Aspecte ale patologiei de suprasolicitare osteo-musculo-articulara in activitatea pianistica

Aspecte ale patologiei de suprasolicitare osteo-musculo-articulara in activitatea pianistica

Studii recente la nivel european si american indica o crestere insemnata a frecventei tulburarilor sistemului osteo-musculo-articular cauzate de exercitarea unei profesiuni. Solicitarea de o maniera exagerata a diverselor segmente, indeosebi la nivelul membrului superior, prin cresterea amplitudinii miscarilor, repetitivitatea gestualitatii, mentinerea unor pozitii vicioase, a dus la o semnificativa inmultire a afectiunilor la acest nivel, ajungand ca ele sa fie incluse in primele locuri in cadrul afectiunilor profesionale. Nervii, tendoanele, tecile tendinoase si muschii membrelor superioare sunt structurile cel mai des afectate de dereglarile survenite in urma traumatismelor cumulative [1, p.1]

Acumularile in planul calitatii, cresterea exigentelor si tendinta manifesta spre performanta in toate domeniile, fenomene caracteristice ultimelor decenii ale secolului al XX-lea, au avut ecou si in invatamantul muzical instrumental. Pe toate treptele instruirii pianistice, competitia, ca factor de triere a valorilor, este tot mai acerba. Acest elan antreneaza spre performanta nu doar elevii si studentii pianisti supradotati, ci si pe cei cu o dotare muzicala si tehnica medie, care depun eforturi consistente, uneori supradimensionate, pentru a face fata exigentelor impuse. Dintre acestia, cei mai putin rezistenti la efort vor fi predispusi la imbolnaviri de suprasolicitare a mainii, bratului sau a coloanei vertebrale.

Suprasolicitarea musculo-articulara

În cadrul unei activitati profesionale, suprasolicitarea exprima excesul de efort impus unor segmente sau sisteme ale organismului, ce depaseste capacitatea functionala normala a acestora.

Liviu Pop defineste termenul de suprasolicitare ca fiind 'cauza unui raspuns aberant al sistemului biologic uman la solicitarile fizico-psihice si biomecanice specifice realizarii unei prestatii profesionale supradimensionate' [1, p.5]

Denumirile de 'pathologie d'hypersollicitation', 'over use syndrome' sau 'over use injuries' din terminologia de specialitate surprind global acest fenomen complex, putand fi aplicate la toate tipurile de leziuni intalnite in patologia osteo-musculo-articulara.

Afectiunile aparatului pianistic datorate suprasolicitarii in studiul la pian pot fi incadrate in aceasta categorie a bolilor profesionale ale sistemului osteo-musculo-articular. Si aici vorbim despre un exces de efort care, depasind resursele fizice normale, la un moment dat, ale pianistului, dezvolta afectari sau chiar imbolnaviri ale segmentelor aparatului pianistic.

În activitatea propriu-zisa de studiu la pian, suprasolicitarea se poate manifesta in doua directii. Pe de o parte ea se produce prin cresterea brusca (de la o zi la alta) si exagerata a numarului de ore de studiu. Organismul nefiind adaptat la situatia creata raspunde prin imbolnavire. Pe de alta parte, suprasolicitarea poate sa apara in cazul studiului insistent asupra unor formule tehnice de dificultate crescuta. Apare astfel solicitarea excesiva a acelorasi articulatii si grupe de muschi, care conduce spre supraincordarea zonei.

În ambele cazuri se produce trecerea granitei dintre oboseala fiziologica spre oboseala patologica.

Oboseala fiziologica este un proces normal care apare in urma unei activitati fizice - in cazul de fata, studiul la pian - ce antreneaza anumite segmente musculo-articulare ale corpului. Daca efortul depus este judicios dozat, organismul dispune de resursele necesare refacerii in acel plan.

Oboseala patologica apare cand efortul este supradimensionat, activitatea fiind repetata in mod obsesiv, inainte de a se da posibilitate de refacere segmentelor antrenate in actiune 2, p. 147 . Forma acuta a oboselii patologice este supraincordarea, ce reprezinta discordanta intre solicitare si capacitatea de raspuns a organismului (organismul este depasit).

În studiul la pian, supraincordarea, ca efect al suprasolicitarii, se traduce prin jena musculara, redoare sau chiar contractura musculara dureroasa. Este primul semnal care avertizeaza asupra posibilei alunecari inspre imbolnavire.

Solicitarea excesiva prin studiu la pian, fara pauze de refacere a potentialului musculo-articular, poate conduce spre imbolnavirile propriu-zise ale mainii, bratului, umarului etc. Se produc astfel modificari morfologice si functionale la nivelul acestor segmente, apar procese inflamatorii de natura mecanica localizate la nivelul insertiilor articulare.

Prin organizarea judicioasa a studiului la pian, atat ca durata cat si ca intensitate a cerintelor in plan tehnic, se evita aparitia acestor situatii. De asemenea este importanta detectarea celor mai mici semnale susceptibile de atingere a pragurilor patologice ale oboselii. Este obligatorie, in aceste cazuri, intreruperea studiului la pian, pentru refacerea capacitatii functionale a aparatului pianistic.

Cauzele si conditiile favorizante ale declansarii afectiunilor aparatului pianistic[1] sunt multiple si variate. Dintre acestea fac parte deficite ale starii generale de sanatate a pianistului (lipsa de calciu, magneziu etc.), predispozitii ereditare spre imbolnaviri ale sistemului osteo-musculo-articular, constitutia fizica mai firava ce determina incapacitatea sustinerii unui efort fizic indelungat sau intens, etc. De asemenea, constitutia fizica a bratului si mainii, mai putin potrivite cu activitatea pianistica - brat insuficient dezvoltat in raport cu talia, mana mica, putin extensibila, cu musculatura rigida sau, dimpotriva, prea laxa, degete scurte, rigide sau lungi, dar cu flexibilitate exagerata si forta musculara redusa - sunt conditii ce favorizeaza instalarea unor afectiuni la acest nivel.

Exista insa cauze subiective ale declansarii imbolnavirilor ce tin de procesul de instruire pianistica propriu-zis si de studiul zilnic la pian: pozitii defectuoase ale corpului si bratelor la pian, ineficienta miscarilor pianistice, studiul supradimensionat ca numar de ore, abordarea repertoriilor de dificultate crescuta, peste posibilitatile tehnice ale pianistului, etc. Aceste situatii pot fi evitate printr-o supraveghere atenta a activitatii pianistice a elevilor (studentilor) de catre profesorul de specialitate. Din aceasta categorie a conditiilor de declansare a imbolnavirilor aparatului pianistic vom selecta cateva aspecte mai des intalnite.

Tinute defectuoase ale corpului si mainii la pian

Eficienta miscarilor reprezinta unul dintre factorii importanti ce asigura progresul in dezvoltarea tehnicii pianistice. Ea implica raportul invers proportional dintre efortul depus (minim) si randamentul obtinut (maxim). Ignorarea acestui aspect conduce la insusirea unor miscari pianistice neeconomicoase, a unei gestici greoaie si incomode, care afecteaza nu doar dezvoltarea tehnica ci si implinirea artistica in interpretare.

Punctul de plecare al insusirii unor miscari eficient-functionale este asimilarea si consolidarea, in primii ani de studiu, a unei tinute corecte, firesti, a corpului si mainii la pian.

Tinuta corpului la pian În insusirea unei tinute corecte la pian exista cateva cerinte general valabile, dar care nu trebuie absolutizate. Pozitia corecta la pian se decide individual, in functie de talia elevului si lungimea bratelor acestuia. Profesorul va indica elevului distanta optima fata de pian care sa ii permita libertatea miscarilor bratului pe intreaga claviatura, apoi va explica in ce consta asezarea fireasca la pian: spatele drept, usor inclinat spre claviatura, bratele departate de corp, sustinute din umar si sprijinite in varful degetului pe clapa (figura 1).

La elevul mic, care nu atinge cu picioarele podeaua, este obligatorie folosirea scaunelului de sprijin pentru picioare, in vederea obtinerii unei maxime stabilitati. Elevii inzestrati cu un 'firesc' innascut al miscarilor vor gasi relativ rapid senzatia de confortabil in fata claviaturii. Cele mai frecvente abateri de la formula general acceptata a pozitiei corecte la pian apar datorita modificarii tinutei spatelui. Aceasta provine din incompleta dezvoltare si sustinere a muschilor din portiunea lombara a coloanei vertebrale. Tinuta defectuoasa rezultata se manifesta prin tendinta de accentuare exagerata a curburii dorsale si lombare a coloanei vertebrale. Marea atentie ce trebuie acordata acestui aspect decurge din riscul aparitiei, prin perseverarea in pozitii vicioase, a deformarilor de coloana (cifoze, scolioze, lordoze) (figura 2).

Fig. 1

O alta tinuta nefireasca a corpului la pian apare datorita renuntarii prea devreme la sprijinul picioarelor pe scaunel. De obicei se renunta la acesta pentru a se folosi pedala pianului. Elevul ajunge cu efort la pedala, din aceasta cauza, intinzand piciorul pentru a o atinge, corpul se inclina spre spate. Centrul de greutate se deplaseaza astfel in afara spatiului de activitate a bratelor, rezultand, de aici, imposibilitatea folosirii greutatii naturale a bratului (figura 3).

Fig. 2 Fig. 3

De asemenea, distanta neadecvata fata de claviatura pianului poate genera greseli in tinuta fireasca a corpului. La o apropiere prea mare se ingradeste spatiul de actiune al bratului, limitandu-i astfel dezinvoltura miscarilor deasupra claviaturii (figura 4); o distanta exagerata fata de claviatura favorizeaza rotunjirea spatelui si instalarea unei instabilitati a corpului, nevoit prin aplecare sa-si gaseasca sprijin mai ales in degete (figura 5). Aceasta pozitie determina, de asemenea, solicitarea excesiva a musculaturii degetelor, mainii si antebratului.

Fig. 4 Fig. 5

Aceste tinute defectuoase se pot corecta, relativ usor, daca sunt observate din timp. Este nevoie insa de spiritul de observatie permanent activ al profesorului pentru a detecta cele mai mici devieri de la o tinuta fireasca la pian si de preocupare, cu perseverenta, de eliminare a lor.

Asezarea mainii pe claviatura În stabilirea unei tinute firesti a mainii pe claviatura, profesorul nu va impune elevilor o pozitie fixa, rigida, ci, in functie de conformatia fiecaruia va indica o asezare care sa permita obtinerea unei mobilitati maxime in efectuarea miscarilor pianistice. De altfel, nu se poate vorbi de o pozitie fixa, standard, a mainii, cat timp, in executia propriu-zisa, mana si degetele sunt intr-o continua miscare. Se iau ca punct de reper al pozitiei corecte a mainii, indicatii generale ca 'palma boltita, degete usor arcuite', si se adapteaza la conformatia proprie fiecarei maini. Rolul profesorului este de a observa caracteristicile conformatiei mainii elevului si de a-l ajuta sa gaseasca cele mai firesti si simple miscari.

Daca termenul de 'pozitie corecta' a asezarii mainii pe claviatura este o notiune elastica, asa dupa cum am argumentat mai sus, exista totusi, prin devierea exagerata de la aceasta, posibilitatea aparitiei unor pozitii defectuoase, daunatoare, care impiedica dezvoltarea firescului miscarilor pianistice. Cele mai frecvente astfel de pozitii se manifesta la nivelul palmei, prin caderea boltii acesteia (figura 6) sau inclinarea intregii maini spre degetul 5 (figura 7), ambele avand ca si consecinta intreruperea fluxului energetic ce poate fi transmis din umar si brat in varful degetului.

Fig. 6 Fig. 7

La nivelul degetelor pot sa apara pozitii defectuoase care sa impiedice realizarea stabilitatii mainii si sustinerea greutatii bratului in varful degetelor. Ele apar la nivelul ultimei falange a degetelor, prin alunecare exagerata inspre interior sau exterior (figurile 8 a, b).

Fig. 8a Fig. 8b

Aceste devieri de la o pozitie fireasca apar datorita insuficientei dezvoltari a musculaturii mainii la varstele mici. Ele se pot corecta prin exercitii care sa dezvolte muschii mainii si implicit sa consolideze pozitia mainii pe claviatura.

În ceea ce priveste articulatia poignet-ului, o corecta dezvoltare a tehnicii pianistice, presupune obtinerea unei maxime mobilitati a lui, pentru dispunerea mainii fata de antebrat si brat in cele mai adecvate pozitii in derularea unor miscari naturale. Prin miscari fine, de rotire sau rulare, el trece printr-o multitudine de pozitii intermediare care sa asigure legatura fireasca dintre mana si antebrat. Obtinerea senzatiei de suplete a poignet-ului trebuie urmarita inca de la primele exercitii cu elevul incepator, pentru evitarea crisparii acestuia in timpul cantatului la pian (fenomen destul de des intalnit) si pentru evitarea unor posibile pozitii vicioase (figurile 9a, b).

Fig. 9a Fig. 9b

Caderea sau ridicarea exagerata a poignet-ului in timpul cantatului la pian determina, ca si in cazul celorlalte pozitii defectuoase, intreruperea fluxului energetic din brat in varful degetelor si impiedica aparatul pianistic sa functioneze unitar si eficient.

Afectiunile coloanei vertebrale

Am inclus in studiul de fata si aspecte referitoare la coloana vertebrala deoarece, chiar daca ea nu face parte stricto sensu din aparatul pianistic, are un rol important in buna desfasurare a activitatii pianistice.

O tinuta corecta si fireasca a corpului este data, in primul rand, de coloana vertebrala, axa osoasa a organismului [3, p. 38-47]. Vazuta din fata (in plan frontal), o coloana vertebrala este rectilinie, orice deviatie fiind considerata patologica.

În plan sagital (din profil), ea prezinta patru curburi fiziologice (figurile 10a, b).

Fig. 10a Fig. 10b

Accentuarea acestor curburi are conotatii patologice, ducand spre imbolnavirile propriu-zise ale coloanei, daca nu sunt observate si corectate din timp.

Deformatiile coloanei vertebrale sunt multiple, interesand, deci, ambele planuri (frontal si sagital), de cele mai multe ori ele aparand ca patologie combinata.

Din punct de vedere al gravitatii lor, deformarile coloanei vertebrale sunt de doua categorii:

deviatii functionale (atitudini vicioase - atitudinea cifotica, atitudinea scoliotica) ce se pot corecta usor prin exercitii fizice, kinetoterapie, gimnastica medicala

deviatii structurale (cifoza structurala, scolioza structurala), care reprezinta modificari ireductibile sau putin reductibile ale curburilor si au o tendinta neta spre agravare (necesita tratament ortopedic sau chiar interventie chirurgicala)

Ne vom referi in continuare la cele trei tipuri principale de deformatii ce apar la nivelul coloanei vertebrale: cifoza, scolioza, lordoza.

Cifoza

Cifoza reprezinta deformarea, prin accentuare, a curburii posterioare a portiunii toracice a coloanei (figura 11).

Termenul provine din limba greaca, (gr. kyfosญญญ = incovoiat, cocosat). Denumita in termeni populare si 'spate rotund', aceasta afectiune se instaleaza de obicei in perioadele de crestere accentuata a copilului sau adolescentului, cauza fiind dezvoltarea insuficienta la nivel muscular in raport cu dezvoltarea sistemului osos. O alta cauza a instalarii cifozei (sau doar a atitudinii cifotice) o reprezinta persistenta in pozitii vicioase, ce conduce nu doar la deficiente ale coloanei ci si la pozitii incorecte si incomode ale capului, gatului, umerilor, deci la alterarea tinutei generale. Mentinerea acestei posturi vicioase determina alterari la nivelul dezvoltarii musculaturii spatelui si toracelui.

Dintre afectiunile coloanei vertebrale, cifoza este cel mai des intalnita in randul copiilor si adolescentilor care studiaza pianul. Aceasta se datoreaza adoptarii si apoi mentinerii intr-o pozitie incorecta in timpul studiului la pian, cu spatele rotunjit si umerii adusi in fata. Neglijarea corectarii acestei pozitii are repercusiuni nu doar asupra dezvoltarii tehnic-pianistice (care evident va fi afectata) ci si asupra starii de sanatate a celui vizat.

Fig. 11

Scolioza

Scolioza (gr. scolios = sinuos) este deformarea in planul frontal al coloanei vertebrale. De la dispozitia rectilinie a coloanei se produc curbari spre dreapta sau spre stanga (figura 12). Cauzele care determina instalarea scoliozei (sau a atitudinii scoliotice) sunt multiple. Cele subiective se refera, ca si in cadrul cifozei, la adoptarea si mentinerea corpului in pozitii vicioase (de exemplu tinuta incorecta a scolarului in timpul scrisului).

Exista insa numeroase cauze de natura structural-anatomica sau tulburari functionale ce favorizeaza evolutia spre imbolnavire.

În cadrul invatamantului muzical instrumental, scolioza apare mai frecvent la violonisti, datorita posturii asimetrice a coloanei vertebrale fata de axa verticala, in timpul studiului.

Sub forma patologiei combinate, se poate instala la nivelul coloanei vertebrale cifo-scolioza - deformatie in care deviatia laterala scoliotica este asociata cu o deviatie sagitala cifotica.

Fig. 12

Lordoza

Lordoza (gr. lordos = curbat) se manifesta, in plan sagital, prin accentuarea exagerata a curburii anterioare a vertebrelor lombare (figura 13). Lordoza se instaleaza, in general, in urma unor procese inflamatorii reumatismale sau a unor procese degenerative la acest nivel al coloanei.

În ceea ce priveste activitatea aparatului pianistic din punct de vedere biomecanic, coloana reprezinta 'stalpul' care sustine toate componentele acestuia. Impactul potentialelor afectiuni ca urmare a unei activitati pianistice constante si de durata, este diferit la nivelul fiecaruia dintre cele patru portiuni ale ei. Zona cea mai predispusa la uzuri, in acest sens, este cea a coloanei cervicale, dar, datorita sedentarismului implicat in studiul la pian, pot aparea si afectari la nivel dorsal sau lombar, mai ales prin cumularea unor microleziuni care, in timp, vor conduce spre spondiloza.

În special pianistii-corepetitori, dupa o perioada mai lunga de activitate (15-20 de ani) sunt expusi riscului instalarii spondilozei lombare, care apare datorita tasarii vertebrelor acestei regiuni. Se observa o deformare a coloanei la acest nivel, insotita de contracturi musculare, durere si limitarea miscarilor. Pe langa durerea localizata initial doar in zona lombara (lombalgie), cu timpul pot sa apara iradieri dureroase pe traseul principal al nervului sciatic.

În cadrul acestor trei tipuri de deficiente ale coloanei vertebrale ne‑am referit succint si la nivel profan, asupra cauzelor ce le determina aparitia. Trebuie sa specificam insa ca etiologia (cauzele) deviatiilor vertebrale este complexa, implicand factori congenitali, metabolici, neuromusculari, posttraumatici etc., domeniu de stricta specialitate medicala, in care nu ne-am propus sa intram.

Fig. 13

Afectiunile aparatului pianistic

Microtraumatismele - prestadiul imbolnavirilor. Notiunea de 'microtraumatism' nu a intrat inca, in adevaratul sens, in atitudinea de diagnostic si tratament al imbolnavirilor musculo-articulare. Abia in ultimii ani, tehnica medicala prin rezonanta magnetica nucleara (RMN) a patruns in intimitatea proceselor de cumulare a microtraumatismelor, procese care preced alterarile structurale anatomice. [4, p. 80]

Vom incerca o descriere succinta a mecanismelor ce declanseaza aparitia acestora.

Formatiunile anatomice trec, in mod normal, printr-un proces fiziologic de uzura care este, insa, compensat prin altul de regenerare celulara. Cand intre procesele de uzura si cele de regenerare se produce un dezechilibru in defavoarea regenerarii, procesul de uzura, initial fiziologic, capata conotatii patologice. Apar tulburari functionale, cu modificari in structura intima a celulelor. Daca fenomenele de uzura fiziologica le depasesc pe cele de regenerare, are loc un proces patologic de uzura, acesta conducand spre aparitia microtraumatismelor.

Nicolae Stanescu le defineste sintetic 'microtraumatismele sunt leziuni de suprasolicitare provocate de agenti traumatici de intensitate mica, dar frecvent repetati, care depasesc potentialul de regenerare al tesuturilor in cauza si care produc microleziuni anatomice' [4, p. 80].

Factorii declansatori ai acestora sunt agenti traumatici caracterizati prin doua aspecte - intensitate mica si repetare mare. Acesti agenti traumatici apar la afectarea indelungata a unor miscari monotipe.

În activitatea pianistica, microtraumatismele, la nivelul mainii, mai ales, trec neobservate. Premergator impotentei functionale a aparatului pianistic ce impiedica studiul la pian, apar mici pusee dureroase ori senzatii de oboseala musculara, ce sunt de obicei, ignorate. Acestea sunt, insa, primele semnale ale depasirii limitei dintre oboseala fiziologica si cea patologica. Daca se insista cu studiul in aceste conditii, apare supraincordarea - forma acuta a oboselii patologice, care, de asemenea neglijata, poate conduce la imbolnavirile propriu‑zise - crampa musculara, tendinita, epicondilita etc. Studiul nefiind intrerupt, procesul de regenerare a uzurii celulare nu se poate realiza pe deplin. Persistenta in timp (luni, ani) a acestor fenomene determina aparitia, agravarea si cronicizarea lor.

În general, aceste microleziuni apar la nivelul formatiilor articulare, afectand tendoanele, ligamentele, capsulele, cartilajele etc. Prin compresiuni mici dar frecvente la nivelul suprafetelor articulare se produc edeme ale cartilajelor, urmate de erodarea si chiar necrozarea tesutului osos alaturat.

De obicei, afectiunile microtraumatice apar la varsta copilariei si adolescentei, la oase insuficient maturizate. De asemenea, ele pot fi localizate la cartilajele de crestere sau la nucleele de osificare.

Primul semn de manifestare al aparitiei microtraumatismelor la elevii pianisti este o usoara jena musculo-articulara. Daca aceasta evolueaza spre durere si tumefierea zonei, este obligatoriu ca studiul sa fie intrerupt (durerea este strict legata de repetarea microtraumatismului). Este necesar ca cel care supravegheaza studiul elevului (profesor, parinte) sa faca distinctia intre disfunctie, ca scurta manifestare pasagera de jena, ce permite continuarea studiului si semnele de afectare organica, ce determina impotenta functionala de durata - durere, inrosirea si hiperemia zonei, tumefiere, pentru a preveni instalarea unor imbolnaviri propriu-zise ca tendinita, ligamentita, epicondilita etc.

Invizibile la suprafata si neglijate, in lipsa unor manifestari patologice majore, cumularea microtraumatismelor la nivel celular, pe durate lungi de timp, produce cronicizari si evolutii spre afectiunile propriu-zise.

Îmbolnavirile aparatului pianistic

Crampa musculara. Termenul de 'crampa' defineste o contractie involuntara a unui muschi sau grup de muschi, dureroasa, de durata relativ scurta si cu revenire spontana la normal. Este un tip de contractie fiziologica ce apare mai ales la muschii gambei piciorului, determinata de frig, oboseala, circulatie defectuoasa datorita unor pozitii incomode etc. [1, p. 127]

Instalarea crampei se datoreaza scaderii aprovizionarii musculaturii cu oxigen si glucoza si acumularii, in surplus, de acid lactic.

Crampa musculara cu conotatii patologice se refera la contractia dureroasa aparuta in urma desfasurarii unei activitati ce implica miscari monotipe frecvent repetate pe perioade lungi de timp. Acest tip de crampa, specifica anumitor profesii (cele de scriitor, instrumentist, dactilografa etc.) este definita de medicul Liviu Pop 'crampa ocupationala a mainii' [1, p. 127]. Ea apare dupa o solicitare repetitiva la nivelul mainii si poate fi precedata de durere sau de senzatia de oboseala musculara.

În activitatea pianistica, crampa musculara apare in urma unui studiu exagerat ca durata de timp, sau a incercarii insistente de rezolvare a unor dificultati tehnice sporite. Se produce astfel o suprasolicitare la nivelul musculaturii mainii, iar depasirea pragului oboselii patologice determina instalarea supraincordarii. Fizic, se manifesta sub forma contractiei involuntare a muschilor flexori sau extensori ai mainii.

Prima masura (obligatorie) pentru revenirea la normal este incetarea studiului la pian si utilizarea unor pozitii sau gestualitati care sa nu intretina sau sa agraveze afectiunea (solicitarea muschilor afectati in alt tip de activitate).

Tendinita si tenosinovita sunt afectiuni instalate la nivelul tendonului, cauzate, in principal, de suprasolicitarea profesionala. [2, p. 155-156]

În activitatea pianistica, ele se instaleaza cel mai frecvent la nivelul mainii si al incheieturii mainii (poignet).

Tendinita este afectiunea tendonului cauzata de inflamarea membranelor acestuia. Membranele tendonului sunt alcatuite dintr-un tesut foarte fin care faciliteaza miscarea de alunecare a tendoanelor. Una din cauzele inflamarii membranelor este iritarea acestora datorata suprasolicitarii articulatiei respective. Folosirea indelungata a aceluiasi tip de miscare, fara pauzele necesare refacerii celulare, determina la inceput iritarea si apoi inflamarea membranelor tendinoase. Inflamatia instalata ingusteaza spatiul prin care aluneca tendonul, cauzand rigiditate si durere la nivelul zonei respective.

Alaturi de suprasolicitare, alte conditii favorizante ale instalarii tendinitei sunt tulburarile de circulatie, tulburari endocrine, deprinderi biomecanice gresite (miscari neeconomice, ingreunate in cazul pianistilor), studiu in conditii de oboseala.

Tendinita se exprima clinic prin durere locala (uneori iradiata) si deformarea zonei sub forma unei tumefactii de diferite marimi. Încercarea de intindere pasiva si mai ales activa a tendonului este foarte dureroasa si chiar imposibila.

Tenosinovita este o afectiune de tip inflamator, instalata la nivelul tecilor sinoviale care imbraca tendoanele muschilor. Teaca sinoviala este o formatiune anatomica ce contine lichidul sinovial. Ea are rolul de a proteja tendoanele si de a facilita alunecarea acestora in cadrul miscarilor articulare. Inflamarea ei stanjeneste si ingradeste miscarea tendoanelor.

Regiunea incheieturii mainii este traversata de mai multe teci sinoviale, aferente tendoanelor muschilor mainii. La nivelul incheieturii mainii se deosebesc trei grupe de tendoane, cu tecile lor sinoviale - tendoane flexoare, tendoane extensoare si tendoane laterale. Inflamatia tecilor acestor tendoane provoaca durere, senzatie de amorteala si furnicaturi la nivelul muschilor flexori si extensori ai mainii (tenosinovita flexorilor si extensorilor mainii).

Cauzele favorizante si declansante ale tenosinovitei sunt asemanatoare cu cele ale tendinitei: cauze de natura microtraumatica - prin suprasolicitare si cauze metabolice.

Exista doua forme clinice ale acestei afectiuni: tenosinovita acuta si tenosinovita cronica.

În forma acuta a afectiunii, zona tendonului respectiv este tumefiata, usor inrosita si dureroasa sa efectuarea miscarilor. Palparea indica unul sau mai multe puncte dureroase la nivelul tendonului afectat. De asemenea, zona este calda si prezinta fluctuenta din cauza tecilor sinoviale edematiate.

Prin tratament, lichidul sinovial se poate resorbi in totalitate sau partial, formand aderente, in acest ultim caz ajungandu-se la forma cronica a bolii. Tenosinovita cronica se caracterizeaza prin prezenta unei dureri permanente, exacerbate la orice solicitare. Tumefactia este mai mica dar mai dura iar tendonul, de cele mai multe ori, se simte ingrosat, neregulat.

Principala masura terapeutica ce se impune in cazul tendinitei si tenosinovitei consta in punerea in repaus absolut a tendonului afectat si chiar imobilizarea mainii, in zona respectiva, pentru a pune tendonul in pozitie relaxata.

Bursita [5, p. 1186] este formatiunea anatomica alcatuita dintr-un sac inchis, ale carei jumatati sunt invaginate una in alta, continand o mica cantitate de lichid (asemanator lichidului sinovial) care permite alunecarea. Bursele sunt plasate in vecinatatea articulatiilor sau acolo unde pielea, tendonul sau muschiul aluneca deasupra unei proeminente osoase. Ele au rolul de a amortiza frecarea intre planul osos si celelalte elemente anatomice alaturate, facilitand miscarea articulatiilor.

La fel ca si in cazul tecilor sinoviale, bursele se pot inflama sub actiunea unei suprasolicitari, sau a unor traumatisme directe. Inflamatia lor determina bursita. Se produce congestia peretilor bursei, hipersecretia de lichid si depuneri de fibrina pe membranele ce o captusesc. Astfel, rolul de amortizare a frecarii structurilor anatomice intre care e dispusa bursa este mult diminuat.

Manifestarile clinice apar sub forma tumefactiei si durerii in zona afectata, cu iradierea - uneori - a zonelor invecinate.

Ca si tenosinovita, bursita are, din punct de vedere al evolutiei, doua forme - acuta si cronica.

Bursita acuta se caracterizeaza prin durere spontana, limitarea miscarilor si, la nivelul burselor superficiale (a cotului, de exemplu), tumefactie si roseata.

Bursita cronica se instaleaza dupa mai multe episoade de bursita acuta sau dupa traumatisme repetate. Se produc ingrosari ale peretilor bursei iar in interior apar aderente si chiar calcifieri. Miscarea articulatiei interesate este in mare masura limitata.

În activitatea pianistica, bursita poate sa apara la nivelul cotului, ca urmare a suprasolicitarii prin miscari neadecvate, ce conduc la iritarea si apoi inflamarea bursei din jurul acestei articulatii.

Epicondilita (sau epicondilalgia) [1, p. 92] este o afectiune la nivelul epicondilului - partea de jos a articulatiei humerusului (varful cotului) - pe care se insera muschii antebratului. Epicondilita simpla, sau tendinita de insertie a muschilor epicondilieni, reprezinta forma clasica a tendinitelor de cot. Ea apare ca manifestare a unei suprasolicitari profesionale (sau nonprofesionale) a grupelor de muschi epicondilieni, ca urmare a executarii unor miscari repetitive ale incheieturii mainii si degetelor.

Manifestarea clinica principala este aparitia durerii la nivelul cotului, in timpul sau dupa o activitate solicitanta, durere resimtita sub forma unei tensiuni musculare exacerbate.

O forma frecventa de epicondilalgie este epicondilita latero-humerala (tendinita originii extensoarului comun al degetelor), afectiune cunoscuta si sub denumirea de 'cot de tenismen', deoarece apare cel mai frecvent printre jucatorii de tenis. Ea apare insa si la alte categorii profesionale, intre care se numara si pianistii, ca urmare a efectuarii unor miscari repetitive in care este implicata extensia mainii si a degetelor. La acest tip de epicondilalgie, durerea poate sa apara nu doar la nivelul cotului ci si al fetei dorsale a antebratului, iar simptomele persista in starea de repaus si in timpul noptii.

Riscul aparitiei acestei afectiuni este determinat de o serie de factori - profesionali in primul rand - si creste odata cu inaintarea in varsta si durata expunerii la miscarea declansatoare. Epicondilita apare ca manifestare acuta, dar pentru ca prezinta o mare probabilitate de cronicizare, se impune instituirea unui tratament energic inca de la primul puseu.

Ne-am propus sa realizam incursiunea noastra in domeniul afectiunilor osteo-musculo-articulare cu posibil impact in activitatea pianistica, fara intentia de a intra in detalii de specialitate medicala. Am dorit sa semnalam doar eventualele riscuri de imbolnaviri ale aparatului pianistic determinate indeosebi de cauzele subiective ce tin de procesul instruirii pianistice si de modul de studiu la pian. În acest sens, subliniem ideea complexei misiuni si a marii responsabilitati a profesorului de pian in indrumarea elevilor sai. Pe baza unei juste    cunoasteri si aprecieri a capacitatilor fizice si psihice individuale, el va putea prefigura scenarii de dezvoltare tehnic-muzicala si progres la nivelul fiecaruia. Ignorarea acestui aspect si supraincarcarea cu sarcini, in plan tehnic, peste posibilitatile elevului - din dorinta de progres rapid sau de obtinere a performantei cu orice pret - are, in multe cazuri, repercusiuni negative in planul sanatatii.

Consideram, de asemenea, importanta cunoasterea de catre profesorul de pian a cauzelor si conditiilor favorizante ale declansarii imbolnavirilor de acest tip, pentru a le putea preveni. Observarea din timp a unor mici disfunctionalitati musculare ce premerg afectarii segmentelor aparatului pianistic si luarea unor masuri simple de eliminare a lor sunt esentiale in evitarea instalarii aspectului patologic.

Întreg acest ansamblu de preocupari vizeaza, de fapt, atingerea scopului final al procesului de instruire pianistica - realizarea relatiei simbiotice intre dezvoltarea tehnicii pianistice si maturizarea in plan muzical-artistic, idee exprimata concis de marele pedagog al pianului, profesoara Florica Musicescu: "Sa stii sa stapanesti, sa domini cele mai mari dificultati de ordin tehnic, pentru ca dictiunea limbajului    muzical sa apara cat mai nestanjenita, sa poata exprima cat mai veridic ceea ce a gandit compozitorul." [6, p. 87]

Bibliografie

1. Tefas, Lucian, Pop, Liviu, Bolile profesionale ale sistemului musculo-scheletal, Editura Medicala Universitara 'Iuliu Hatieganu', Cluj-Napoca, 2004

2. Dragan, Ioan, Medicina sportiva, Editura Medicala, Bucuresti, 1994

3. Antonescu, Dinu, Obreja, Corneliu, Ovezea, Alexandrina, Corectarea coloanei vertebrale, Editura Medicala, Bucuresti, 1993

4. Stanescu, Nicolae, Traumatologie sportiva curenta, Editura Stadion, Bucuresti, 1972

* *, Tratat de medicina interna, vol. II, Reumatologie, red. prof.dr. Radu Paun, Editura Medicala, Bucuresti, 1999

6. Paladi, Marta, Florica Musicescu, Editura Muzicala, Bucuresti, 1977

Cuvinte cheie:

Tehnica pianistica

Boli profesionale

Suprasolicitare musculara

Crampa musculara

Tendinita