PNEUMONIA PNEUMOCCOCICA

PNEUMONIA PNEUMOCCOCICA

Este prototipul si principala cauza de pneumonien bacteriana din tara noastra.

Desi incidenta pneumoniei produsa destreptococus pneumoniae a scazut foarte mult in ultimile decenii datorita ameliorari conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii totusi ea ramine o boala severa.

EPIDEMIOLOGIE.Incidenta anuala a pneumoniei pneumocice este numai partial cunoscuta, din cauza difcultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii.Pneumonia apare sporadic la persoane anterior sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie.Este mai frecventa la barbati decit la femei, precum si in anotimpurile reci si umede,(iarna, primavara),atunci cind numarul purtatorilor de pneumococ este maxim.Pneumococul este un germen habitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza de 6% la adulti si 30% la copii.

ETIOPATOGENIE

ETIOLOGIE.Streptococcus pneumonial(pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv asezat in diplo, lancelat si incapsulat.Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate 80 de tipuri.Tipurile 1,2,3,6,7,14,19,23, determina aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulti.

Serotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, producind pneumonii severe in special la batrini sau bolnavi cu tare organice(diabet,alcoolism,boli pulmonare cronice, etc.)

PATOGENIE; Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana.Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui de germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronjce si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice.Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescind susceptibilitatea la infectii.Printre acestia mai importanti sunt; expunerea la frig sau umezeala, oboseala excesiva, infectii virale respiratori

alcoolism, insuficienta cardiaca , diabet, ciroza, boli pulmonare,situatii dupa splenectomie sau transplant renal.

B.MORFOPATOLOGIE

Ca in toate infectiile pulmonare, pneumonia pneumococica afecteaza tipic, regiunile inferioare sau posterioare ale plaminului.Localizarea la un singur lob sau la citeva segmente este tipica, dar afectarea multilobulara se poate intilni pina la 30% din cazuri.Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in patru stadii, care sunt semnifactiv scurtate si modificate de tratamentul cu antibiotice.

a)STADIUL DE CONGESTIE se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate,are neutrofile si numerosi germeni.Capilarele sunt hiperemiate, destinse iar peretii alveolari ingrosati.

b)STADIUL DE HEPATIZATIE ROSIE se produce dupa 24-48 de ore.Plaminul in zona afectata se aseamana in mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoarea rosie bruna.In spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite extravazate si germeni.Benzeile de fibrina trec prin porii COHN in alveolele adiacente, mascind arhitectura pulmonara subiacenta.Septurile alveolare prezinta edeme, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni.De regula, leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta.

c)STADIUL DE HEPATIZATIE CENUSIE marchiaza inceperea procesului de rezolutie aleziunii.Se produce un proces de liza si dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor contamind cu o intensa fagocitarea germenilor de catre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare.

d)STADIUL FINAL DE REZOLUTIE urmeaza cazurile necomplicate.Excedentul alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit pe cale limfatica, fie eliminat prin tuse.Structura alveolara normala se reface progresiv, prin interventia macrofagelor alveolare si refacerea epitelului alveolar.Vindecarea in mod normal, se face cu restitutia ad. Integrum.Evolutia elastica a procesului pneumonic poate fi complicata sub diverse aspecte;

1.Procesul inflamator evolueaza spre supuratie-faza de hepatizatie galbena.In aceasta situatie intilnita mai ales in infectia cu pneumococ tip3, alveolele sunt pline de piocite masele nutritive sunt trombozate si peretii alveolari distrusi.Se constituie astfel o arie de suprafete, distrugere tisulara si formarea de abces, insotite sau nu de empiene pleural.

2.Rrareori reabsortia exudatului alveolar intirzie si se produce organizarea sa prin interventia fibroblastilor.In locul leziunii inflamatorii acute se constitue o zona de 'cernificare'si amputare functionala(pneumonie cronica)

3.Diseminarea bacteriana prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei poate fi mai mare in cazul evolutiei spre supuratie.Astfel pot apare artrita, meningita,endocardita infectioasa sau alte determinari septice.

Modificarile morfologice stadiale din pneumonia pneumococica sunt insotite de tulburari fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare si sistemice,a caror amplasare este dependenta de intinderea condensarii pulmonare,de agresivitatea bacteriana si de statusul general al gazdei inainte de infectia pneumococica.

C.TABLOUL CLINIC

Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.Debutul este de obicei brusc in plina sanatate prin frison solemn, febra, junghi toracic si tuse.La aproape ½ din bolnavi se gaseste o infectie de cai respiratrii superioare, precedind cu doua pina la zece zile,manifestarile pulmonare. Frisonul``solemn``poate marca debutul bolii este de obicei unic, duriaza 30-40 minute se poate insoti de cefalee,varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica.Frisoanele repetate pot apare in primele zile de boala,sugerind pneumonia severa sau complicatii.Febra este importanta 39-40grade C adesea in"platou" sau neregulata.Ea cedeaza la frig in aproximativ 24 de ore ,la antibiotice, la care pneumococul este sensibil(de regula Penicilina).Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa citeva zile de subfebrilitate,denota de obicei o pneumonie complicata.

Junghiul toracic apare imediat dupa frison; este deobicei intens are sediul sub mamar si se accentuiaza cu respiratia sau tusea are caracterele durerii pleurale.Sediul durerii toracice poate varia in raport cu sediul pneumoniei ca de exemlu durerea abdominala in pneumonia lobului inferior,sau durere in umar in pneumonia virfilui.

Tusea apare rapid dupa debutul bolii, este intial uscata,iritativa,dar devine productiva cu sputa caracteristic ruginei si aderenta de vas. Uneori sputa poate deveni franchemoptoica sau purulenta.

Dispneea este o manifestare comuna; polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii.La cel putin 10% din bolnavi se dezvolta un herpes la buze sau nas.

Starea generala a bolnavului netratat este de obicei alterata si este mai severa decit o sugereaza leziunea pneumonica.Bolnavii sunt transpirati, adinamici uneori confuzi sau deliranti.Pot fi prezente; mialgi severe, varsaturi, oligurie,hipotensiune arteriala.

Examenul obiectiv in perioada de stare a bolii este caracteristic.La examenul general in special la formele medii-severe de boala se pot gasi; modificari variate ale starii de consistenta,febra,tegumente calde si umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea pneumoniei,subicter, herpes nasolabial, limba uscata si cu depozite, distensie abdominala, meningism.

Examenul aparatului respirator releva date variate, in raport cu stadiul bolii.De obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare; reducerea ampliatiei respiratorii de partea bolnava,matitate, sau submatitate, vibratii vocale bine transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata, respiratie suflanta sau suflu tubar si raluri crepitante multe accentuate de tuse.

Uneori,elementele obiective ale pneumoniei se rezerva la submatitate localizata,respiratie suflanta,bronhofonie si raluri inspiratorii putine.In pneumonia virfului sau a lobului mediu sau in pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu identificate daca examenul nu este riguros.

Examenul aparatului cardiovascular releva tahicardie moderata, concordanta cu febra, zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica.In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. Hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica devine ``o grava boala cardiaca``.utin simptomatica.In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. Hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica devine ``o grava boala cardiaca``.

D. EXPLORAREA PARACLINICA

Explorarea paraclinica este necesara atit pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice cit si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regula exista o leucocitoza (frecvent intre 12000- 25.000mm.) cu deviere la stinga a formulei leucocitare si disparitia euzinofilelor. Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intilni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie. VSH-ul este mare, uneori peste 100mm la o ora iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta sint crescute. Ureea sanguina poate fi crescuta prin hiprcategorism, hipovolemie si mai rar prin alterare renala.

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util dar nu totdeauna strict necesar.Recoltarea sputei se face in recipiente strict sterile. Pe frotiurile colorate Gram se identifica hematii, leucocite, neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi, izolati sau in diplo, in parte fagocitati de neutrofile.

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi,in 20-30% din cazuri in special in primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate.

Examenul radiologic toracic,confirma condensarea pneumonica.Aspectul radiologic clasic este al unei opacitati omogene de intensitate subcostala bine delimitata de o scizura ocupind un lob mai multe segmente sau un singur segment.De obicei opacitatea pnumonica are forme triunghiulare cu virful in hil si baza la periferie, aspect mai bine precizat de radiografiile efectuate in pozitie laterala.Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata.

Rareori opacitatea radiologica este bilaterala dar tot lobara sau segmentara (pneumonie dubla) sau leziuninile cu aspect bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise.Un revatsat pleural minim sau mediu intinit la aproximativ 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei pneumococice.

F.DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor la formele tipice.El se bazeaza pe;

a)date de istoric(debut brusc, frison, febra,junghi toracic)

b)identificarea unui sindrom de condensare pulmonara cu sputa ruginie si herpes

c)date radiologice(opacitatea triunghiulara, segmentara sau lobara)

d)examenul bacteriologic al sputei

Diagnosticul diferential al pneumoniei pneumococice are doua etape;

1.Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico-radiologic asemanator

2.Diferentierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pnumoniei.

Intrucit tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice comorta un sindrom de condensare febril si o imagine radiologica lobara sau segmentara,diagnosticul diferential trebuie facut in primul rind cu;lobita sau pneumonia tuberculara(in special la tineri),infarctul pulmonar, neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie(in special dupa 50 de ani)atelectazia pulmonara limitata, cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica,pleurezia tuberculoasa la debut,(in special cind pneumonia se complica cu revarsat pleural), abcesul pulmonar(inainte de evacuare).

Unele pneumonii bacteriene determina cel putin in etapa initiala un tablou clinico-radiologic asemanator pneumoniei pneumococice.Dintre acestesa, mai comune sint pneumoniile produse de;KLEBSIELLA PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS PYOGENES, STAPHILOCOCCUS AUREUS.

F.EVOLUTIE,    COMPLICATII.

Pneumonia pneumococica are in majoritatea cazurilor o evolutie tipica.Sub tratament cu antbiotice(penecilina) febra scade in 24-36 de ore si afebrilitatea se obtine in citeva zile. Semnele generale de boala,tuse si durerea toracica se reduc rapid, pe cind semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in 3-5zile.In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot persista 5-7zile, concordant cu rezolutia imagini radiologice.Disparitia opacitatii pulmonare radiologice se obtine in 10- 16zile si o pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut din vindecarea clinica si rezolutie completa radiologica dupa trei saptamini. Orce opacitate pulmonara restanta, dupa aceasta data, trebuie explorata complet, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a exclude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice.

Evolutia naturala in absenta tratamentului cu antibiotice a pneumoniei este de 9-15zile urmate de vindecare, in cele mai multe cazuri.Sfirsitul perioadei de stare este cel mai frecvent brusc(criza pneumonica) si mai rar in ``lisis``.Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si usoare.Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene.

1.Pleurezia serofibrinoasa(aseptica se intilneste la peste1/3 din bolnavi mai ales cind antibioterapia nu este inceputa prompt.Ea apare printr-o reactie de supersensbilitate la antigenul pneumonic de tip polizaharidic.

Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe,are ph mai mare sau egal cu 7,30 este steril.Cantitatea de lichid este mica sau moderata.Aparitia revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica.Pleurezia se resoarbe spontan in 1-2 saptamini sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic.Revarsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitatii,obliga la evacuarea lichidului.

2.Pleurezia purulenta(empienul pleural)survine rar la aproximativ5% din bolnavii netratati si la aproximativ1% din cei tratati.Ea se manifesta prin durere continua,elemente de pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei,stare generala toxica.

Lichidul pleural este purulent, cu leucocite intre 10.000-50.000mm. si cu germeni intra si exta leucocitari, ph lichidului este sub7,30.Cantitatea de lichid poate fi moderata, dar in absenta tratamentului adegvat poate deveni importanta.Tratamentul presupune punctie-aspiratie sau mai bine toracotomie-minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continua a lichidului alaturi de antibiterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual locala.

3.Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pnumococica, intrucit germenul nu produce necroza tisulara.

Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi.

4.Atelectazia este deasemenea o complicatie rara.Ea se produce prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai frecvent printr-o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain.Febra persistenta,dispneea,lipsa de rezolutie a imaginii radiologice si libsa de raspuns la tratament, sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata bronhoscopic.

5.Suprainfectia este complicatie importanta a pneumoniei,rareori diagnosticata.Ea survine rar dupa tratament cu penicilina cel mai frecvent dupa asociere de antibiotice.Evolutia bolii sugereaza diagnosticul.Dupa un tratament cu multiple antibiotice bolnavul se amelioreaza si febra diminueaza,ulterior febra reapare,tusea se identifica si pneumonia se extinde.

6.Rezolutia intirziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii virstnici sau la cei cu bronsite cronice,fibroza pulmonara, malnutritie sau alcoolism.Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebrilitati, tuse si expectoratie variabila, sindrom de condensare clinic si aspect infiltrativ radiologic care se prelungeste peste patru saptamini.

7.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara.Se intilneste mai ales in pneumoniile lobare stingi si se manifesta prin durere retrosternala,sindrom pericardic caracteristic si semne radiologice sau electrocardiografice,sau mai precoce ecografice.

8.Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe valve normale.Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida.Insamintarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de citeva saptamini.De obicei endocardita se diagnosticheaza la citeva saptamini sau luni dupa o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiente cardiacei insolite sau a unor manifestari embolice sistemice.

9.Meningita pneumococica apare in prezent foarte rar tot prin deseminarea hematogena.Ea se poate manifesta prin semne clasice(cefalee,varsaturi),sau prin dezorientare, confuzie, somnolenta si libsa de raspuns la antibiotice.Avind in vedere gravitatea acestei complicatii, punctia rahidiana se impune la orce suspiciune de afectare meningeala.

10.Icterul poate complica pneumoniile foarte severe.Mai frecvent se constata subicter,hiperbilirubinemie mixta, semne biologice de citoliza moderata.Mecanismul icterului nu este bine precizat,dar explicatii plauzibile sunt; hemoliza eritrocitelor in focarul pneumonic,leziuni hepatice toxice sau hipotoxice, deficiente de glucoza.Afectarea hepatica este tranzitorie.

11.Glomerulonefrita pneumococica apare rar, la 10-20zile dupa debutul pneumoniei si se manifesta prin sindrom urinar.Mecanismul sau de producere este imunologic, boala final declansata de un antigen pneumonic.Evolutia glomerulonefritei se face paralel cu cea a pneumoniei,vindecindu-se complet.

12.Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane virstnice cu pneumonii severe.Ea este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipotoxice de obicei in conditiile unor leziuni cardiace preexistente.Frecvent se insoteste de hipotensiune sau acesta urmeaza unei pneumonii grave,sau cu deshidratare si afectarea starii generale.Aparitia unei insuficiente circulatorii acute in cadrul unei pneumonii sugereaza o alta etiologie decit pneumonia.

13.Alte complicatii sunt posibile deasemenea.Tulburarile psihice intilnite in special la bolnavii alcoolici sau tarati.Dilatatia gastrica acuta,ileusul paralitic, tromboflebite profunde,artrita septica.

A.     TRATAMENT

Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu si in cazurile usoare, necomplicate si la persoane anterior sanatoase,dar pote deveni complex,in formele severe de boala sau complicate.In general bolnavii necesita terapie antimicrobiana si masuri de ingrijire generala, tratament simptomatic si al complicatiilor.

Terapia de baza a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiana iar penicilina este antbioticul de electie.Pneumonia pnumococica raspunde repede, ,la doze relativ mici de penicilina G,in doze de 1.600.000 - 2.400.000 U,administrate I.M. la 6 ore.Rezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica administrata divizat I.M. la 8-12 ore sau I.V la 12 ore.Tratamentul cu penicilina se intinde in medie pe o perioada de 7-10 zile,dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa.Rezultate tot la fel de bune se pot obtine cu eritromicina 400-500 mg. la 6 ore administrata oral,sau ampicilina 500-1000 mg. la 6 ore administrate oral.Administrarea,de tetraciclina,ca prim antibiotic in pneumonia pneumococica este o eroare,intrucat aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente,la tetraciclina.Sub tratament cu antibiotic febra dispare in 24-72 ore,starea toxica se amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7 zile.Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile.

Daca dupa maxim 4 zile de tratament cu antibiotic nu se obtine defervascenta bolii si afebrilitatea,tratamentul trebuie reconsiderat existand mai multe eventualitatii:

pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni gram negativ)

complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem,pericardita,meningita etc.)

infectia cu pneumococ rezistenta la penicilina sau la alte antibiotice uzuale.

Ca alternativa de tratament cu antibiotrice in cazurile infectiei cu pneumococ rezistent la penicilina se pot obtine rezultate bune cu: Cefalosporine (1-2 grame pe parenteral sau Clindamicina 1-2 gr./zi parenteral) sau Vacomicina (2 gr./zi parenteral) sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.

Tratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important,ca si cel antimicrobian.Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore,este adesea necesara pentru bolnavii cu stare toxica,cu pneumonie extinsa,cu afectiuni pulmonare asociate sau hipoxemie.Hidratarea corecta,pe cale orala sau I.V este adesea necesara,avand in vedere tendinta de deshidratare si tulburari electrolitice produse de febra,transpiratii intense,varsaturi etc.

Medicatia antipiretica (aspirina si paracetamol) este indicata in special la bolnavii cu febra mare.Durerea pleurala poate fi mult redusa cu aspirina,codei-na fosforica.

Tratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice anterior semnalate.

Prevenirea pneumoniei pneumococica este necesara la persoane cu "risc inalt" de a face o boala severa,cu prognostic grav.In afara nasurilor generale de profilaxie,se foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide capsulare de la 23 de tipuri de pneumococ,care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacterienice.Persoanele cu risc inalt sunt cele peste 55 de ani cu boli cronice dibilitante ca : bronhopneumonia cronica obstructiva sau bronsectazii,insuficienta cardiaca cronica,diabet,neoplazii,mielom multiplu, alcoolism.Vaccinul se administreaza o singura doza I.M. si produce reactii locale si generale minime.

Prognostic.In era preantibiotica pneumonia pneumococic a fost o boala grava,cu o mortalitate medie de aproximativ 30%.De la introducerea penicilinei mortalitatea a scazut semnificativ fiind aproximativ de 5% in pneumoniile nebacteriene si de aproximativ 17% in cazurile bacteriene.Pneumonia la adult anterior sanatos cu pneumococ sensibil la penicilina ar trebui sa nu determine mortalitatea.

Semnele de prognostic sever include : leucopenie,bacteremie,afectare pul-monara multilobara,complicatii extrapulmonare,infectii cu pneumococ tip3, boala sistemica preexistenta,colaps,alcoolism,varsta peste 50 ani.