TROMBOZE VENOASE CEREBRALE

TROMBOZE VENOASE CEREBRALE- venele cerebrale preiau sangele din parenchim si dreneaza in sistemul de sinusuri venoase cerebrale

- infectioase => tromboflebite

- non-infectioase => tromboze cerebrale- ale sinusurilor venoase- ale vn cerebrale

Simptomatologia difera in functie de sinusul afectat -> merge de la 0 la coma, moarte in functie de localizarea trombului. : ex.1. sinus drept = staza vasculara in structurile profunde => alterarea starii de constienta, coma (edem foarte mare, transformare hemorgica) 2. sinus longitudinal superior = nimic / ischemie masiva

Staza in teritoriul venos determina staza in teritoriul capilar = > creste presiunea => ruptura capilara => hemoragia. ! infarct venos => infarct hemoragic cortico-subcortical cu edem foarte mare

 SINUSUL LONGITUDINAL SUPERIOR .Staza -> hipoxie -> tulburari metabolice => instabilitate electrica la nivel neuronal => criza epileptica focala = epileptico-paralitica (! deficit motor)-> sugestiv pentru tromboza de sinus longitudinal superior

SINUSUL CAVERNOS (infectii ale cavitatii nazale, abces, furuncul => tromboflebite)- simptome caracteristice datorita raporturilor de vecinatate cu: art carotida int, N III comun, N IV, VI, ramura oftalmica a N V. ex. obstructie unilaterala - edem al orbitei -> usoara exoftalmie + chemosis - hiperemie conjunctivala- paralizie de NIII, IV, VI - anestezie in teritoriul oftalmic- cresterea presiunii intracraniene si agravarea starii bolnavului

SINUSUL TRANSVERS (infectii in regiunea otomastoidiana)- cefalee- usor edem local- uneori hiperpresiune intracraniana fara semne neurologice focale Trebuie gasita sursa primara de infectie -> de obicei e un focar piogen. ! examinarea sinusurilor, examinarea otica la copil, examinarea genitala - avort, infectii

NON-SEPTICE - frecvent la femei in perioada partumului (staza in micul bazin duce la formare de trombi, ce se fragmenteaza si migreaza) - sindrom anemice -> talasemie, siclemie - carenta AT III, proteina C,S- sindrom Ac anti fosfolipidici- paraneoplazic - teren hormonal - anticonceptionale orale fara control endocrin/hematologic

Diagnostic pozitiv - sindrom de hipertensiune intracraniana (HTIC) cu evolutie acuta/subacuta la o persoana cu factori favorizanti infectiosi / non-infectiosi- semne neurologice de focar (pot lipsi sau sa se ajunga la HTIC benigna, crize epileptice focale, deficit motor, rar de sensibilitate, alterarea starii de constienta)- investigatii imagistice -CT: zona semilunara cortico-subcorticala, inconjurata de edem, ce corespunde unui teritoriu venos. Uneori se poate localiza trombul- RMN: tromb, traiect, sursa de infectie

TRATAMENT-anticoagulante Heparina 800-1400 U/h-antiedematos-etiologic-antibioterapie agresiva-cortizon daca leziunea inflamatorie e mare-interventie neuro-chirurgicala (sinus longitudinal superior) cu distrugerea fibrinolitica a trombului / trombectomie~> minim 6 luni se ia tratament anticoagulant dupa tromboza cerebrala

NEUROINFECTII bacteriene si non-bacteriene (virale, parazitare, fungice) -

MENINGITA BACTERIANA- insamantare hematogena/directa de la o sursa de infectie

(ex. meningococ, pneumococ, H. influenzae, anaerobi, Gram negativi (rar)- inflamarea difuza meningee

ACUTA 1. arahnoidita pura => sindrom meningeal cu cefalee, fotofobie, redoare ceafa, semne pozitive de iritatie meningeeDar rar se opreste aici pentru ca apar mediatorii inflamatiei cu alterarea parenchimului submeningial => 2. encefalopatia subpiala = stare epileptica, delir, deficit variabil paretic si de sensibilitate, coma3. afectarea inflamatorie/vasculara a radacinilor nervilor cranieni4. tromboze venoase meningeale 5. epidurita, plexita coroidala -> prin acest mecanism unii bolnavi pot dezvolta hidrocefalia . Toate aceste mecanisme (1-5) duc la aparitia unui edem masiv cu hernierea tesutului cerebral

SUBACUTA se vindeca sau se cronicizeaza

CRONICA1. - hidrocefalie hipertensiva -> normotensiva 2. - infiltrare subdurala (sindrom HTIC si tablou infectios)3. - infarcte extensive arteriale si venoase. Daca pacientul nu e tratat - moare. Uneori se vindeca cu sechele 1. fibroza meningeala (arahnoidita opto-chiasmatica, meningomielita)2.  meningoencefalita cronica cu hidrocefalie3. hidrocefalia persistenta a copilului

Meningita TBC- insamantarea nu e la nivelul meningelui ci in cortex => fenomene de vecinatate prin intermediul piamater- analiza LCR e obligatorie (clar, putini bacili - paucibacilara, infiltratul inflamator nu e intens, rar 400 leucocite/ mm 3 (! la debut PMN crescute, dar se va modifica rapid cu predominanta limfo-monocitozei), proteinorahie (fibrinogen crescut), glicorahia - scazuta (nu e patognomonica, trebuie facut diagnostic diferential; apare si-n metastazele din limfoame, carcinoame), bacilul Koch - greu de pus in evidenta

Insamantarea pe mediu de cultura se face direct cu LCR recoltat ! in salon: -Lowestein -> astept 40 zile sau PCR -> Ag dar e scump -diagnosticul se bazeaza pe --tabloul clinic Subfebrilitate---cefalee persistenta--- sindrom meningeal-- vezica neurogena -> retentie acuta-- tablou consumptiv

Paraclinic - LCR -> glicorahia se compara cu glicemia pacientului normal = 65% Glicemie -> reactia Pandi = reactia Rivalta pentru proteinorahie- FO

Tuberculom nevraxial - trebuie cautat TBC pulmonar- semne neurologice de focar, HTIC, uneori reactie inflamatorie meningee- CT, RMN

Meningomielita tuberculoasa-- meningoradiculita (radacina nv spinali)- compresie medul secundara Morb Pott - paraclinic - Rx pulmonara, LCR, CT

Tratament - 3 tuberculostatice ! trec BHE => vindecare -> Hidralazina, Rifampicina, Procainamida

Sifilis-  - determinarile neurologice pot apare in orice stadiu- - insam. hematogena => initial meningita -> dupa 90 zile se remite spontan=> interval variabil luni -> ani

Neurosifilis - precoce 2 ani- tardiv peste 2 ani. Treponema stabileste un echilibru cu tesutul inconjurator, dar determina modificari cronice vasculare astfel inact in sifilisul secundar (activ,/latent - precoce sau tardiv) apare sifilisul meningovascular. Afectarea vasculara e de tip microangiopatic -> clinic se manifesta prin AVC, dar nu cu afectarea cailor lungi ci ale nervilor cranieni (frecvent III)Uneori sunt afectate vase de calibru mare si apar leziuni de tip ischemic medular. Alte forme de neurosifilis

TABES - punct de plecare meningovascular cu afectarea radacinilor dorsale a nervilor spinali - fibre bine mielinizate => degenerarea cordoanelor Goll si Burdach si a fibrelor vegetative ale NIII = semn Argeille Robertson= mioza bilaterala + anizocorie + reflex de acomodare pastrat

Acest semn apare frecvent si-n neuropatia diabetica- disociatie de tip tabetic cu manifestari de tip radicular -> crize tabetice - paroxistice la nivelul viscerelor . ex. frecvent crize gastrice cu varsaturi masive ! Apar prin pierderea controlului vegetativ al maduvei spinarii, dureri spontane mari, spasm laringian cu dispnee, tulburari de fonatie, crize genito-urinare, -> deformari articulare (de tip Charcot), ex. tibie in iatagan-> tulburari trofice (nedureroase)

PARALIZIA GENERALA PROGRESIVA- determinari meningeale cronice si afectari vasculare => afectarea parenchim cu atrofie si pierderea functiei=> modificari de personalitate

dementa cu tulburari de mers, tulburari ataxice, deficit motor => paralizie globala

 Necropsia - intotdeauna avem determinari meningeale- sunt prezente toate trei, cu predominenta uneia ce va determina simptomele 

BOALA LIME (NEUROBORELIOZA)- agent etiologic - Borelia burgdorferi (spirochete)

- se transmite prin muscatura de capusa- initial apare un eritem local - migrans, uneori nu e observat- se raspandeste la diferite organe - artrita boreliozica, miocardita (rar, nu e grava), afectarea SNC si periferic

SNP - neuropatii inflamatorii cronice - predominant senzitive- afectare meningeala cu prinderea radacinilor nervilor spinali si cranieni => meningoradiculite

SNC - mielita- encefalopatii - semne neurologice de focar de tip demielinizant 

Pe RMN greu de diferentiat de SM ! - uneori tablou psihic putin sever- boala debuteaza cu paralizie faciala periferica; cand recidiveaza si devine bilaterala atunci putem fi siguri ca e boala Lime - in acest stadiu trebuie diferentiata de poliradiculonevrita acuta, herpes Zoster facial, paralizia afrigore, leziuni expansive intracraniene in unghiul pontocerebelos

PARALIZIA FACIALA PERIFERICA AFRIGORE - frecventa-diagnostic de excludere !-        - tratament - antiinflamatorii -> Cortizon pe perioada scurta sau AINS in doze mari - Tanakan, Sermion - vitamina B1, B6- evolutie: recupereaza, dar greu prin procese de inmugurire

Diagnostic - serologic -> Ac in sg / LCR (ELISA)Tratament - Amoxicilina -> nu avem tablou neurologic - Ceftriaxona -> exista tablou neurologicIV 2g/zi 2-3 saptamani. Se poate relua pentru sterilizare completa . Tetraciclina, Amoxicilina cand nu merge ceftriaxona

ENCEFALITE BACTERIENE- rare, mai ales la imunodeprimati - agenti etiologici : Brucella, Listeria -> encefalita cu lichid clarMycoplasma pneumoniae(encefalita/mielita/encefalo-mielita) Legionella ->encefalita

MENINGITE SAU ENCEFALITE VIRALE- meningita - mai putin severa, clinic ca cele bacteriene, fara alterarea starii de constienta, cu semne de impregnare virala, se vindeca spontan la imunocompetenti. La cei imunodeprimati tabloul e grav ducand la moarte.- encefalita - mult mai frecventa

Sindromul encefalitic - context de suferinta infectioasa, cefalee importanta, alterarea starii de constienta -> delirium, confuzie, stupoare, manifestari psihice intense, coma

plus - crize epileptice focale, ce se generalizeaza, cu focar unic / multiplu- deficit motor- tulburari senzitive - nistagmus evolutie subacuta- tulburari mers- ataxie

ENCEFALITE primare, secundare -> nu avem insamantare directa a creierului, precedata de o infectie virala)Dupa cateva zile -> tablou encefalitic uneori si mielitic. Apar ca reactii inflamatorii -> reactivitate incrucisata la Ac produsi antivirali. Exista si encefalita secundara post vaccinare

 Encefalite primare- virus West-Nile-   letargica (Von Euconomo)-  gripale

 Encefal herpetica - Herpes Simplex 1-    tablou general de encefalita-    tablou de lob temperal (datorita necrozei si hemoragiei in substanta alba din lobul temporal)-  CT, RMN PCR in LCR

-   tratament - curativ instituit in primele 24-48h, Aciclovir IV 30mg/Kgc/zi 7-10 zile => vindecare . In absenta tratamentului -> mortalitate mare

COMPLICATII NEUROLOGICE IN INFECTIA HIV 1

1. CEREBRALE -> predominant non-focale

- complex SIDA dementa -> HIV se multiplica in celula gliala -> microglie => sinteza de proteine anormale ce se leaga ireversibil de R NMDA=>neuroexcitotoxicitatea=> distructie neuronala => dementa cu evolutie si manifestari subacute

- encefalita acuta HIV, encefalita cu CMV, encefalita cu v varicelo-zosterian, encefalopatii metabolice-> predominant focale- toxoplasmoza cerebrala, limfom primar al SNC, leucoencefalita multifocala progresiva, criptococoza, abces / tuberculom cerebral, neurosifilis, tulburari vasculare: endocardita non-bacteriana, hemoragii cerebrale asociate cu trombocitopenia

 2. MEDULARE- mielopatia vacuolara - mielita cu herpes simplex / Zoster

3. MENINGEALE-meningita- aseptica, criptococozica, TBC, sifilitica, limfomatoasa metastatica

4. ALE RADACINILOR SI NV PERIFERICI - infectii, herpes Zoster, poliradiculopatia lombara cu CMV, polineuropatia inflamatorie acuta si cronica HIV, mononevrita multiplex, polineuropatia senzitiva dureroasa distala, polineuropatia demielinizanta senzo-motorie

5. MUSCULARE - polimiozita, alte miopatii