Arteriopatii cronice obstructive

Arteriopatii cronice obstructive

Sunt reprezentate de obliterari arteriale periferice ce induc sindromul de ischemie cronica periferica

Arteriopatii cronice obstructive degenerative:

- aterosclerotice

- diabetice

Arteriopatii cronice inflamatorii

- trombangeita obliteranta

Clinic: - durere, claudicatie intermitenta (crampa / greutate in molet / distal de obstructie ce apare la efort. Daca apar in repaus traduc un grad mare de ischemie, mai intense noaptea si atenuate in pozitie decliva a extremitatilor.

- neuropatie ischemica: coafectarea "vasa vasorum", tendinta de a reveni la aceeasi ora, indeosebi noaptea, difuz localizata. Contrast intre perceptia bolnavului de arsura, caldura locala si palparea tegumentelor reci

Stadii (Leriche-Fontaine): 1. dureri de scurta durata in ortostatism

2. claudicatie intermitenta

3. durere de repaus ameliorata decliv

4. durere de repaus permanenta

Stadii (OMS): 1. dureri atipice (pulsatii normale)

2. claudicatii intermitente (pulsatii intermitente)

3. dureri continue (cedeaza in pozitie decliva, pulsatii absente)

4. dureri continue (exacerbate de pozitia decliva, pulsatii absente)

Inspectie: modificare culoare tegumente (paloare), recolorare intarziata tegumente (probe de postura), tulburari trofice ale pielii (piele lucioasa, pilozitate redusa, unghii friabile cu striatii longitudinale / transversale), ulceratii, gangrena uscata (obliterari artere mici, amputare spontana) sau umeda (dureroasa, de suprainfectie)

Palpare: tegumente reci sau cu temperatura normala, puls absent

Auscultatie: suflu sistolic la nivelul arterelor mari interesate in procesul de obliterare cronica progresiva

Ateroscleroza

Afectiune cronica, progresiva

Acumulari locale de lipide si glicoproteine la nivelul intimei arterelor, asociata cu proliferarea tesutului de fibroza, depuneri de calciu

Afecteaza de obicei arterele mari si mijlocii (rar arteriole, venule)

Localizarile (frecvent pe artera femurala, axul aorto-iliac, artera poplitee) au dispozitie circulara si segmentara (este posibila dezvoltarea circulatiei colaterale)

Diagnostic pozitiv: sindrom ischemic (claudicatie intermitenta), varsta peste 40 ani, alte localizari aterosclerotice (coronar, cerebral, abdominal), interesare initiala vase mari si mijlocii, prezenta bolilor vasculo-metabolice (obezitate, HTA), disparitia pulsatiilor arteriale la femurala si poplitee, absenta flebitelor migrante in antecedente, explorarile paraclinice evidentiaza cresterea lipidelor si a coleste- rolului seric si alterarea probelor de coagulare in prezenta trombozelor intravasculare; arteriografia pune diagnosticul de certitudine / localizare

Sindromul Lerische: obliterarea portiunii inferioare a aortei abdominale, fatigabilitate extrema a membrelor inferioare, claudicatie intermitenta bilaterala fesiera + coapse + gambe, atrofia progresiva musculatura membre inferioare, paloare pronuntata (si in ortostatism), impotenta

Arteriopatia diabetica

Macroangiopatia diabetica = manifestari vasculare nespecifice ale vaselor mari si mijlocii, datorate aterosclerozei, care la diabetici apar timpuriu si sunt mai grave

Microangiopatia diabetica = manifestari vasculare specifice datorate leziunilor arteriolare si capilare

Debut clinic: - dureri de repaus (neuropatie diabetica), gangrena umeda, suprainfectata (frecvent gambe, maleole, calcai) evoluand in profunzime si determinand osteoartropatia necrozanta cu ulceratie atona care comunica cu articulatia

- hemopatia diabetica = tulburari metabolice si microangiopatie vasa nervorum determina dureri localizate pe fata anterioara a membrului afectat, cu caracter persistent, care se exacerbeaza la repaus (noaptea) sub forma de arsura

- neuropatia diabetica = tulburari trofice si ulceratii nedureroase (mal perforant) localizate in special pe epifizele proximale ale metatarsienelor I si IV sau calcaneu

Diagnostic pozitiv: proba de postura (recolorare marmorata si intarziata a tegumentelor), pulsatiile la pedioasa pot fi prezente concomitent gangrenei, indicele oscilometric poate fi normal in prezenta gangrenei, paraclinic - hiperglicemie, glicozurie

Trombangeita obliteranta

Angiopatie de tip inflamator proliferativ segmentar de etiologie necunoscuta ce realizeaza sindromul de ischemie cronica periferica

Apare la barbati tineri (20- 40 ani), mari fumatori

Anatomopatologic:

Cuprinde in bloc comun arterele de calibru mic si mijlociu, venele superficiale, vasele limfatice, vasa vasorum (panvasculita, panangeita) si segmentul nervos corespunzator

Leziunile sunt segmentare pe traiectul vaselor, lasand segmente interpuse sanatoase (importante in dezvoltarea circulatiei colaterale)

Leziunile in diferite stadii de evolutie nu au elemente de necroza a peretelui arterial

Ocluzia lumenului arterial se realizeaza prin proliferarea celulelor endoteliale ale intimei, la care se adauga tromboza

Asociaza frecvent tromboflebita superficiala migratorie

Sunt afectate in special vasele extremitatilor inferioare

Clinic

- ischemie cronica ondulanta (progresiv continua in ateroscleroza)

- dominanta este claudicatia intermitenta unilaterala, distala (glezna, planta)

- in fazele avansate durerea de repaus este prezenta la nivelul degetelor

- debutul este la nivelul membrelor prin parestezii, senzatii de frig, crize arteriospastice de tip Raynauld, tromboflebite superficiale migratorii pe teren nevaricos, transpiratii reci la nivelul palmelor si plantelor

Diagnosticul pozitiv

anamneza

examen clinic

examen paraclinic: absenta diabetului si hiperlipemiei, leucocite, VSH, catecolamine crescute in puseu, alfa 2 si gamma globulinele serice crescute, cresterea coagulabilitatii sangvine = constituire tromboze

Diagnosticul de certitudine - prin arterografie: artere mult subtiate, leziuni simetrice, sediul distal al leziunilor mici si mijlocii, care se subtiaza progresiv in regiunea distala, reteaua colaterala constituita din vase foarte subtiri care se rasfira in unghi ascutit din trunchiul principal intr-o retea de picioare de paianjen, fara sa reumple vasul principal sub obstacol, trombusul obstruant segmentar al lumenului are contur convex in capatul proximal, prezenta unei vasoconstrictii exagerate si spasme evidentiabile prin arteriografii succesive dupa administrarea de blocante adrenergice

Tratamentul arteriopatiilor cronice obstructive

A. Tratament profilactic: profilaxie fumat, evitare dieta hipercalorica si obezitate, corectare afectiuni asociate (diabet, HTA), administrarea fibrinoliticelor si antiscleroticelor la persoane care prezinta factori de risc peste varsta de 50 ani.

B. Tratament medical: curativ (stadii initiale, asociat trat. chirurgical) / paliativ (stadii avansate): vasodilatatoare, anticoagulante, fibrinolitice, infiltratii anestezice ale simpaticului lombar (test pentru simpatectomie), antialgice, antiagregante, antisclerotice

C. Tratament chirurgical:

1. Operatii functionale: - operatii hiperemiante (simpatectomie lombara joasa si toracica)

- operatii pe glandele endocrine (suprarenalectomie totala sau partiala)

- operatii combinate (splanhnicectomia cu hemisolarectomie si simpatectomie lombara inalta cu suprarenalectomie unilaterala)

2. Operatii reconstructive: - rezectie arteriala segmentara urmata de inlocuire cu proteza (dacron) sau safena

- by-pass-ul

- trombarterectomie (dezobstructie segment obliterat)

- angioplastie interna (recalibrare arteriala cu dilatatoare)

- angioplastie externa

- anastomoze controlaterale si arteriovenoase

3. Operatii de necesitate: - amputatii, necrectomii, neurotomie antalgica