In cazul in care ati suferit o imbolnavire sau un accident care este acoperit prin polita dumneavoastra de asigurare, va rugam sa completati acest formular in cel mai scurt timp posibil dupa stabilirea diagnosticului si aplicarea tratamentului intr-un spital.

Raspundeti complet la toate intrebarile din acest formular si inmanati medicului care v-a tratat formularul alaturat pentru completare. Rugati medicul sa raspunda complet la toate intrebarile.

Trimiteti formularele completate la adresa mentionata mai jos. Verificati daca toate raspunsurile au fost completate. Acest lucru va mari viteza de procesare a cererii dumneavoastra de despagubire.

In completarea acestor formulare, atasati documentele medicale cu diagnosticul exact, spitalizare sau interventiile chirurgicale practicate.

Atentie! Completarea acestui formular nu inseamna automat aprobarea despagubirii solicitate.

Adresa domiciliului:

Ocupatia Asiguratului:

Descrieti circumstantele producerii accidentului, care au fost urmarile acestuia (ce tip de ranire, detalii), iar, in caz de imbolnavire, va rugam precizati detalii.

Precizati numele martorilor accidentului:

Data aparitiei primelor simptome ale imbolnavirii. Data producerii accidentului:

Data primului control medical efectuat ca urmare a acestei imbolnaviri / acestui accident:

Precizati numele, adresa si numarul de telefon al medicului respectiv:

Spitalizare: Data internarii: Data externarii:

Precizati denumirea si adresa institutiei medicale respective:

In cazul in care dupa spitalizare ati ramas in continuare in convalescenta, precizati:

a. durata convalescentei: de la la

b. locul (numele si adresa):

Precizati numele, adresa si telefonul medicului dumneavoastra personal (de familie):

Ce alte imbolnaviri sau accidente ati suferit in ultimii 5 ani? (descrieti si precizati data acestora, precum si numele, telefonul si adresa medicilor care v-au tratat):

Declaratie

Prin aceasta declaratie, consimt faptul ca orice medic, institutie medicala sau orice alta persoana sa furnizeze informatii referitoare la starea mea de sanatate, istoricul acesteia, diagnosticarea, investigatiile, examinarile si tot ce ar putea avea legatura cu imbolnavirea sau accidentul precizat mai sus. Sunt de acord ca fotocopia acestei autorizari sa aiba aceiasi validitate cu originalul.

Toate raspunsurile din aceasta declaratie sunt adevarate si complete.

In cazul in care se va decide plata oricaror beneficii pentru aceasta cerere de despagubire, aceasta se va face prin sistemul de distributie al Bancii Raiffeisen. Daca doriti efectuarea platii intr-un cont bancar, iar nu prin metoda de mai sus, va rugam precizati Banca si numarul contului respectiv:

Numele pacientului:

1. Care a fost data aparitiei primelor simptome ale imbolnavirii (data producerii accidentului)? Care parte a corpului a suferit vatamari?

2. Diagnosticul, anamneza, complicatii (precizati codul medical al acestora):

3. Care a fost prima data cand acest pacient a fost consultat sau tratat in legatura cu aceasta imbolnavire / acest accident?

Data: De catre cine ? Numele:

Adresa si telefonul:

4. Spitalizare. Data internarii: Data externarii:

Numele, adresa si telefonul institutiei medicale:

7. In cazul in care pacientul a suferit o arsura, va rugam precizati gradul si suprafata in procente sau cm².

8. Precizati numele, adresa si telefonul celorlati medici care au furnizat consultatii si tratament in acest caz.

9. A fost necesara o perioada de convalescenta sau de tratament ambulatoriu dupa spitalizare?

Daca da, precizati data: de la la

Durata incapacitatii de munca: de la   la

10. A mai avut pacientul acelasi tip sau alte tipuri similare de imbolnaviri / accidentari in trecut?

DA NU

Daca da, precizati detalii.

11. Ati mai tratat anterior acest pacient? DA NU Cand?

Precizati motivul:

13. S-a datorat acest accident ocupatiei practicate de pacient? Daca da, va rugam descrieti.

14. Descrieti starea actuala de sanatate a pacientului.

16. Pacientul este dreptaci / stangaci (in cazul unei accidentari a membrelor superioare)