CORELATIA DINTRE STAREA NUTRITIONALA A ORGANISMULUI SI PIELE

Starea nutritionala a organismului este dependenta de mai multi factori: aport, digestie, absorbtie a pricipiilor alimentare, transport, prelucrare si utilizare de nutrimente. In acest lant este implicat aparatul digestiv. Modificarile produse in cadrul alcoolismului cronic la nivelul functiei si morfologiei tractului gastrointestinal, pancreasului si ficatului, precum si modificarile metabolismelor produse direct de etanol sau de metabolitii sai, vor determina o anumita stare a organismului caracterizata prin modificari ale metabolismului protidic, carenta de vitamine si oligoelemente.

Modificarile aportului nutritiv in alcoolismul cronic

Deficientele in dieta definesc malnutritia primara. Cauza principala este asigurarea caloriilor necesare pe baza etanolului si zaharurilor din bauturile alcoolice (50% din necesarul zilnic de calorii). Bauturile alcoolice nu contin insa proteine, lipide, unele oligoelemente si au continut insuficient de vitamine si hidrati de carbon.

Dupa L. Bieder, malnutritia primara (consecinta tardiva, dar obisnuita a con-sumului cronic excesiv de alcool) se manifesta clinic in doua feluri: pacientul este slab daca e deprivat de calorii si de proteinele necesare, dar adesea este supraponderal, daca este deprivat de proteine, nu si de calorii. Aceasta ultima situalie defineste sindromul 'caloriilor goale' ('empty calories').

Alte cauze ale malnutritiei pri-mare sunt:

conditiile economico-sociale precare care insotesc frecvent alcoolismul cronic excesiv,

sindromul dispeptic (inapetenta, varsaturi, intoleranta pentru alimente grase) prezent in boli digestive asociate alcoolismului cronic: gastrita, hepatita, ciroza, pancreatita.

Modificarile digestiei, absorbtiei, transportului, metabolizarii principiilor nutritive in alcoolismul cronic

A.     Maldigestia include modificari de mobilitate si de digestie erizimatica.

a.       Motilitatea:

Evacuarea stomacului este intarziata de bauturile ce contin >6 g alcool la 100 ml si ar fi responsabila de deficienta vitaminei A.

Tranzitul intestinal este accelerat la 10-15% dintre alcoolici (diaree cronica). Manometria si cineradiologia arata scaderea frecventei undelor lente (de tip I) jejunale si cresterea frecventei undelor propulsive (de tip III) ileale.

Tulburarile de mobilitate scad 'timpul de contact' intre enzime si alimente.

b. Secretiile digestive.

Administrarea cronica de etanol peste 5 ani determina alterarea mucoasei gastrice, hipo- sau anaciditate gastrica.

Mecanismele inhibitiei secretiei acide sunt:

retrodifuziunca ionilor H⁺ datorita cresterii permeabilitatii mucoasei

stimularea productiei de prostaglandine PGE si PGA

Studiile bioptice arata ca 65% dintre alcoolici au gastrita atrofica antrala si numai 50% dintre alcoolici au mucoasa fundica normala.

Leziunile se coreleaza cu doza si durata consumului si se explica prin:

efect citotoxic al limfocitelor care abordeaza si celulele parietale (demonstrate la microscopie electronica)

citoprotectie scazuta datorita scaderii productiei de mucus si edemului mucoasei (edem datorat vasodilatatiei arteriale si venoconstrictiei produse de alcool).

Scurtarea vililor jejunali si scaderea raportului intre suprafata de mucoasa si suprafata exterioara a jejunului (V. Banciu) determina o scadere a activitatii enzimelor intestinale (lactaza, sucraza).

Scaderea secretiei pancrcatice, chiar in lipsa pancreatitei cronice, este respon-sabila de deficitul intestinal al proteinei transportoare de zinc si de steatoreea moderate prezenta la 35-56% dintre alcoolici (C. Lieber, 1982).

Dezvoltarea excesiva a florei microbiene enterale (mai ales in ciroza), cu predominanta anaerobilor, stimuleaza catabolismul proteinelor ingerate si micsorarea cantitatii de proteine disponibile pentru absorbtie.

Alcoolul inhiba secretia de saruri biliare si reduce secretia biliara, favorizand tulburarile nutritionale (V. Banciu).

B.     Malabsorbtia apare la 23-54% dintre alcoolicii cronici.

Alcoolul inhiba ATP-aza Na⁺K⁺ dependenta si stimuleaza adenilatciclaza la nivel intestinal.

Efectele sunt:

scade absorbtia de H₂O si electrolitii (Na⁺) si creste secretia lor in

lumen. Efectul e mai mare cand dieta e deficitara in folati.

transportul activ al aminoacizilor este inhibat (corelat cu concentratia si durata administrarii alcoolului). Scade mai ales absorbtia aminoacizilor implicati in gluconeogeneza (Ala, Met, Leu, Ph-Ala).

absorbtia tiaminei scade.

Efecte similare pe H₂O si electroliti are cresterea permeabilitatii membranei eritrocitare (etanolul fluidifica bistratul lipidic membranar).

Inhibarea ATP-azei si cresterea permeabilitatii membranare duc la inhibarea transportului folatilor.

La alcoolici exista o malabsorbtie de D-glucoza la 18-74% din cazuri. Testul se normalizeaza dupa 2 saptamani de dieta, chiar in conditjile continuarii consumului de alcool (Mezey, 1975).

Dozele mari de etanol scad absortia vitaminei B₁₂ prin impiedicarea fixarii complexului factor intrinsec-vitamina B₁₂ pe receptorii ileali.

Maldigestia si malabsorbtia determina malnutritia secundara, prezenta in entropia alcoolica. Aceasta entitate se caracterizeaza clinic prin: diaree cu steatoree moderata, diferite intolerante alimentare, diferite alergii alimentare, carente mineralo-vitaminice si deficit ponderal.

C.     Tulburarile de transport.

Scaderea nivelului plasmatic al transportorilor de Zn (transferina, albumine), obliga Zn sa se fixeze pe acizii aminati plasmatici. Consecinta este hiperzincuria, cu deficit al zincului in organism.

D.     Tulburari de eliminate din organism.

Alcoolicii au valori mai crescute ale excretiei urinare de Ca²⁺ si Mg²⁺ decat martorii (Sergio De Marchi, 1994).

E. Tulburari metabolice.

Acetaldehida se leaga de gruparile SH ale cisteinei si de lizina tubulinei hepatocitare, ceea ce impiedica polimerizarea acesteia. Scad astfel microtubulii si secretia lor de proteine in exterior. Hepatocitele se umfla pe seama albuminelor si transferinei retentionate, in timp ce proteinele serice (transferina, albumina) sunt scazute.

In alcoolismul cronic exista o proteoliza crescutia (V. R. Preedy, TJ. Peters, 1994) datorata:

speciilor reactive de oxigen

starii antioxidante plasmatice scazute (dieta deficitara in seleniu si alfa-tocoferol)

excesului de glucocorticoizi (sindromul pseudoCushing din alcoolismul cronic)

activitati locomotorii mai scazute (mecanism posibil). Proteoliza are drept consecinta miopatia musculara scheletica (la 2/3 din consumatorii cronici). Cum proteinele contractile sunt ubicuitare, Preedy si Peters considera ca modificarile similare miopatiei scheletice se inregistreaza si la nivelul tractului gastrointestinal (cu modificari ale motilitatii).

Pe studiile cu L-l-¹³C-leucina s-a demonstrat ca rata sintezei proteinelor la consumatorul cronic de alcool scade la 40% si ca este afectata sinteza a 20-25% din proteinele totale ale organismului.

Rolul plastic al proteinelor consta in reconstructia permanenta a structurilor proteice celulare degradate, in inlocuirea proteinelor pierdute prin secretiile glandulare endocrine si exocrine, prin descuamarea epiteliala, in reactiile imune .etc. Afectarea metabolismului protidic in alcoolismul cronic se rasfrange asupra acestor functii, la nivelul intregului organism.

Pelagra

In cazul pelagrei actioneaza sinergic multe dintre deficientele proteice, vita-minice si in oligoelemente.

Pelagra cunoaste o evolutie aparte pe plan mondial si este legata de ideea de saracie.

Epidemiologic, forma de aparitie poate fi:

sporadica:

Ø in tarile dezvoltate in prezent

Ø cazurile de pelagra fac obiectul unor comunicari stiintifice ('British Journal of Dermatology', 1991)

Ø multa vreme in tara noastra s-a vorbit de 'eriteme pelagroide', consideriindu-se ca pelagra a disparut.

endemica:

Ø in tarile sarace

Ø astfel, bolile legate de subnutritie sunt o problema majora de sanatate publica in India. Recunoasterea importantei problemei a impulsionat ample cercetari, astfel ca putem vorbi de o adevarata 'indian experience' (Gopalan C., 'Nutrition Foundation of India', 1992).

Ø in tarile consumatoare de porumb

Ø in Romania, pelagra tinde sa ia aceasta forma de manifestare in categoria alcoolicilor cronici care asociaza deficiente in dieta.

epidemice:

Ø au existat epidemii de pelagra in tarile dezvoltate in trecut, legate si de schimbarile telmologice din industria moraritului (anumite metode de prelucrare a cerealelor), care au avut loc putin dupa 1900.

Ø epidemia de pelagra in prima jumatate a secolului a produs 250.000 cazuri si 7.000 de decese pe an, timp de mai multe decade in 15 state ale S.U.A.

Ø adevarate epidemii se inregistraza astazi in sinul populatiilor refugiate, dependente de ajutoarele alimentare intemationale (pelagra la mozambicanii refugiati in Malawi in timpul anului 1990).

Etiologie si patogenie

'Pelagra este o boala a multiplelor deficiente vitaminice (vit. PP, B₁, B₂, B₁₂, B₆)' (Hendriks V. M., 1991). Circumstantele ce duc la pelagra au fost initial asociate cu consumul excesiv de porumb, fara suplimentarea lui cu alimente 'protectoare' (carne, lapte, vegetale). in populatiile dezavantajate economice, pot aparea si in zilele noastre pelagra, beri-beri, dar incidenta lor este mai mica decat a avitaminozelor A, C si a deficientei de acid folic (Jukes T. H., 1989).

Patogenie:

porumbul contine 'zeina' lipsita de triptofan.

o dieta saraca in proteine (sursa importanta de zinc) precipita aparitia pelagrei pentru ca zincul interactioneaza cu metabolismul niacinei, interactiunea fiind mediata probabil de vitamina B₆ (Vannucchi M. 1989).

anumite preferinte alimentare ale alcoolicilor (continut mare de gelatina), priveaza organismul de triptofan.

Ca sub pelagra alcoolicii ascund un grad de malnuiritie, dovedesc studiile lui Vannucchi H .M. (1991), care gaseste diferente semnificative intre martorii sanatosi si pacientii cu pelagra in ceea ce priveste indexul masei corporale si statusul aminoacizilor serici.

Clinica pelagrei se datoreaza in final:

lipsei vitaminei PP:

Ø exogene

Ø endogene - mecanismul eel mai important

lipsei vitaminelor PP, B₁, B₂, B₁₂, B_{6 si} lipsei zincului exogen

Lipsa vitaminei PP endogene se datoreaza modificarilor de metabolism ale triptofanului.

Triptofanul este un aminoacid esential (acid α-amino-β-indilil-propionic), con-centratiile serice la adult avand ca limite 5,1-14,9 mg/1 de plasma (cu o medie de 9,8 mg/1).

Triptofanul are trei cai de degradare hepatica:

Oxidarea pe cale kinureninei, din care rezulta vitamina PP. Dere-glarea acestei cai induce cresterea kinureninei si carenta vitaminei PP.

Calea indolica: sub actiunea bacteriana, in special a bacilului Coli din colon, formeaza indolul, scatolul si alti produsi.

Cauza dereglarii metabolismului triptofanului este hepatopatia.

Reprezentarea schematica a metabolismului triptofanului:

Rolurile vitaminei PP: vitamina PP este vitamina antipelagroasa ('pellagra preventiv factor'); derivatele ei sunt acidul nicotinic (niacina) si nicotinamida (nia-cinamida). Principalul rol metabolic este de a intra in structura NAD si NADP; co-enzimele nicotinamidice fac parte din constitutia unor enzime implicate in reactii redox de hidrogenare - dehidrogenare. NAD si NADP sunt esentiale pentru glicoliza, fosforilare oxidativa, sinteza hepatica de ATP (96% din ATP-ul necesar organismului).

Continutul hepatic in NAD si NADP a fost semnificativ mai scazut la animalele cu leziuni pellagra-like in studiile lui Alencar M.A. (1991). Suplimentarea dietei cu niacina a crescut continutul in NAD, dar nu pe acela in NADP.

Deficitul in ATP favorizeaza patogenia hepatica, cu cresterea porfirinelor si a fotosensibilitatii cutanate si aparitia eritemelor, pigmentarilor si a altor leziuni cutanate din pelagra, P.C.T.

Zincul interactioneaza cu metabolismul niacinei la pacientii alcoolici cu pelagra, interactiunea fiind mediata probabil prin vitamina B6.

Investigarea metabolitilor urinari ai triptofanului, dupa administrarea unei doze orale de triptofan (Clayton P.T., Bridges N.A., 1991), arata cresterea excretiei de kinureina, scaderea excretiei de 3-hidroxi-kinureina, acid xanturenic si N₁-metil-nicolinamida (metabolit final). Aceste rezultate indica un defect de hidroxilare a kinureninei.

Alti autori gasesc ca scade excreta in urina a N-metil-2-piridon-5-carboxamidei (metabolit final) si a 5-hidroxiindolacetic. Scaderea 5-HIIA in sange si cresterea serotoninei serice (constatate in pelagra) presupune si o alterare concomitenta a caii hidroxindolice de degradare a Trp.

In lantul de reac|ii, alcoolismul intervine la mai multe niveluri:

Triptofan:

Ø scade in dieta alcoolicului

Ø scade absorbtia in cadrul mai larg al malabsorbtiei aminoacizilor

Vitamina PP: scade in dieta

Enzimele: afectate in cadrul afectiunii hepatice alcoolice

Vitaminele PP, B₁, B₂, B₁₂, B₆: scazute in dieta

Zn:

Ø scade in dieta

Ø tulburari de transport plasmatic cu hiperzincurie

Patologia leziunilor cutanate in pelagra

Pelagra apartine fotodermatozelor dinamice sistematice endogene si bolilor metabolice. Fotosensibilizarea este de tip fototoxic si in aparitia ei sunt incriminate probabil:

deficitul de NAD, prin mecanism inca neprecizat;

scaderea histidinei si a activitatii histidazei in pielea pelagrosilor;

cresterea concentratiei de acid kinurenic;

cresterea porfirinelor;

In final, eliberarea de substante cu actiune histaminica determina vasodilatatia si aparitia eritemului, principala leziune cutanata din pelagra., celelalte doua fiind hiperpigmentarea si hiperkeratoza. Cele trei leziuni ar juca rolul de ecran fotoprotector.

Eritemul actinic este produs de radiatii UVB 2900-3200 A. El favorizeaza melanogeneza si ingrosarea stratului cornos.

Histologic apar: vasodilatatie moderata, edem, infiltrat perivascular cu histiocite, hiperkeratoza.

Modificarile cutanate pelagroide sunt de tip inflamator acut sau cronic. Un fenomen legat de dermatita din pelagra este similitudinea ei histopatologica cu dermatita indusa pe animalele de experiment prin deprivare prelungita de somn (ambele pot avea o etiologie similara, legata de depletia in acid nicotinic si in produsele derivate din acestea) (Reimund E., 1991).

Tablou clinic al pelagrei

Manifestarile clinice ale pelagrei includ dermatita, diareea si dementa (cei 3D); consecinta formei complete netratate este adesea moartea.

Pelagricii nu au in general semne cutanate patologice specifice, desi un eritem necrolitic migrator a fost raportat in clinica pelagrei (Hendricks W.M., 1991).

Dermatita

Eritemul pelagroid este localizat pe suprafete expose la soare: dosul mainilor, fete de extensie ale antebrateior, fetele anterioare ale gambelor, fata, decolteu.

Eritemul este bine delimitat si simetric. Pe decolteu are aspect caracleristic: 'colierul lui Casal'. Pe fata, ariile keratozice eritematopigmentare simetrice intra in diagnosticul diferential al eritemului in fluture (butterfly rash) si al flush-ului malar (Dreizen S., 1991).

Eritemul respecta palmele si falangele distale.

Apare brusc, dupa cateva ore de la expunerea la soare si are culoarea 'rosu chinovar'. Poate fi asocial cu flictene. Este cald si dureros, pseudoerizipelatos.

Dupa 10-14 zile incepe exfolierea. Primul puseu lasa o piele cu aspect normal. Urmatoarele pusee transforma pielea, care ramane rosu-brun-cenusie, cu cruste keratozice (piele uscata, rugoasa, fara elasticitate). Pot exista prurit sau arsura.

Cheilita acuta este o inflamatie ce da clinic: edem, vezicule, fisuri, ulceratii zemuinde ce se acopera cu cruste melicerice, apoi cu scuame, congestie si sangerari. Fisurile se vindeca rapid, dar tot asa recidiveaza, persistand de fapt luni de zile.

Cheilita cronica apare la buza inferioara, care devine uscata, pigmentata, fisurata profund sau ulcerata. Cheilita actinica este o precanceroza.

Diarea (enterocolita), stomatita, glosita, gastrita, afectarea hepatica, sunt manifestanle digestive ale pelagrei.

glosita:

Ø are marginile si varful rosii, lucioase, depapilate

Ø are centrul albicios, cu hipertrofie papilara

Ø in evolutie devine 'cheala', brazdata, violacee

Ø este dureroasa (glosodinie)

stomatita: edem gingival, afte gri, exulcerate, rebele la tratament, gigante

gastrita: atrofica, cu anaclorhidrie, cu anorexie, greata, uneori ulcer gastro-duodenal

hepatic: hepatosteatoza, hepatita

enterocolita cu diaree cronica sau colita cronica ulcerativa.

Diareea este unul din semnele de severitate ale bolii. Scaunele frecvente. apoase, rar sanghinolente, accentueaza malabsorbtia si dezechilibrul balantei nutritionale.

Se acorda atentie in ultimul timp relatiei intre deficientele vitaminice si cancerul de esofag, deoarece la toti pacientii cu pelagra ai unui studiu (1990) s-a gasit un grad mediu sau sever de esofagita, datorata efectelor deficientei de niacina sau triptofan.

Dementa este stadiul cel mai avansat al tulburarilor psihice din pelagra. Evantaiul acestora este foarte larg: astenie, cefalee, vertij, psihoza, agresivitate, depresie, iritabilitate, amnezie, insomnie, stari confuzionale, reactii bizare.

Dementa din cadrul pelagrei este una din cele patru entitati clinice descrise in legatura cu leziunile substantei cerebrale si cerebeloase datorate substantelor toxice sau deficientelor nutritionale. Aceste conditii se intalnesc cel mai frecvent in abuzul cronic de alcool si, mult mai rar, in malnutritia severa. Celelalte trei entitati clinice, cu care pelagra se poate asocia, sunt: encefalopatia Wernicke (+ sindromul Korsakoff), atrofia cerebeloasa si mielinoza pontina centrala.

Bolnavii de pelagra pot avea tulburari neurologice si neurovegetative (pareze, paraplegii, polinevrite), fibrilatii si crampe musculare, miocardodistrofie, pusee de HTA, arterioscleroza.

S-au mai semnalat asocieri cu leziuni degenerative ale tiroidei, ale cordoanelor posterioare medulare, oprirea din maturatie a maduvei osoase, leziuni degenerative ale suprarenalei.

Pelagra se poate manifesta clinic sub o forma incompleta, numai cu unul din sindroame. in lipsa sindromului cutanat ('pellagra sine pellagra'), sunt importante pentru diagnostic: aspectul general al bolnavului (slab, obosit dar nelinistit, cu tulburari de atentie si fata anxioasa, cu pupile dilatate si sclere albastrui), examenul cavitatii bucale (limba rosie, depapilata) si simptome nespecifice (insomnie, senzatie de arsura bucala).

In formele inaparente, pe primul plan stau manifestarile (si asa foarte sarace) ale unei insuficiente hepatice, malabsorbtie sau tulburari digestive cronice sau semne neuropsihice (cefalee, iritabilitate, hiperestezie de contact, labilitate afectiva).

Diagnosticul de laborator al pelagrei

In ultimii ani diagnosticul de pelagra se pune pe aspectul clinic cutanat si

pe dozarea in urina a metabolitilor finali: N1-metilnicotinamida (N1MN) si N-metil-

2-pyridone-5-carboxamida (2-PYR), care au excretie scazuta.

Mai utile sunt:

Proba de incarcare cu triptofan; se gaseste scazuta excreta urinara de

3-OH-kinurcina, acid xantenuric si Nl-metil-nicotinamida; este crescuta excretia de

kinureina si acid kinurenic.

Scaderea 5-hidroxi-indol-acetic in urina - propus ca test screening (Judd L.E., Poskitt B.L., 1991).

Cresterea raportului 6PYR/N1MH in urina - propus ca indicator al statu-

sului niacinei in organism. Se coreleaza cu simptomatologia clinica. (Dilon J.C.,

Malfait P., 1992).

Profilul aminoacizilor plasmatici si al proteinelor plasmatice studiat prin

electroforeza si cromatologie. Statusul aminoacizilor se coreleaza cu statusul clinic (Vannucchi H., 1991). Scad in plasma: triptofanul, izoleucina, lizina, metionina, fenil-alanina, treonina, valina, alanina, arginina, tirozina. Creste in plasma acidul glutamic. Nu se modifica concentratiile de acid aspartic, glicina, prolina, serina. Pacientii au hipoalbuminemie.

Nicotinamidele plasmatice pot fi masurate prin analize microbiologice sau

cromatografice sensibile la nivelurile scazute intalnite in pelagra (D.N.Baron,1989).

Proba terapeutica: multivitaminoterapia amelioreaza simptomele.

Dupa unii autori, metodele chimice care detecteaza metabolitii niacinei in urina sunt relativ slabe in monitorizarea raspunsului la terapie (D.N.Baron, 1989). in general, in avitaminoze, deoarece nivelul vitaminelor in sange nu este, adesea, util pentru diagnostic, raspunsul la terapie se apreciaza aproape exclusiv pe baza simptomelor si semnelor clinice (Dreizen S., 1990).

Alte examene biologice in pelagra arata:

Ø Indicele masei corporate scazut.

Ø Raport creatinina/index masa corporala modificat.

Ø Hipozincemie.

Ø Porfirine crescute in sange si urina.

Ø frecvent - Anemic hipocroma macrocitara.

Ø frecvent - Colesterol scazut, Gliceinie scazuta,

Ø Potasemie crescuta (prin atingerea suprarenalelor).

In cazurile grave sau cu diagnostic neprecizat se mai pot practica examenul histopatologic si fototestele.

Evolutia si prognosticul pelagrei

Cazurile neajunse la cronicizare, usoare, tratate in stadii precoce multivitaminic, se vindeca rapid. in formele cele mai usoare, diareea si dermatita dispar in 2-3 zile de tratament. Cazurile medii (diaree, dermatita, alterari nervoase) se vindeca, de exemplu, in 2 saptamani. Cu doze mai mari se pot indeparta complet si manifestarile de delir.

Stoparea absoluta a consumului de alcool este indispensabila obtinerii vindecarii si mentinerii ei.

Gravitatea prognosticului creste in ordine: forma bisimptomatica (cutanat +

nervos, cutanat + digestiv), forma trisimptomatica.

Diareea cronica este un factor de severitate, deoarece intretine cercul vi-

cios al malnutritiei.

Prognosticul este prost cand exista leziuni organice ireversibile ce

actioneaza antagonist cu tratamentul:

Ø gastrita atrofica cu anaclorhidrie, ce mentine malabsortia

Ø leziuni renale ce permit pierderi de aminoacizi si vitamine PP, B₁, B₂, B₁₂, B₆

Ø cancerul determina malnutritie si casexie. Insasi chimioterapia deter-mina deficiente de vitamine PP, B₁, B₂, B₁₂, B₆, de acid folic si de tiamina prin anorexie, stomatite si tulburarile de la nivelul tractului digestiv pe care le produce.

Toate aceste situatii pot apare in alcoolismul cronic excesiv.

O pelagra ajunsa intr-un stadiu cronic foarte avansat, cu dementa, asociaza in general si alte leziuni cerebrale ireversibile si vindecarea nu poate fi completa, deoarece raman sechele neurologice. De pilda se vindeca encefalopatia Wernicke sub terapie masiva cu vitamine, dar se mentine sindromul Korsakoff.

Intr-o pelagra asociata cu encefalopatia Wernicke se constata leziuni foarte grave:

atrofie difuza a substantei cenusii,

degenerescenta intinsa neuronala,

cromatoliza caracteristica centrala in nucleii pontini, nucleul dintat, nucleii nervilor cranieni, celulele Betz ale cortexului cerebral, coloanele Clarke si coamele anterioare ale maduvii spinarii.

Prognosticul este deseori fatal in asocierea morbida a unei pelagre foarte avansate si pneumopatie cu sepsis la un mare alcoolic, deoarece au efect sinergic in

ceea ce priveste mortalitatea la acesta.

Park SJH. (1991) citeaza cazul unui barbat alcoolic cronic si malnutrit ce asociaza pelagra completa, encefalopatie Wernike si pneumonie si care, in ciuda tratamentului, a evoluat inexorabil si rapid spre exitus.

Profilaxia pelagrei

Avand in vedere contextul in care poate apare pelagra in Romania, cel

mai important punct al profilaxiei este stoparea absoluta a consumului de alcool,

pentru preventia secundara, sau incadrarea intr-un model de consum ocazional,

pentru preventia primara.

Dieta trebuie sa fie echilibrata in continutul de proteine, vitamine si oli-

goelemente (Zn).

Fotoprotectia:

externa:

mecanica: imbracaminte alba care acopera o suprafata mare

expunerea progresiva la radiatiile solare stimuleaza melanogeneza

chimica:

fotoprotectoare-ecran

fotoprotectoare-filtru:

v     Acid para-amino-benzonic 5-10%,

v     Antipirina 5-10%,

v     APS 5-10% etc.

interna: Beta-caroten (Phenoro), vitamina PP, cura de APS in sezonul cald,vitamina B6. Posibil: Oxsoralen, Tnoxisalen, vitamina A

Tratament

Obiectivele tratamentului curativ sistemic sunt:

tratament etiologic - reechilibrarea balantei energetice, vitaminice si proteice a organismului carentat.

tratament patogenic adresat acelor leziuni organice ce favorizeaza si intretin dezechilibrul nutritional (gastrita atrofica, leziuni renale cu tulburari de reabsorbtie tubulara, cancer visceral, hepatopatie alcoolica etc.)

tratament simptomatic adresat sindromului neuropsihic si diareei cronice.

Tratament etiologic:

Tratament igenodietetic:

interzicerea consumului de alcool

regim hipercaloric: 4000-5000 cal/zi

regim hiperproteic si hipervataminozic cu proteine de calitate superioara (contin toti amonoacizii esentiali in proportii optime), evitarea celor de clasa a II-a (zeina, gelatina).

vitamina PP: necesarul zilnic >18 mg/zi (barbati), >13 mg/zi (femei); surse: carne (in special ficatul), faina integrala, drojdia de bere, lapte, fasole, soia, mazare, spanac, cartofi, cafea.

cei mai multi pacienti raspund la terapia cu niacina si dieta cu proteine de calitate (Hendricks WM., 1991).

vitamina B, (tiamina): >2 mg/zi, mai ales la cei cu diaree severa; surse: drojdia de bere, cereale (cortex si germeni), mazare, fasole, sfecla, spanac, laptuci, prune, struguri, nuci, carne (creier).

vitamina B2 (riboflavina): >1,6 mg/zi (barbati), >1,2 mg/zi (femei); surse: alimente de origine animala (produse lactate, oua, carne), tomate, mazare.

vitamina B6 (piridoxina): >2 mg/zi; surse: drojdia de bere, cortexul boabelor de cereale, legumele, carnea (in special ficatul), mai putin in lapte si oua.

vitamina B12 (cianocobalamina): >3ng/zi; surse: carne (ficat, rinichi, muschi, peste), produse lactate.

Vitamine sub forma medicamentoasa

Acidul nicotinic si Nicotinamida: oral: 25-100 mg de 2-3 ori pe zi, se creste treptat la 1000 mg/zi; parenteral i.m., i.v.: 30 sau 100 mg de 2 ori/zi

Tiamina: oral 25-50 mg/zi fractionat. in cazurile grave, parenteral, » Riboflavina: oral 5-10 mg/zi. Posibil i.m,. i.v.

Piridoxina: oral, im., i.v. 50-250 mg/zi

Ciancobalamina (Vitamina B₁₂): i.m., s.c. 50-1000 µg/zi, in functie de gravitatea cazului, de prezenta afectiunii hepatice si neurologice.

Acid pantotenic (Vitamina B₅): 400 mg/zi

Vitamina C: 300-500 mg/zi oral, im, i.v., 1-2 ori/zi sau la 2 zile.

Vitamina A (Retinol) in diskeratozele eritemelor pelagroide: 25.000-50.000 UI pe zi oral, i.m.

Complexe vitaminice: Cavit 9 forte, Electovit, Polivitaminizat S, Viplex

Terapie cu zinc: Sulfat de zinc 400-600 mg/zi. Ajuta leziunile tegu-mentare sa se remita rapid.

Tratament patogenic:

Gastrita cu anaclorhidrie: Acidopeps (acid clorhidric si pepsina) 2-3 cp/zi

Hepatita: medicatie si dieta hepatoprotectoare

Cancer visceral: extirparea tumorii.

Tratament simptomatic:

Diaree: reechilibrare hidroelectrolitica, Saprosan (oral, clisma)

Manifestari psihice:

a.       tranchilizante (Diazepam, Hidroxizin, Meprobamat, Oxazepam)

b. sedative (Extraveral, Ciclobarbital)

c.       antidepresive (Antideprin)

Tratamentul local al manitestarilor cutaneomucoase este antiseptic (infuzie de musetel, acid boric 2%) si antiinflamator (creme cu corticoizi: Fluocinolon, Triam-cinolon, Locacorten, Volon), in faza acuta.

Keratozele se pot rezolva prin crioterapie, aplicatii locale de acid tricloracetic 33%, podofilina 25%, diatermocoagulare, dermabraziune, 5-fluoro-uracil 5-10%.

Acoolismul si vitamina A

Desi deficientele de vitamine liposolubile A si E pot exista la alcoolici (Leo si Lieber, 1982, Bjornboe et al., 1988), semnificatia directa a acestor deficiente nu a primit multa atentie din partea cercetatorilor. Deficientele de vitamina A si E sunt frecvent asociate (Amelia M. Arria, 1990). Dupa L. Bieder, deficientele vitaminice (cele mai comune sunt de vit. B₁, B6, folat, dar apar si de A, C, B₁₂) sunt complicatii tardive ale bolii alcoolismului cronic.

Deficienta de vitamina A la alcoolici se poate datora mai multor mecanisme:

I. Dieta saraca in vitamina A (retinol solubil in grasimi sau beta-caroten). Necesarul zilnic creste in infectii.

II. Maldigestia. Deficienta de vitamina A s-ar datora intarzierii evacuarii gastrice (T. Banciu, 1991).

III. Malabsorbtia grasimilor se asociaza cu malabsorbtia vitaminelor liposolubile A, D, K. Nu este comuna la alcoolic dar caracterizeaza pancreatita cronica, ce poate complica alcoolismul cronic.

IV. Deficitul de transportori vitaminici in plasma. Malnutritia proteica scade concentratia plasmatica a complexului format din prealbumina si proteina transponoare de retinol. Proteina transportoare de retinol este indicatorul cel mai sensibil al deficientelor nutritionale; scade semnificativ chiar la 24 h de deprivare proteica si energetica. Folosirea ca marker este limitata de proprietatea lor de reactanti negativi de faza acuta (scad in inflamatia acuta). Deficientele proteice pot conduce la deficienta de vitamina A (D.M. Baron, 1989).

V. Carenta de Zn ar explica hipovitaminoza A ce nu raspunde la terapia cu vitamina A. Zincul este necesar pentru:

mobilizarea vitaminei A din ficat (Smith J.K., 1973)

sinteza proteinei transponoare de retinol (I.Tolea, 1989)

VI. Scaderea depozitetor hepatice de vitamina A. Pe animalele de experiment, administrarea de alcool scade vitamina A in ficat, chiar in conditiile unei diete bogate in vitamina A, datorita accelerarii degradarii microzomale a vitaminei (exista o noua cale de metabolizare hepatica, microzomala, a retinolului, indusa de alcool). La om, concentratia vitaminei in ficat scade foarte mult chiar in stadiul precoce de steatoza, cand nivelurile circulante sunt inca normale.Etanolul contribuie la depletia hepatica in reiinoizi prin cresterea mobilizarii vitaminei.

Etanolul are doua caracteristici (C.SI,ieber, 1988):

exacerbeaza deficienta de vitamina A intr-o nutritie insuficienta

agraveaza hepatotoxicitatea vitaminei A intr-un exces nutritiv

Depletia hepatica in vitamina A se exacerbeaza la asocierea etanolului cu diverse medicamente. Trinchet J.C. (1994), considera ca modificarile vitaminei A in organism intervin in patogenia hepatitei alcoolice si chiar fac parte din acei factori asociati consumului de alcool ce explica corelatia individuala intre cantitatea consumata si gravitatea leziunilor hepatice.

Afectarea cutanata in avitaminoza A

Vitamina A regleaza proliferarea si diferentierea celulelor normale si maligne si intervine in diferentierea epiteliului stratificat. Ea actioneaza la doua nivele:

La nivelul nucleului

Retinolul si acidul retinoic sunt transponati in interiorul celulelor, de proteine specifice transportoare, pana la nucleu, unde exista situsuri de legatura specifice. Retinoizii controleaza exprimarea anumitor gene si sinteza unor proteine (keratina, colagen, fibronectina, laminina etc.).

La nivelul membranelor celulare si subcelulare.

Acidul retinoic (sub forma de retinil fosfat) transporta prin bistratul lipidic al membranei celulare, oligozaharide care urmeaza a fi incorporate in glicoproteine.

Deficitul de vitamina A determina tulburari de diferentiere celulara. Expe-rimental s-au constatat: anomalii ale celulelor bazale, cresterea producdei de granule keratohialine, reducerea epiteliului cu 50%.

Sindromul cutanat se manifesta prin descuamari, hiperkeratoza si para-

keratoza difuze, reducerea secretiei sudorale si sebacee, keratoza pilara la nivelul

fetei externe a bratelor, umerilor si coapselor, aparitia de comedoane, incaruntirea

precoce a parului cu alterarea folicului pilos. S-au mai descris modificari ale mucoasei genitale si stomatita, uretrita nespecifica.

Cancerul nonmelanocitic de piele (carcinom bazocelular si scuamos). Kune G.A., Bannerman S. (1992) gasesc o corelatie semnificativa statistic, invers proportionala, intre riscul cancerului de piele si continutul alimentelor in beta-caroten si vitamina C. in cazurile cu cancer nonmelanocitic de piele se constata un nivel scazut de beta-caroten si de vitamina A.

In cazul unei diete corecte, fumatul si consumul de alcool nu s-au asociat semnificativ statistic cu riscul cancerului de piele.

Injuriile cutanale prin accidente au legatura indirecta cu hipovitaminoza A

Semnul precoce al acestei carente este hemeralopsia ('night blindness'). Xeroftalmia, mai tardiva, poate progresa spre cecitate definitiva. Exista o ingustare a campului vizual pentru galben si albastru.

Hemeralopsia, cecitatea, ingustarea campului vizual, cuplate cu deficientele neurocognitive, comune la alcoolici, (cresterea timpului de reactie, scaderea atentiei), pot expune alcoolicul la un risc mai mare de accident chiar cand nu este in stare de ebrietate (Amelia M. Arria, 1990). in plus, exista date despre prevalenta mai crescuta a hemeralopsiei la alcoolici (McClain et al., 1979).

Alcoolismul cronic si avitaminoza A sunt factori etiologici demonstrati ai cancerului de esofag si ai diareei, care inchid un cerc vicios. Alcoolul are efect sinergic cu carenta de vitamina A pe susceptibilitatea esofagului la carcinogeni.

Particularitati in tratamentul malnutritiei vitaminoproteice la alcoolicul cu afectare hepatica

Suplimentarea vitaminei A ar trebui sa se realizeze la alcoolic, pentru corectarea problemelor de vedere crepusculara, a tulburarilor sexuale si pentru ameliorarea disfunctilor hepatice. Dar nivele mari de vitamina A sunt hepatotoxice (consumul indelungat de etanol creste acest efect si rezulta alterari functionale si morfologice ale mitocondriei, necroza si fibroza hepatica). Insasi hipervitaminoza A (daca depaseste de 50-100 ori necesarul zilnic, pe lungi perioade) poate induce fibroza, chiar ciroza. O suplimentare mai mica, cum ar fi tentant la alcoolic (de exemplu de 5 ori necesarul zilnic) nu are efecte adverse detectabile, dar daca se combina cu alcoolul, determina o eliberare marcata in singe a glutamin-dehidrogenazei mitocondriale si o potentare a fibrogenezei.

La marii bautori, suplimentul de vitamina A ar putea mai degraba sa accelereze procesele patologice in ficatul bolnav.

Necesitatile proteice pot fi crescute la alcoolic, dar toleranta proteinelor poate fi redusa in ficatul acestuia. Cu toate acestea, deficientele proteice, cand sunt prezente, trebuie corectate.

Tratamentul cu diferiti factori nutritionali trebuie sa ia in considerare o fereastra terapeutica stramta la alcoolici, care in ciuda necesarului crescut de nutriente, au o susceptibilitate mare la efectele lor adverse (C.S. Lieber, 1998).

Unele studii sustin ca determinarea acuta de carbohidrate la un pacient

alcoolic malnutrit poate precipita o deficienta acuta de tiamina si o agravare a encefalopatiei. De aceea se adopta asocierea cu 100 mg de tiamina la pacientii alcoolici cu sindrom de intrerupere, in serviciul de urgenta (Lester M. Haddad, 1990).

Alcoolismul cronic si zincul

Necesarul de Zn la adult este de 15 mg.

Cauzele deficientei de zinc sunt multiple la alcoolic:

Dieta dezechilibrata

Malabsorbtia Zn-ului datorita prezentei excesive a calciului, cuprului, fierului, cadmiului sau acidului fitic. De pilda, bautorii de vin ingera un exces de fier. S-a constatat ca dupa ingestia de alcool, excretia urinara a calciului se dubleaza, determinand scaderea calciului seric. Compensator creste absorbtia intestinala a calciului, iar absorbtia Zn-ului scade in consecinta. Intr-o insuficienta pancreatica (in cadrul alcoolismului cronic) scade secretia de proteina transportoare de Zn, cu scaderea absorbtiei acestuia.

Alcoolul determina cresterea excretiei urinare de zinc, prin urmatorul mecanism: scaderea transportatorilor zincului (transferina, albumina) prin afectarea hepatica alcoolica, obliga Zn sa se fixeze pe acizii aminati plasmatici care se elimina in urina.

In alcoolismul cronic, concentratia Zn-ului in ficat creste (V.Belis), dar scade in ser, in eritrocite, in neutrofile, iar activitatea fosfatazei alcaline (Zn-ul este esential acestei enzime si multor altora) poate fi scazuta (dar nu cand exista hepatopatie alcoolica). in infectiile cronice (TBC, care se asociaza semnificativ cu alcoolismul cronic) Zn-emia este scazuta. in ciroza, revenirea la normal a Zn in urina ar fi un bun prognostic (Sullivan J.F.,1978).

Statusul Zn-ului in organism se apreciaza prin Zn-emie si s-a propus ca indicator foarte bun concentratia Zn-ului in neutrofile (Kelleher J., 1992).

In organism, zincul:

asigura plasticitatea membranelor celulare;

intra in componenta multor metaloenzime;

are functie imunitara prin efectul pe hormonul timic (V.Banciu, 1991).

Aceste functii il fac necesar integritatii cutaneomucoase si probabil are si rol de substanta protectoare impotriva cancerului epitelial (s-a constatat scaderea Zn-emiei in carcinomul scuamos de esofag - Willet W., 1984).

Afectarea cutanata in deficienta de zinc in cadrul alcoolismului cronic

1. P.C.T. si pelagra - rolul etiopatogenic al deficientei de Zn si terapia pe baza de Zn le-am discutat la capitolele respective.
2. Psoriazis    - posibil rol etiopatogenic al deficientei de Zn, probabil prin inhibarea actiunii prostaglandinelor (Simleiu, 1976).
3. Deficienta severa de zinc descrisa clasic in acrodermatita enteropatica, in care exista un defect de absorbtie intestinala a oligoelementului.

Forme usoare de boala, cu manifestari cutanate asemanatoare acrodermatitei enteropatice pot dezvolta pacientii cu status hipercatabolic. Simptomele deficitului de Zn sunt dermatita si vindecarea intirziata a ranilor.

La alcoolicul cronic exista un status hipercatabolic. Alcoolicii cu dieta normala nu castiga in greutate, iar substitutia izocalorica prin etanol a carbobidratelor (>50% din energia totala din dieta echilibrata) determina o pierdere in greutate. Mecanismul postulat pentru risipa de energie este oxidarea fara fosforilare din sistemul microzomial de oxidare a alcoolului. in masura in care calorigeneza depaseste nevoile de termoreglare, putem vorbi de 'risipa de energie'.

Fenomene asemanatoare acrodermatitei enteropatice au fost descrise la bautorii de bere (Weissmann, 1976).

Deprivarea experimentala de zinc la un subiect cu hepatita alcoolica poate induce leziuni maculopapuloase acneiforme retroauriculare, pe fata, pe git, pe umeri (Kelleher, 1992).

Ulcerul cronic de gamba la un alcoolic (asocierea a doua stari hipercatabolice accentueaza deficitul de zinc), se va vindeca greu sau deloc cu tratamente clasice, dar poate raspunde favorabil la terapia cu zinc.

O alta asociere de stari hipercatabolice este aceea dintre alcoolism si cancerul de pancreas (posibil secundar pancreatitei alcoolice (V.Belis, 1988)). in cancerul de pancreas cu punct de plecare in celulele alfa, poate sa apara 'glucagonoma syndrom', cu leziuni periorale si digitounghiale asemanatoare cu cele din acrodermatita enteropatica, sau cu eritem necrolitic migrator, fara hiperglucagonemie (Ilea R.V..1989). Observatie: eritemul necrolitic migrator a fost raportat si in clinica pelagrei (Hendricks W.M.,1991).