TETANOS

TETANOS

Cl. tetani BGP lung de 4-10 microni, cu capetele rotunjite, sporulat. Sporul de formeaza in conditii nefavorabile (ca forma de rezistenta) la unul din capete aspect de 'racheta' sau ac de gamalie. Este strict anaerob, putand creste pe medii uzuale. Pe geloza-sange formeaza colonii dispuse caracteristic frunza de feriga.

Rezistenta in mediu este mica pentru formele vegatative; sporii rezista in sol cativa ani. La fierbere rezista 3-4 ore.

S-au descris 10 tipuri serologice de Cl. tetani. Toate elibereaza aceeasi exotoxina, identica antigenic.

Toxina este o substanta proteica foarte puternica; doza letala pentru om= 0,1-0,25 mg. Ea are mare afinitate pentru tesutul nervos, legandu-se de receptorii celulari specifici.

EPIDEMIOLOGIE

Circuitul natural: al germenelui presupune ingestia sporilor de catre animale, in special ierbivore multiplicare intestinala eliminarea fecala, germenii supravietuind pe sol sub forma de spori.

Odata cu praful uscat sunt vehiculati de curentii de aer se gasesc in locuinte, saloane, chiar sali de operatie.

Incidenta maxima a bolii este in regiunile tropicale si mai mica in zonele temperate.

Infectia cu Cl. tetani la om are loc la nivelul unei porti de intrare - o plaga cutanata infectata primar (plagi prin zdrobire, taiere, intepare, muscare) sau secundar.

Riscul cel mai mare in cazul plagilor profunde, anfractuoase, cu corpi straini sau tesuturi devitalizate si conditii de anaerobioza favorabile dezvoltarii si multiplicarii formelor vegetative ale bacilului.

In cazuri rare, infectia s-a realizat dupa extractii dentare, injectii im. de substante puternic reducatoare (chinina) sau efectuate in conditii septice (toxicomani).

Au fost relatate si cazuri de tetanos chirurgical (cu poarta de intrare viscerala) dupa interventii pe tubul digestiv, tetanos obstetrical- dupa avorturi provocate sau nasteri neasistate.

Uneori poarta de intrare ramane necunoscuta (7-23% din cazuri).

Sporii trec in forme vegetative in 24 ore 7 zile, in functie de marimea inoculului si de conditiile locale.

Formele vegetative elaboreaza tetanospasmina (denumita toxina tetanica) si tetanolizina.

Toxina tetanica difuzeaza rapid in organism, in principal pe calea fibrelor nervoase, fixandu-se la nivelul jonctiunii neuro-musculare a neuronilor motori alfa, deplasandu-se de-a lungul axonului si a structurilor de invelis in sens centripet cu o viteza de 250 mm/zi pana la nivelul maduvei si encefalului, unde difuzeaza trans-sinaptic in toate etajele, fixandu-se preferential si ireversibil pe sinapsele inhibitorii ale neuronilor motori spinali, cu blocarea eliberarii neurotransmitatorului specific.

Consecinta blocarii sinapselor inhibitorii preponderenta necontrolata a sinapselor excitatorii, ceea ce antreneaza:

- muschiul intra intr-o contractie prelungita tetanica;

- se ajunge la o contractura permanenta cu rigidizarea pozitiei, datorata afectarii concomitente atat a agonistilor cat si a antagonistilor pentru fiecare segment.

- Sunt afectati cu precadere mm. mari, posturali.

- Intrarea in 'starea de contractura' a muschilor este progresiva, primii fiind maseterii (datorita pragului scazut de excitabilitate, avand cronaxia cea mai mica din tot organismul);

Orice excitatie sosita din periferie va avea toate conditiile sa difuzeze rapid de la nivelul aferent la toate etajele producand un raspuns contractil simultan si generalizat, ca si cum ar fi un stimul deosebit de puternic.

Se produce o contractie paroxistica, proprie bolii.

Fixarea toxinei pe sinapsele inhibitorii este ireversibila; ameliorarea si vindecarea pot surveni dupa aproximativ 4 saptamani, odata cu formarea unor noi butoni sinaptici.

S-a mai pus in evidenta cresterea catecolaminelor circulante, probabil prin pierderea inhibitiei la nivelul cordoanelor laterale spinale. Nu afecteaza structuri superioare (corticale si subcorticale) pastrarea nealterata a starii de constienta, a echilibrului termic (in ciuda unei termogeneze exagerate).

TABLOUL CLINIC

Incubatia: este invers proportionala cu cantitatea de toxina elaborata. Cea mai scurta incubatie (minim 2-3 zile) caracterizeaza formele cele mai severe, supraacute. Incubatiile lungi (peste 1 luna) corespund cazurilor cu inocul mic sau cu un rest de imunitate, cand parte din toxina elaborata este inactivata de antitoxinele reziduale postvaccinale.

Debut: instalarea contracturii la maseteri (trismus). Pot sa apara prodromal parestezii, durere sau prurit la poarta de intrare, cefalee, hiperestezie cutanata, anxietate, insomnie. Rareori, poate debuta cu contractura la nivelul grupelor musculare invecinate portii de intrare.

P. de generalizare: dureaza mai mult in cazurile usoare (7-10 zile) si putin (12-24 ore) in formele foarte severe.

Contractura cuprinde progresiv si alte grupe musculare: mm. cefei si ai jgheburilor vertebrale, mm. lati abdominali si intercostali; mm. pielosi ai fetei 'risus sardonicul'; mm. laringelui; mm. extensori ai membrelor inferioare; mm. flexori ai membrelor superioare.

P. de stare: se instaleaza contractiile paroxistice generalizate, in cursul carora se realizeaza pozitii caracteristice: opistotonus, emprostotonus, ortostotonus.

Paroxismele au o perioada initiala (zile) cand devin din ce in ce mai frecvente, mai prelungite si mai ample. Sunt induse de zgomote, lumina, diverse excitatii sau fara o cauza aparenta.

Ulterior se produce o involutie a paroxismelor se intra in perioada de declin.

Paroxismele sunt dureroase si pot determina deces prin stop cardio-respirator in apnee prelungita, sau stop cardiac prin anoxie.

Perioada de stare dureaza 3-4 saptamani si asociaza:

- pierderi lichidiene importante prin termoliza exagerata. Pentru echilibrare sunt necesari 3500-4000 ml/zi;

- pierderi importante de masa corporala;

- dezechilibre metabolice (hiperazotemie, hiperglicemie, acidoza metabolica);

- modificari circulatorii: tahicardie sinusala, tahiaritmii;

- disfunctie ventilatorie;

- hipertermia apare doar in cazurile severe sau preterminal;

- starea de constienta este pastrata.

Declinul si convalescenta nu au delimitare exacta; depind de forma clinica si de complicatii.

FORME CLINICE:

a). dupa gravitate:

forma supraacuta (incubatie<3-5 zile, generalizare sub 24 ore, paroxisme foarte frecvente si ample, gravitate clinica mare, evolutie rapid letala);

forme acute (incubatie 5-10 zile, generalizare in 24-48 ore, paroxisme frecvente, evolutie severa);

forme subacute= comune;

forme cronice (incubatie= 3 saptamani, contractura se instaleaza in 7 zile, generalizarea poate lipsi, paroxisme slabe si rare);

forme recidivante (rare);

forme fruste.

dupa localizare: cefalic, oftalmologic, splahnic (cu poarta de intrare viscerala), uterin, ombilical, al membrelor, cerebral (cu afectare meningoencefalitica secundara tulburarilor metabolice).

COMPLICA|II

osteoarticulare: fracturi, rupturi si retractii musculare;

respiratorii: bronhopneumonie de aspiratie;

circulatorii: miocardite, flebite, colaps circulator;

digestive: ileus paralitic, hemoragii digestive;

urinare: glob vezical, oligoanurie, infectii urinare.

Evolutia este variabila, in functie de:

factorii de teren: varsta, starea de receptivitate (imunitate partiala sau reziduala -> forme mai usoare);

factori care tin de plaga: localizare, conditii de producere, precocitatea si calitatea primului ajutor;

evolutia bolii: durata incubatiei, durata perioadei de generalizare, frecventa paroxismelor, durata paroxismelor, hipertermie, complicatii.

DIAGNOSTIC

Epidemiologic + clinic +/- laborator (in special serologic: confirmarea este adusa de cercetarea titrului de antitoxina; titrul minim protector decelabil la 3-5 ani dupa o vaccinare completa= 0 UA/ml.

Orice titru inferior exprima receptivitatea si confirma boala). S-a propus cresterea titrului minim protector la 0 UA/ml.

TRATAMENT

Diagnostic si stabilizarea bolnavului: in prima ora dupa internare.

Asigurarea functiei respiratorii si a ventilatiei. Daca este nevoie se practica intubatia utilizand sedarea cu benzodiazepine si curarizante.

Se recolteaza sange pentru determinarea nivelului de antitoxina si a prezentei unor toxice (sticnina, antagonisti de dopamina);

Se determina poarta de intrare, perioada de incubatie, perioada de instalare a contracturii generalizate si antecedentele vaccinale.

Se administreaza o benzodiazepina intravenos (diazepam- 5mg sau lorazepam- 2mg) pentru a controla spasmul si a reduce rigiditatea. Se utilizeaza o doza care este adecvata pentru a produce sedarea si a minimaliza spasmele reflexe. Daca aceasta doza compromite functia respiratorie ->intubare. Se plaseaza bolnavul intr-o camera linistita si intunecoasa la ATI.

Faza de ingrijiri precoce: primele 24 ore:

neutralizarea toxinei circulante: administrarea de anticorpi omologi:

imunglobulina specifica antitetanica: 500-2000U la adult, im; administrarea intrarahidiana nu a adus beneficii substantiale. Administrarea IV este propusa de catre unii specialisti.

ser antitetanic heterolog: 2000-20.000 U la copil; 20.000-50.000 U la adult, im, dupa desensibilizare.

Durata protectiei: 10-14 zile dupa ser heterolog si 30 zile dupa imunglobulina umana specifica.

Se incepe si vaccinarea imediata: 2 ml anatoxina tetanica nativa la 5 zile interval, in 4 administrari.

Se incepe administrarea de antibiotic: metronidazolul este preferat: 500 mg iv la 6 ore. Alternative: penicilina G, cefalosporine, tienam, macrolide, tetracicline. Penicilina G este un antagonist GABA, motiv pentru care se prefera metronidazolul !!.

Daca spasmele produc afectarea cailor respiratorii se practica traheostomie, dupa plasarea unui tub endotraheal si sub curarizante.

asanarea chirurgicala a focarului: incizie, indepartarea tesuturilor devitalizate; se spala plaga cu solutii slab antiseptice si slab oxidante (apa oxigenata) -> pansament steril.

Montarea unei linii venoase centrale pentru alimentatie artificiala sau a unei sonde nazo-gastrice; se asociaza protectie gastrica.

Se continua administrarea de benzodiazepine pentru a controla spasmele si a induce sedare. Daca nu se pot controla spasmele -> intubatie sub curarizante.

Faza ingrijirilor intermediare: urmatoarele 2-3 saptamani:

Se trateaza hiperactivitatea simpatica cu labetalol : 0,25-1 mg/min pentru controlul TA. Nu se utilizeaza diuretice pentru controlul TA, risc ca reducerea volumului circulant sa agraveze instabilitatea autonoma.

Daca exista hTA se administreaza PEV cu solutii saline, dopamina sau norepinefrina.

Bradicardia accentuata impune plasarea de pacemaker.

Heparinizare profilactica

Se utilizeaza un pat special, care sa permita schimbarea pozitiei fara a stimula contracturile paroxistice.

Se mentin benzodiazepinele pana cand severitatea spasmelor diminua semnificativ, apoi se continua cu doze in scadere inca 14-21 zile (pentru a preveni reactiile paradoxale);

Echilibrul hidro-electrolitic: 3-6 l lichide/zi la adult; controlul echilibrului ionic si acido-bazic.

Aport caloric -3500 calorii/zi, pe sonda nazogastrica sau IV.

Ingrijiri in convalescenta: 2-6 saptamani:

Dupa ce spasmele nu mai sunt prezente se incepe terapia de recuperare fizica si psihoterapie

Se continua vaccinarea anti-tetanica

PROFILAXIE

Vaccinare: anatoxina tetanica , in DTP. Se incepe la 2-8 luni cu 3 doze de 0,5 ml trivaccin adm. la 4 saptamani interval. Rapel I la 6 luni de la a 3-a inoculare (0.5 ml trivaccin); Rapel II (0,5 ml trivaccin) dupa alte 12 luni (sau 18 luni de la primo-vaccinare). Se adm. im.

Revaccinarea I: la 6-7 ani, 0,5 ml bivaccin: DT, im

Revaccinarea II: la 13-14 ani, 0,5 ml idem sus;

Revaccinarea III: femei cu ocazia sarcinilor; barbati la 18-20 ani,

Se recomanda rapeluri periodice la 10 ani interval (chiar la 5 ani).

Profilaxia tetanosului neo-natorum:

asistenta calificata la nastere; conditii elementare de asepsie-antisepsie la nivelul plagii ombilicale;

rapel cu ATPA dupa luna a VI-a de sarcina (chiar si in cazul sarcinilor repetate)

Profilaxie postexpunere

toaleta atenta si riguroasa a plagii, cat mai precoce: spalarea abundenta cu apa si sapun, cu indepartarea resturilor de pamant si a corpilor straini; aplicarea unor solutii dezinfectante blande sau solutii oxidante; pansament steril.

Rapelul de necesitate cu 0 ml ATPA in toate cazurile, cu exceptia plagilor minore la persoane bine imunizate. In cazurile cu vaccinare incompleta sau depasita (> 5 ani): 2 doze ATPA la interval de 1 luna, apoi a 3-a doza dupa 1 an.

In cazul plagilor cu risc tetanigen major -> seroprofilaxie: 10.000-20.000 U la adult, sau imonglobuline specifice umane: 500 U la adult. Deoarece eficienta serului este scurta -> se repeta ATPA: 0 ml dupa 14 zile de la prima administrare.

Antibiotice: 7-10 zile de penicilina G, V, eritro, CTX, metronidazol.