Evaluarea preoperatorie cardiovasculara

pentru chirurgie non-cardiaca

Recomandarile de evaluare preoperatorie cardiovasculara se bazeaza in cea mai mare parte pe ghidurile elaborate de American College of Cardiology (ACC) si american Heart Association (AHA) si publicate in 2002 (1) acestea reprezentand o updatare a primei editii, publicate in 1996.

Vom prezenta pentru inceput o clasificare a factorilor de risc cardiovasculari reprezentasi de terenul pacientului si complexitatea interventiei chirurgicale precum si o scala de apreciere anamnestica a capacitatii functionale cardiace.

Vom prezenta apoi algoritmul de evaluare cardiovasculara elaborat de ACC/AHA. Indicatia pentru o anumita investigatie sau interventie are un anumit nivel de evidenta, conform clasificarii ACC/AHA:

Clasa I: Exista evidente si/sau acord general ca investigatia/interventia este utila si eficienta.

Clasa II: Exista divergente privind utilitatea sau eficienta investigatiei/interventiei:

o       Clasa IIa: Greutatea evidentelor/opiniilor sunt in favoarea utilitatii/eficientei

o       Clasa IIb: Eficienta/utilitatea sunt mai putin evidente.

Clasa III: Evidentele/opiniile generale arata ca investigatia/interventia nu este utila/eficienta si in unele cazuri poate fi daunatoare.

Tabel 1. Factori de risc pentru complicatii cardiovasculare per-operatorii majore (infarct miocardic acut - IMA - insuficienta cardiaca, deces) [dupa (1), modificat]

Sindroame coronariene instabile

Infarct miocardic acut (IMA): sub 7 zile

Infarct miocardic recent (8-30 zile)

Angina pectorala instabila sau severa (Clasele III sau IV in clasificarea canadiana²)

Insuficienta cardiaca decompensata

Aritmii severe

Bloc atrio-ventricular grad inalt

Aritmii ventriculare simptomatice

Aritmii supraventriculare cu ritm ventricular necontrolat

Boala valvulara severa

Intermediari

Angina pectorala forma usoara (clasa canadiana I sau II)

Infarct miocardic in antecedente (anamnestic sau unda Q patologica)

Insuficienta cardiaca compensata

Diabet zaharat

Insuficienta renala cronica

Minori

Varsta inaintata

Anomalii ECG (hipertrofie ventriculara stanga, bloc de ramura stanga, anomalii ST-T)

Aritmii (ex.: fibrilatia atriala)

Capacitate functionala redusa (ex.: incapacitatea de a urca un etaj cu o plasa de cumparaturi in mana) (vezi tabel 2)

Istoric de accident vascular cerebral

HTA necontrolata

Tabelul 2 prezinta o scala de apreciere a rezervei functionale cardio-vasculare pe baza capacitatii de efort a pacietului. Capacitatea de efort este evaluata prin asa-numitul Echivalent Metabolic, MET (Metabolic Equivalent), 1 MET corespunzand consumului de O₂ (VO₂) in stare de repaus (3,5 ml/kg/minut la un adult de 40 ani si 70 de kg). Aprecierea capacitatii functionale prin MET este considerat un test clinic predictiv important in evaluarea cardiaca preoperatorie (asa cum se va vedea mai departe in ghidul ACC si AHA), astfel ca o capacitate functionala scazuta, sub 4 MET, va impune o schema de explorari non-invazive si/sau invazive diferita fata de pacientii cu o capacitate evaluata la mai multi MET. In functie de MET, capacitatea functionala este apreciata ca excelenta (peste 10 MET), buna (7-10 MET), moderata (4-7 MET), slaba (sub 4 MET) sau necunoscuta (anamneza dificila).

Tabel 2. Estimarea prin MET a necesarului energetic pentru diferite activitati (adaptat dupa 1, 3)

Te poti ingriji singur in casa?

Te poti imbraca, manca si utiliza toaleta singur?

Te poti plimba singur in casa?

Poti face plimbari lente pe teren plat (cu 3,2-4,8 km/h) pe distante scurte?

4 MET

Poti face munci usoare in jurul casei (curatat praf, spalat vase)?

Poti urca pe scari sau pe un plan inclinat (deal)?

Poti face plimbari pe teren plat cu pas sustinut (aprox. 6 km/h)?

Poti face munci casnice mai grele (spalat dusumele, carat greutati)?

Participi la activitati sportive/recreationale ce necesita efort mediu (golf, bowling, dans, tenis dublu, etc)?

> 10 MET

Participi la activitati sportive solicitante (inot, tenis simplu, fotbal, baschet, schi)?

Tabelul 3 prezinta riscul cardiac (combinand riscul IM cu cel al decesului de cauza cardiaca directa) in functie de complexitatea interventiei chirurgicale.

Tabel 3. Riscul cardiac in functie de tipul chirurgiei non-cardiace (1)

Operatii majore, in urgenta, la persoane in varsta

Chirurgie aortica sau vasculara majora

Chirurgie vasculara periferica

Chirurgie de durata cu variatii volemice / pierderi de sange importante

Intermediar (1-5%)

Endarterectomie carotidiana

Chirurgia craniana si a gatului

Chirurgie intraperitoneala si intratoracica

Chirurgia ortopedica

Chirurgia prostatei

Scazut (sub 1%)

Proceduri endoscopice

Interventii superficiale

Chirurgia cataractei

Fig. 1. Algoritm de evaluare cardio-vasculara pre-operatorie (American College of Cardiology / American Heart Association Guideline)

Algoritmul propus reprezinta o adaptare a ghidurilor publicate de cele doua societati stiintifice in 1996 (4) 242. Cateva studii efectuate in aceasta perioada au confirmat ca aceste ghiduri sunt eficiente si economice (5-8).

Bibliografie

ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery 2002. American College of Cardiology web site: www.acc.org/clinical/guidelines/perio/dirIndex.htm.

Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976; 54: 522-3.

Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, et al. Exercise standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group. Circulation 1995; 91: 580-65.

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 910-48.

Bartels C, Bechtel JF et al. Cardiac risk stratification for high-risk vascular surgery. Circulation 1997; 95: 2473-5.

Glance LG. Selective preoperative cardiac screening improves five-year survival in patients undergoing major vascular surgery: a cost effectiveness analysis. J Cardiothorac Vase Anesth 1999; 13: 265-71.

Rubin DN, Ballal RS, et al. Outcomes and cost implications of a clinical-based algorithm to guide the discriminate use of stress imaging before noncardiac surgery. Am Heart J 1997; 134: 83-92.

Shaw LJ, Hachamovitz R, Cohen M, et al. Cost implications of selective preoperative risk screening in the case of candidates for peripheral vascular operations. Am J Managed Care 1997; 3: 1817-27.