 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
CAZ CLINIC NR.1
Culegerea datelor si identificarea problemelor
Fisa de interviu
Data intocmirii: 24.VI. 2007 ora 11
Numele E Penumele F Sex feminin
Varsta 32 ani Nationalitatea romana Starea civila casatorita
Religia ortodoxa
Ocupatia muncitoare Nr. copii 0 Adresa mediul urban
Spitalizari anterioareneaga
Probleme anterioare de sanatate neaga
Interventii chirurgicale neaga
Alergii cunoscute
Medicament nu reactie
Aliment nu reactie
Animale nu reactie
Alte forme de alergie nu reactie
Tratamente
Prescrise nu
Urmate nu
Tratamente actuale nu
Alimentatia
Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, doua gustari Ora de masa 8, 11, 14, 17, 21
Compozitia alimentatiei
Dimineata paine cu unt si cu miere, lapte cu cereale, sunca de Praga, paine, branza
Pranz supe, carne de pui, salata de legume
Cina peste cu orez,
Supliment fructe, dulciuri
Alimente preferate fructele
Alimente nedorite carnea grasa
Alimente pe care nu le poate consuma nu are
Alimente interzise bauturi alcoolice
Bauturi preferate sucuri naturale de fructe
Ceai de fructe Suc de fructe natural Apa minerala da Apa da
Compot da Altele
Serveste masa singur da Supravegheat nu Ajutat nu Altele
Observatii
Eliminarea
Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Punga colectoare nu
Nr. mictiuni 5 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenta nu
Enurezis nu Nicturie nu Disurie nu Altele
Sediment urinar nu Alte probleme
Scaun prezent Aspect normal WC da Bazinet nu Punga colectoare nu
Nr. scaune 1 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenta nu
Diaree nu Constipatie nu Meteorism nu Flatulenta nu Clisma nu Altele
Odihna-somnul
Obisnunte privind odihna (ore) 9-10ore/24 ore
Mod de petrecere a timpului liber: cu familia
Activitati recreative rar Obisnuinte privind somnul (ore) 7 ore
Somn fara medicatie da cu medicatie nu insomnie nu somnolente nu
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actuala
Data internarii 24.VI. 2009 ora11
Motivele internarii: a eliminat dopul gelatinos in ziua anterioara, si s-a trezit la ora 7 in ziua de 24.VI. 2009 cand au aparut primele contractii dureroase. S-a internat in aceeasi zi la ora 11 pentru acordarea asistentei la nastere. Este insotita de partenerul ei care ar dori sa stea in sectie, in sala de asteptare, pana la terminarea nasterii.Are contractii uterine regulate, putin dureroase.
Istoricul bolii: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luata in evidenta in saptamana a 8-a de sarcina si evolutia sarcinii a fost urmarita de medicul de familie si de medicul specialist de obstetrica-ginecologie, in mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada sarcinii si examene echografice.
Manifestari prezente: contractii uterine regulate, putin dureroase.
Informatii generale despre pacient
Greutate 78 kg Inaltime 165 cm proteza auditiva nu dentara nu oculara nu de membru nu cardica nu
Altele
Ochelari nu OD OS Lentile de contact nu
Alte probleme
Boli care limiteaza activitatea
Afectiuni cardiace nu
Afectiuni respiratorii nu
Afectiuni renale nu
Alte afectiuni nu
Comunicarea
Influenta bolii asupra vietii pacientului
Comportament normal
Atitudini fata de asistenta respectuoasa fata de echipa de ingrijire respectuoasa fata de familie afectuoasa
Fata de societate
Atitudinea fata de pacient a asistentei empatie, compasiune a familiei
a colectivitatii
Reactia pacientului la informatiile primite: are emotii in ce priveste desfasurarea nasterii, isi exprima temerile
Reactia pacientului fata de boala: este speriata putin de nastere si isi doreste sa aiba un copil sanatos
Prefera singuratatea nu are restrictii la vizitatori nu
Are posibilitatea de exprimare da exprimare orala da exprimare scrisa da mimica expresiva
Faciesul palid
Igiena personala
Toaleta zilnica singur da supravegheat nu cu ajutor nu in picioare da asezat nu la pat nu
Toaleta bucala singur da supravegheat nu cu ajutor nu in picioare da asezat nu la pat nu
Toaleta parului singur supravegheat nu cu ajutor nu in picioare nu asezat nu la pat nu
Se imbraca singura cu ajutor nu asistat nu
Starea tegumentelor buna
Starea generala usor influentata
Consumator de
Tutun nu pipa nu prizat nu alcool nu drog nu
Observatii generale
Aspectul si culoarea tegumentelor normale
Aspectul cavitatii bucale normal
Aspectul gurii normala limbii normala dintilor normali protezei
Aspectul nasului normal aspectul parului normal
Semne particulare nu are altele
Mersul (deplasarea)
Auutonom da cu ajutor nu sustinut nu echilibrat da dezechilibrat nu
Cu carucior nu cu pat nu cu targa nu cu liftul nu pe scari da
Pe loc plat da mers in panta da probleme de deplasare nu
Examenul aparatelor si sistemelor:
starea generala: buna
inaltime: 165cm
greutate: 79 kg
starea de nutritie: buna
starea de constienta: perfect constienta
facies: normal colorat
tegumente si mucoase: normal colorate
tesut conjunctiv -adipos: bine reprezentat
sistem ganglionar: nu se palpeaza ganglionii
sistem muscular: integru
sistem osteo-articular: integru, reflexele osteotendinoase prezente
aparat respirator: murmur vezicular prezent
aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/60mmHg, puls= 82 batai/min
aparat digestiv: tranzit intestinal prezent
ficat, cai biliare, splina: nu se palpeaza
aparat uro-genital: loji renale libere, mictiuni spontane
sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale
Examenul obstetrical:
bicrest = 28cm
bitrohanterian = 32cm
Baudeloque = 20cm
biischiatic = 11cm
colul -sters, dilatat 2 cm
prezentatia -craniana
membranele -intacte
lichidul amniotic -nescurs
promontoriul - nu se atinge
bazinul-eutocic
Examinari paraclinice
Hb =12,96%
Leuc = 8400
Trombocite =200.000
Ex. urina: A -P -Z -
sed -nimic patologic
Identificarea problemelor
-datorita posibilelor complicatii ale nasterii
-datorita spitalizarii
-din cauza contractiilor uterine dureroase
-legata de travaliu
6. posibila alterare a echilibrului hidric prin deficit
legata de aport insuficient
7. risc de infectie
datorita examinarilor pe cale vaginala, punctiei venoase si a posibilelor interventii chirurgicale
8. posibila hemoragie in perioada de delivrenta si in lauzia imediata
Departajarea simptomelor pe nevoi
Diagnosticul medical la internare: G II P I Sarcina 39 saptamani, fat viu, unic, prezentatie craniana, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu.
Semne si simptome: contractii uterine dureroase
|
Nr. crt |
Nevoia |
Dependent |
Independent |
|
de a respira |
da |
||
|
de a bea si a manca |
posibil deficit hidric | ||
|
de a elimina |
posibila hemoragie | ||
|
de a se misca si a avea a buna postura |
da |
||
|
de a dormi si a se odihni |
durere alterarea confortului | ||
|
de a se imbraca si dezbraca |
alterarea confortului | ||
|
de a mentine temperatura corpului in limitele normale |
da |
||
|
de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele |
da |
||
|
de a comunica |
teama | ||
|
de a evita pericolele |
risc de infectie | ||
|
de a actiona conform propriilor credinte si valori, de a practica religia |
da |
||
|
de a se autorealiza |
da |
||
|
|
de a se recreea |
da |
|
|
de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea |
da |
PLAN DE INGRIJIRE PE PERIOADA NASTERII
PENTRU CAZUL CLINIC NR.1
|
Diagnosticul de nursing |
Obiective |
Interventii |
Evaluare |
|
24.VI.2009 ora 11 1.Durere |
Pacienta: -sa inteleaga cauza durerii - sa stie sa utilizeze cateva tehnici de diminuare a senzatiei dureroase -sa urmareasca contractiile uterine dureroase -sa inteleaga necesitatea pregatirii pentru analgezia epidurala Evaluare din ora in ora. |
-Linisteste gravida explicandu-i ca asemenea contractii sunt normale, sunt o caracteristica a travaliului. -Sfatuieste gravida sa se odihneasca cat mai mult posibil, sa stea culcata pe partea stanga. -Informeaza gravida asupra tehnicilor de diminuare a senzatiilor dureroase: masajul spatelui, in zona lombara, care poate fi efectuat de partener caruia i se poate permite accesul; schimbari de pozitie si plimbari usoare in salon si pe holul sectiei; efectuarea unor exercitii de respiratie. - Impreuna cu pacienta urmareste contractiile uterine dureroase: frecventa, durata si intensitate. |
Obiectiv realizat in 7 ore si 45 minute. 24.VI.2009 ora 12 Pacienta sta culcata in pat pe partea stanga si constata prezenta contractiilor dureroase scurte ca intensitate. Incearca sa-si controleze respiratia in timpul contractiilor. Solicita prezenta sotului langa ea pentru a o masa pe spate. Contractiile uterine cresc progresiv in frecventa, durata si intensitate. 24.VI.2009 ora 13 Pacienta incepe sa fie agitata, acuza contractii uterine foarte dureroase, incepe plimbari in salon si pe holul sectiei. La tuseul vaginal se constata dilatarea de 3/4cm. durere. 24.VI.2009 ora 15,15 Pacienta acuza din nou durere in timpul contractiilor uterine. nta durere. 24.VI.2009 ora 17,45 Pacienta acuza din nou durere in timpul contractiilor uterine. durere. 24.VI.2009 ora 18,30 Pacienta acuza senzatie puternica de screamat. La tuseul vaginal se constata dilatarea de 9/10 cm. Pacienta ramane pe masa ginecologica si se fac pregatirile pentru nastere. 24.VI.2009 ora 18,40 Dilatatia este completa, craniul fetal este coborat pe planseul perineal, contractiile uterine sunt expulzive, pacienta este cooperanta. 24.VI.2009 ora 18,45 Pacienta naste dupa epiziotomie profilactica, un fat viu, sex feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9. |
|
24.VI.2007 ora 11 2.Teama datorita posibilelor complicatii ale nasterii |
Pacienta: -sa-si exprime diminuarea temerilor -sa-si diminueze temerile -sa inteleaga necesitatea montarii perfuziei ocitocice Evaluare din 2 in 2 ore. |
-Linisteste gravida explicandu-i ca asemenea temeri sunt normale, sunt frecvente femeilor insarcinate. -Sfatuieste si incurajeaza gravida sa comunice cat mai mult posibil. -Informeaza gravida in permanenta asupra mersului travaliului: progresiunea dilatatiei, eficienta contractiilor uterine, starea membranelor, bataile cordului fetal. - Impreuna cu pacienta urmareste contractiile uterine: frecventa, durata si intensitate. -Permite partenerului gravidei, depistat ca persoana de sprijin in anturajul gravidei, sa participe la travaliu si il antreneaza in acordarea de ajutor gravidei. -Monteaza, la indicatia medicului, perfuzia ocitocica, cu respectarea regulilor de asepsie si antisepsie, si o supravegheaza. |
Obiectiv realizat in 7 ore si 45 de minute 24.VI.2009 ora 12 Pacienta sta culcata in pat pe partea stanga si solicita prezenta sotului langa ea pentru a o masa pe spate.Contractiile uterine cresc progresiv in frecventa, durata si intensitate. Are temeri in continuare, dar recunoaste ca sunt mai diminuate. 24.VI.2009 ora 16 Pacienta prezinta contractiile uterine hipotone, hipokinetice si i se monteaza perfuzie ociticica.Este nemultumita ca travaliul progreseaza lent si spera sa nu apara complicatii. 24.VI.2009 ora 18,30 Pacienta acuza senzatie puternica de screamat. La tuseul vaginal se constata dilatarea de 9/10 cm. Pacienta este linistita ca nasterea va decurge pe cale naturala, nu mai are nici o teama si este cooperanta. 24.VI.2009 ora 18,45 Pacienta naste dupa epiziotomie profilactica, un fat viu, sex feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9. 24.VI.2009 ora 19 Este pe deplin fericita. |
|
24.VI.2009 ora 11 3. Alterarea confortului datorita spitalizarii |
Pacienta: -sa comunice cu echipa de ingrijiri pe toata perioada spitalizarii -sa fie linistita si convinsa de prezenta personalului de ingrijire si a persoanelor semnificative din familie, pe toata perioada spitalizarii. Evaluare permanenta. |
-Preia gravida in momentul internarii si se prezinta cu numele, prenumele, functia si rolul in echipa de ingrijire. -Realizeaza un climat de liniste, calm, asigurand pacienta de intreaga disponibilitate in acordarea ingrijirilor. -Se adreseaza calm pacientei si partenerului ei, asigurandu-i ca echipa de ingrijire va face tot posibilul pentru o evolutie buna a travaliului. -Ii prezinta pacientei si partenerului ei organizarea sectiei si salonului precum si circuitele functionale: biroul de internari, salonul de travaliu, sala de nasteri, incaperea nou-nascutului, salonul de lauze, amplasarea patului, toaletei, chiuvetei, dusurilor, recipientelor de colectare a reziduurilor, spatiile unde accesul este permis pentru pacienti si pentru apartinatori. -Permite partenerului gravidei, depistat ca persoana de sprijin in anturajul gravidei, sa participe la travaliu si il antreneaza in acordarea de ajutor gravidei. -Creeaza conditii optime in salonul de travaliu, de confort si intimitate, permitand accesul persoanelor strict necesare acordarii ingrijirilor. -Mangaie pacienta si o asigura de prezenta ei in momentele dificile. -Supravegheaza functiile vitale: pulsul, respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, eliminarile. |
Obiectiv realizat in o ora 24.VI.2009 ora 11 Se realizeaza o comunicare eficienta cu gravida si familia (sotul) atat verbal cat si afectiv. Pacienta este convinsa de disponibilitatea echipei de ingrijire si se bucura ca il poate avea alaturi pe sotul ei. Pacienta se simte in siguranta si este orientata temporo-spatial pe toata perioada nasterii. |
|
24.VI.2009 ora 11 4. Alterarea confortului din cauza contractiilor uteine dureroase |
Pacienta: -sa inteleaga cauza durerii - sa stie sa utilizeze cateva tehnici de diminuare a senzatiei dureroase -sa urmareasca contractiile uterine dureroase -sa inteleaga necesitatea perfuziei ocitocice - sa inteleaga necesitatea efectuarii epiziotomiei profilactice Evaluare din ora in ora. |
Mentinerea interventiilor anterioare. |
Obiectiv realizat Aceeasi evaluare de la evaluarea durerii. |
|
24.VI.2009 ora 11 5. Dificultate in a se odihni legata de travaliu |
Pacienta: - sa stie sa utilizeze cateva tehnici de diminuare a senzatiei dureroase -sa incerce sa se relaxeze intre contractii Evaluare din ora in ora. |
Mentinerea interventiilor anterioare. |
Obiectiv realizat. Aceeasi evaluare de la evaluarea durerii. |
|
24.VI.2009 ora 11 6. Posibila alterare a echilibrului hidric prin deficit legata de aport insuficient |
Pacienta: - sa inteleaga necesitatea hidratarii pe toata perioada nasterii. -sa se hidrateze suficient Evaluare din 2 in 2 ore. |
-Informeaza gravida asupra importantei hidratarii pentru a favoriza o diureza normala si o sfatuieste in legatura cu lichidele pe care le poate ingera. -Monitorizeza diureza |
Obiectiv realizat . Pacienta se hidrateaza in permanenta consumand pe perioada nasterii 500 ml apa plata si 1000 ml suc natural. |
|
24.VI.2009 ora 11 7. Risc de infectie datorita examinarilor pe cale vaginala, a punctiei venoase, a epiziotomiei si altor interventii chirurgicale. |
Pacienta: - sa inteleaga necesitatea recoltarii produselor biologice pentru analize de laborator si montarii perfuziei ocictocice -sa nu contacteze nici o infectie nozocomiala -sa fie examinata prin tuseu vaginal la fiecare 4 ore Evaluare din 12 in 12 ore. |
-Pregateste si asigura materialele si instrumentele curate si sterile necesare asistentei la nastere si ajuta medicul in efectuarea diferitelor tehnici si interventii chirurgicale, cu respectarea masurilor de asepsie si antisepsie si a circuitelor functionale. - Informeaza gravida asupra necesitatii recoltarii produselor biologice pentru analize de laborator si montarii perfuziei ocitocice si respecta masurile de asepsie si antisepsie la recoltarea acestora si la montarea perfuziei. - Respecta masurile de asepsie si antisepsie necesare la efectuarea tuseului vaginal, epiziotomiei si altor interventii chirurgicale. |
Obiectiv realizat. Pacienta se externeaza vindecata chirurgical, fara semne de contactare a unei infectii nozocomiale. |
|
24.VI.2009 ora 11 8. Posibila hemoragie in perioada de delivrenta si in lauzia imediata |
Sa se previna complicatiile hemoragice din perioada de delivrenta si din lauzia imediata. Evaluare din 15 in 15 minute timp de 2 ore. |
-Urmareste contractilitatea uterului in perioada de delivrenta si in lauzia imediata. -Urmareste aspectul si cantitatea sangelui eliminat pe cale vaginala. -Urmareste functiile vitale. -Invata pacienta sa-si maseze fundul uterin in perioada de lauzie imediata. |
Obiectiv realizat. Pacienta prezinta metroragie fiziologica in perioada de delivrenta si in lauzia imediata. |
Pacienta naste spontan, dupa epiziotomie profilactica, un fat viu, in prezentatie craniana, sex feminin, 3100g, I.A.=9, fara complicatii. Delivrenta dirijata a placentei urmata de control uterin instrumental si epiziorafie sub anestezie locala. Lauzie fiziologica. Se externeaza la 4 zile impreuna cu nou-nascutul. Alimentatie naturala exclusiva a nou-nascutului care are o curba ponderala ascendenta.
CAPITOLUL 8
CAZ CLINIC NR.2
Culegerea datelor si identificarea problemelor
Fisa de interviu
Data intocmirii: 21.II. 2010 ora 12
Numele U Penumele O Sex feminin
Varsta 35 ani Nationalitatea romana Starea civila casatorita
Religia ortodoxa
Ocupatia muncitoare Nr. copii 1 Adresa mediul urban
Spitalizari anterioareneaga
Probleme anterioare de sanatate neaga
Interventii chirurgicale neaga
Alergii cunoscute
Medicament nu reactie
Aliment nu reactie
Animale nu reactie
Alte forme de alergie nu reactie
Tratamente
Prescrise nu
Urmate nu
Tratamente actuale nu
Alimentatia
Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, doua gustari Ora de masa 8, 11, 14, 17, 21
Compozitia alimentatiei
Dimineata paine cu unt si cu miere, lapte cu cereale, sunca de Praga, paine, branza
Pranz supe, carne de pui, salata de legume
Cina peste cu orez,
Supliment fructe, dulciuri
Alimente preferate fructele
Alimente nedorite carnea grasa
Alimente pe care nu le poate consuma nu are
Alimente interzise bauturi alcoolice
Bauturi preferate sucuri naturale de fructe
Ceai de fructe Suc de fructe natural Apa minerala da Apa da
Compot da Altele
Serveste masa singur da Supravegheat nu Ajutat nu Altele
Observatii
Eliminarea
Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Punga colectoare nu
Nr. mictiuni 5 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenta nu
Enurezis nu Nicturie nu Disurie nu Altele
Sediment urinar nu Alte probleme
Scaun prezent Aspect normal WC da Bazinet nu Punga colectoare nu
Nr. scaune 1 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenta nu
Diaree nu Constipatie nu Meteorism nu Flatulenta nu Clisma nu Altele
Odihna-somnul
Obisnunte privind odihna (ore) 9-10ore/24 ore
Mod de petrecere a timpului liber: cu familia
Activitati recreative rar Obisnuinte privind somnul (ore) 7 ore
Somn fara medicatie da cu medicatie nu insomnie nu somnolente nu
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actuala
Data internarii 21.II. 2010 ora12
Motivele internarii: a eliminat dopul gelatinos in ziua anterioara, si s-a trezit la ora 7 in ziua de 21.II. 2010 cand au aparut primele contractii dureroase. S-a internat in aceeasi zi la ora 12 pentru acordarea asistentei la nastere. Este insotita de partenerul ei care ar dori sa stea in sectie, in sala de asteptare, pana la terminarea nasterii.Are contractii uterine regulate, putin dureroase.
Istoricul bolii: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luata in evidenta in saptamana a 8-a de sarcina si evolutia sarcinii a fost urmarita de medicul de familie si de medicul specialist de obstetrica-ginecologie, in mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada sarcinii si examene echografice.
Manifestari prezente: contractii uterine regulate, putin dureroase.
Informatii generale despre pacient
Greutate 78 kg Inaltime 165 cm proteza auditiva nu dentara nu oculara nu de membru nu cardica nu
Altele
Ochelari nu OD OS Lentile de contact nu
Alte probleme
Boli care limiteaza activitatea
Afectiuni cardiace nu
Afectiuni respiratorii nu
Afectiuni renale nu
Alte afectiuni nu
Comunicarea
Influenta bolii asupra vietii pacientului
Comportament normal
Atitudini fata de asistenta respectuoasa fata de echipa de ingrijire respectuoasa fata de familie afectuoasa
Fata de societate
Atitudinea fata de pacient a asistentei empatie, compasiune a familiei
a colectivitatii
Reactia pacientului la informatiile primite: are emotii in ce priveste desfasurarea nasterii, isi exprima temerile
Reactia pacientului fata de boala: este speriata putin de nastere si isi doreste sa aiba un copil sanatos
Prefera singuratatea nu are restrictii la vizitatori nu
Are posibilitatea de exprimare da exprimare orala da exprimare scrisa da mimica expresiva
Faciesul palid
Igiena personala
Toaleta zilnica singur da supravegheat nu cu ajutor nu in picioare da asezat nu la pat nu
Toaleta bucala singur da supravegheat nu cu ajutor nu in picioare da asezat nu la pat nu
Toaleta parului singur supravegheat nu cu ajutor nu in picioare nu asezat nu la pat nu
Se imbraca singura cu ajutor nu asistat nu
Starea tegumentelor buna
Starea generala usor influentata
Consumator de
Tutun nu pipa nu prizat nu alcool nu drog nu
Observatii generale
Aspectul si culoarea tegumentelor normale
Aspectul cavitatii bucale normal
Aspectul gurii normala limbii normala dintilor normali protezei
Aspectul nasului normal aspectul parului normal
Semne particulare nu are altele
Mersul (deplasarea)
Auutonom da cu ajutor nu sustinut nu echilibrat da dezechilibrat nu
Cu carucior nu cu pat nu cu targa nu cu liftul nu pe scari da
Pe loc plat da mers in panta da probleme de deplasare nu
Examenul aparatelor si sistemelor:
starea generala: buna
inaltime: 165cm
greutate: 79 kg
starea de nutritie: buna
starea de constienta: perfect constienta
facies: normal colorat
tegumente si mucoase: normal colorate
tesut conjunctiv -adipos: bine reprezentat
sistem ganglionar: nu se palpeaza ganglionii
sistem muscular: integru
sistem osteo-articular: integru, reflexele osteotendinoase prezente
aparat respirator: murmur vezicular prezent
aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/60mmHg, puls= 82 batai/min
aparat digestiv: tranzit intestinal prezent
ficat, cai biliare, splina: nu se palpeaza
aparat uro-genital: loji renale libere, mictiuni spontane
sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale
Examenul obstetrical:
bicrest = 28cm
bitrohanterian = 32cm
Baudeloque = 20cm
biischiatic = 11cm
colul -sters, dilatat 2 cm
prezentatia -craniana
membranele -intacte
lichidul amniotic -nescurs
promontoriul - nu se atinge
bazinul-eutocic
Examinari paraclinice
Hb =12,96%
Leuc = 8400
Trombocite =200.000
Ex. urina: A -P -Z -
sed -nimic patologic
Identificarea problemelor
-datorita posibilelor complicatii ale nasterii
-datorita spitalizarii
-din cauza contractiilor uterine dureroase
-legata de travaliu
6. posibila alterare a echilibrului hidric prin deficit
legata de aport insuficient
7. risc de infectie
datorita examinarilor pe cale vaginala, punctiei venoase si a posibilelor interventii chirurgicale
8. posibila hemoragie in perioada de delivrenta si in lauzia imediata
Departajarea simptomelor pe nevoi
Diagnosticul medical la internare: G II P II Sarcina 39 saptamani, fat viu, unic, prezentatie craniana, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu.
Semne si simptome: contractii uterine dureroase
|
Nr. crt |
Nevoia |
Dependent |
Independent |
|
de a respira |
da |
||
|
de a bea si a manca |
posibil deficit hidric | ||
|
de a elimina |
posibila hemoragie | ||
|
de a se misca si a avea a buna postura |
da |
||
|
de a dormi si a se odihni |
durere alterarea confortului | ||
|
de a se imbraca si dezbraca |
alterarea confortului | ||
|
de a mentine temperatura corpului in limitele normale |
da |
||
|
de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele |
da |
||
|
de a comunica |
teama | ||
|
de a evita pericolele |
risc de infectie | ||
|
de a actiona conform propriilor credinte si valori, de a practica religia |
da |
||
|
de a se autorealiza |
da |
||
|
de a se recreea |
da |
||
|
de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea |
da |
CAPITOLUL 9
CAZ CLINIC NR.3
Culegerea datelor si identificarea problemelor
Fisa de interviu
Data intocmirii: 24.VII. 2009 ora 10
Numele R Penumele A Sex feminin
Varsta 26 ani Nationalitatea romana Starea civila casatorita
Religia ortodoxa
Ocupatia muncitoare Nr. copii 0 Adresa mediul urban
Spitalizari anterioareneaga
Probleme anterioare de sanatate neaga
Interventii chirurgicale neaga
Alergii cunoscute
Medicament nu reactie
Aliment nu reactie
Animale nu reactie
Alte forme de alergie nu reactie
Tratamente
Prescrise nu
Urmate nu
Tratamente actuale nu
Alimentatia
Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, doua gustari Ora de masa 8, 11, 14, 17, 21
Compozitia alimentatiei
Dimineata paine cu unt si cu miere, lapte cu cereale, sunca de Praga, paine, branza
Pranz supe, carne de pui, salata de legume
Cina peste cu orez,
Supliment fructe, dulciuri
Alimente preferate fructele
Alimente nedorite carnea grasa
Alimente pe care nu le poate consuma nu are
Alimente interzise bauturi alcoolice
Bauturi preferate sucuri naturale de fructe
Ceai de fructe Suc de fructe natural Apa minerala da Apa da
Compot da Altele
Serveste masa singur da Supravegheat nu Ajutat nu Altele
Observatii
Eliminarea
Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Punga colectoare nu
Nr. mictiuni 5 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenta nu
Enurezis nu Nicturie nu Disurie nu Altele
Sediment urinar nu Alte probleme
Scaun prezent Aspect normal WC da Bazinet nu Punga colectoare nu
Nr. scaune 1 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenta nu
Diaree nu Constipatie nu Meteorism nu Flatulenta nu Clisma nu Altele
Odihna-somnul
Obisnunte privind odihna (ore) 9-10ore/24 ore
Mod de petrecere a timpului liber: cu familia
Activitati recreative rar Obisnuinte privind somnul (ore) 7 ore
Somn fara medicatie da cu medicatie nu insomnie nu somnolente nu
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actuala
Data internarii 24.VII. 2009 ora10
Motivele internarii: a eliminat dopul gelatinos in ziua anterioara, si s-a trezit la ora 7 in ziua de 24.VII. 2009 cand au aparut primele contractii dureroase. S-a internat in aceeasi zi la ora 10 pentru acordarea asistentei la nastere. Este insotita de partenerul ei care ar dori sa stea in sectie, in sala de asteptare, pana la terminarea nasterii.Are contractii uterine regulate, putin dureroase.
Istoricul bolii: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luata in evidenta in saptamana a 8-a de sarcina si evolutia sarcinii a fost urmarita de medicul de familie si de medicul specialist de obstetrica-ginecologie, in mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada sarcinii si examene echografice.
Manifestari prezente: contractii uterine regulate, putin dureroase.
Informatii generale despre pacient
Greutate 78 kg Inaltime 165 cm proteza auditiva nu dentara nu oculara nu de membru nu cardica nu
Altele
Ochelari nu OD OS Lentile de contact nu
Alte probleme
Boli care limiteaza activitatea
Afectiuni cardiace nu
Afectiuni respiratorii nu
Afectiuni renale nu
Alte afectiuni nu
Comunicarea
Influenta bolii asupra vietii pacientului
Comportament normal
Atitudini fata de asistenta respectuoasa fata de echipa de ingrijire respectuoasa fata de familie afectuoasa
Fata de societate
Atitudinea fata de pacient a asistentei empatie, compasiune a familiei
a colectivitatii
Reactia pacientului la informatiile primite: are emotii in ce priveste desfasurarea nasterii, isi exprima temerile
Reactia pacientului fata de boala: este speriata putin de nastere si isi doreste sa aiba un copil sanatos
Prefera singuratatea nu are restrictii la vizitatori nu
Are posibilitatea de exprimare da exprimare orala da exprimare scrisa da mimica expresiva
Faciesul palid
Igiena personala
Toaleta zilnica singur da supravegheat nu cu ajutor nu in picioare da asezat nu la pat nu
Toaleta bucala singur da supravegheat nu cu ajutor nu in picioare da asezat nu la pat nu
Toaleta parului singur supravegheat nu cu ajutor nu in picioare nu asezat nu la pat nu
Se imbraca singura cu ajutor nu asistat nu
Starea tegumentelor buna
Starea generala usor influentata
Consumator de
Tutun nu pipa nu prizat nu alcool nu drog nu
Observatii generale
Aspectul si culoarea tegumentelor normale
Aspectul cavitatii bucale normal
Aspectul gurii normala limbii normala dintilor normali protezei
Aspectul nasului normal aspectul parului normal
Semne particulare nu are altele
Mersul (deplasarea)
Auutonom da cu ajutor nu sustinut nu echilibrat da dezechilibrat nu
Cu carucior nu cu pat nu cu targa nu cu liftul nu pe scari da
Pe loc plat da mers in panta da probleme de deplasare nu
Examenul aparatelor si sistemelor:
starea generala: buna
inaltime: 165cm
greutate: 79 kg
starea de nutritie: buna
starea de constienta: perfect constienta
facies: normal colorat
tegumente si mucoase: normal colorate
tesut conjunctiv -adipos: bine reprezentat
sistem ganglionar: nu se palpeaza ganglionii
sistem muscular: integru
sistem osteo-articular: integru, reflexele osteotendinoase prezente
aparat respirator: murmur vezicular prezent
aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/60mmHg, puls= 82 batai/min
aparat digestiv: tranzit intestinal prezent
ficat, cai biliare, splina: nu se palpeaza
aparat uro-genital: loji renale libere, mictiuni spontane
sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale
Examenul obstetrical:
bicrest = 28cm
bitrohanterian = 32cm
Baudeloque = 20cm
biischiatic = 11cm
colul -sters, dilatat 2 cm
prezentatia -craniana
membranele -intacte
lichidul amniotic -nescurs
promontoriul - nu se atinge
bazinul-eutocic
Examinari paraclinice
Hb =12,96%
Leuc = 8400
Trombocite =200.000
Ex. urina: A -P -Z -
sed -nimic patologic
Identificarea problemelor
-datorita posibilelor complicatii ale nasterii
-datorita spitalizarii
-din cauza contractiilor uterine dureroase
-legata de travaliu
6. posibila alterare a echilibrului hidric prin deficit
legata de aport insuficient
7. risc de infectie
datorita examinarilor pe cale vaginala, punctiei venoase si a posibilelor interventii chirurgicale
8. posibila hemoragie in perioada de delivrenta si in lauzia imediata
Departajarea simptomelor pe nevoi
Diagnosticul medical la internare: G II P I Sarcina 39 saptamani, fat viu, unic, prezentatie craniana, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu.
Semne si simptome: contractii uterine dureroase
|
Nr. crt |
Nevoia |
Dependent |
Independent |
|
de a respira |
da |
||
|
de a bea si a manca |
posibil deficit hidric | ||
|
de a elimina |
posibila hemoragie | ||
|
de a se misca si a avea a buna postura |
da |
||
|
de a dormi si a se odihni |
durere alterarea confortului | ||
|
de a se imbraca si dezbraca |
alterarea confortului | ||
|
de a mentine temperatura corpului in limitele normale |
da |
||
|
de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele |
da |
||
|
de a comunica |
teama | ||
|
de a evita pericolele |
risc de infectie | ||
|
de a actiona conform propriilor credinte si valori, de a practica religia |
da |
||
|
de a se autorealiza |
da |
||
|
de a se recreea |
da |
||
|
de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea |
da |
BIBLIOGRAFIE
Ancar V., Ionescu C.-"Obstetrica", Ed. National, Bucuresti, 2000
American
Journal of Obstetrics and Gynecology: "The nature and management og labor pain: peer-reviewed papers from an evidence-based
symposium", Ed.
Beck W. W. - 'Obstetrica si ginecologie', Ed. Medicala Amaltea, Bucuresti, 1998
Benson and Pernoll -"Handbook of Obstetrics and
Gynecology", Ninth
Edition, Mac Hill
Edition,1994
Berceanu S.,Georgescu Braila M.. - 'Obstetrica', Vol.II, Ed. Aius, Craiova, 1998
Crisan N., Nanu D, - 'Obstetrica si ginecologie-teste pentru examene"-Editura Stiinta si Tehnica, Bucuresti, 1999
Georgescu
Braila M. -'Curs de obstetrica-ginecologie', Editura
Didactica si Pedagogica,
Bucuresti, 2000
Moga M.- "Ghid practic de diagnostic si conduita in obstetrica", Ed. C2 Design, Brasov, 2000
Munteanu I.- 'Tratat de obstetrica', Ed. Academiei Romane, Bucuresti, 2000
Negrut I., Rusu O.- "Ginecologie si obstetrica", vol. 2, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1981
Pricop N. -'Obstetrica', Institutul European , Iasi, 2000
Raca N. -'Curs de obstetrica' Editura Medicala, Craiova 1999
Stamatian F. -"Obstetrica si ginecologie", Editura Echinox, Cluj, 2003
Teodorescu Doina, Iorga Adriana, Rista Mariana -"Teorii, concepte, diagnostic in nursing", "Vasile Goldis" University Press, Arad, 2007
Titirca Lucretia -"Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali", Editura "Viata Medicala Romaneasca ", Bucuresti, 2003
Vartej P. -'Obstetrica', Editura All- Bucuresti ,1997
Vladareanu R. -"Afectiunile medicale asociate sarcinii", Ed. InfoMedica, Bucuresti, 1999
www.adam.com
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
