Evolutia astmului bronsic la copil

Universitatea de Medicina si Farmacie

"Iuliu Hatieganu" din Cluj- Napoca

Master SOCIOLOGIE PEDIATRICǍ

Lucrare Dizertatie:

IMPACTUL FACTORILOR

SOCIO-ECONOMICI ASUPRA EVOLUTIEI ASTMULUI BRONSIC LA COPIL

CUPRINS

PARTEA I- DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

Capitolul I : Definitia astmului bronsic

Capitolul II : Tabloul clinic al crizei de astm bronsic

Capitolul III : Factorii declansatori si Factori socio-economici al astmului bronsic

Capitolul IV Tratamentul crizei de astm bronsic

Capitolul V : Programul Gina 2003 de supraveghere si tratament al exacerbarii astmului

PARTEA II - CERCETǍRI PERSONALE

Introducere

Obiectivele studiului

Pacienti si metoda

Rezultate si discutii

Concluzii

BIBLIOGRAFIE

PARTEA I

DATE DIN LITERATURA MEDICALǍ

CAPITOLUL I - ASTMUL BRONSIC- DEFINITIE

Astmul bronsic este o boala pulmonara cronica caracterizta prin obstructie variabila si reversibila a cailor respiratorii, inflamatia cailor repiratorii si hiperactivitatea bronsica. Factorul pathogenic central il reprezinta inflamatia cronica a cailor aeriene care determina, la indivizi susceptibili, episoade recurente de wheezing si tuse, in special nocturna, acestea fiind asociate cu obstructia difuza a cailor aeriene, care este adesea reversibila spontan sau cu tratament.

Practic aceasta definitie reuneste principalele criterii de identificare a stmului bronsic:

1. Criteriul clinic (episoade recurente de wheezing, dispnee si tuse, in special noaptea si/ sau matinal).

2.Criteriul functional care include obstructia variabila si starea de hiperactivitate bronsica

3. Criteriul anatomo-patologic descris de inflamatia cronica, avand ca particularitate prezenta mastocitelor si ezinofilelor

Astmul bronsic este cea mai frecventa boala cronica a copilului, avand o prelevanta de 10-15%, cu importante variatii intre diferite zone ale lumii.

Se detaseaza o tendinta de crestere a prevalentei la copiii si la adultii tineri, cel putin in ultimele doua decade, care reflecta in mare parte un fenomen obiectiv, dar semnifica si o modificare a criteriilor de recunostere a astmului bronsic, care a generat o inrolare mai mare de cazuri.

Aproximativ 60% dintre bolnavii astmatici sunt diagnosticati in copilarie. Aproape jumatate din cazuri apar pana la varsta de 10 ani. La copii exista un raport de 2:1 masculin / feminin, dar raportul pe sexe se egalizeaza pana la varsta de 30 ani.

Astmul bronsic este o boala cu etiopatogenie in curs de elucidare. Aparitia astmului bronsic este conditionata de factori predispozanti, care confera susceptibilitateala boala, de factori declansatori, in prezenta carora boala poate deveni manifestata si de triggeri ai exacerbarilor. Alti autori impart factorii de risc implicati in dezvoltarea astmului in : factori predispozanti (atopia, sexul, varsta), factori de risc cauzali sensibilizeaza caile aeriene si determina debutul astmului) si factori contribuitori (care maresc probabilitatea dezvoltarii astmului dupa expunerea la un factor cauzal).

Wheezingul din primul an de viata nu este un factor cert pentru aparitia astmului bronsic, dar persistenta lui este un factor de prognostic pentru aparitia astmului. Un procent important dintre sugarii cu wheezing au predispozitie la astm bronsic, atestata prin valori crescute ale IgE si raspuns pozitiv la testele cutanate la aeroalegeni. Catre varsta de 6-9 ani, riscul creste, in special daca exista istoric de astm bronsic la mama si /sau eczema in primul an de viata.

Astmul bronsic este cea mai severa boala atopica la copil.

Caracteristica principala asociata cu astmul bronsic la copii este alergia. Un studiu australian a indicat ca sensibilitatea si expunerea la alergeni domestici reprezinta factor de prognostic al astmului. Exacerbarile recurente de astm bronsic pot fi asociate cu expunerea la alergeni.

Rolul infectiilor virale in etiologia astmului nu este bine definit. La copiii cu atopie, infectiile virale sunt clar corelate cu exacerbarile de astm bronsic, dar putine date sugereaza ca ar putea determina aparitia crizei de astm bronsic. Pana la varsta de 8 ani, o parte din copii dezvolta hiperreactivitatea cailor aeriene si simptomatologie asociata moderata si severa , in timp ce altii continua sa prezinte astm bronsic intermitent usor. Unele episoade de astm par sa fie legate mai mult de infectii respiratorii virale, altele de expunerea la alergeni, iar altele sunt legate atat de expunerea la alergeni, cat si de infectiile respiratorii virale. In timp ce virusurile par sa aiba o importanta mai mare in copilarie, alergenii au un rol hotarator la copilul aflat in apropierea varstei scolare.

In ciuda atentiei sporite medicale, multi copii cu astm sunt nediagnosticati, astfel neprimind tratamentul adecvat.

Educarea profesorilor este la fel de importanta ca educarea parintilor, copiilor.

1 scolar moare/an la crosuri sportive pentru ca nu n-a fost diagnosticati.

Copiii la scoala ar trebui sa pastreze inhalatorul asupra lor si sa-si ia responsabilitatea asupra lui.

In Romania nu exista studii estensive, sistematice despre astmul la copil, dar si in general la bolile cronice la copil.

Rolul EducaTiei in Astm

Educarea bolnavului astmatic este cheia preventiei crizelor de astm si a succesului terapeutic.

Medicul alergolog in colaborare cu medicul de prima linie - medicul de familie, vor trebuie sa efectueze o educatie a astmaticului, pentru a-si cunoaste boala.

Medicul de familie, cunoscand terenul atopic al astmaticului sau, va trebui sa colaboreze cu alergologul pentru evictia factorilor alergenici de mediu domestic, atmosferic, profesional, asupra evitarii alimentelor reputate alergogenesi a medicamentelor sensibilizante, atentionand asupra polimedicatiei si automedicatiei.

Schema terapeutica clara terbuie sa cuprinda, in afara elementelor de preventie indicatiile precise terapeutice pentru ca acestea inseamna un proces continuu, un proces integrat, un proces pedagogic, care sa cuprinda bolnavul si familia sa.

Educatia astmaticului trebuie sa fie polivalenta, intelegand ca, in afara celor doi medici, au loc asistentele, infirmierele, kineziterapeutul.

Gimnastica respiratorie fiind necesara ca preventie si intretinere.

Educatia terapeutica a bolnavului permite scaderea morbiditasii, scaderea costului terapeutic si imbunatatirea calitatii vietii.

CAPITOLUL II: TABLOUL CLINIC AL CRIZEI DE ASTM BRONSIC

Tabloul clinic al crizei de astm cuprinde paroxisme de dispnee expiratorie, cu tuse si wheezing, precedata frecvent de un episod de infectie acuta de cai aeriene superioare (febra, tuse, obstructie nazala, stranut), uneori si senzatie de constrictie toracica.

Criza de astm tipica se instaleaza in cateva minute sau zeci de minute, cu dispnee predominant expiratorie, tuse variabila si wheezing (respiratie suieratoare). La copii si in fazele initiale ale bolii, singurul simptom manifest poate fi tusea chintoasa predominanta in a doua parte a noptii si matinal, care are in acest caz valoare de echivalenta astmatica.

Criza asmatica variaza in durata si severitate, de la episoade usoare de tuse, durand cateva minute, pana la accese de dispnee cu wheezing cu durata de ore, care cedeaza spontan sau prin medicatie bronhodilalatoare.

Accesele de astm bronsic se produc frecvent noaptea probabil din cauza variatiei circadiene a tonusului vagal si a hiperreactivitatii bronsice, corelate cu nivelele circulante de catecolamine endogene si de cortizol. Frecventa si severitatea atacurilor nocturne pot fi luate drept criterii ale severitatii astmului. Alteori accesele astmatice urmeaza expunerii la un alergen specific care trebuie identificat in primul rand prin observatia pacientului. In afara alergenelor exista o multitudine de trggeri ai exacerbarilor de astm: infectiile virale (triggeri comuni ai astmului la copil si la adult), efortul fizic (probabil, cel mai frecvent declansator al episoadelor acute de astm), fumul de tigara (copiiiastmatici cu mame fumatoare au un necesar crescut de medicamente si prezentari mai frecvente la departamentul de urgenta), etc.

La inceputul atacului pacientul are o senzatie de constrictie toracica, de obicei insotita de tuse neproductiva

respiratia devine audibila, haraitoare

wheezingul devine proeminent in ambele faze respiratorii

expirul se prelungeste

tahipnee

tahicardie

o usoara hipertensiune sistolica

plamanii devin rapid hiperinflati, creste diametrul anteroposterior al toracelui

muschii respiratori accesori intra in actiune si treptat apare pulsul paradoxal in conditiile generarii unor presiuni intratoracice negative crescute

Semne de alarma! - cianoza

respiratie -neregulata   

- incetinita

necesitatea folosirii muschilor accesorii

zgomotelor respiratorii diminuate (silent lung = plaman tacut)

puls paradoxal (scaderea TA in inspiratii< 10mmhg)

Pericol mare - epuizare

bradicardie

tulburare de constienta

Examen fizic obiectiv:

Cu urechea libera: bradipnee expiratorie

Inspectia : torace globulos, destins

Percutie: hipersonoritate toracica

Ascultatie: murmur vezicular diminuat , raluri bronsice, sibilante, dar si ronflante = "zgomote de porumbar"

Sputa : -mucoasa (perlata, eozinofile, spirale Curshman- mulaje bronsice)

-purulenta (suprainfectie bronsica)

CAPITOLOL III: FACTORII DECLANSATORI SI FACTORII SOCIO-ECONOMICI AL ASMULUI BRONSIC

Virusi : sincitial respirator, Prainfluenzae, rinovirusi, adenovirusi

Bacterii: streptococcus pnaeumonie, Hemophilus Influenzae

Paraziti: Strongiloides Stercoralis (nesigur)

Ciuperci: Candida Albicans, Tricophyton

Aspergillus case-umede

Penicillium -neaerisite

Alternaria bai fara ventilatie

Cladosporium resturi vegetale in descompunere

Plante de apartament

Sporii inhalati in cantitati ↓ rezulta cresc IgE

↑ cresc IgG (aspergiloza)

Daphnia : crustaceu hrana pentru pestii de acvariu, foarte agresiv.

Praful de casa ( complex de substante organice) :

Persistenta simptomelor dupa luna septembrie, cand alergenii vegetali au disparut, sa ne atraga atentia asupra acvariului.

80% din copiii cu forme severe de astm au teste cutanate positive la praf de casa, acarieni (Maria Britanie)

Masuri:

-saltele lavabile, din material sintetic acoperite cu huse ce sa nu fie permeabile pentru acarieni

-fierberea lenjeriei de pat, pijamalei saptamanal

-aerisirea lenjeriei de pat in perioade reci (acvariul nu rezista la temperature scazute).

Detergentul, clorul, sapunul de rufe nu omoara acarienii, dar 85˚C da.

-perna de melana, burette

-huse impermeabile pentru pat, saltea, perna, plapuma, patura. Exista asternuturi cu materiale textile speciale, ce sunt impregnate cu o substanta chimica ce face sa nu patrunda acarianul, transpiratia trece, costa 200$, garantate 10 ani si se spala obisnuit.

-sa nu se pastreze hainele in camera unde se doarme

-praful se sterge umed

-mentinerea unei atmosfere uscate mai ales in dormitor

-perdele din plus se inlocuiesc cu material sintetic usor lavabil

-se elimina din casa buchetele de flori uscate, jucarii din plus

Daca toate aceste masuri sunt ineficiente se poate recurge la schimbarea locuintei, orasului.

Parul de caine, cal, pisica, soareci, sobolani, cobia, hamsteri si mai ales urinal or.

Penajul pasarilor de apartament vehiculeaza multi acarieni si excremente, ser, puf.

Polenul primavara, vara, toamna.

Factorii emotionali :iritabilitate psihica, frustrare, teama, emotiile puternice.

Factorii climatici si poluantii atmosferici: cald-rece, umezeala-seceta, scaderea presiunii atmosferice-vasodilatatie- exudatie, furtunile vehiculeaza polenul, poluantii (gaze de esapament, SO2, oxizi, reziduuri industriale), conditiile de aer stagnat, fumul de tigara, substante volatile : lacuri, parfumuri bronhoconstrictoare.

Alimentele ce dau urticarie la prima ora, rinita dupa ingestie, laptele de vaca, aluna, nuca, oul, pestele, grasimi vegetale, lacuri, mango, cerealele rar, rosii, mere, carne de porc, aditivi alimentari, arome, coloranti, conservanti, SO2 din bauturile acidulate.

Factorii endocrini cresterea astmului in pubertate, sarcina, ciclul menstrual, menopauza. La gravida controlul astmului se face cu beta2agonisti, cromoglicat de sodium, bromura de ipatropiu, nu corticoizi (risc crescut de defecte congenitale), hipotiroidism, hipertiroidism (asociate chiar cu astmul). Corticosuprarenala e implicata sigur in astm, hormonii glucocorticoizi si mineralocorticoizi diminuand simptomele, inflamatia.

Refluxul gastro-intestinal : aspiratia continutului gastric.

Rinita, sinuzita si infectiile cailor respiratorii superioare acute si cornice.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene: aspirina (probabil prin cresterea leucotrienelor), indometacinul, fenopofenul, naproxenul, zompirac sodic, ibuprofen, acid mefamic, fenilbutazona, dar sunt bine tolerate : acetaminofenul, salicilatul sodic, salicilatul colinic, salicilamina, prepoxifin; pudra, teofilina, hidrocortizonul, bromura de ipatropiu, antibiotice cu sunt: penicilina, streptomicina, griseofulvina, tetraciclina, sulfosalazina, nitrofurantoina, spiramicina, carcenicilina, amicilina.

Tabelul nr 1. :Carierele nerecomandate:

CAPITOLUL IV: TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM BRONSIC

Obiective:

• -controlul simptoamelor (inclusiv cele nocturne)
• -prevenirea crizelor
• -mentinerea functiei respiratorii aproape de normal
• -mentinerea unei activitati fizice quasi-normale (inclusiv practicarea sportului)
• -evitarea efectelor secundare ale medicatiei
• -evitarea riscului de moarte subita.

1. Tratament etiologic

1.1 Prevenirea expunerii la alergenul cauzal

• -evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai) si profesionali (pulberi industriale, faina, pene, peri de animale, scame), prin schimbarea locului de munca sau/si a locuintei.
• -evitarea expunerii la factorii ce cresc ventilatia bronsica (ceata, fum, schimburi bruste de temperatura, fum de tutun).

1.2 Imunoterapia

• -administrarea subcutanat de doze mici de alergen cazual pentru determinarea aparitiei de anticorpi blocanti (IgE) care la expunereile viitoare la alergen previn reactia imediata prin anticorpi de tip IgE.

2. Tratamentul protector:

CROMOGLCAT DISODIC (Intal, Lomudal)

Mod de administrare:

-1 capsula = 20 mg 4-6 ore, pulverizata cu ajutorul unui insuflator, efectul incepe la 15 minute si dureaza aproximativ 4 ore.

Indicatii:

• -astmul extrinsec atopic la tineri
• -astmul infantil
• -astmul la gravide
• -astmul tratat cu Prednison (la aparitia complicatiilor cortizonice)
• -astmul la efort
• -astmul la analgezice.

Efecte secundare: -usoara sedare, somnolenta.

3. Tratament simptomatic:

3.1 Medicatia beta-adrenergica

-neselective: ADRENALINA

-semiselective: -ISOPRENIALINA (Isuprel, Bronhodilatin)

-ORCIPRENALINA (Alupent, Astmopent)

-selective:

A- cu durata medie de actiune (6 ore) si efect rapid ( 1-2 minute).

• -TERBUTALINA (Bricanyl)
• -FENOTEROL (Berotec)
• -SALBUTAMOL (Albuterol, Ventolin)
• -CLENBUTEROL (Spiropent)

B - cu durata lunga de actiune (12 ore) si efect tardiv (10-12 minute)

• -SALMETEROL (Serevent)
• -FORMOTEROL

C - cu durata superlunga de actiune (24 de ore)

• -BAMBUTEROL.

Mod de administrare

a) per os:

-SALBUTAMOL 1capsula (2mg)x3-4/zi

-TERBUTALINA 1capsula(2,5mg)x 2-3/zi

b) inhalator:

-in criza: -FENOTEROL 1 doza 2x1/zi

-SALBUTAMOL 1doza2x1/zi

-preventiv:

-SALMETEROL 2 doze/12 ore in formele moderate si 4 doze in formele severe.

3.3 Metilxantinele

TEOFILINA si derivatii sai: Eufilina, Aminofilina.

AMINOFILINA

Forme de administrare:

• -1 tableta=100mg
• -1 fiola=240mg
• -1 supozitor= 32/360/480mg
• -1 tableta retard=100/200/300/400/600mg

Doza de atac

-per os =13mg/kgc/zi - fractionata in 3 zile;

-intravenos=5-10 mg/kgc - adminstrata foarte lent in circa 20 minute

Efecte adverse:

• -iritabilitate, anxietate, inapetenta
• -greata, varsaturi
• -cefalee
• -palpitatii
• -reflex gastroesofagian
• -convulsii, coma.

4. Tratament patogenic:

4.1 Corticoterapia:

1. Glucocorticoizii

a) de urgenta - administrate intravenos

• -HHC
• -METILPREDNISOLON
• -TRIAMCINOLON

b) de durata medie - adminstrate per os:

• -PREDNISON
• -PREDNISOLON
• -METILPREDNISOLON
• -DEXAMETAZONA

c)retard - administrat intramuscular

• -TRIAMCINOLON
• -METILPREDNISOLON
• -BETAMETAZONA (Diprophos)

d) aerosoli:

• -DEXAMETAZONA
• -BETAMETAZONA
• -BECLOMETAZONA (Becotide)

2. ACTH sintetic - durata medie sau retard

-doza de atac = 0,5mg/zi x3 zile consecutiv intramuscular

-doza de intretinere = 0,5mg la 2 zile apoi la 3 zile

5. Alte mijloace terapeutice:

5.1 Antihistamicinele

• -CLEMASTINA
• -HISTAGLOBINA

5.2 Calcium - blocantii

• -NIFEDIPINA

5.3 Sulfatul de magneziu - 1200 mg intravenos lent in 20 minute

5.4 Medicatia antiinfectioasa

• -autovaccin
• -antibiotice - Ampicilina, Tetraciclina
• -se evita Penicilina
• -chimioterapice.

5.5 Climatoterapia

- prin efectuarea de cure in statiuni balneoclimaterice, dar mai ales prin mutarea domiciliului intr-o localitate nepoluanta.

TRATAMENTUL CRIZELOR DE ASTM BRONSIC

. Oxigen umidificat

• pe sonda endonazala, 5-6 litrii/minut

. Bronhodilatatoare beta-adrenergice

• -inhalator - ALBUTEROL, SALBUTAMOL, FENOTEROL
• -se administreaza 2 doze (pufuri)

. Aminofilina

• -per os 400 mg o data - se absoarbe in 20 de minute

TRATAMENTUL STARII DE RAU ASTMATIC

1.Etapa prehospitaliera:

• -oxineoterapie cu masca 6-8litrii/minut
• -beta adrenergice - inhalator - ALBUTEROL
• -corticoterapie HHC 200mg intravenos rapid
• -METILPREDNISON 1mg/kgc
• -in caz de colaps ADRENALINA intravenos

2. Etapa hospitaliera

-monitorizare:

La fiecare 15 minute: -numarul respiratiilor pe minut, frecventa cardiaca, tensiunea arteriala

La fiecare ora: presiunea CO2, presiunea O2, pH sanguin.

La fiecare 8 ore: sodiu, potasiu

-hidratare:

Glucoza 5% doua parti + NaCl 9% o o parte -2,5-5 litrii/zi

Solutie THAM250 ml administrate in primele 30 de minute

-corticoterapie

HHC 500mg/ 4-6ore intravenos +PREDNISON 1-1,5 mg/kgc/zi (asociate la inceput)

-oxigenoterapia

6-8 litrii/minut pe sonda endonazala interminent, cu pauze la 15-30 minute

-metilxantinele:

Aminofolina 480mg intravenos in circa 20 de minute

-antibiotice

AMPICILINA, OXACICLINA+GENTAMICINA.

In tratamentul astmului bronsic antitusivele nu se administreaza decat in cazuri deosebite. Nu este indicat sa se administreze Morfina, opiacee, tranchilizante. Se combate abuzul de simpaticomimetice si de medicamente alergizante (Penicilina).

TRATAMENTUL IN TREPTE

Trecerea de la o treapta inferioara:

-reevaluare la 3-6 luni

-mentinerea controlului astmului bronsic 3 luni

-reducerea gradata treapta cu treapta.

Trecerea la o treapta superioara:

-in lipsa controlului astmului bronsic - in prealabil - reevaluarea educationala (tehnica de inhalatie) si evaluarea alergenilor.

PARTICULARITATI ALE TRATAMENTULUI ASTMULUI BRONSIC LA COPIL

Astmul este cea mai frecventa boala a copilului evaluarea severitatii astmului bronsic tine de starea clinica si functia respiratory ca si de activitatea fizica a copilului. Astmul - forma usoara este mai frecvent, forma persistenta fiind mai rara.

Astmul sever, astmul grav si astmul dificil de tratat este de fapt consecinta esecului terapeutic.

Copilul are echivalente astmatiforme: tuse, bronsite repetate, infectii recidivante bronsice bronsice.

Terapeutica astmului la copil va cuprinde vitarea factorilor de risc (tabagism), a factorilor alergizanti, bronhodilatatoare si corticoizi inhalatori, antileucotriene, educatia familiei si a copilului, urmarirea imbunatatirii conditiilor sociale.

Bronhodilatatoarele simpatomimetice se pot administra in inhalatii, sub forma de aerosoli, pe cale orala sau in injectii. Modul de administrare obisnuit este prin inhalare (aerosoli presurizati dozati- PMDI, dispozitive cu pulbere uscata- DPI, dispozitive de aerosolizare-nebulizare), fapt ce contribuie la bronhoselectivitate si scade importanta reactiilor adverse sistemice.

Tabelul nr. 2: Dispozitive inhalatorii la copii

Tehnica utilizarii aerosolilor nu poate fi impecabila la varste mici si este necesar sa se utilizeze o piesa intermediara cu rol de adaptor ( spacer, babyhaler).

Flacoanele presurizate se utilizeaza la copil cu un dispozitiv de expansiune (spacer) interpus intre flacon si gura, care nu obliga coordonarea inspiratiei cu declansarea eliberarii dozei din flaconul presurizat.

Se poate vorbi de superioritatea medicamentelor administrate sub forma de aerosoli, numai daca acestea sunt corect administrate, folosirea unei tehnici adecvate fiind mai greu de respectat la copilul sub 4-5 ani. Dimensiunea aerosolului si viteza cu care este mobilizat in aer sunt elemente esentiale pentru obtinerea unui efect terapeutic maxim. Depunerea aerosolilor pe mucoasa respiratorie se face pe baza a trei principii de fizica si anume: impact, sedimentare si difuziune.

Capitolul V : Programul Gina 2003 de supraveghere si tratament al exacerbarii astmului

Programul GINA a fost conceput in anul 1993, in colaborare cu NATIONAL HEART, LUNG and BLOOD INSTITUTE, National Institutes of Health USA si, nu in ultimul rand, impreuna cu Organizatia Mondiala a Sanatatii.

Obiectivele sale sunt de a reduce prevalenta, morbiditatea si mortalitatea datorata astmului bronsic. Programul GINA a fost creat pentru a atrage atentia in randul personalului medical, autoritatilor si populatiei asupra astmului bronsic, astfel incat sa se realizeze o preventie si un management al bolii cat mai bun.

Astmul bronsic nu se poate vindeca. Scopul tratamentului este de control al bolii, astfel incat sa nu influenteze calitatea vietii pacientului. Controlul bolii poate fi realizat la aproape toti pacientii, fara esfecte secundare medicamentoase, prin implementarea unui program de managment esfectiv al astmului bronsic.

Programul GINA include un plan cu sase puncte.

Educarea pacientului in scopul realizarii unui parteneriat cu medicul curant si familia sa, parteneriat extrem de util in managmentul astmului bronsic.

Educatia bolnavului astmatic este de cea mai mare importanta pentru ingrijirea pacientului. Informarea si educatia bolnavului este un proces continuu si individualizat, care trebuie sa tina seama de multipli parametri: varsta pacientului (probleme deosebite la copil si varstnic), gradul sau de intelegere si de cultura, severitatea bolii, complexitatea masurilor de tratament si urmarire, etc. In orice imprejurari, bolnavul astmatic trebuie educat pentru a deveni un partener esential in procesul terapeutic, adesea prelungit pe mai multi ani sau zeci de ani.

Dintre elementele importante despre care bolnavul astmatic trebuie sa aiba informatii cat mai complete si pe care sa le foloseasca in ingrijirea sa, se numara:

Caracterul cronic al bolii, care poate fi stapanita printr-o terapie corecta si controlata;

Observarea conditiilor individuale de exacerbare a bolii (triggeri profesionali, domestici, psihoemotionali, infectii, etc);

Semnele clinice de exacerbare si de gravitate deosebita (accese astmatice nocturne repetate, accese mai lungi, eficienta medicatiei mai mica, etc);

Folosirea, la domiciliu, a unor aparate simple de masurare a PEF si a variabilitatii circadiene a acestuia, ca parametri simpli si obiectivi de agravare a bolii;

Obiectivele imediate ale tratamentului (incetarea rapida a accesului) si obiectivele pe termen lung, care impun un tratament de fond, antiastmatic;

Cunoasterea tipurilor de medicatie, cum si cand trebuie folosita, doze si modalitati de administrare, tipuri de medicamente interzise sau limitate (beta-blocante, aspirina, AINS, sedative, etc.)

Situatiile- clinice si de explorare standard (PEF)- care indica agravarea astmului, impunand solicitarea ajutorului medical.

Pacientii pot fi activ implicati in managmentul astmului, pentru a preveni exacerbarile si a avea o viata normala.

Monitorizarea atenta a severitatii astmului bronsic prin masuratori ale functiei pulmonare.

Monitorizarea valorii PEF la domiciliu poate sa ajute pacientul sa recunoasca primele simptome de exacerbare a astmului si sa actioneze promt conform planului de management al crizelor. Valorile la care se fac de obicei referinta sunt cele personale (cea mai buna valoare personala, obtinuta dupa repetate masuratori, la sfarsitul unei perioade de terapie maxima) si cele predictibile pe varste. Se recomanda cate doua masuratori- dimineata si seara, inainte si dupaterapia inhalatorie. Situatia in care PEF este sub 80% din cea mai buna valoare personala necesita marirea dozelor de medicamente, iar PEF peste 80% semnifica un control bun al bolii.

Se recomanda vizite medicale regulate, cu efectuarea spirometriei la fiecare control (cel putin la un interval de 6 luni).

Evitarea factorilor trigger implicati in declansarea crizei de astm.

• Praful domestic;
• Acarieni;
• Fumul de tigara- pacientii copiilor astmatici ar trebui sa nu fumeze;
• Polen;
• Alergeni de origine animala (fire de par);
• Infectii virale respiratorii- se recomanda vaccinarea antigripala anuala;
• Efortul fizic - administrarea profilactica de medicatie β2 adrenergica inaintea oricarui efort fizic;
• Stresul emotional- psihoterapie;
• Alimentatie cu continut mare de aditivi- benzoat, metabisulfit, tartrazina;
• Evitarea aerului poluat;
• Anumite medicamente- accesele astmatice pot fi adesea declansate de anumite tipuri de medicatie: β blocante, chiar si cele selective, antiinflamatoarele nesteroidiene, substante de contrast; probarea implicarii lor in astm este adesea dificil de facut, dar la orice suspiciune aceasta medicatie trebuie eliminata.

Stabilirea unui plan terapeutic pe o perioada lunga de timp.

Tratamentul trebuie sa fie continuu- intreruperea lui presupune pierderea controlului bolii, reaparitia crizelor, aparitia unei forme mai grave de astm, mai ales in cazul corticoterapiei.

Controlul astmului bronsic este definit prin:

Simptome minime (ideal fara simptome);

exacerbari rare;

fara internari de urgenta;

folosirea minima a terapiei β2 adrenergica;

fara limitarea activitatii zilnice, incluzand efortul fizic;

variatia PEF sub 20%;

PEF in limite normale;

Absenteism scolar = 0

In cazurile mai grave de astm- variatia intre valorile matinale si cele vesperale ale PEF, PEF >85% din media personala.

Efectele adverse ale medicatiei utilizate sa fie minime.

Terapia trebuie adaptata, raportata la severitate, forma clinica de astm. Este recomandat ca doza si ritmul administrarii medicatiei sa fie corelat cu severitatea astmului.

Terapia trebuie selectata in functie de severitatea astmului la fiecare pacient, de disponibilitatea medicatiei, de mediul social al copilului si puterea economica a familiei. De asemenea, implicaparticiparea nemijlocita a pacientului- modalitatea corecta de administrare a terapiei inhalatorii in astmul bronsic cronic. Medicul trebuie sa se asigure ca pacientul a asimilat corect schema terapeutica adecvata si trebuie sa verifice daca schema de tratament este aplicata corect. Parintii copiilor cu astm trebuie sa invete modalitatea corecta de administrare a terapiei inhalatorie.

Trebuie evaluata frecvent eficacitatea terapiei.

Tabelul 3: Medicatia recomandata in functie de treapta de severitate a astmului pentru copii

Multe medicamente utilizate in astm (glucocorticoizi, teofilina, β2 adrenergice) sunt metabolizate mai rapid la copii fata de adulti- riscul supradozarii medicatiei este mai mare.

5. Stabilirea unui plan terapeutic in cazul crizelor de astm bronsic.

Exacerbarile de astm nu trebuie subevaluate. Pacientul trebuie sa recunoasca simptomele si semnele de agravare ale crizei.

Atacul este sever daca: - pacientul prezinta dispnee de repaus, vorbeste sacadat, in propozitii scurte, este anxios, confuz, epuizat, frecventa respiratorie este mai mare de 30/minut, weezingul este absent sau are o tonalitate inalta, plus este mai mare de 120/minut, peste 160/minut la copii, PEF este mai mic de 60% din cea mai buna valoare personala;

Raspunsul la terapia bronhodilatatoare nu este promt sau nu se mentine mai mult de 3 ore;

Daca nu exista nici o imbunatatire a starii clinice in 3-6 ore se recomanda adaugarea unui corticosteroid oral.

Managmentul exacerbarilor de astm bronsic la domiciuliu- initial, trebuie evaluata severitatea crizei-tuse, dispnee, weezing, senzatie de constrictie toracica, tulburari de somn, PEF< 80% din cea mai buna valoare personala.

Tratamentul initial consta in administrarea de β2 simpatomimetice, cate doua puffuri la un interval de 20 minute, in prima ora. Se evalueaza raspunsul la tratamentul aplicat.

Raspunsul la terapie se considera bun daca:

- simptomatologia se amelioreaza dupa dozele initiale de β2 simptomatice si se mentine asa timp de mai mult de 4 ore;

-PEF < 80% din cea mai buna valoare personala.

In acest caz, se recomanda continuarea terapiei cu β2 mimetice, la 3-4 ore, timp de inca 1-2 zile.

Raspunsul la terapie este incomplet daca:

-simptomatologia se amelioreaza partial si se agraveaza in mai putin de 3 ore;

-PEF = 60-80% din cea mai buna valoare personala.

Se recomanda continuarea terapiei cu β2 mimetice, asocierea cu un anticolinergic inhalator (Atrovent), eventual administrarea unui corticoid oral (Prednison tb 5mg) si obligatoriu consultul medical urgent.

Raspunsul la tratament este slab daca:

simptomatologia persista sau se agraveaza in ciuda administrarii de β2 mimetice;

- PEF <60% din cea mai buna valoare personala.

Se recomanda continuarea terapiei cu β2 mimetice, administrarea unui corticoid oral- Prednison tb 5 mg, asocierea unui anticolinergic inhalator -Atrovent si, obligatoriu, consult medical urgent.

Sunt contraindicate:

Sedativele;

Mucoliticele -pot sa agraveze tusa;

Hidratarea cu volume exagerate de lichide (poate safie necesara la copiii mici cu crize severe de astm).

6. Terapie regulata si control medical frecvent si corect.

Pacientul astmatic trebuie supravegheat regulat. Monitorizarea continua este necesara pentru a ne asigura ca sunt indeplinite scopurile tratamentului antiastmatic.

O supraveghere mai atenta este necesara in urmatoarele situatii:

* interventiile chirurgicale;

* activitatea fizica;

*rinita;

* sinuzita si vegetatiile adenoide;

* infectiile respiratorii;

* refluxul gastroesofagian - un control mai bun al astmului, cu exacerbari mai rare se obtine odata cu corectarea refluxului;

* sindromul respirator tipic declansat de aspirina.

CA PǍRINTE:

Descrie orice medicament ce ia copilul sau.

Discuta administrarea si efectele secundare ale medicamentelor.

Explica cum se descurca copilul lor intr-un episod de astm.

Da un numar de telefon unde poate fi gasit pe timpul scolii.

Sa recunoasca atat ei cat si copilul:

Semnele prevestitoare de atac de astm

Cum sa recunoasca un atac de astm bronsic si cum sa-i faca fata ( tine numarul de telefon al medicului)

Cand e nevoie de asistenta de urgenta sa aiba numarul salvarii si adresa spitalului cel mai apropiat

Poate sa ceara medicului o scrisoare explicativa asupra bolii, cu linii de ghidare pentru profesor, diriginte.

Monitorizeaza invatarea copilului sau.

Monitorizeaza absenteismul.

Monitorizeaza mediul scolar (ventilatia clasei, animale de laborator).

PARTEA II - CERCETǍRI PERSONALE

OBIECTIVELE LUCRǍRII

Totul a pornit de la evaluarea copilului cu o boala cronica, pe parcursul unui an de zile.

Am ales astmul bronsic la copil pe parcursul unui an.

Am avut ca obiective:

Luarea in evidenta a copiilor cu astm bronsic

Distributia copiilor pe subgrupe de varsta si sexe

Frecventa internarilor in functie de mediul de provenienta al pacientilor (urban, rural)

Numarul internarilor in functie de durata de spitalizare si sex

Repartitia copiilor astmatici dupa numarul de camere, numarul de persoane in locuinta

Urmarirea unei corelatii intre antecedentele personale patologice si heredocolaterale si astmul bronsic

Depistarea cresterii numarului de internari in anumite perioade ale anului

METODELE DE LUCRU

Am urmarit boala cronica la copil pe parcursul anului 2002 la clinica de Pneumoftiziologie Copii din Cluj-Napoca.

Datele le-am cules din fise, in aceasta clinica existand doua categorii de dosare : boli specifice (tuberculoza) si nespecifice (alte boli respiratorii).

Am notat caz de caz separat:

Numele

Data nasterii (varsta)

Sexul

Mediul de provenienta (urban/rural)

Conditiile de locuit

Ocupatia parintilor

Data internarii, data externarii (durata spitalizarii)

Pe aceasi foaie a copilului astmatic am notat reinternarile

Antecedentele personale patologice

Antecedentele heredocolaterale

Am gasit 129 de copii cu astm bronsic pe anul 2002

Am centralizat datele intr-un tabel, cu rubricile de mai sus, detaliile le voi arata la fiecare grupa. Am folosit pentru statistica programul Excel.

REZULTATE SI DISCUTII

Tabel 1: Distributia pe sexe a copiilor cu astm bronsic luati in studiu