Complicatiile infarctului miocardic acut, tulburari de ritm

Aritmii ventriculare:

extrasistole ventriculare - grave daca sunt frecvente (>5/minut), multifocale sau sistematizate sau precoce (cu fenomen R/T).

ritm idioventricular accentuat - ritm ventricular cu frecventa de 60-110/minut; frecvent asociat cu reperfuzia spontana sau terapeutica;necesita doar monitorizare atenta.

tahicardie ventriculara - nesustinuta (< 30 s) sau sustinuta.

fibrilatie ventriculara - poate fi primara sau secundara (in cazul insuficientei de pompa).

Aritmii supraventriculare:

tahicardia sinusala - consecinta hipercatecolaminemiei initiale sau a disfunctiei de pompa, trombozei intraventriculare, pericarditei, febrei.

extrasistole atriale - pot prefigura fibrilatia atriala.

tahicardie paroxistica supraventriculara + flutter atrial - determina cresterea consumului de oxigen si scaderea perfuziei.

fibrilatia atriala - se poate datora disfunctiei miocardice, dilatatiei atriale, ischemiei atriale sau hipercatecolaminemiei.

Tulburari de conducere

Bradicardia sinusala - se asociaza de regula cu infarctele inferioare ce determina cresterea tonusului vagal.

Blocuri atrio-ventriculare

Blocuri de ramura - apar de regula in infarcte anterioare intinse si pot progresa spre bloc atrioventricular complet.

Insuficienta de pompa

Cuprinde insuficienta cardiaca si socul cardiogen.

Functia ventriculului stang se poate aprecia prin masurarea TA, presiunii telediastolice in VS, presiunii in arterele pulmonare si capilarele pulmonare si a PVC.

Aproximativ 30% - 50% din pacientii cu semne clinice de insuficienta cardiaca au presiune diastolica crescuta in VS, presiune diastolica crescuta in artera pulmonara si debit cardiac scazuta (fractie de ejectie scazuta).

-clinic: dispnee, raluri crepitante bilateral, scaderii intensitatii zgomotelor cardiace, tahicardie, galop protodiastolic.

- semne de IVD - turgescenta jugularelor, staza hepatica, edeme.

- prezenta socului cardiogen - TA sistolica mai mica de 90 mmHg, semne de hipoperfuzie periferica (paloare, transpiratii reci, obnubilare, oligurie).

Clasificare Killip si Kimball:

clasa I (IM necomplicat) - fara semne de insuficienta cardiaca.

clasa II (insuficienta cardiaca usoara,moderata) - raluri in 1/3 inferioara la ambele baze si/sau galop protodiastolic + tahicardie.

clasa III (insuficienta cardiaca congestiva severa - EPA) - raluri mai sus de varful scapulei sau EPA.

clasa IV (soc cardiogen) - hipoperfuzie periferica, TA mai mica de 90 mmHg, tahicardie.

Complicatii mecanice

Ruptura de perete miocardic liber - conduce la deces prin tamponada cardiaca.

Ruptura de sept interventricular - brusc deteriorare hemodinamica cu evolutie spre soc cardiogen; apare un suflu holosistolic aspru, intens, parasternal stang, insotit de freamat.

Insuficienta mitrala - se poate produce prin ruptura unor elemente ale muschiului papilar, ischemia muschiului papilar sau prin remodelarea miocardului.

- ruptura totala a muschiului papilar este incompatibila cu viata.

- ruptura prin ischemie determina un suflu sistolic aspru la varf, ce iradiaza in functie de directia jetului dar mai frecvent spre apex.

- diagnosticul pozitiv se pune pe baza ecografiei Doppler.

Anevrism ventricular - reprezinta o subtiere foarte marcata a peretelui VS - apare o zona ventriculara protruziva, subtire si akinetica.

- ECG - aspect "inghetat" de IMA - persistenta supradenivelarii segmentului ST.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza imaginii ecografice, aceasta permitand si masurarea dimensiunilor anevrismului si a afectarii functiei ventriculare

Complicatii - tromboembolice, aritmice si mecanice (ruptura anevrismului).

Tratament - anticoagulante, tratament chirurgical.

Complicatii tromboembolice

Tromboembolism sistemic - tromb intraventricular (esp.apexul VS) care ulterior embolizeaza; apare aproape exclusiv in infarctele anterioare transmurale intinse.

Diagnosticul pozitiv se face ecografic

Tromboembolism pulmonar - de regula cu origine in tromboza venoasa a membrelor inferioare la bolnavii cu staza sistemica si mai rar in trombi din cavitatile drepte sau tromboza in situ.

Ischemia miocardica postinfarct

Angina pectorala postinfarct.

angina precoce - 10-14 zile; este considerata angina instabila si necesita tratament medicamentos agresiv sau coronarografie.

angina tardiva - apare la 2 - 4 saptamani; este stabila.

Extensia infarctului - o noua crestere a markerilor enzimatici esp.CPK-MB in primele 48 h de la debut.

Recidiva infarctului - apare la peste 48 h de la debutul infarctului initial.

Pericardita postinfarct

Pericardita acuta - pericardita fibrinoasa; durere, frecatura pericardica rara.

Pericardita tardiva (sindrom Deissler) - poate apare la 2 saptamani de la debutul IMA; origine autoimuna ca reactie la tesutul miocardic necrozat.

Clinic - durere precordiala, febra, frecvent pleurita stanga.

Tratament - antiinflamatoare - aspirina 3-4 g/zi.

Alte complicatii

Pneumopatii acute de decubit.

Retentie de urina - favorizeaza infectiile urinare.

Constipatie de decubit.

Febra.

Astenie fizica si sindrom vertiginos la mobilizare.

Umar dureros - dureri foarte intense esp.la nivelul membrului superior stang.

Evaluarea pacientilor postinfarct

Clinic, ECG, ecografie, proba de efort submaximal, scintigrafie miocardica.

Clasificare:

cu ischemie miocardica severa

cu ischemie miocardica moderata sau usoara

fara ischemie miocardica

Profilaxia secundara postinfarct

β-blocante - timp de 2 ani, Metoprolol

antiagregante plachetare.

anticoagulante - doar in prezenta riscului tromboembolic.

IECA - IMA extins, anevrism VS, Prestarium, Enalapril, Captopril.

nitrati

antiaritmice - Amiodarona

Tesutul miocardic in infarct