Tratamentul recuperator complex în patologia coloanei vertebrale lombare

TRATAMENTUL RECUPERATOR COMPLEX ÎN PATOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE

Durerea lombo-sacrata localizata sau asociata cu un sindrom radicular constituie peste 50 din cazurile care se prezinta in serviciile de medicina fizica.

Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie sa se excluda de la bun inceput lombosacralgiile de cauze care contraindica acest gen de tratament. Acestea sunt:

Lombosacralgiile de cauza tumorala vertebrala. Cel mai frecvent este vorba de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi, bronhopulmon, san, prostata);

Lombosacralgiile de cauza tumorala intrarahidiana (neurinom, hemangiom, ependinom);

Tumori vertebrale primitive benigne sau maligne;

Neuropatiile maligne;

Lombalgiile de origine pelvina (ginecologica, vasculara sau viscerala).

O alta categorie sunt sindroamele algice lombo-sacrate care pot beneficia de un tratament fizical simptomatic:

Lombalgiile de cauza endocrino-metabolica: osteoporoza, osteoporomalacia, hiperparatiroidia, boala Paget, guta);

Lombalgiile posttraumatice, tulburarile de statica si din distonii musculare;

Lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);

Lombalgiile psihogene

O alta categorie de lombosacralgii o reprezinta cele incluse in tabloul clinic al unor suferinte reumatismale inflamatorii cronice:

Spondilita anchilozanta;

Spondilartritele seronegative;

Pelvispondilitele secundare (psoriazis, sindrom Reiter).

Tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt

contraindicate si nu se afla intr-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. În aceasta categorie intra discopatiile vertebrale si artroza interapofizara.

Terapia de stimulare, de reactie sau de reglare cum este denumita terapia fizicala si balneara isi gaseste astazi o motivatie stiintifica in domeniul fiziologiei fiind denumita terapie de adaptare.

Raspunsurile adaptative complexe ale functiilor organismului la aplicarea sistematica, succesiva, dozata a unor factori termici, chimici, mecanici si kinetici pot fi in prezent urmarite stiintific atat in ceea ce priveste principiile de actiune ale tratamentului fizical si balnear, cat si sub raportul problematicii dinamicii temporale, a structurilor temporare si a problemei de dozare a factorilor terapeutici.

Metodele medicinii fizice si cele ale balneoclimatologiei actioneaza prin intermediul proceselor de reglare neurovegetative, lor fiindu-le caracteristic faptul ca functioneaza printr-o alternanta fizica de procese diametral opuse si ritmic repetate pe o durata de aproximativ 20 de zile.

Evolutia tratamentelor fizicale reprezinta un proces ritmic care determina modificari periodice, progresive ale unor functii ale organismului.

Ceea ce inainte era definit ca efecte de reglare ale fizioterapiei este interpretat in prezent ca tendinte de optimizare a unui sistem cibernetic, vizibile la nivelul verigilor reglatoare sau subsistemelor si in special la nivelul sistemelor de autoreglare.

Principiile care stau la baza tratamentului balneofizioterapic elaborate de Sezonov sunt:

Principiul selectivitatii procedeelor si implicit de individualizare a tratamentului balneofizioterapic in scopul unei eficiente optime;

Principiul aplicarii progresive - in timp, in durata, in intensitate.

Principiul specificitatii procedeelor prin axarea de la inceputul tratamentului pe doua, trei sau patru proceduri cu eficienta maxima.

Principiul menajarii organismului, dar si al antrenarii, care trebuie sa fie progresiva, continua, dar si precauta.

Principiul tratamentului balneofizioterapic intr-o perioada de timp util.

Principiul nesablonarii schemelor de tratament.

Principiul unui tratament complex al tuturor factorilor morbizi printr-un consensualism polidirectional fata de toti acestia, fie prin mijloace balneofizioterapice, fie prin tratament medicamentos specific.

Principiul activarii in zig-zag a procedurilor: prin alternanta procedurilor se antreneaza o stimulare a mijloacelor de reactivare ale organismului fara insa a-l solicita in mod permanent.

Principiul unei programari orare judicioase pentru ca succesiunea factorilor sa nu oboseasca organismul.

Principiul aplicarii corecte a procedurilor

Tratamentul se face pe verigi fiziopatologice avand drept scop indepartarea durerii, contracturii, inflamatiei, dezechilibrelor musculare.

Obiectivele tratamentului vizeaza:

Asigurarea analgeziei si modularea reactivitatii individuale fata de durere;

Ameliorarea, corectarea procesului inflamator;

Ameliorarea modificarilor de tonus, forta, rezistenta ale diferitelor grupe musculare;

Echilibrarea balantei muschilor agonisti - antagonisti;

Reechilibrarea neurovegetativa, metabolica, endocrina produsa de afectiunile care au determinat aparitia lombosciaticii secundare.

Pentru asigurarea unui raspuns corespunzator din partea tesuturilor este necesar in prealabil un program de pregatire a structurilor.

Aceasta se obtine utilizand combinat terapia medicamentoasa si fizicala, dar in principal factorii fizicali.

Analgezia se poate obtine prin repaus postural, utilizarea adecvata a miscarilor, medicatiei.

Foarte multi bolnavi cu lombosciatica secundara folosesc in exclusivitate medicamentele antireumatice scontand pe o vindecare cu ajutorul farmacoterapiei, ignorand faptul ca aceste afectiuni sunt in esenta mecanice si metabolice, durerea si inflamatia fiind determinate atat uzura tesuturilor articulare, cat si de afectarea tesuturilor moi periarticulare ca raspuns la dezaxarea articulara la posturile vicioase ale segmentelor coloanei vertebrale sau la alte tulburari ale mecanicii articulare.

Participarea si a musculaturii prin hipotrofii, hipotonii, contractura de suprasolicitare sau reflexe antalgice, retractive conduce la degradari functionale si la decompensarea dinamica musculara.

De aici rezulta importanta deosebita care revine metodelor fizicale, in primul rand terapiei prin miscare, faza aplicabila numai dupa disparitia durerii, in scurtatea acestei perioade clinice intervenind electroterapia antalgica.

I. Terapia fizicala

Metodele fizicale utilizate in cadrul curelor complexe balneofizicale, terapeutice si de recuperare cuprind:

Punerea in repaus a coloanei lombare

Elementul central al tratamentului conservator este punerea in repaus a coloanei lombare. Repausul ca terapeutica posturala, realizeaza prin el insusi ruperea cercului vicios, care intretine suferintele bolnavului, diminuarea contracturii musculare si a congestiei epidurale si mai ales, reducerea sarcinilor statico-dinamice.

Imobilizarea la pat - eficienta acesteia depinde de indeplinirea urmatoarelor conditii:

Sa fie absoluta;

Sa aiba durata satisfacatoare;

Sa se faca intr-o pozitie adecvata.

Imobilizarea trebuie sa fie absoluta, deziderat greu acceptat de cea mai mare parte a bolnavilor si de aceea rareori respectata in intregime.

Durata imobilizarii este variabila de la autor la autor; majoritatea autorilor considera ca timp optim doua, trei saptamani.

În functie de rezultatele obtinute (ameliorari sau dureri stationare) se pune problema continuarii tratamentului conservator sau se ridica problema interventiei chirurgicale.

Aceasta perioada este scurtata prin practicarea la inceputul imobilizarii a unei rahianestezii. Efectul decontracturant si decongestionant al acesteia compenseaza multe zile de imobilizare simpla.

Dupa rahianestezie, pacientul este imobilizat absolut 3-4 zile, dupa care este mobilizat progresiv. Întreaga cura dureaza 5-7 zile.

Bolnavul isi poate relua activitatea dupa trei saptamani, respectand insa un anumit regim de eforturi fizice ca si un program de gimnastica medicala.

Pozitia in care se face imobilizarea urmareste punerea in repaus a coloanei vertebrale lombare prin reducerea pana la anulare a lordozei.

Dintre pozitiile cele mai utilizate sunt:

Extensia completa pe un plan tare;

Hiperflexie a coloanei lombare - fie pe un pat obisnuit cu suporturi pentru hiperflexie fie printr-un mulaj ghipsat (plaster-bed), dar este dificil;

În ceea ce priveste hiperflexia prin sprijin exista mai multe pozitii care pot fi adoptate:

În decubit dorsal cu o perna sub umeri si un rulou sub genunchi;

În decubit dorsal cu gambele asezate pe un suport de 50 cm inaltime;

În decubit ventral cu genunchii flectati si o perna sub genunchi;

În decubit ventral cu o perna sub abdomen.

Imobilizarea in corset ghipsat - utilizarea ei ramane relativ restransa, doar la bolnavii care din motive personale au absoluta nevoie sa-si pastreze posibilitatea de a se deplasa.

Corsetul ghipsat trebuie sa fie bine strans, confortabil, rigid; pentru a fi eficace trebuie sa se intinda de la pubis la 1/3 superioara a sternului si posterior din regiunea mijlocie a sacrului pana sub scapula.

Bolnavul poarta corsetul in general 4-6 luni si trebuie sa respecte anumite restrictii fizice. Dupa inlaturarea corsetului ghipsat, bolnavul trebuie sa poarte un lombostat pe o perioada de inca cel putin 6 luni, evitand in continuare orice efort fizic.

Hidrotermoterapia- care foloseste caldura, se folosesc in afara procedeelor de acutizare:

Generala - sub forma bailor cu ape minerale la cada sau la bazin la temperaturi de:

C (bai calde);

C (bai hiperterme);

mai rar 40-42 C (bai intens hiperterme);

Se pot adauga aditivi cu actiune revulsiva. Durata bailor este de 15-30 minute si o cura completa contine 18-20 de bai.

impachetari generale cu namol la 40-45 C;

bai generale de lumina - toate sursele de lumina sunt de asemenea si surse de IRS. Cele mai utilizate raze IR sunt razele scurte, care se intind de la 7600-15000A (sunt bine tolerate si patrund mai profund decat IR lungi); caldura produsa de IR ramane superficiala, nu depaseste 1 cm in profunzime;

bai de abur - in sauna temperatura poate atinge si depasi 80 C, la inceput caldura uscata (3-15% umiditate relativa), apoi indicele higrometric al atmosferei creste rapid. Temperatura corpului creste cu 0,5 pana la 4 C.

Termoterapie locala

impachetari cu parafina - se utilizeaza un amestec de parafina (7 parti) si ulei mineral (o parte), al carui punct de fuziune se situeaza la 50 C. Aceasta metoda permite obtinerea unei vasodilatatii superficiale foarte intense. Se foloseste in stadii subacute si cronice pentru efectul antalgic si decontracturant.

bai partiale - se asociaza adesea agitatia mecanica a apei care adauga efectelor caldurii efectele mecanice ale hidromasajului. Se poate realiza acest hidromasaj printr-un jet de apa, dirijat si de intensitati variabile (dus subacval).

Alta modalitate de termoterapie este baia contrastanta sau alternanta in care intreg corpul, un membru sau un segment de membru este introdus in totalitate si alternativ intr-o baie calda si apoi una rece, ceea ce permite obtinerea unui efect vasodilatator mai marcat. În lombalgia acuta se aplica proceduri reci.

Explicatia fiziologica este reducerea ratei metabolice si a vasoconstrictiei arteriale. Blocajul fibrelor nervoase are ca rezultat anestezia regionala.

cataplasme cu namol;

aplicatii diatermice de unde scurte sau microunde.

Crioterapia are efect analgezic, decongestionant, decontracturant, fiind indicata in episoadele acute.

Electroterapia - este o metoda de aplicare a curentului electric, energiei cuantice, undelor electromagnetice in scop profilactic si curativ.

Curentul electric reprezinta un stimul pentru celulele vii, interesand un numar mare de receptori si provocand reactii analoage celor ale excitantilor specifici.

Se foloseste curentul continuu si curentul alternativ, precum si trei game de frecventa a electrozilor:

frecventa joasa - de la 0 la 1000 Hz;

frecventa medie - 1000 la 30000 Hz;

frecventa inalta - peste 300 kHz.

Curent galvanic

Curentul galvanic (galvanizari, ionizari cu novocaina 2%, clorura de calciu 2%, histamina, etc.) isi explica actiunea antalgica prin 2 mecanisme principale:

hiperpolarizarea la nivelul electrodului pozitiv cu efect de scadere a excitabilitatii structurilor nervoase, interceptarii receptorilor si eventual a cailor de conducere a sensibilitatii dureroase, iar sub polul negativ se realizeaza fenomenul de depolarizare inducand blocajul catodic cu rezultat de reducere a excitabilitatii membranare si blocarea transmiterii influxului nervos;

cresterea circulatiei locale (tegumentare si musculare) prin indepartarea din zona de metaboliti si substante de tip histaminic, serotonine, peptide (substante P, bradikinine), ioni de hidrogen care ei insisi se constituie in stimuli clinic nociceptivi.

Trecerea curentului continuu provoaca o actiune sedativa la toate nivelurilor coloanei vertebrale. Sub electrod se formeaza o zona de hipertermie care dureaza cateva ore.

Cand curentul parcurge membrul in sens proximo-distal galvanizarea se numeste longitudinala descendenta si longitudinala ascendenta cand directia este aceeasi, dar sensul este inversat.

Se atribuie curentilor descendenti o actiune de diminuare a tonusului muscular.

Durata sedintei este la inceput de 5 minute, apoi se poate prelungii la 10-15 minute. O cura cuprinde cel putin 12 sedinte.

Se poate folosi si galvanizarea transversala, in care curentul strabate membrul in sens postero-anterior.

Pentru galvanizarea extremitatilor se mai folosesc baile compartimentale. Bolnavul isi pastreaza picioarele in cuve cu apa calda in care se pune un electrod metalic sau de carbon legat la polul pozitiv sau negativ, dupa sensul pe care dorim sa-l imprimam curentului.

O alta tehnica hidro-galvanica foarte apreciata este baia Stanger, care consta dintr-o baie izolata, pe peretii careia se aplica electrozi care permit trecerea curentului, dupa indicatie, fie longitudinala, fie transversala. Apoi in baie se adauga un extract vegetal.

Efectul terapeutic al curentului galvanic este intarit de actiunea termohidrostatica a apei si aditivului.

Ionogalvanizari - ionoforeza sau dielectroliza permite introducerea transcutanata a unui medicament datorita deplasarii ionilor sub actiunea curentului galvanic (cationii spre catod, anionii spre anod). Salicilatii se comporta ca anioni, cationii fiind histamina, Ca, Mg. Solutiile utilizate in ionoforeza sunt foarte diluate.

Curentii de joasa frecventa

curentii diadinamici (Bernard) au o puternica actiune analgezica si vasomotoare, de asemenea diminueaza contractura musculara, neutralizand punctele dureroase Trigger. Indicatia majora a acestor curenti este episodul acut. Alt avantaj consta in durata mica a sedintelor (se aplica in formula DF = 2 minute, PS = 2 minute, PL = 4 minute), fiind suficiente chiar numai 6 sedinte.

curentii Träbert sau TENS.

Curentii de medie frecventa - au o actiune trofica si analgezica; curentii interferentiali - doi curenti de frecventa mijlocie, usor decalati (4000 si 3000 Hz) - au proprietati analgezice si vasodilatatoare.

Efectul antalgic al curentilor interferentiali de medie frecventa se realizeaza atat prin activarea fenomenului de poarta ("gate control") cat si prin actiunea vasculotropa cu combaterea hipoxiei generatoare de durere.

Efectul decontracturant se obtine la frecvente de 13-35 Hz, in ritm manual, dar mai ales in aplicare Spectru 0-100Hz, cand induce alternanta ritmica a stimularii si relaxarii tesutului muscular.

Curentii de inalta frecventa influenteaza incalzirea profunda a tesutului, producand vasodilatatie in zona de aplicare si indepartand stimulii chimici nociceptivi cu 2 consecinte: efect antalgic sedativ si relaxant al musculaturii striate.

Diatermia cu unde scurte si ultrascurte traverseaza corpul creand un camp electric alternativ de inalta frecventa, modificand la fiecare alternanta sensul orientarii dipolilor organici; actiunea analgezica si sedativa se explica prin hipertermie.

Microundele - cu putere de penetratie mai mare la nivelul tesutului cu conductibilitate proasta ca tesutul subcutanat sau cel grasos; absorbtia este maxima la nivelul tesutului cu proportie mai mare de apa, respectiv musculatura, efectul lor fiind decontracturant.

Ultrasunetele reprezinta tehnica electroterapiei prin care efectul caloric este capabil sa patrunda cel mai profund.

Efectele neurale de inducere a analgeziei reflexe prin ultrasonoterapie se explica prin 2 mecanisme:

circuite reflexe paravertebrale, influentand la distanta procese patologice in functie de distributia radiculara;

efecte de simpaticoliza prin aplicarea de-a lungul nervilor periferici sau a arterelor mari, influentand nervii sau ganglionii si producand efecte la distanta.

Fototerapia cu radiatii infrarosii si actinoterapia - ultravioletele in doze eritem sau suberitem, pot fi folosite ca efect revulsiv local sau terapie reflexo-cutanata.

Curentii electromagnetici - magnetodiafluxul, au efect sedativ, antalgic, local si general, aplicat in regim ritmic, continuu cu bobinele cervicale, lombare si locale.

Electrostimularea constituie o metoda moderna de tratament, folosind impulsuri exponentiale pentru excitarea selectiva a fibrelor nervoase musculare; se foloseste in formele de radiculita sau paralizante ale lombosciaticii, folosind aparate de tipul TUR RS 12, 21, Neuroton etc.

4. Laserul

Scopul principal al tratamentului cu laser este de a elimina durerea, prin imbibitia stimulilor durerosi, prin imbunatatirea irigatiei si oxigenarii regiunii, cu efect pe troficitatea sa. În tratamentul durerii de origine discala trebuie folosite doua modalitati de iradiere:

iradierea sursei generatoare de durere (2-3 j/cm²);

iradierea ariei dureroase (0,5 j/cm²).

Cele doua arii nu coincid intotdeauna.

Iradierea focala a sursei dureroase produce si un efect antiinflamator, ducand la decontractura musculara. Laserul este eficient in lombalgia acuta.

În caz de lombosciatica, cand durerea iradiaza la nivel fesier sau al membrelor inferioare trebuie efectuate iradieri multiple pe traiectul intregului nerv sciatic.

Aplicatii de factori mecanici

masaj - actiunea mecanica ajuta la intoarcerea venoasa, dreneaza spatiile limfatice. Are actiune pe circulatia superficiala capilara, efect decontracturant muscular si efect sedativ local, reduce sensibilitatea superficiala si creste pragul durerii. Masajul manual se aplica cu prudenta in zona lombosacrata si pe membrele inferioare, dar nu in stadiul acut.

dus-masaj;

dus subacval;

tractiuni vertebrale lombare in apa termala;

Kinetoterapia

Kinetoterapia reprezinta tratamentul de recuperare esential, oferind metodologii variate.

Kinetoterapia care pune in flexie maxima rahisul lombar are ca urmare destinderea maselor contractate ale extensorilor, decomprimarea discurilor, largirea gaurilor de conjugare.

În tratamentul lombalgiilor de origine discogena, kinetoterapia utilizeaza atat tehnici akinetice, cat si kinetice, incepand de la postura si terminand cu exercitiile de contrarezistenta, in functie de etapa de boala.

Obiectivele in perioada acuta se limiteaza la scaderea contracturii musculo-lombare si a iritatiei radiculare, pe langa o relaxare generala cu reechilibrarea sistemului neuro-vegetativ.

Se recomanda posturile antalgice, in plus exercitii de facilitare (pe diagonalele Kabat si hold-relax, cu alte cuvinte contractie-relaxare) crioterapia in tratamentul durerii acute.

În perioada subacuta, obiectivele kinetoterapiei vizeaza:

relaxarea musculaturii contracturale;

tonifierea musculaturii abdominale;

asuplizarea trunchiului inferior prin mobilizarea coloanei lombare;

basculari de bazin;

intinderea musculaturii paravertebrale, muschilor ischio-gambieri si psoas-iliac.

Se foloseste programul Williams, precum si exercitiile active (izotonice si izometrice).

În faza cronica a algiei lombare se insista pe asuplizarea coloanei, tonifierea musculaturii trunchiului (musculatura abdominala si extensoare - muschii paravertebrali si psoas-iliac) prin aplicarea exercitiilor liber active si cu contrarezistenta.

În perioada de remisiune, se urmareste constientizarea pozitiei corecte a coloanei si a bazinului cu exercitii de delordozare, mentinerea fortei musculare si adoptarea de posturi corectoare in executarea diferitelor activitati.

Tractiunea - elongatia, manipularea

Mobilizarea coloanei vertebrale se poate realiza printr-un grup de modalitati terapeutice care utilizeaza o forta pasiva pentru refacerea mobilitatii legaturilor si extensibilitatii tesuturilor, realizandu-se prin presiune redusa si oscilatii asupra zonelor afectate.

Tractiunea are ca scop intinderea musculaturii spinale.

Se poate aplica manual sau folosind mijloace mecanice sau gravitationale, continuu sau intermitent.

În elongatii, greutatile care se aplica, trebuie sa fie minim 25% din greutatea corpului, pentru a invinge inertia si rezistenta grupelor musculare, pana la 60% pentru modificarea presiunii intradiscale.

Tratament balnear

Se indica in formele cronice de lombosciatica, tinand cont de bolile asociate si anume: la persoane tinere se recomanda cura balneara cu ape cloruro-sodice pe litoral - Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud sau statiuni ca Amara, etc., sau pot beneficia de cura cu ape sulfuroase (Baile Herculane, Pucioasa), statiunile de pe Valea Oltului.

De la caz la caz in forme trenante, cu frecvente pusee in antecedente, se indica ape acrato-terme (Felix, Geoagiu etc.).

La persoanele cu lombosciatica in faza IV - discopatie cu diartroza se recomanda ape iodurate (Govora, Bazna) si/sau ape sulfuroase (Calimanesti, Olanesti).

Tratamentul medicamentos

Medicatia folosita este de tip analgetic, antiinflamator, sedativ.

Analgeticele

Sunt substante care produc diminuarea sau suprimarea senzatiei dureroase, actionand prin deprimarea selectiva a unor formatiuni centrale. În functie de proprietatile farmacodinamice se impart in doua grupe mari:

Analgetice morfinice, euforizante sau opiacee caracterizate prin actiunea mai intensa, obisnuinta, dependenta fizica si psihica, sindromul de abstinenta, inhibitia centrului respirator;

Exemple: Fortral, Mialgin, Sintalgon, Hidromorfon, Morfina.

Analgetice antipiretice - cu actiune mai putin intensa, absenta euforiei, efecte antipiretice si antiinflamatoare. Au actiune deprimanta selectiva pe sistemul nervos central si actiune periferica cu efect antiinflamator.

Exemple: Acid acetilsalicilic (3-4 g/zi), Aminofenazona, Perclusone, Paracetamol.

Antiinflamatoarele

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) - amelioreaza durerea si fenomenele congestive.

AINS actioneaza inhiband enzima ciclooxigenaza si previn formarea de PGE si PG 12 cu efecte antiinflamatorii periradiculare si antalgice. Se pot administra cate doua medicamente combinate in posologii diferite, in functie de forma clinica de manifestare: nevralgica, hiperalgica, nevritica etc.

Exemple: Indometacin (75-100 mg/zi), Fenilbutazona (600-800 mg/zi), Acid acetilsalicilic, Paduden, Clofedin, Diclofenac (100-150 mg/zi), Piroxicam.

Antiinflamatoare steroidiene - pot fi utile in formele hiperalgice de sciatica.

Exemple: Prednison (30-40 mg/zi, 10-14 zile), Prednisolon, Dexametazona, ACTH (Synachten). Terapia steroida orala, se poate aplica in formele grave sau cele hiperalgice, radiculonevritice, paretice care raspund la un tratament conservator bine aplicat si sunt la limita interventiei chirurgicale.

Sedative - substante care produc diminuarea excitabilitatii sistemului nervos central fara a influenta alte functii nervoase importante.

Exemple: Fenobarbital, Bromura de calciu.

Decontracturante - relaxante musculare prin blocarea polisinaptica, scad contractura patologica a musculaturii striate inhiband reflexele.

Exemple: Clorzoxazona (250 mg/3-4 ori pe zi), Mydocalm (Talperison, 50 mg, de 3-4 ori pe zi).

Miorelaxante

Exemple: Diazepam, Meprobamat, Napoton.

Xilina - folosita in infiltratii paravertebrale in concentratii de 0,5%, 1% pentru anestezie de suprafata sau de profunzime.

Pentru lombosciaticele severe sau care nu raspund in cateva zile la tratamentul standard, se efectueaza infiltratii cu anestezice locale sau cu Betametazon (Diprophos). Acestea pot fi paravertebrale - la 3 cm distanta de apofizele spinoase, epidurale - in hiatusul sacrococcigiene sau in prima gaura sacrata si mai ales peridurale.

Tratamentul chirurgical

Indicatia operatorie in lombosciatica, dupa noile date din literatura de specialitate vizeaza doua tipuri de factori: pozitivi (preoperatori) si negativi (contraoperatori), expusi in tabloul alaturat.

Recomandarile operatorii in discopatia cu radiculita, se pot rezuma astfel:

Durere instabila;

Agravarea progresiva a deficitului neurologic;

Sindromul cozii de cal.

Ca indicatii absolute, mentionam formele hiperalgice, radiculo-nevrite, care timp de 3 luni nu raspund la un tratament conservator corect, cat si lombosciaticele, paretice, paralizante si cele la care se suspicioneaza o etiologie tumorala.

Laminectomie decompresiva - chirurgia deschisa are drept scop decomprimarea radacinii prin indepartarea nucleului pulpos.

Chimionucleoliza se practica in Europa si mai ales in Canada si consta in injectarea intradiscala sub anestezie si control radiologic de Chimopapaina, care dizolva o parte din nucleul pulpos inclusiv cel herniar, prin hidroliza proteoglicanilor. Metoda da reactii alergice uneori pana la soc anafilactic si tulburari neurologice.

Nucleotomia percutana este o tehnica mai recenta care realizeaza prin microaspiratie decompresiunea interna a discului prin evacuarea mecanica a unei mici cantitati de material discal. Se citeaza rezultate favorabile la 50% dintre cei operati. Constituie o metoda terapeutica noua si moderna.

Microdiscectomia constituie o metoda chirurgicala mai putin traumatizanta, prin faptul ca dupa incizia partilor moi si laminectomie sau hemilaminectomie mica, se efectueaza discectomia sub microscop, cu traumatism chirurgical redus si perioada de reabilitare postoperatorie mai scurta.

IV. Profilaxie

Combaterea factorilor de risc este necesara inca din perioada adolescentei, vizand profilaxia primara a lombosciaticii, cat si a cauzelor de intretinere sau provocare a noilor recidive, avand drept obiectiv profilaxia secundara, ceea ce poate realiza printr-o schema terapeutica bine pusa si printr-o educatie sanitara adecvata.

În acest scop se recomanda exercitii de kinetoprofilaxie care vizeaza mentinerea fortei musculare (la nivelul trunchiului superior si inferior) si exercitii de constientizare a pozitiilor corecte ale coloanei si bazinului, cu adoptarea de posturi corectoare.

Evolutie si prognostic

Lombosciatica comuna prezinta o evolutie favorabila, vindecandu-se in 2-3-4 saptamani la unii bolnavi, iar la altii poate dura cateva luni.

Se apreciaza ca 10% din lombosciatice sunt severe, rebele la tratament, conservator, necesitand interventii chirurgicale, existand posibilitatea ca intr-un procent de 5% sa apara sechele neuromotorii postchirurgicale.

Dupa vindecarea crizei de lombosciatica aproximativ 1/3 din pacienti acuza o lombalgie cronica, determinand la unii schimbarea profesiei. În alte 25% din cazuri cu lombosciatica, se produc recidive la intervale variabile de timp.

Prognosticul este favorabil in cazurile care raspund la o terapie complexa, bine instituita si este rezervat in special "ad functione" si "ad labore" in formele paretice paralizante sau cu deficit neuromotor accentuat si la bolnavii cu lombosciatica reziduala postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor si hipotrofie sau atrofie musculara accentuata (4,8%).