarii de vorbire - prin depasirea sentimentului de rusine - acceptare de sine , sedinte de logopedie

sa-si faca noi prieteni

b)      Metoda utilizata : interviu, evaluari , imagerie, exercitii de relaxare Jacobsen si antrenamet autogen, expunere, identificarea si modificarea convingerilor dezadaptative, jocul de rol.

c)      Sarcini pentru acasa : sa noteze atitudinile, comportamentele , punctele tari ale propriei persoane de care este mandru ; sa exerseze vorbitul zilnic ; sa practice sportul lui preferat - fotbalul ; sa iasa in oras zilnic .

g)      Rezultatele obtinute :

- subiectul a prezentat in continuare o atitudine  cooperanta si respectuoasa.

- isi cauta noi prieteni cu care comunica verbal pe NET ,

- a reusit sa se imprieteneasca cu domnisoara de la liceu - de care ii placea ( si ii place);

- a invitat-o in oras, la suc, i-a dus flori de ziua indragostitilor;

- si-a facut un abonament cu multe minute pe telefonul mobil si le consuma lunar ;

- s-a imprietenit si cu o domnisoara din Baia Mare careia i-a facut o vizita mergand la ea cu autobuzul;

- Iese zilnic cu prietenii la antrenamente.

- A inceput comunice cu membri familiei

- Si-a facut noi prieteni si prietene

d) Dificultati intampinate :

- Balbaiala apare cu aceeasi frecventa si intensitate.

N.A. a mai participat la 5 sedinte structurate ca cele de mai sus unde au fost utilizate aceeasi metode si tehini.

Tema pentru acasa :

Completarea Scalei de Terapie Cocnitiva

Reexaminat la doua luni se constata ca fobia sociala a disparut.

S-a elaborat un program pentru viitor, impreuna cu el pentru ca acesta sa poata face fata dificultatilor care pot sa apara.