Cancerul pancreatic

CANCERUL PANCREATIC

Definitie: Este un cancer al pancreasului exocrin.

Epidemiologie : Survine cu precadere la varstele inaintate, 80% din cazuri fiind consemnate intre 60 si 80 de ani. Frecventa creste o data cu varsta. Raportul barbati/femei este de 3/1. Rata de supravietuire la 5 ani in lipsa tratamentului variaza intre 1 si 4%. In valori absolute pentru o tara cum sunt SUA cancerul pancreatic reprezenta la jumatatea anilor '90 peste 26000 de cazuri nou diagnosticate anual si cauza a aproape 28000 de decese.

Etiologia nu este nici pana in prezent elucidata. In aceste conditii se vorbeste mai degraba de unii factori care sunt corelati cu aparitia mai frecventa cancerului pancreatic. Este vorba de fumat, consumul de cafea, alcool, contactul cu solventi organici. Diabetul care a fost initial considerat ca un factor etiologic este considerat astazi ca o consecinta a bolii. La fel si pancreatita cronica.

Morfopatologie Circa 80% din cancerele pancreatice sunt adenocarcinoame. Dintre acestea 2/3 survin in capul pancreasului, restul in corp si coada. Desi reprezinta numai 1% din cazuri, cistadenocarcinoamele au suscitat mult interes in ultima vreme, cu atat mai mare cu cat chiar si diferentierea lor de cistadenoame este dificila. Diseminarea limfatica se face in grupul pancreaticoduodenal superior si posterior dar si in limfaticele care dreneaza intreaga parte supeioara si inferioara a glandei.

Extensia cancerului pancretic este evaluata conform sistemului TNM.

Tis Cancer in situ

T₁ Tumori limitate la pancreas si care nu depasesc 2 cm

T₂ Tumori limitate la pancreas mai mari de 2 cm

T₃ Tumora invadanta in duoden, coledoc sau tesuturile peripancreatice

T₄ Tumora invadanta in stomac, splina, colon sau vasele mari

N₀    Fara metastaze in ganglionii regionali

N₁ Metastaze in ganglionii regionali

M₀ Fara metastaze la distanta

M₁ Metastaze la distanta

Stadiul I T₁-T₂ N₀ M₀

Stadiul II T₃ N₀ M₀

Stadiul III T₁-T₃ N₁ M₀

Stadiul IVA T₄ Orice N M₀

Stadiul IV B Orice T Orice N M₁

Diagnostic 

In etapa clinica acesta se pune rar la debut, cand boala este adesea asimptomatica. Semnele de apel sunt durerea, icterul si slabirea in greutate. Durerea este de intensitate mica la inceput, avand caracter visceral. Este localizata in etajul abdominal superior. Atunci cand durerile cresc in intensitate si au iradiere toracica sau lombara ele exprima o faza avansata a bolii. Icterul survine la circa jumatate din pacienti dar ca simptom revelator nu apare la mai mult de 15%. Uneori poate apare fara alte simptome sau semne de acompaniament. O data cu icterul poate sa apara pruritul. Slabirea in greutate, adesea asociata cu anorexia apar ca o consecinta a aportului caloric scazut si a malabsorbtiei. Semnul lui Courvoisier este prezent la mai putin de o treime din cazuri. Diabetul se instaleaza de obicei brusc. Mai pot apare stenoza pilorica prin compresiunea exercitata de tumora si ascita. Uneori pot apare episoade de pancreatita acuta.

Forme clinice : Acestea se caracterizeaza dupa topografia tumorii :

Cancerul cefalic se caracterizeaza prin evolutie predominenta cu sindrom icteric. Reprezinta forma cea mai frecventa.

Cancerul corporeal evolueaza cel mai adesea cu sindrom dureros, dar poate determina si hipertensiune portala.

Cancerul caudal evolueaza cu simptome nespecifice.

Diagnosticul paraclinic face apel la urmatoarele examinari :

Ecografia, indicata in formele icterigene, care ofera mai putina informatie in legatura cu tumora pancreatica dar permite o buna evaluare a starii cailor biliare.

Tomografia computerizata efectuata incluziv cu substanta de contrast permite o mai buna identificare a tumorii si efectuarea unui bilant de rezecabilitate.

Se considera ca o tumora este rezecabila atunci cand nu are extensie extrapancreatica, cand nu invadeaza artera mezenterica superioara sau trunchiul celiac si cand exista o dispozitie anatomica convenabila a varsarii venei mezenterice superioare in porta.

Ecoendoscopia aduce informatii cu deosebire asupra rezecabilitatii tumorii.

Angiografia celiomezenterica este utila in precizarea distributiei anatomice a vaselor (necesara pentru o buna exereza) si pentru evaluarea raporturilor dintre vase si tumora.

Biopsia percutanata a tumorii, ghidata prin tomografie computerizta, permite confirmarea citologica a diagnosticului.

Markerul tumoral cel mai fiabil este antigenul carbohidrat 19.9 (CA19.9). Cresterea acestuia la valori peste 90 U/ml evoca prezenta tumorii.

Laparotomia diagnostica nu mai este considerata astazi o solutie.

Diagnosticul diferential se pune in primul rand cu pancreatita cronica, criteriile de diferentiere fiind cele paraclinice.

Dintre afectiunile rare care pot imita cancerul pancreatic mentionam tuberculoza si sarcoidoza pancreatica.

In cazul formelor ce evolueaza cu sindrom icteric se pune problema eliminarii unui colangiocarcinom.

Tratamentul este actualmente unul multimodal. Pilonul sau il reprezinta exereza chirurgicala cu intentie curativa. Din pacate agresivitatea cancerului pancreatic face ca rezultatele pe termen lung sa fie modeste.

Pentru cancerele cu localizare cefalica (cele mai frecvente) se indica efectuarea unei duodenopancreatectomii cefalice. Aceasta consta in ablatia capului pancreasului, a duodenului, a tesutului celulolimfatic peripancreatic si a jumatatii distale a stomacului. Restabilirea continuitatii digestive se face printr-o anastomoza a jejunului cu bontul pancreatic, ductul hepatic comun si bontul gastric. Tehnica initiala este cea propusa de Whipple, careia i s-au adus ulterior modificari. In ultimul deceniu s-a propus conservarea stomacului (solutie propusa de Traverso si Longmire) pentru a obtine o stare nutritionala mai buna. Aceasta conduita este contestata din perspectiva radicalitatii oncologice. Pancreatectomia totala nu ofera avantaje carcinologice si de supravietuire fata de duodenopancreatectomia cefalica.

In localizarile corporeocaudale se indica pancreatectomia distala (corporeocaudala ).

Tratamentul adjuvant curinde urmatoarele metode :

Chimioterapia care se realizeaza in principal prin recurs la 5 FU.

Radioterapia se poate realiza preoperator sau peroperator. Radioterapia preoperatorie consta in administrarea unei doze de 50 Gy. Peroperator se poate asocia o doza de 20 Gy pentru potentarea radioterapiei preoperatorii.

Asocierea chimioterapiei cu radioterapia aduce dupa sine o crestere a ratei de supravietuire.

Tot ca metode adjuvante se mai aplica tratamentul hormonal la pacientii cu dezechilibru hormonal androgenic si mai recent tratamentul imunomodelator nespecific.

Tratamentul paleativ intra in discutie atunci cand tumora este nerezecabila.

Acesta vizeaza combaterea icterului, a tulburarilor de evacuare gatro-duodenala si a durerii.

Combaterea icterului se poate realiza prin montarea unui stent sau printr-o anastomoza biliodigestiva (coledocojejunala sau colecistojejunala) . Adesea aceasta este asociata cu o anastomoza gastrojejunala realizate pe o ansa montata a la Roux. In acest fel se faciliteaza atat drenajul biliar cat si evacuarea gastrica.

Chimioterapia ca metoda paleativa face recurs tot la 5 FU si aduce o supravietuire medie de 6 luni.

Tratamentul durerii (foarte intensa in formele avansate) se poate realiza prin injectarea cu alcool sau fenol a trunchiului celiac ( chemoneuroliza).

Un algoritm de diagnostic operational este cel propus de Centrul de Cancerologie M. D. Anderson din SUA

EVALUARE STADIALA

TUMORI RADIOLOGIC BOALA AVANSATA

REZECABILE

DIAGNOSTIC    FARA DIAGNOSTIC BOALA LOCAL METASTAZA HISTOPATOLOGIC HISTOPATOLOGIC EXTENSIVA LA DISTANTA NEMETASTATICA

SAU

RADIOCHIMIOTERAPIE    DUODENOPANCREATECTOMIE FAZA I SAU II

POSTOPERATORIE RADIOTERAPIE PEROPERATORIE

50.4 Gy

5 -FU 300mg/m2/ZI

RESTADIALIZARE RADIOTERAPIE RADIOTERAPIE

SI CHIMIOTERAPIE SI CHIMIOTERAPIE

ADJUVANTA

50.4 Gy

5-FU 300mg/m2/day

DUODENOPANCREATECTOMIE

RADIOTERAPIE PEROPERATORIE

Dupa Centrul de Cancerologie M. D. Anderson

Supravietuirea este grevata de marea agresivitate a bolii. Chiar si in cazurile operate in stadiul I supravietuirea la 5 ani nu depaseste in momentul de fata 24% conform celor mai bune statistici.