MANIFESTARI CLINICE FRECVENTE IN PATOLOGIA APARATULUI UROGENITAL

MANIFESTARI CLINICE FRECVENTE IN PATOLOGIA APARATULUI UROGENITAL

CONSIDERATII GENERALE - important de recunoscut

- recunoasterea pacientului urologic

- frecvent, afect. urologice au un caracter recurent ( apar si dispar ) => anamneza corect facuta pacientului evidentiaza:

- dc. pac. s-a prezentat pt. un simptom, semn clinic pe fondul unei boli cr. ce se acutizeaza;

- informatii despre trat. aplicat;

- afect. ac. si cr.;

- debutul afect.;

- episodul actual al bolii;

- evol. in timp a bolii;

Starea generala: - ± modificari

- Ex.: alterarea st. gen., ↓ importanta in G ( 4 - 5 kg.), mai ales dc. e rapida si insotita de astenie fizica + - la ex. clinic - pierdere de masa muscul. → toate acestea insotesc frecv. o afect. maligna.

manifestari generale:

v    febra: ( Fs ) - f. frecventa.

- cauza frecv. infectioasa ( infectii parenchimatoase - pielonefrita ac., septicemie de cauza urolo-gica );

- ca simptom de insotire in afectiunile maligne urologice;

- expresie a unei extensii infectioase - cistita ac. infectioasa cu evol. afebrila, prin propagarea ascendenta a germenilor poate asocia Fs => pielonefrita

- absenta sdr. febril = areactivitatea orgs. = pp. pacient tarat, f. in varsta, inf. cu germeni anaerobi;

- Fs in tum. maligne de tract urinar are 2 origini:

- tulb. intrinseci ale termoreglarii prin s. pirogene secretate de tum. maligne

- suprainfectia tum.

- frecv. la febrele neoplazice: nu cedeaza la antibioterapie ( uneori nici dupa 1 - 2 sapt de antib.)

v    durerea:

colica renala ( CR ): - una dintre cele mai intense dureri

- in unghiul costovertebral, sub coasta a XII-a ( aria de proiectie a bazinetului )

- intensitate - paroxistica, lancinanta,

- ca o arsura, junghi, apasare

- evolutie ondulanta ( apare si dispare ) - nu exista pozitie antalgica in colica renala

- asociaza: - tenesme vezicale, senz. de mictiuni imperioase, polakiurie;

- frecv. afebrila

- manevra Giordano → exacerbare a durerii la percutia renala;

- semne de insotire: digestive ( greata, varsaturi, sdr. pseudoocluziv - prin irit. filetelor retroperit.;

- neuropsihice: agitatie, anxietate

- rar oligurie sau anurie ( anurie: in calcul obstructiv pe rinichi unic chir. sau congenital sau in calculi obstructivi pe ambii rinichi - f. rar )

CAUZA DURERII: - distensia mecanica a bazinetului si ascendent a calicelor renale - frecv. de natura litiazica →  P in cavitati ( se masoara prin diferite metode ). P > 20 mmHg fata de normal stimuleaza receptorii din mucoasa ap. caliceal.

- spasmul musculaturii netede cu peristaltica normala ( bazinet + cai ). Peristaltica asigura fluxul fiziologic al urinei si se exacerbeaza la aparitia obstacolului in incercarea de a-l inlatura.

- calculii: - < 5 - 6 mm. - pot fi eliminati spontan;

- > 6 - 7 mm. - se inclaveaza la niv. curburilor fiziologice sau la nivel de stramtorari fiziol.

- anurie - P din sist. colector renal > P de filtrare anurie prin obstructie calculoasa

LOCALIZAREA SI IRADIEREA: - obstructia la niv. pielic / lombar - iradiere la niv. fose iliace → org. genit;

- obstacolul la niv. iliac / pelvin mimeaza apendicita ac. → necesita consult interdisciplinar ( chir. )

- semnele de iritatie vezicala: polakiuria, tenesmele - la calcul in ureterul terminal - tablou dominat de durere pelviperitoneala, de iritatie vezicala

DG. POZITIV: - frecvent pe baza anamnezei si a ex. clinic - durere cu debut in lomba

- recomandari: - eco renovezicala evid. originea manifestarii ( se evid. bazinetul si ureterul pana la incrucisarea cu vasele iliace; se pot vizualiza ecografic calculii > 3 - 4 mm.)

- RRVS: umbra renala marita, formatiuni radioopace

- UIV: dupa ce se intervine medicamentos pt. a cupa puseul dureros, daca val. ureei < 45 mg. % si creatinina < 1,5 mg. % - altfel rinichi mut;

- in caz ca rinichiul e mut UIV se face scintigrafie ( cu Tc 99 ) si / sau CT + timp urografic.

- sumar urina: ± hematurie, ± cristalurie ( originea si compoz. chim. a calculului ), ± piurie, ± leucociturie

DG. DIFERENTIAL:

- modificarile de statica ale col. vertebrale ( discopatiile lombare ) dator. caracterului de vecinatate; in afect. discale exista contractura musculara bilaterala, care in CR lipseste; c. neurologic este util pt dg. ≠.

- colica biliara: functie de simpt. de insotire, iradiere ( ant. - biliar, post. - CR )

- apendicita ( asociaza leucocitoza pronuntata ) ≠ obstructie pe ureter terminal

- UG perforat, pancreatita ac., infarct enteromezenteric → toate sunt urgente majore, toate se inso-tesc de aparare musculara abd.

TRATAMENTUL CR = tratamentul cauzei:

- limitare aport lichidian intre episoadele dureroase si interzicerea aportlui lichidian in timpul CR - pt. limitarea suprasecretiei, mai ales in episoadele dureroase

- PEV in cantit minime ( max. 500 ml. ), lent + f. de antispastice ( No-Spa, Scobutil, Papaverina ) + antiinflamat.+ analgezice;

- supraveghere 2 - 3 zile + medicatie,

- eventual internare pt. explorare instrumentara - functie de pozitie:

- cateterism uretrovezical

- ureteroscopie

- nefrostomie percutanata - drenaj ext. al cavit. renale ( printr-o punctie la niv. calicelor renale + montarea unei sonde pt. drenaj + punga colectoare ) pana la manevre endourologice sau chir.; drenaj extern. Toate manevrele vizeaza deblocarea.

nefralgia: durere renoureterala cu localizare identica, in lomba, arie de proiectie ant. pana la ombilic, toata zona subcostala.

cauza: - obstructie cr. a fluxului urinar, cu debut insidios,

- tumorala - tumora de cai urinare

- anomalii congnitale ( sdr. de jonctiune )

- cauze de vecinatate ( iatrogene )

simpt.: durere surda, difuza, exacerbata la palpare / percutie ( Giordano + ) + semne de insotire: triada: nefromegalie + piurie + febra ( triada pielonefrita )

- nefromegalie + febra + urina limpede = tumora

- nefralgia se asociaza si tumorilor

Important: cand hematuria preceda nefralgia - dg. mai probabil e al unei afect. ( tumorale ) maligne de cai. Nefralgia e urmata de hematurie in CR.

durerile la nivel hipogastric ( superior de simfiza pub. ) = afect. a VU inflamatorie sau nu.

triada: durere hipogastrica + piurie + polakiurie = cistita ( cel mai frecvent )

cauze: - calcul in VU - poate da o durere polimorfa, variabila in fct. de pozitie, mobilizare ( in special dimineata )

- cistita neoplazica - asociaza hematurie

- durerea hipogastrica in in tbc vezical ca semn de insotire a tbc renal ( pH acid, urocult. sterila )

- retentie de urina ( RU ) cu glob vezical + identificare palpator si percutoriu a unei formatiuni lichidiene

- alte semne si simpt.: - durerea pelviperineala - profunda si greu de identificat si de descris de catre b., pp. frecvent afect. inflamatorii sau tumorale ale VU, prostatei ( P ), uretrei posterioare, veziculelor seminale, frecvent insotite de alte semne ( piurie, disurie, polakiurie )

durerea uretrala - pe traiectul uretrei, excerbata de actul mictional - in afectiuni inflamatorii ( uretrite ), tumori uretrale, stricturi uretrale si supuratii periuretrale.

durere testiculara si funiculo-scrotala:

- debut la testicul si iradiere pe funicul - pp.o infectie a testiculului si funiculului sau tum. testicula-ra ( evolueaza mut mult timp ), varicocel / hidrocel, herniile voluminoase;

durere peniana: - in traumat. peniene, ± interesare de corpi cavernosi ce pp. hematom volu-minos si impresionant;

- in durerea vezicala ca iradiere in penis inlitiazele vezicale

- induratia plastica a corpilor cavernosi ( boala Peyronie ) cu curbura in plan lateral sau dorsal al corpilor cavernosi

v    tulburari de mictiune

Mictiunea = eliminarea urinei din VU la ext. printr-un act fiziologic reflex complex, cu implica-rea mecanismelor neuromusculare. Ap. de contentie

- expulzia ritmica a urinei

- fibre nervoase: - vegetative simpatice control. sfincterul neted intern

- somatice ( n. rusinos ) provenind din plexul sacrat control. sfincterul striat ext.

caracteristicile mict. fiziol.: - predominant diurna ( 3 - 5 / zi, noaptea o mictiune in cond. de aport lichidian crescut seara )

- fiziologica este: - completa ( VU se goleste complet )

- nedureroasa

- fara efort

- supusa controlului voluntar

- cantit. = 750 - 2000 ml. / 24 h ( ≈ 1 ml. urina / min.; astfel: < → oligurie - sub 750 ml.; > → poliurie - peste 2 l. - in DZ, diabet insipid; IR in faza initiala, cand se poate ajunge pana la 3 - 4 l., rinichiul epurand orgs. de s. nocive diluandu-le intr-o cantit. mare de lichid prin afectarea capacitatii de concentrare )

tulburari:

polakiurie = ↑ frecventei mictiunilor > 5 - 6 / zi + ↓ vol. urinar eliminat / mictiune;

- > 2 mictiuni nocturne = nocturie sau polakiurie nocturna; nocturie ≠ nicturie;

- nicturie = inversarea ritmului ( mai frecvente noaptea si mai rare ziua )

- fiziologic apare polakiurie in aport crescut de lichide

- patologic apare polakiurie in ↓ capacit. VU prin afect. inflamatorii sau tumorale, cistite infectioase, DZ, diabet insipid; in obstacol subvezical prin BPH, ADKP

- polakiurie functionala prin iritabilitate ↑ a sfincterului = vezica neurologica;

- urmarim: - aspectul urinei la emisie ( limpede )

- evid. glob vezical ( cauza pt. polakiurie )

- caract. fizico-chimice ale urinei ( urocultura + sumar de urina )

- probe de sange: DZ, insuf. renala ( IR )

- DG +: - investigatii imagistice: - eco - glob + cauze ( LV, BPH )

- RRVS; UIV

- in suspiciune de stricturi uretrale - uretrocistografie;

- in suspiciune de VU neurologica - eval. urodinamica si consult neurologic;

disuria = dificultate in evacuarea urinei la ext., aceasta facandu-se cu efort voluntar prin act. pre-sei abd. pt. golirea VU.

cauze: - disinergia vezico-uretrala din vezica neurologica

- obstacole subvezicale ( ≈ polakiurie ) stricturi, BPH, valve uretrale, ADKP

- patologie de vecinatate ( compresiune a uterului gravid asupra VU )

- tum. de cai urinare ( maligne / benigne ) sau de rect

- inflam. de vecinatate pelviperineale

poate fi: - initiala - in patologia colului vezical

- terminala - in patologia tumorala vezicala

- totala - in obstructiile subvezicale ( nu doar terminala sau initiala )

mictiunea incompleta = eliminarea incompleta a urinei din VU, in care ramane o cantitate > de urina decat cea fiziologica ( fiziol. 5 - 10 ml. pot ramane in VU dupa mictiune )

cauze: - decompensarea m. detrusor vezical la cei cu obstructii subvezicale. Consecinta initiala este hipertrofia musculara a detrusorului cu     fortei de contractie si apar. VU de lupta - in BPH - cu imagini sugestive endoscopic = vezica cu celule si coloane, mici diverticuli situati intre fibrele hiper-trofiate ale muschiului faza compensatorie; se produce apoi o alungire a fibrelor ( faza decom-pensata ) → VU atona, se mareste => incontinenta prin prea plin - se depaseste capacitatea fiziol. de contentie a sfincterului VU ( N = 400 - 500 ml.) = > retentie incompleta de urina ( reziduu vezi-cal permanent ≈ 300 - 400 ml. )→ retentie completa de urina → glob vezical ce necesita interven-tie de deblocare ( sondaj uretrovezical ).

mictiunea imposibila: 2 moduri de manifestare

- VU plina - RU completa

- VU goala - anurie dupa modul de instalare

- retentia cr. de urina - instalata cronic, lent, in urma unei afect. netratate ( BPH ), cu evolutie ulterioara spre uremie

- anurie instalata acut - absenta mictiunii de minim 10 h, poate fi de cauza:

- postrenala - cand urina se produce, dar nu ajunge in VU. Ex.: calcul inclavat in ureter

- prerenala - IRA - cand rinichii nu-si exercita functia si urina nu se produce.

Modificari de tonus a musculaturii vezicale: Retentia completa de urina duce la dilatatia cailor - UHN - cu     P in sist. colector, care in unele cazuri, poate depasi P de filtrare sgv. si care poate avea drept consecinta oprirea secretiei renale.

interventii: - in caz de obstacol ( BPH, calcul )

- cateterism uretrovezical → SUV:

uneori imposibil ( in stricturile pe uretra peniana - se folosesc sonde speciale )

nu se forteaza

- punctie suprapubiana - menajeaza uretra + cistostoma ( razant cu simfiza pubiana - peritoneul e ascensionat prin prezenta globului => nu sunt riscuri de a leza alte org.)

cauze de obstructie:

- orice obstacol instalat de la niv. meatului uretral ext. pana la colul vezical = cauza posibila de RU. Exista cauze: inflamatorii, tumorale ( benigne sau maligne ),

- stricturi, litiaza inclavata, rupturi de uretra.

- cauze ce tin de VU: - TV in colul vezical sau TV prolabat in col

- cheag voluminos

- litiaza vezicala ( LV )

- cauze neurologice ( afectand coordonarea m. detrusor )

- cauze extraurinare: - traumatisme de coloana vertebrala cu interesare medulara ( ± sectionare )

- boli cerebrovasculare ( V neurologica paralitica )

- amputatii de rect pt tumora maligna

- globul vezical

- proeminenta deasupra simfizei pubiene - formatiune tumorala depresibila

- matitate lichidiana ( dg. ≠ cu patologia tumorala )

- TR → BPH

- eco → umplere completa cu  vol. VU

- RRVS

- UIV

rezolvare: - sondaj

- punctie evacuatorie

- α blocante - pt deblocare - metoda abandonata

- anuria obstructiva prin suprimarea diurezei

- e de cauza postrenala prin obstacol ce impiedica scurgerea urinei din rinichi in VU

- principalele cauze de obstructie:

- litiaza renoureterala

- tum. retroperitoneale

- fibroza retroperitoneala ( dupa radioterapie pt tum. operata in pelvis )

- frecvent pe rinichi unic functional ( celalalt exclus ), mai rar prin obstacol bilateral

- diureza e suprimata brusc ( se afla din anamneza )

- la 80 mmHg se opreste filtrarea glomerulara cu instalarea IRA

- in anuria obstructiva se descriu 2 faze:

- faza de toleranta clinica: rinichiul e marit, in tensiune, dureros, apar fenomene digestive cone-xe ( greturi, varsaturi, ileus paralitic, distensie abd. ), Fs sau afebrilitate ( infectii supraadaugate ), norma sau hipotensiune, fen. de agitatie - pana la 7 zile; VU uscata, diureza ( D ) = 0, D ≤ 100 ml. ( diureza minima sau absenta )

- faza critica sau uremica: semne clinice de declansate de instalarea uremiei: uree = 100 - 150 mg. %; accent. tulb. digest. + intoleranta gastrica marcata ( varsaturi incoercibile ), tulb. respiratorii, acidoza metabolica; tulb. neuropsihice ce culmineaza cu coma uremica;

ureea, cratinina, se modifica ionograma

↓ Na, Cl prin varsaturi

 K factor nociv cardiac; f. important de urmarit pt. ca poate determina stop cardiac

- eco: starea rinichilor si nr. lor ( unic congenital ), UHN, calculi

- RRVS: prezenta calculului, sediul ( 90 % din calculi sunt radioopaci )

- CT: tumorile retroperitoneale

- scintigrafie renala

- uretero-pielografia retrograda: s. de contrast ( iodata ) e introd. in sens retrograd la niv. arborelui pielocaliceal prin cateterizarea ureterului

tratament:

- de maxima urgenta in scopul restabilirii diurezei, cat mai precoce, inaintea constituirii lez. renale ireversibile

- fct. de natura obstacolului exista metode variate:

- ureteroscopia - scop: dg. si terapeutic - evid. cauza obstructiei

- litiazica: - extragere calcul cu ajutorul unor pense retractoare

- litotritie percutan.cu ultrasunete

- ureteroscopie + introd. sondei ureterale autostatice dublu "J" pe langa obstacol ( pro-tezare ); poate fi mentinuta pana la o luna fct. de materialul din care sunt facute.

- nefrostomia - cu punerea in repaos a ureterului

- dializa pt. suplinirea functiei renale cu ajutorul mecan. ext. de drenaj

mictiunile imperioase = imposibilitatea de retine urina m. m. timp si necesit. de a urina de urgenta.

cauze: act. fact. iritativi asupra uretrei posterioare si VU, inflamatii, calculi, tumori, tulb. ale SN ce det. contractii neinhibate ale VU ( VU hiperactiva ).