EVALUARE (evolutie, complicatii, prognostic)

EVALUARE (evolutie, complicatii, prognostic)

EVOLUTIE

Evolutia hemoragiei digestive este una imprevizibila. Examenul clinic ne ofera elementul principal, pe baza caruia putem aprecia gravitatea si evolutia hemoragiei.

Este necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii pierderii de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea bolnavilor care au indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala.

Paloarea importanta, racirea extremitatilor, aparitia unor lividitati ciano-tice, aspectul cenusiu al tegumentelor, absenta recolorarii petei albe obtinute prin exercitarea unei presiuni pe frunte, bolnavul prezinta o stare de anxietate, stare de agitatie sau de prostratie, sete intensa, care desi sunt elemente subiective, pot totusi sa aiba - atunci cand sunt intense - semnificatia unei hemoragii abundente ; pulsul este rapid si abia perceptibil, dintre cele doua elemente - frecventa si amplitudine- sunt mai semnificative modificarile amplitudinii, in sensul unei scaderi evidente, intrucat nu sunt influentate de factorii psihici ce pot contribui la cresterea frecventei ; tensiu-nea arteriala scade proportional cu cantitatea de sange pierdut : o pierdere de 500 ml (10% din cantitatea totala de sange a unui subiect de 70 kg) determina o scadere a tensiunii cu 10-20 mmHg.

Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este necesar sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza, inaintea accidentului hemoragic ; de asemenea, imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii, ce pot mentine catva timp, tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se prabuseasca.

In primele ore dupa sangerare :

. anemie, datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca, cat si eventualelor sangerari anterioare, dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp, astfel incat hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi considerata ca anterioara accidentului hemoragic.

. leucocitoza, hiperazotemie

Aspectul clinic este sugestiv, demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei hemoragiei, o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul hematologic si hemodinamic al sangerarii.

. tensiunea arteriala, care in primele momente se putea mentine prin mecanismele compensatorii, poate fi scazuta, paralel cu scaderea volumu-lui sangvin.

. constatarea unei anemii severe, cu un numar de eritrocite, hematocrit si concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele, atesta persis-tenta sangerarii.

Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape, atat clinic (inclusiv deter-minarea tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute, sa se urmareasca diureza, iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice.

Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte, suficient de mari, permite o apreciere asupra hemoragiei. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaza sau continua, facand necesara o stricta supraveghere ; tensiunea arteriala, frecventa si amplitudinea pulsului, frecventa respiratiei, starea de constienta, diureza orara, aspectul extremitatilor.

COMPLICATIILE HDS

tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si adelectozie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din sangele arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea rezistentei la flux, cresterea gradientului de CO₂ arterioloalveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur.

tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce minore (modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana, hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive.

tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta, confuzie si dezorientare pana la delir.

Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau renala.

tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar, orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta.

Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin.

PROGNOSTICUL HDS

In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o particularitate fiecarui caz.

. Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%. Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres, in timp ce, pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. Unele statistici atribuie o letalitate de 27%, chiar de 50%, cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii.

. Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei : abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melena ; si de tendinta de recidiva.

Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de incidenta in primele doua zile dupa primul episod.

. Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS.

Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. Dar si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intr-un mediu strain, sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale terapiei intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosti-cul.

De cele mai multe ori, la varstnici, moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare, respiratorii sau metabolice, care se constituie adesea la un interval apreciabil de la data producerii hemoragiei.

Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex, incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz.