Recidivele loco-regionale

Recidivele loco-regionale

1.Consideratii generale

Recidivele dupa cancerul de rect operat pot fi locale sau la distanta de focarul primar. Privind problema din acest punct de vedere, apreciem ca recidiva inseamna reaparitia bolii canceroase care initial a fost localizata rectal. Dintr-o alta perspectiva, recurenta inseamna boala oculta lasata pe loc cu ocazia interventiei primare, chiar daca aceasta s-a desfasurat dupa criteriile oncologice de radicalitate avand intentie curativa.

Recidivele locale pot fi anastomotice sau in patul fostei tumori si limfo-nodulare pelvine. Recurentele locale apar in 18-20% din cazuri in primii doi ani; statisticile semnaleaza o variatie considerabila a termenului de recurenta intre diferite centre si diferite echipe chirurgicale.

Recidivele la distanta sunt peritoneale, parietale sau metastaze in organe situate la distanta. Ele se observa in 3% pana la 32% din cazuri la 5 ani dupa rezectia rectala cu viza curativa. Frecventa lor reala este probabil subestimata datorita caracterului adesea asimptomatic.

Recidivele locale sunt favorizate de mai multi factori:

varsta avansata a bolnavilor;

stadiul avansat al tumorii; 

natura nedifirentiata sau coloida a acestora;

aparitia tumorilor de tip ocluziv sau perforant;

gestul chirurgical si tehnica chirurgicala insasi privind manipularea tumorala intempestiva, dehiscenta anastomotica si efectul « de con » in rezectiile rectale joase.   

Recidivele locale sunt diagnosticate aproape intotdeauna in primii doi ani care urmeaza chirurgiei primare.

Diagnosticul precoce al cancerului recurent tebuie sa constituie o preocupare a tuturor celor care practica aceasta chirurgie. Cand recurentele sunt detectabile prin examen clinic de rutina sunt in stadii avansate de evolutie si, de obicei, incurabile.

Vangensten a propus pentru surprinderea in timp util a recurentelor « second look-ul ». Paradoxal procedeul nu afost larg acceptat dat fiind ca multe dintre interventiile de acest tip efectuate fie nu au evidentiat existenta tumorii, fie au scos la iveala cancere nerezecabile. De atunci s-au facut eforturi sustinute pentru identificarea pacientilor in stadiul asimptomatic si pentru descoperirea locului recurentelor inainte de a efectua laparotomia. Utilizarea ca marker a antigenului carcino-embrionar nu a corespuns intru-totul sperantelor, mai ales pentru ca ACE este mai putin sensibil pentru cancerul rectal recurent si mai putin sensibil pentru recurentele locale, decat pentru boala diseminata. Cu toate acestea, ACE ramane principalul marker seric utilizat in depistarea cancerului rectal intrucat eficacitatea sa este destul de ridicata.

Pentru depistarea precoce a recurentelor anastomotice si loco-regionale testul hemoquant este mai sensibil si mai specific decat testul hemocult. in ciuda unor rezultate fals-pozitive, bolnavii cu teste persistent pozitive impun re-laparotomia. Clisma baritata efectuata periodic post-operator, chiar si cea cu dublu contrast, poate scapa pana la 25% din carcinoamele recurente asimptomatice pentru ca recurenta asimptomatica in stadiul initial este cel mai adesea infiltrativa.

Valoarea procto-scopiei este limitata numai la verificarea anastomozelor joase. Depistarea recurentelor asimptomatice in afara zonei anastomotice poate fi ajutata de ultra-sonografia conventionala, dar mai ales de ultra-sonografia endo-luminala. Sensibilitatea CT pentru detectarea recurentelor pelvine merge pana la 88% din cazuri, dar metoda este mai slaba pentru detectarea metastazelor in limfo-noduli, mai ales in faza in care ganglionii metastazati au dimensiuni normale.

RMN-ul este la fel de specific, dar mai putin sensibil decat CT-ul in detectarea metastazelor din ganglioni. Pe baza acestor examene paraclinice tumorile pelvine post-operatorii au fost clasificate in cinci tipuri, dupa aspectul lor macroscopic:

spicular;

nodular;

nodulo-spicular;

« lumpy »;

nediferentiate.

Tipul spicular s-a dovedit histologic a nu fi recidiva. In contrast, tipul lumpy sau nodular au aratat recidive locale.

Succesul tratamentului cancerului rectal recurent este dependent de depistarea lui precoce in faza asimptomatica.

Metoda capabila sa raspunda optim la aceasta solicitare este CT-ul cu emisie de pozitroni(PET). Aceasta metoda urmareste vizualizarea metabolismului accentuat in glicoliza specifica tesutului neoplazic. Metoda are pe langa posibilitatea de a sesiza recidivele cu volum mic ce scapa altor metode moderne imagistice, posibilitatea de a deosebi recidivele maligne de tumori non-maligne cu o acuratete foarte ridicata. CT-ul cu emisie de pozitroni este una dintre cele mai moderne metode de depistare a recidivelor locale. Metoda are totusi doua limite si anume: reflectand activitatea metabolica a tesuturilor nu poate diferentia tesutul malign de cel cu inflamatie acuta, intrucat metabolismul glucozei in leucocite este in mod similar crescut; in al doilea rand, invazia in tesuturi vecine este diagnosticata mai slab decat in CT-ul clasic sau in RMN. De aceea cand se ia in discutie o operatie radicala pentru cancer rectal recidivat este recomnadabil a se folosi datele diagnostice furnizate de CT, RMN si PET.

Locul chirurgiei recidivelor locale este stabilit in functie de starea generala a bonavului si caracterul strict local al recidivelor. Aceasta chirurgie, de obicei cu caracter paliativ in sensul beneficiului adus de actul operator asupra calitatii vietii, poate fi luata in seama si cu titlu curativ. Teoretic, rezectiile chirurgicale iterative nu trebuie sa fie tentate decat in absenta metastazelor la distanta sau a carcinomatozei peritoneale; practic chiar si in cazurile de boala diseminata chirurgia poate fi indicata datorita unui sindrom rectal, obstructiei intestinale, hemoragiei si durerii secundare recidivelor.

Din nefericire, majoritatea interventiilor pentru cancer recurent nu au un scop curativ, ci numai de ameliorare a confortului pacientilor. Recidivele pelvine intinse, cu invadarea vezicii urinare si ureterelor sau a colonului descendent pot face necesara operatia pelvina de amplitudine. Indiferent de amploarea interventiei chirurgicale pentru recidiva locala, tratamentele adjuvante sunt constant necesare.

Termenul de recurenta locala nu este foarte clar definit, adesea fiind folosit in contexte diferite si necesitand un consens asupra utilizarii sale. Majoritatea chirurgilor vorbesc de recurenta in recidiva intra-abdominala indiferent de localizarea ei. Recurenta locala poate fi perineala sau pelvina.

Stearns deosebeste recurenta perineala, care apare in cicatricea post-operatorie, biopsia putandu-se practica cu usurinta, de recurenta pelvina care apare de-a lungul peretilor ososi ai pelvisului, rareaori invadand osul insusi si uneori extinzandu-se spre abdomen. In cazul recurentei perineale se poate aplica si un tratament local, in unele situatii atent selectionate, practicandu-se o excizie locala larga cu sanse crescute de reusita. In situatia in care se apreciaza

ca recurenta nu poate fi excizata respectand principiul oncologic este de preferat sa se utilizeze radioterapia in locul unei interventii chirurgicale care ar putea sa creeze o leziune ulcerata, infectata, greu de ingrijit. Totusi, extirparea incompleta poate duce la o oarecare regresie si poate determina o scadere a secretiei iritante din recidiva ulcerata.

Crio-chirurgia poate fi eficienta in reducerea dimensiunilor recidivei si este considerata mai sigura decat electro-coagularea.

In recidiva pelvina solitara excizia chirurgicala cu viza curativa este dificil de realizat, cu toate acestea in cazurile in care se reuseste ablatia completa a tumorii numai o treime dintre pacienti vor supravietui 5 ani dupa operatie.

Rezectiile majore abdomino-sacrate sau alte procedee chirurgicale agresive determina o mortalitate imediata destul de ridicata. Supravietuirea medie la bonavii cu obstructie ureterala este de 4 luni dupa interventia paliativa. Operatiile practicate pentru exereza cancerului de rect recidivat peri-anastomotic sau pelvin trebuie sa includa toate organele afectate - vaginul, vezica urinara, sacrul si ansele intestinale subtiri aderente - pentru evitarea unei noi recidive. Inlaturarea rectului si a vezicii urinare cu tesutul limfatic inconjurator impune realizarea atat a colo-stomiei, cat si a uretero-stomiilor determinand o scadere semnificativa a calitatii viet

S-a demonstrat ca radioterapia utilizata in monoterapie nu poate asigura vindecarea in cele mai multe dintre cazuri. Deasemenea iradierea externa tebuie sa fie utilizata cu atentie in cazul recidivelor la care s-a folosit si iradiere pre-operatorie, pentru ca leziunile tisulare sunt cumulative si repetarea dozelor nu este recomandabila. Chimioterapia este cel mai frecvent asociata Roentgen-terapiei in scopul prelungirii intervalului liber asimptomatic post-operator.

Cea mai frecventa recurenta la distanta de sediul primar al tumorii o reprezinta metastazele hepatice metacrone. Bolnavii cu aceasta determinare secundara sunt de obicei inapetenti, inregistrand o pierdere ponderala pronuntata si decelandu-li-se clinic hepato-megalia. Statusul biologic al pacientului se prezinta astfel: fosfataza alcalina are valori crescute, iar albuminele valori scazute.

Metastazele hepatice sincrone - depistate cu ocazia investigatiilor para-clinice sau a explorarilor intra-operatorii - concomitente cu tumorile primare ridica probleme in privinta sanctiunii chirurgicale in momentul ablatiei tumorii primare sau la un interval de 3-4 luni de la interventia primara.

Bolnavii ce nu prezinta metastaze hepatice la interventia primara pot dezvolta in evolutia ulterioara metastaze cu aceasta localizare, numite metastaze hepatice metacrone. Este evident ca aceste metastaze existau sub o forma oculta in momentul interventiei primare. Metastazele hepatice sunt determinari neoplazice secundare, prin angajarea pe cale hematogena a unor celule tumorale cu un fenotip particular. Este cunoscut astazi ca tumorile maligne sunt multi-clonale. Celulele tumorale periferice reprezinta clone ce se angajeaza pe cale sangvina si care prin caracterele lor particulare nu sunt detectate si nu sunt neutralizate de sistemul imun. Aceste celule cu un fenotip particular sunt inzestrate pentru a depasi toate obstacolele ce pot apare pana sa ajunga in noul situs, de obicei hepatic dat fiindca sunt antrenate in circulatia portala.

Aceste celule speciale nu se pot detasa de tumora primitiva decat in momentul in care in jurul tumorii au aparut vase sangvine de neo-formatie, a caror aparitie este stimulata de factori secretati de tumora. Angio-geneza ce permite migrarea celulelor metastazate nu incepe decat atunci cand diametrul tumoral are dimensiuni de aproximativ 0,3 mm. Aceasta dimensiune a tumorii corespunde unui numar de celule de ordinul 10⁴, adica dupa cel putin 13 diviziuni celulare. Cu alte cuvinte o metastaza nu poate parasi tumora primitiva inainte ca aceasta sa aiba o varsta de 13-14 generatii celulare. Cum tumorile metastatice, ca si cele primitive, nu pot fi depistate inainte de a masura 1 cm.³, dimensiune ce corespunde la 32-a generatii celulare, inseamna ca aceste tumori nu sunt decelabile la 31 diviziuni celulare, devenind decelabile odata cu dublarea volumului, fapt ce corespunde celei de-a 32-a diviziuni celulare.   

Actualmente se considera ca metastazele hepatice sincrone nu tebuie sa fie rezecate in acelasi timp operator cu tumora primitiva datorita unor ratiuni de ordin oncologic care indeamna la o temperare de 3 pana la 6 luni. Ratiunea acestei atitudini se rezuma la eventualitatea aparitiei altor metastaze.

Aceste consideratii carcinologice nu mai sunt de actualitate intrucat 75% dintre metastazele pe care le prezinta un bolnav sunt deja implantate in momentul descoperirii tumorii primare.

Lucrurile se complica daca consideram ca dupa o tumora pot aparea multiple metastaze a caror aditie de volum aduc bolnavii la deces, deoarece letalitatea este puternic influentata de o masa tumorala critica. Sigur ca progresiunea ideala a tumorilor poate fi perturbata de numerosi factori, in primul rand de tratamentele anti-tumorale. O alta problema este trezirea leziunilor canceroase zise « dormante ».   

Timpul de dedublare tumorala corespunde duratei necesare unei tumori « in vivo » pentru dublarea volumului sau numarului celulelor sale. El rezulta din suma celulelor care se divid, din care se scad celulele tumorale care mor, care sunt exfoliate, care sunt distruse de organismul gazda sau care metastazeaza.

Studiul timpului de dedublare tumorala (T.D.T.) arata ca faza infra-clinica a tumorilor solide reprezinta ¾ din viata lor, iar cresterea lor este comparabila cu un proces de tip exponential.

T.D.T.-ul unei tumori poate fi accelerat temporar in decursul oricarei agresiuni, incluzand aici si actul chirurgical care induce o imuno-depresie, dar si factorii ce controleaza cicatrizarea normala. Invers, T.D.T.-ul poate fi incetinit printr-o chimioterapie eficienta.

Aceste consideratii arata ca atitudinea clasica recomandand asteptarea de trei pana la sase luni inaintea rezectiei metastazelor hepatice sincrone ale unui cancer rectal este improprie, pentru ca nu are decat 5 pana la 10% sanse sa deceleze aparitia unor noi metastaze in acest timp. Decizia terapeutica trebuie sa tina seama in primul rand de posibilitatile tehnice ale echipei chirurgicale si nu de factori carcinologici inca insuficient studiati.

In ceea ce priveste calitatea vietii este preferabil a se realiza in acelasi timp operator rezectia tumorii primitive si metastazelor sincrone, daca acest lucru este posibil. Dupa interventiile primare, 80% din metastazele hepatice apar in primii 2 ani ce urmeaza exciziei tumorii primitive.

In teorie, o celula tumorala de cancer rectal care se implanteaza in timpul unui act chirurgical nu are timp pentru diviziune decat de 8 ori in 24 luni, ceea ce este departe de cele 32 diviziuni necesare pentru ca ea sa devina clinic detectabila. In realitate este posibil ca T.D.T. sa fie accelerat de boost-ul biologic post-chirugical.

O singura interventie chirurgicala este preferabila unor interventii repetate, aceasta procedura tinand cont si de cinetica tumorilor rectale, aducand deci maximum de benefic Efectuarea tuturor manevrelor chirurgicale intr-un singur timp chirurgical nu este lipsita de riscuri, mai ales daca exista conditii locale defavorabile - cum sunt in cazul tumorilor perforate sau ocluzive sau in cazul pacientilor ce prezinta deficite fiziologice specifice.

Concluzionand, putem afirma ca asocierea unei hepatectomii intinse cu o sutura intestinala in acelasi timp chirurgical - in special daca riscul unei insuficiente hepatice post-operatorii este crescut - nu este recomandabil intrucat in aceste cazuri cicatrizarea suturii este compromisa.

In cazul metastazelor intr-un parenchim hepatic patologic numai exerezele hepatice minime sunt realizabile fara riscuri majore.

Succesul chirurgiei de exereza hepatica este determinat de 2 factori, si anume:

numarul metastazelor;

neimplicarea structurilor extra-hepatice.

Bolnavii ce prezinta metastaza solitara au un prognostic similar cu cei care au trei pana la patru metastaze grupate intra-hepatic. De semnalat ca, pacientii carora li s-a practicat excizia metastazelor cu o margine de siguranta de 1 cm. au evoluat la fel ca si cei supusi unei hepatectomii partiale. Chirurgia este formal contra-indicata cand sunt peste 4 metastaze tumorale implicand ambii lobi hepatice sau cand determinarile la distanta au cuprins si alte organe. In aceste situatii s-a practicat chimioterapia sistemica cu 5 FU, chimioterapia tintita prin cateterizare de ramuri ale arterei hepatice sau embolizarea vaselor distribuite tumor Rezultatele nu sunt superioare interventiei chirurgicale.

Determinarile metastatice parietale, de obicei la nivelul cicatricii post-operatorii sau la nivelul cicatricilor pentru drenaj, sunt rareori izolate. In general ele au drept semnificatie o carcinomatoza peritoneala.

Carcinomatoza peritoneala este un alt stadiu evolutiv - inaintat - al cancerelor rectale depistate tardiv sau dupa ablatia tumorii in conditii ce pareau radicale.

Pentru prevenirea complicatiilor evolutive se recomanda astazi chimioterapia intra-peritoneala post-operatorie imediata. Metoda poate fi aplicata ca profilaxie, dar poate fi utilizata si ca metoda terapeutica in cazul carcinomatozei peritoneale constituite.

Bolnavii operati in stadiul Dukes B₂ si C prezinta un risc important de recidive si de aceea necesita un tratament adjuvant post-operator. Acesta este chimioterapia intra-peritoneala aplicata la 4 zile dupa ablatia tumorii primare. Administrarea agentilor anti-mitotici in cavitatea peritoneala conduce la realizarea unui gradient de concentrare important intre cavitatea peritoneala si plasma. Deci, bariera peritoneo-plasmatica permite obtinerea unor concentratii locale ridicate pentru un timp prelungit, ceea ce da substrat sperantei unui efect cito-toxic local important. Resorbtia sistemica este lenta si concentratiile sistemice sunt relativ slabe, ceea ce permite reducerea complicatiilor sistemice clasice determinate de agentii anti-tumorali. Administrarea intra-peritoneala este urmata de o resorbtie portala importanta, aproape 90% din doza totala administrata. Medicamentele adminstrate vor circula deci in concentratie mare in sistemul port si la nivelul ficatului. Pe de alta parte, Lindner a demonstrat ca agentii anti-mitotici se concentreaza la nivelul limfo-nodulilor abdominali, dupa adminstrarea intra-peritoneala. Metoda chimioterapiei intra-peritoneale este utila pentru prevenirea recidivelor locale, a carcinomatozei peritoneale si, eventual, a metastazelor hepatice sau ganglionare. Adminstrarea post-operatorie imediata a chimioterapiei intra-peritoneale este o conceptie recent introdusa in practica medicala. Se urmareste distributia omogena a agentilor anti-mitotici in cavitatea peritoneala, inainte de formarea aderentelor post-operatorii care ar impiedica acest deziderat.

Chimioterapia intra-peritoneala consta in administrarea de mitomicin C, 10mg mp suprafata corporala la sfarsitul interventiei chirurgicale pentru minimum 12 ore. In continuare, a doua zi post-operator, bolnavii beneficiaza de chimioterapie de 24 ore prin adminstrarea de 5 FU, 15mg kg.-corp. Aceasta adminstrare va fi repetata in primele 4 zile post-operator.

In afara de determinarile abdominale considerate ca recurente locale ale cancerului rectal, se intalnesc in practica determinari la distanta de tumora primara, cum sunt: metastazele pulmonare, metastazele osoase si metastazele cerebrale. Cand metastazele pulmonare sunt solitare sau multiple, dar grupate, ele pot avea sanctiune chirurgicala. In celelalte cazuri, ca si in metastazele osoase sau cerebrale, singurul tratament posibil este reprezentat adminstrarea agentilor anti-tumorali, in special de 5 FU, sub forma de monoterapie sau asociat cu alti agenti sub forma de poli-chimioterapie. Evident ca in aceste situatii prognosticul este foarte rezervat.

2.Recidivele loco-regionale dupa RA

2.1.Discutii preliminare

Incidenta

Prognosticul local si general al cancerului de rect tratat folosind numai metode chirurgicale este identic de peste 30 de ani.

Recidiva locala survine in 1/3 din cazuri.

50% din bolnavii curabili chirurgical pot muri prin recidivarea bol

Daca se tine cont de o rata medie de 20-30% de recidive locale dupa chirurgie, un bolnav din 8 va avea o recidiva locala pura, cel mai adesea hiperalgica si invalidanta.

Definitie

Majoritatea autori sunt de acord sa se considere recidiva a cancerului de rect dezvoltarea neoplazica in aria loco-regionala a tumorii primitive, dupa un interval liber de cateva luni de la tratamentul chirurgical.

Structura interesata este grasimea periferica a mucoasei rectale reziduale, ganglionare sau chiar nivelul anastomozei.

Epidemiologie si etiologie

Reluarea bolii, dupa studiile din literatura, ar porni din tesuturile colice extra-parietale. Recidivele anastomotice si peri-anastomotice ar fi secundare. Aparitia recidivei este legata de:

factori in legatura cu pacientul (biologici, imunitari);

factori in legatura cu boala (grading histologic);

factori legati de radicalitatea interventiei chirurgicale primare.

Predilectia recidivei este mai mare la sexul feminin, cu varsta medie de 56 de ani, cu limita de 63 ani ± 12 ani.

In unele cazuri aparitia ei se poate produce chiar dupa 6-12 luni de la tratamentul initial si in special pentru stadiile T₃ si T₄

Factorii etiologici cel mai frecvent incriminati sunt:

difuziunea celulelor neoplazice in cursul manipularilor chirurgicale;

exaltarea receptivitatii biologice chirurgicale;

insuficienta exerezei chirurgicale.

Rata de recidiva locala dupa cancerul de rect, publicata in literatura, este variabila; dupa unii autori: intre 20 si 40%, iar dupa    altii, intre 5 si 30%.

Recidiva loco-regionala evolueaza fara diseminare metastatica imediata in 50% din cazuri si este variabila in functie de stadiul bolii in momentul aplicarii tratamentului.

Tabelul anterior prezinta datele rezultate in urma unui studiu recent al autorului italian R. Rosset, prezentat la al XIII-lea Congres Regional privind cancerul colo-rectal.

Factorii favorizanti ai recidivei sunt:

varsta;

sexul;

nivelul ACE pre-operator;

localizarea tumorii;

tumora circumferentiala;

stadiul Dukes;

marginea de securitate;

adenopatiile;

caracterul hiper-mucipar;

gradul de diferentiere.

Rata de recidiva locala, raportata de lucrarea statistica a Centrului pentru Studiul Cancerului Intestinal American, este de 8% dupa rezectie si de 12% dupa amputatie. Aceasta diferenta statistic semnificativa poate fi explicata astfel: tratamentul unui cancer de rect impune exereza tuturor tesuturilor peri-rectale, in particular a mezo-rectului.

O astfel de exereza larga este regula in cursul unei amputatii, dar nu poate fi totdeauna respectata in cursul rezectiilor, datorita stramtorii pelvisului, profunzimii campului operator, tendintei de apropiere progresiva de rect lasand astfel sa subziste insule de celule neoplazice care vor fi la originea recidivei.

Deci originea recidivei dupa rezectie este exereza limitata in largime, care joaca un rol mai important decat clasica margine de securitate.

Largimea rezectiei laterale trebuie sa includa si statiile ganglionare iliace externe si obturator Neindepartarea acestor ganglioni in interventiile cu caracter de radicalitate este considerata un factor esential in aparitia recidivelor.

Respectand aceste reguli carcinologice, vor dispare toate diferentele in ceea ce priveste frecventa recidivelor dupa tipul de interventie chirurgicala.

2.2.Diagnosticul recidivei loco-regionale dupa RA

Este relativ facil datorita faptului ca anastomoza joasa este explorata prin tuseu rectal sau cu recto-scopul.

Cateva simptome atrag atentia si impun examinarea zonei anastomotice:

recto-ragia;

sindromul rectal;

durerile pelvine;

alterarea tranzitului intestinal.

Multe recidive sunt total asimptomatice si sunt descoperite doar in cadrul unei supravegheri operatorii sistematice.

O astfel de supraveghere se justifica deoarece 10-15% din recidive sunt latente.

Mecanism de producere - toate aceste recidive sunt situate la nivelul zonei anastomotice, dar este dificil, chiar imposibil, de precizat punctul de plecare exact al acestora: o crestere extra-intestinala cu invazie secundara dinafara sau, dimpotriva, o recidiva ce debuteaza la nivelul zonei anastomotice.

Prima eventualitate este mai frecventa si rezulta din persistenta focarelor neoplazice infra-clinice in atmosfera peri-rectala, insuficient    rezecata. in aceste conditii mucoasa colica ramane destul de mult timp intacta, explicand cateva aspecte endoscopice negative.

Astfel de recidive vor fi mai bine apreciate prin tuseu rectal dar diferenta intre infiltratia inflamatorie peri-anastomotica si neoplasm este imposibil de decelat in absenta dovezilor histologice.

Interval de aparitie

Intervalul de aparitie al recidivei locale arata ca 75,6% din recidive apar in primele 24 de luni ce urmeaza interventiei chirurgicale si aceasta relativa precocitate conditioneaza planul de supraveghere post-operator:

un examen la fiecare 3 luni in primul an;

un examen la 6 luni in cursul urmatorilor 2 ani;

urmarire anuala timp de 2 ani.

Fiecare control comporta:

un examen clinic;

dozarea ACE;

explorarea anastomozei dupa rezectie.

Obiectivul acestor controale este decelarea unei recidive in stadiu asimptomatic sperand astfel in posibilitatea efectuarii unui gest terapeutic eficace.

Tratament

Doar un numar mic din aceste recidive poate beneficia de un tratament chirurgical.

Factorii de luat in considerare pentru discutarea indicatiilor de interventie sunt:

locul recidivei - pelvina sau perineala;

talia si extensia tumorii la organele invecinate;

tipul de interventie chirurgicala efctuata initial;

rezultatele de bilant ale extensiei la distanta.

Bilantul extensiei

inainte de a pune indicatia terapeutica este necesar sa efectuam un bilant loco-regional comportand in plus scaner pelvin cu examen de sacrum, o urografie i.v. (eventual cu cisto-scopie).

Cautarea unei localizari metastatice cuprinde o ecografie hepatica, eventual completata printr-un examen tomo-densitometric, un scaner pulmonar si o scintigrafie osoasa.

Se efectueaza la sfarsit si un dozaj de markeri tumorali.

Nu este rara situatia cand recidiva se dezvaluie printr-o crestere asimptomatica a acestor markeri, fara tumora decelabila la examenul clinic.

Un bilant este atunci intreprins in cautarea unei localizari secundare sau a recidivei loco-regionale.

Este logic sa se includa in acest bilant si laparotomia exploratorie in cautarea unei carcinomatoze peritoneale care nu este bine vizualizata la scaner.

Se stie ca exista o corelatie sigura intre volumul tumoral si nivelul seric al markerilor.

Decizia de tentativa de exereza chirurgicala a recidivei nu este luata decat in absenta localizarii secundare decelabile.

Se stie ca RLR evolueaza fara diseminare metastatica imediata in 50% din cazuri.

Cel mai indicat tratament al recidivei, dupa rezectia de rect, este re-rezectia sau amputatia abdomino-perineala secundara. Aceasta necesita o decolare pre-sacrata iterativa care poate fi laborioasa si hemoragica.

Atingerea planului osos reprezinta traditional o imposibilitate de rezectie curativa, dar in fapt, extensia la sacru nu este obligatoriu de nedepasit. Exereza sa poate fi rezonabil efectuata pe S₃. Ea se realizeaza pe cale posterioara si poate fi extinsa pana la S₁, cu pastrarea radacinilor sacrate.

Sacru-ectomia face parte de altfel din exereza osoasa reglata in chirurgia ortopedica. intarzierile in cicatrizare dupa incizia posterioara nu sunt rare.

Dupa exereza recidivei, daca persista un reziduu tumoral pe sacrum, o iradiere cu doza inalta (65 Gy) pe extinderea osoasa reziduala poate asigura o supravietuire indelungata.

Aceasta iradiere este responsabila de durerile sacro-coccigiene sechelare jenand pozitia sezand.

Din pacate recidiva este cel mai adesea peri-anastomotica, pelvina, punand probleme de exereza a structurilor invecinate (uter, vagin, vezica, intestin subtire).

Chiar efectuata cu titlu paleativ, amputatia de rect constituie singurul mijloc care permite o supravietuire apreciabila, ameliorand confortul bolnavilor, suprimand durerile si scurgerile pelvine, fenomenele ocluzive si compresiunile ureterale.

Rezultate

Este dificil de apreciat cu precizie rezultatul chirurgiei de exereza a recidivelor loco-regionale ale cancerului rectal deoarece seriile publicate in literatura sunt scurte, si adesea se raporteaza global la recidivele cancerului de colon si rect.

Atunci cand se studiaza fiecare observatie izolata, paliatia este buna si exista supravietuiri indelungate.

Trei factori pot permite cresterea numarului de rezectii cu viza curativa a recidivei cancerului rectal:

cresterea numarului de rezectii conservand sfincterul, ceea ce permite o mai buna supraveghere clinica si eventual ecografica a perineului si pelvisului;

o supraveghere stricta prin markeri tumorali pentru a depista precoce toate cresterile, zise normale la acelasi bolnav;

exereze mai indraznete.

Alternative la tratamentul chirurgical al recidivei

Din analiza datelor din literatura nu reiese un protocol standard de tratament al recidivei.

Cele doua arme de baza sunt radioterapia si chimioterapia.

Radioterapia

Rezultatele iradierii vor fi diferite dupa cum se gasesc in cadrul tratamentului paliativ, facand apel la o iradiere cu doza scazuta sau cu flash de radioterapie, sau cand se plaseaza intr-o optica curativa cu doze de 45-75 Gy.

Efectul paliativ nu depaseste ca durata 6 luni, in medie, la aproximativ 2/3 dintre pacienti.

Supravietuirea este statistic mai buna la pacientii care au o regresie a simptomelor dupa radioterapie.

Pentru a avea rezultate mai bune doza de iradiere eliberata trebuie sa fie de cel putin 40-50 Gy in pelvis cu o sur-impresie pentru a atinge 60 Gy pe volum tumoral.

in experienta lor, unii autori au beneficiat considerabil de posibilitati de delimitare exacta a tumorii prin tomo-densitometrie pelvina.

Chimioterapia

Pare justificata doar in prezenta unei diseminari la distanta, in particular hepatica. Calea de administrare intra-arteriala este mai studiata. S-au obtinut efecte favorabile cu injectie intra-arteriala cu 5 fluoro-uracil in perfuzie continua.

Efectul este benefic asupra simptomatologiei si a permis amanari ale tratamentului chirurgical radical.

Prognostic si metastaze sincrone

Prognosticul este alterat daca exista metastaze sincrone.

Supravietuirea globala trece de 17 luni cand nu exista metastaze sincrone si scade la 7,4 luni in prezenta lor - aceasta pentru bolnavii care nu mai prezinta recidive dupa tratamentul local.

Nu exista nici o diferenta in privinta supravietuiri in functie de intervalul de aparitie al recidivei.

Actiunea antalgica a radioterapiei este sistematica, dar trebuie subliniat ca durata eficacitatii este totdeauna inferioara timpului de supravietuire.

Radioterapia pare a constitui cel mai bun tratament paliativ.

Fig. V1.Tumoare de rect recidivata - aspect macroscopic

Fig. V2.Tumori de rect - aspecte ultrasonografice

3.Recidiva loco-regionala dupa AAP

Diagnosticul recidivei loco-regionale dupa AAP este mai dificil si in general tardiv datorita dificultatii supravegherii clinice.

La barbati pelvisul nu mai este explorabil pe cand la femei ramane accesibil prin tuseu vaginal.

Semne clinice

Simptomul revelator al recidivei tumorale este cel mai adesea durerea. Apare in peste 50% din cazuri. Durerea perineala la nivelul cicatricii in pozitie de baza (asezata) semnaleaza prezenta unei recidive supra-iacente.

Alteori recidiva perineala pura se descopera printr-un burjon tumoral aparut la nivelul cicatric

O exereza locala poate fi atunci propusa sau chiar un tratament prin electro-coagulare iterativa a burjonului tumoral hiperalgic.

Redeschiderea plagii perineale traduce cel mai adesea invazia locala.

Recidiva poate antrena dureri sacrate si pelvine, fistule perineale, masa tumorala sau nodul perineal sau vaginal si semne urinare (hematurie, disurie).

Durerea constituie insa semnul de apel cel mai frecvent si aparitia sa trebuie sa evoce totdeauna o repriza evolutiva locala.

Daca acest lucru este atat de facil de evocat, dovada sa histologica este dificil de obtinut datorita situatiei profunde a nucleului de recidiva si a diseminarii celulelor tumorale intr-un tesut scleros si inflamator.

Diagnostic

Scanerul reprezinta mijlocul clasic de explorare topografica a recidivei, aratand o imagine retro-vezicala care poate fi biopsiata si reperata tomo-densitometric.

Recidiva poate invada in fata aparatul urinar la barbat, prostata in special; la femeie uterul si vaginul protejeaza baza vezicii urinare.

Chiar cu ajutorul tomo-densitometriei semnele distincte intre scleroza cicatriciala si infiltratia neoplazica nu sunt totdeauna concludente, mai ales daca pacientul a beneficiat de o radioterapie adjuvanta.

Daca caracterul retractil al imaginilor pledeaza in favoarea sclerozei post-operatorii in timp ce infiltratia extensiva evoca cel mai adesea malignitatea, indoiala persista fara efectuarea examenului histologic.

Rata confirmarilor histologice raportata de majoritatea autorilor a variat de la 33 la 80%.

incepand din 1991 explorarea laparoscopica a fost initiata de catre Societatea Americana de Chirurgie colo-rectala si folosita pentru diagnosticul recidivei alaturi de colono-scopia periodica, dozare de antigen carcino-embrionar si CT.

Frecventa

Conform unor studii efectuate de Gunderson si Sosin in 1975 asupra a 75 pacienti care au fost operati "second-look" pentru cancere rectale Dukes B2 sau C, 69% au fost poziti Printre cei 52 pacienti cu recidiva, 48% aveau numai o recidiva locala, 8% numai metastaze la distanta si 48% ambele. Din cei 48 pacienti cu recidiva loco-regionala 19 au numai tumori pelvine, 10 numai adenopatii tumorale si 16 variate combinat

in toate studiile, rata de recidiva locala a fost cu atat mai mare cu cat stadiul Dukes era mai avansat in momentul tratamentului.

Exista diferente statistic semnificative intre ratele de supravietuire si intre incidentele recidivelor locale cand limf-adenectomia larga ilio-pelvina este comparata cu limf-adenectomia conventionala.

Clinica Mayo raporteaza o rata de supravietuire la 5 ani de 52% in cazurile care au suferit o rezectie extinsa pentru tumori local avansate.

Hafner si colab. studiind 618 pacienti cu exenteratie pelvina pentru cancer rectal gasesc o recidiva in 44% din cazuri.

Analizand retrospectiv modul de recidiva la 180 pacienti care au suferit o AAP au rezultat urmatoarele:

43% dezvolta recidiva, in primul rand locala;

la 77% manifestarea initiala a recidivei a fost localizata la distanta;

nici un pacient cu leziune Dukes A nu a dezvoltat recidiva locala;

penetratia peretelui intestinal cu tumori reziduale in pelvis este cel mai important factor care contribuie la recidiva pelvina si perineala;

recidiva locala apare mai devreme la pacienti cu leziune Dukes C decat la cei cu tumori Dukes B;

nu exista nici o diferenta statistic semnificativa intre timpii de supravietuire cand recidiva a fost locala sau la distanta.

Influenta RT pre-operatorii

intr-un studiu comparat nerandomizat Friedman gaseste 24% recidive locale pentru un grup de bolnavi tratati numai chirurgical si 6% pentru bolnavi tratati si cu iradiere pre-operatorie (40 Gy).

Numeroase eseuri randomizate demonstreaza influenta semnificativa a radioterapiei pre-operatorii asupra reducerii ratei de recidive locale si ameliorarii controlului loco-regional.

intr-un prim eseu al Veterans Administrations (Franta) s-a observat cu ocazia autopsiei 40% tesut tumoral rezidual pentru bolnavii tratati numai chirurgical; comparativ aceeasi rata fiind doar de 29% pentru bolnavii care primisera inaintea interventiei o iradiere pre-operatorie de 20 Gy.

Alte studii randomizate precum cel al E.O.R.T.C. au aratat ca rata de recidive locale scade de la 19,4% pentru pacientii tratati doar chirurgical, la 9,6% pentru cei care au suferit o iradiere pre-operatorie de 34,5 Gy in 19 fractiuni si ca timpul de aparitie al recidivelor locale este semnificativ diminuat in prezenta unei iradieri pre-operator

Pahlman si colab., comparand radioterapia pre-operatorie si radioterapia post-operatorie, au demonstrat o diferenta statistic semnificativa in favoarea radioterapiei pre-operatorii: 12% recidive locale in grupul cu RT pre-operatorie contra 21 % recidive locale in grupul cu RT post-operatorie, fara a inregistra nici un beneficiu in materie de durata de supravietuire sau de aparitie a metastazelor la distanta.

Tratament

Posibilitatea de operatie pentru recidiva dupa o AAP este destul de redusa (aproximativ un bolnav din 10, in medie, poate fi re-operat).

Alti autori dau procente mai mari (ex. Polk si Spratt au putut realiza pe o serie de 36 bolnavi, 21 rezectii iterative pentru recidive perineale dupa AAP). Aceasta exereza era efectuata de 8 ori pe cale perineala pura (luand coccisul si 1/3-a inferioara a peretelui posterior al vaginului la femeie) si de 13 ori prin abord combinat perineal si abdominal.

Luand in considerare o interventie de exereza iterativa impusa de prevederea unei pelv-ectomii mai mult sau mai putin largi, se pune problema modului de derivare a urinii in caz de cist-ectomie la un bolnav deja purtator al unei colo-stomii terminale.

O asemenea indicatie trebuie sa fie foarte bine gandita, luand in considerare riscul operator si sechelele pentru un beneficiu care ramane aleator.

Varsta si vointa bonavului sunt determinante pentru o astfel de decizie.

Recidivele pelvine care sunt izolate sau asociate unei difuzii metastatice pun o problema dificil de rezolvat de catre terapeuti. Acestia ajung sa trateze pacienti pentru care aceste recidive sunt foarte invalidante nu numai prin masa tumorala pe care o reprezinta, dar mai ales prin simptomele revelatoare care o acompaniaza (durere, hemoragie, semne urinare), aceste simptome alterand calitatea vietii bolnavilor.

Evolutia recidivelor aduce pacientii catre un tratament local foarte adesea programat ca paliativ.

Diverse modalitati de tratament au fost propuse pentru a controla recidivele: chirurgie, radioterapie, chimioterapie sau asocieri.

Supravietuirea medie a pacientilor la care se tenteaza o metoda de tratament este de 12 luni. Ea difera dupa cum bolnavii se prezinta cu sau fara metastaze sincrone (13 luni in cazuri fara metastaze, 7 luni in cele cu metastaze sincrone). Supravietuirea mai depinde si de raspunsul tumoral la tratament.

Radioterapia

Efectul paliativ nu depaseste in medie 6 luni la 2/3 din pacienti. Cele mai bune rezultate dupa iradiere le au recidivele perineale (tumora poate regresa complet sau dispar doar simptomele).

Actiunea antalgica a RT este sistematica dar trebuie subliniat ca durata eficacitatii sale este totdeauna inferioara timpului de supravietuire.

Pentru unii autori radioterapia pare sa constituie cel mai bun tratament paliativ.

Fig. V3.Tumoare de rect - aspect macroscopic

Fig. V4.Tumoare de rect recurenta - aspect ultrasonografic 3D si macroscopic