Sindromul Cushing la caine (sindromul de hiperadrenocorticism)

Sindromul Cushing la caine (sindromul de hiperadrenocorticism)

Rase predilecte:

- Yorkshire Terrier

- Poodle

- Beagle

- Boston Terrier

- Boxer

- Dachshund

Introducere

Boala Cushing (cunoscuta sub numele de hiperadrenocorticism) este rezultatul unei hipersecretii de hormoni corticosterozi a corticosuprarenalelor. Este cea mai frecventa endocrinopatie intalnita la cainii in varsta. Acest sindrom este exact opusul bolii lui Addison (hipoadrenocorticism).

Simptome

Unii caini cu sindron Cushing prezinta toate semnele bolii, altii doar cateva simptome. Simptomele clasice sunt:

- Poliurie/Polidipsie (PU/PD) este primul simptom, apare timpuriu, cu mult inaintea celorlalte. PU/PD apare si in alte boli cum ar fi: boli ale ficatului, rinichilor, piometru si diabetul zaharat.

- Distensia abdominala este datorata hepatomegaliei si atrofiei muschilor abdominali.

- Alopecia, de obicei simetrica, pe ambele parti ale corpului. Parul poate fi decolorat si fara luciu. Calcificari ectopice la nivel subcutanat apar frecvent, precum si infectii cutanate. Hiperpigmentarea pielii se poate intalni in unele cazuri.

- Atrofia musculara se poate observa si la nivelul capului, coapselor, membrelor.

- Polifagia (apetit exagerat).

Alte simptome intalnite ocazional pot fi:

- Prurit datorat infectiilor secundare: bacteriene, fungice, parazitare

- Letagrie

- Obezitate

- Hiperventilatie (afectarea centrilor respiratori si a musculaturii toraco-abdominale)

- Anorexie

- Strangurie sau hematurie (datorita urolitiazei)

- Depresie

- Agresivitate

- Placi corneene 

- Calduri neregulate la femele

- Atrofie testiculara la mascul sau hipertrofia clitoridiana la femele

- Voma (datorita pancreatitelor)

- Ataxie (incoordonare), orbire

Diagnostic

In unele cazuri cu simptome clinice evidente este usor de pus un diagnostic pozitiv care este confirmat de testele sanguine. Alte cazuri insa manifesta doar o parte din simptomele specifice bolii si necesita investigatii suplimentare speciale: ultrasunete, screening.

1. Semnalmente

Sindromul Cushing este o boala intalnita de obicei la cainii care depasesc varsta de 10 ani. Acesta tinde sa aiba o evolutie lenta si astfel manifestarile incipiente pot trece neobservate.

Apare si la masculi si la femele cu aceeasi frecventa.

2. Evolutie

Orice caine este suspectat de hiperadrenocorticism daca prezinta simptomele cutanate si poliurie/polidipsie. Este bine de retinut ca unii caini nu manifesta simptomele de la inceputul bolii, din acest motiv este bine ca animalele cu varsta peste 8 ani sa fie verificate anual prin teste sanguine.

Alt semn evolutiv este pruritul.

3. Examen clinic

La examenul clinic se pot depista:

Distensia abdominala.

Abdomenul acestui caine este destins datorita hiperadrenocorticismului, atrofia musculaturii abdominale si hepatomegalia. Dar si alte boli precum cele cardiace pot da ascita cu dilatarea abdomenului. Hepatomegalia poate apare in mai multe boli.

- Limfonoduli mariti in volum pot apare in urma infectiilor secundare sau diseminarii tumorilor suprarenalei.

- Ficatul marit in volum se poate palpa usor prin peretele abdominal atrofiat.

- Infectii cutanate, rani atone sau care reapar dupa intreruperea antibioticelor.

 

- Alopecia simetrica, subtierea pielii, rarirea parului, calcificari subcutanate. Aceste simptome apar si in alte boli cum ar fi: hipotiroidismul, alergii, raia sarcoptica si demodecia.

- Presiunea sanguina poate fi crescuta si determina detasarea retinei, care poate fi usor depistata la un examen oftalmologic.

4. Teste de diagnostic

Unele teste pot fi de un real ajutor in fixarea diagnosticului:

Teste sanguine

Numararea elementelor figurate ar trebui executate la toti cainii care au depasit varsta de 8 ani mai ales daca prezinta unul din simptomele bolii Cushing.

Acesta poate depista o crestere numerica a eritrocitelor si leucocitelor. Se intalneste: neutrofilie, limfopenie si eozinofilie. Uneori aceste semne pot apare datorita stresului suferit in urma recoltarii sangelui (eliminare de adrenalina si cortizol). Acest exces de cortizol este temporar si nu se datoreaza bolii.

Colesterolemia, glicemia si unele enzime hepatice (ALT) pot avea niveluri crescute in hiperadrenocorticism.

Nivelul crescut al fosfatazei alcaline este o descoperire importanta pentru diagnostic. Fosfataza alcalina este situata in portiunea secretoare de bila a ficatului. Nivelul crescut al cortizolului influenteaza enzima in sensul cresterii nivelului sanguin al acesteia. Insa si alte boli duc la hiperfosfataza alcalina.

La acest caine enzimele hepatice sunt crescute iar fosfataza alcalina usor crescuta. Daca din anamneza si exanenul clinic nu rezulta semne care sa ne indice Cushing, nu se va trece la testele de screening. El va fi tinut sub observatie si se vor preleva probe de sange la 3-6 luni pentru recontrol.

  

La acest caine enzimele hepatice sunt in limite normale, insa fosfataza alcalina este crescuta. La acest caine se vor face teste suplimentare de screening daca mai prezinta si alte semne clinice ale bolii.

Analiza urinei

Densitatea urinei la un caine sanatos este aproximativ 1.025 si nu ar trebui sa existe sau sa fie minime: proteiele, glucoza, leucocitele si germenii. In Cushing densitatea poate fi scazuta, proteinele ridicate, si infectia tractului urinar poate fi prezenta datorita glucozei.

Aceasta analiza urinara a unui caine cu sindrom Cushing arata densitatea scazuta si excesul de proteina. Insa glucoza nu este prezenta si nici semne de infectie.

Biopsia cutanata

La examenul histologic din proba de piele putem observa modificarile care au loc la acest nivel.

Biopsie cutanata de la caine cu hiperadrenocorticism.

Se pot observa calcificari cu aspect cretaceu.

Aspect histologic din biopsie cutanata de la caine.

Se pot observa depozite de calciu.

Radiologic

Prin examen radiologic putem observa calcificarea suprarenalelor intalnita frecvent in tumorile acestora. Deasemena hepatomegalia poate fi observata, si alte modificari care apar la aceasta varsta (osteoporoza, calcificarea tesuturilor moi, ambele datorate excesului de cortisol).

In aceasta imagine laterala se pot observa rinichii (K), iar sageata indica locul unde este situata suprarenala. Dar nefiind calcificata nu se observa pe radiografie.

Aceasta este o imagine ventro-dorsala a unui caine. Se observa rinichiul stang (K), sageata indica locul de proiectie al suprarenalei care nici aici nu este calcificata. Exista in aceasta imagine o calcificare vizibila dar nu in suprarenala.

Ficatul (L) poate fi marit (hepatomegalie). Insa hepatomegalia se intalneste frecvent in tumorile hepatice.

Ecografia

Acest test este foarte important pentru diagnostic. Glandele suprarenale pot fi masurate si parenchimul lor poate fi analizat. De asemenea se analizeaza si alte organe.

Aceasta suprarenala masoara 1.9 cm/0.9 cm, deci este usor marita (hipertofie)

Acest caine are splina marita.

Testele de screening

Simpla dozare a cortizolemiei are valoare redusa datorita fluctuatiilor circadiene.

1. Testul de screening cu dexametazona

Prin acest test se masoara sensibilitatea axului hipotalamo-hipofizar la efectul supresor al corticosteroizilor. Se administreaza 0,01 mg dexametazona/kg m.c. intravenos si se masoara cortizolemia la 0 si 8 ore dupa injectie. La cainii normali cortizolemia scade sub 1,4 µg/dl. La cainii cu sindrom Cushing nu are loc inhibarea prin feedback a secretiei de ACTH si scaderea cortizolemiei nu este sesizabila. Si in cazul tumorilor suprarenalelor se intampla la fel deoarece secretia acestora nu este influentata de nivelul ACTH-ului. Testul este foarte fiabil, rar da rezultate fals pozitive (hipertiroidismul primar).

2. Testul de stimulare cu ACTH.

Sinteza corticosteroizilor este stimulata de ACTH. Intensitatea raspunsului este masurata prin dozarea cortizolemiei. Se administreaza 0,25 mg ACTH sintetic i.v. si se masoara cortizolemia la 0 si 2 ore. La cainii bolnavi are loc cresterea de 2-3 ori a cortizolului plasmatic in schimb la cei bolnavi cresterea valorii este mult mai intensa. Testul este inferior ca valoare celui cu dexametazona.

3. Dozarea corticosteroizilor urinari

Aceasta dozare necesita recoltarea urinei pe 24 de ore.

Terapie

Tratamentul in tumora suprarenala. Se prefera extirparea suprarenalei afectate.

Tratamentul cu Mitotan care distruge selectiv zonele reticulara si fasciculara a cortexului suprarenal, crutand zona glomerulara si deci secretia de mineralocorticoizi. Se recomanda administrarea medicamentului odata cu hrana asociata cu terapia substitutiva cu glucocorticoizi. Se verifica eficacitatea tratamentului prin masurarea volumului de apa consumat zilnic, numaratoare/formula leucocitara sau chiar o stimulare cu ACTH.

Repere anatomice

Glandele suprarenale sunt glande pereche, de dimensiuni mici, acoperite de grasime situate inaintea rinichilor. Chiar daca au dimensiuni mici, corticoizii pe care ii secreta si celelalte functii ale acestora, au un rol important in fiziologia normala a organismului.

In imaginea de mai sus sagetile indica pozitia glandelor suprarenale in raport cu rinichii. Se poate observa de asemenea accesul suprarenalelor la vasele sanguine de calibru mare.

In aceasta imagine sageata indica glanda suprarenala acoperita de grasime. Este de la un dihor care prezenta o tumora a suprarenalei cu inflamarea glandei.

Glanda suprarenala are in componenta sa mai multe zone:

Cortexul

Cortexul suprarenalei este alcauit din 3 straturi:

Structura cortexului.

Zona Glomerulara

Aceasta se afla la exteriorul glandei si este responsabila de secretia aldosteronului. Acesta este un mineralocorticoid esential in reglarea metabolismului sodiului si potasiului.

Zona Fasciculata

Acesta este urmatorul strat care secreta glucocorticoizii. Afectarea celulelor de la acest nivel duce la aparitia sindromului Cushing.

Zona Reticulata

La acest nivel are loc secretia hormonilor sexuali steroizi in cantitati foarte mici.

Medulara

Reprezinta centrul glandei suprarenale. Aici sunt secretate catecolaminele reprezentate de adrenalina si noradrenalina.

Elemente de fiziologie

Aceste glande de dimensiuni mici au un efect enorm asupra functionarii normale a organelor interne, in special a ficatului. Corticoizii interactioneaza cu alti hormoni antagonisti, de obicei prin mecanisme de feedback care sunt controlate de creier.

Suprarenalele secreta mai multi hormoni dar majoritatea sunt sintetizati din colesterol. Printre acestia se numara:

Cortizolul

Este un hormon esential pentru organism, cu urmatoarele functii: mentine glicemia in limite normale, ajuta la metabolizarea grasimilor, sustine sistemul vascular si nervos. Afecteaza musculatura scheletica, productia de hematii, sistemul imunitar si rinichii.

Este considerat un 'steroid catabolic', preia aminoacizii din musculatura scheletica si cu ajutorul ficatului ii transforma in glicogen. Ca urmare a acestui proces rezulta o crestere a glicemiei.

Nivelul cortizolului sanguin variaza in functie de necesitatile organismului. Anumite afectiuni (febra, infectii, hipoglicemie) duc la cresterea nivelului cortizolului sanguin. Aceste fluctuatii ingreuneaza diagnosticul sindromului Cushing.

Pentru a controla nivelul cortizolului, hipotalamusul si glanda pituitara secreta substante numite "releaseri". In cazul glandelor suprarenale, hipotalamusul secreta CRH (corticotropin releasing hormone) care ajuns la glanda pituitara stimuleaza eliberarea de ACTH (adrenocorticotrophic hormone). Cantitatea de ACTH din circulatia sanguina dicteaza suprarenalelor (in special celulelor din zona fasciculata) cat cortizol sa secrete. Acesta este un model de feedback negativ care permite hipotalamusului si glandei pituitare sa regleze cu precizie cantitatea de cortizol din circulatie. Cresterea nivelului cortizolului sanguin duce la o scadere a secretiei de CRH si ACTH. Prin acest mecanism organismul este capabil sa regleze nivelul cortizolului in functie de necesitatile fiziologice.

Numeroase organe interne sunt afectate de nivelul cortizolului sanguin:

Muschii

Cortizolul este necesar functionarii normale a muschilor, dar in cantitati ridicate duce la atrofii musculare datorate efectului sau catabolic prin care aminoacizii musculari sunt folositi pentru cresterea glicemiei sanguine. Acesta este un mecanism complex la care participa ficatul, rezultand scaderea in volum a masei musculare si datorita atrofiei musculaturii abdominale apare distensia abdomenului.

Oasele

Oasele sunt alcatuite dintr-o matrice proteica si calciu, ambele fiind afectate in sindromul Cushing. Excesul de cortizol afecteaza matricea proteica si duce la scaderea absorbtiei calciului la nivel intestinal si cresterea excretiei renale a acestuia. Astfel oasele devin mai fragile si predispuse la fracturi.

Pielea

La nivelul pielii apare atrofia glandelor sebacee si a foliculilor pilosi care duce la alopecie. Piele devine mai subtire, isi perde elasticitatea si pot apere noduli calcificati la acest nivel datorita mobilizarii calciului osos.

Sistemul vascular

Cortizolul este necesar in mentinerea integritatii peretilor vasculari. Un exces de cortizol poate duce la subtierea vaselor si chiar rupturi cu aparitia de hematoame. El este implicat deasemenea in cresterea numarului de hematii si mentinerea presiunii sanguine.

Sistemul Nervos Central (SNC)

Cortizolul este necesar pentru mentinerea functiilor normale ale creierului, acesta poate induce somnolenta sau schimbari comportamentale.

Ficatul

Excesul de cortizol duce la intensificarea proceselor hepatice prin transformarea aminoacizilor in glicerol. Ca urmare, animalele cu hiperadrenocorticism vor prezenta hepatomegalie, vizibila la examenul radiologic.

Rinichii

Cainii cu sindrom Cushing au o rata a filtrarii renale crescuta, rezultand simptomele: poliurie, polidipsie si hipostenurie.

Sistemul imunitar

Excesul de cortizol conduce la imunodepresie, organismul nu raspunde eficient la stimulii din exterior si devine susceptibil la infectiile bacteriene.

Mineralcorticoizii

Aldosteronul este principalul mineralocorticoid secretat de sprarenale. Acest hormon este secretat ca raspuns al rinichilor la scaderea volumului sanguin impreuna cu renina si angiotensina avand ca rezultat cresterea natremiei si a presiunii sanguine. Acest hormon interactioneaza cu nivelul potasiului pe care il afecteaza. In sindromul Cushing nu este afectata aceasta portiune a suprarenalei.

Adrenalina

Acest neurotransmitator are si proprietati hormonale. Este o substanta foarte puternica, cu actiune rapida dar efectul este de scurta durata. Este primul raspuns al organismului in situatii de criza.

Medulosuprarenala este stimulata de catre sistemul nervos central pentru a elibera adrenalina in circulatia sanguina in anumite conditii (frica, durere).  Efectele sunt urmatoarele: dilatatia pupilara, cresterea presiunii sanguine, cresterea glicemiei, tahipnee, vasoconstrictie periferica. Toate acestea au ca obiectiv punerea la dispozitia creierului si muschilor scheletici a glucozei si oxigenului pentru ca organismul sa depasesca situatiile de criza.

Cauze

Cauze pituitare

Aproximativ 90% din  cazurile cu sindrom Cushing prezinta o crestere tumorala (adenom) la nivelul glandei pituitare ceeea ce duce la o secretie in exces de ACTH. Celulele din zona fasciculata a suprarenalei raspund la excesul de ACTH prin hipertrofie si hipersecretie de cortizol. Acest exces de cortizol duce la aparitia simptomelor clinice.

Tumora glandei pituitare produce in general doar sindrom Cushing. In doar 10-20% din cazuri tumora creste in volulm si produce simptome nervoase importante. Aceste simptome sunt similare celor produse de supradozarea medicamentelor folosite in tratamentul hiperadrenocorticismului.

Tumorile sistemului nervos pot fi usor diagnosticate folosind rezonanta magnetica MRI (magnetic resonance imaging).

Acest boxer prezinta o astfel de tumora.

Cauze suprarenale

In 15% din cazuri tumora este situata la nivelul suprarenalelor (una sau ambele). Tumora duce la o secretie in exces de cortizol care este monitorizata de hipotalamus si glanda pituitara. Acestea prin feedback negativ duc la o scadere a secretiei de ACTH cauzand astfel hipotrofia suprarenalei care nu este afectata de tumora.

In 50% din cazuri este vorba de adenom iar in 50% adenocarcinom. Tumora se poate disemina in organism prin circulatia sanguina in: ficat, rinichi, pulmoni sau limfonoduli.

In imagine se poate observa cat de aproape este situata glanda suprarenala de vena cava si de aici posibilitatea diseminarii unei eventuale tumori.

In aceasta radiografie toracica sagetile indica traseul venei cave care face legatura intre ficat si cord. Sangele cu celule tumorale ajuns in cord este pompat in intreg organismul.

Cauze iatrogene

Cortizolul este utilizat in special ca medicament de urgenta dar si in diferite tratamente:

- Inflamatii

- Boli imunitare

- Neoplasme (cancer)

- Edem cerebral

- Soc

Utilizarea indelungata a medicatiei pe baza de cotizol (oral, injenctabil) poate duce la aparitia simptomelor bolii Cushing. Depinde de tipul cortizolului folosit, doza si perioada tratamentului.

Datorita aportului exogen de cortizol se va declansa un feedback negativ asupra glandei pituitare care va elibera mai putin ACTH, astfel glandele suprarenale nu vor mai fi stimulate si se vor atrofia.