ARTRITA REUMATOIDA (AR)

ARTRITA REUMATOIDA (AR) = maladie autoimuna inflamatorie cronica care poate sa implice orice articulatie, mai frecvent membrana superioara si inferioara.

- boala sistemica, etiopatogenie necunoscuta.

- debut, de obicei - peste 40 ani.

- F/B - 2-3/1, incidenta 0,3 - 2%.

→ Waler - Rose → serul pacientilor cu AR aglutineaza eritrocitele de berbec, tapetate cu o doza subaglutinanta de ATC specifici.

→ serul contine un factor specific → Factor reumatoid (FR).

FR = autoanticorp, un Ig M anti-regiunea    Fc a Ig G denaturat.

- apare la aproximativ 70% din pacientii cu AR .

- sinteza FR se face in plasmocitele din ganglionii limfatici, dar si in cele din tesutul de granulatie al membranei sinoviale.

- tesutul de granulatie este un tesut conjunctiv separator care se formeaza in focarul reactiei inflamatorii.

- determinantii antigenici ai Ig G umana, care reactioneaza cu FR, nu se gasesc la toti indivizii.

- pe baza reactiei cu FR, indivizii umani se impart in doua grupe:

- cei ai caror Ig G precipita cu FR.

- cei al caror Ig G nu reactioneaza.

Biologia moleculara a AR:

→ mecanismul declansator este incert.

→ infectia cu Mycoplasme, retrovirusuri, antigene de Salmonella, Shigella, Yersinia.

→ proteinele de raspuns la socul termic.

→ insuficienta corticosteroidiana.

→ complexe imune circulante care se fixeaza in articulatii.

* Etiologie - rezultatul unor combinatii de factori care include predispozitia genetica ( HLA DR4, HLA DR1).

- procesul imunologic are rol central in patogeneza AR ( FR , factori rezultati din activarea complementului, neutrofile , limfocite T, B, macrofage, citokine in situsul articular inflamat).

- celulele care delimiteaza cavitatea sinoviala sunt hiperplazice si sunt infiltrate cu limfocite B, T si macrofage.

Th₁ se activeaza → limfochine → limfocite B se diferentiaza in plasmocite → secreta Ig G cu formarea de complexe imune → activarea cascadei complementului → citochine care activeaza limfocitele → se amplifica reactia inflamatorie.

Th₁ → citochine (activeaza) → celulele fagocitare → produsi de oxidare ai acidului arahidonic, radicali ai O₂, metaloproteaze lizozomale → degradarea matricei extracelulare a tesutului articular.

Macrofagele → IL₁ → stimuleaza osteoclastele si condroclastele → atacul si liza cartilajului.

Factorii de crestere    si citokinele → stimuleaza hiperplazia fibroclastelor si angiogeneza in jurul articulatiei.

Raspunsul imun si inflamator → initiaza si intretin o SINOVITA care poate progresa → forma eroziva a artritei.

* Cartilajul articular este un tesut unic deoarece celulele sale componente se gasesc in lacune izolate, fara contact direct cu alte celule, cartilajul este nevascularizat si este foarte rezistent la invazia cu vasele sau    si de catre celulele tumorale.

- Trasatura esentiala a patologiei AR este degradarea cartilajului articular sub actiunea metaloproteazelor.

Principala leziune = inflamatia sinovialei = SINOVITA :

→ initial edematoasa.

→ infiltrativa(PMN, Th).

→ proliferativa (panus articular).

Panusul articular rezulta in urma activarii sinoviocitelor, cu proliferarea tesutului sinovial si invadarea articulatiei .

Este afectat cartilajul si osul subcondral, cu aparitia condrolizei, geode si osteoporoza difuza, osteoliza subcondrala.

In evolutia tardiva, fenomenele articulare se sting si se formeaza un tesut fibros ca urmare a activitatii excesive a fibroblastilor sub stimulare macrofagica.

Rezulta semianchiloze si anchiloze totale, cu compromiterea functionalitatii articulatiilor.

Ragocitele = PMN care au fagocitat complexe imune ( FR - Ig G- Complement), el se vizualizeaza ca granulatii intracelulare.

Nodulii reumatoizi = consecinta unui proces de vasculita, mai ales cand complexele imune circulante (CIC) sunt prezente la un titru ridicat.

Sunt localizate mai ales periarticular (cot), seroase, plaman, miocard.

Tablou clinic

Debut - insidios ( acut- mai rar → la copil).

Simptome

redoare articulara matinala prelungita.

poliartralgii episodice.

tumefieri articulare, mialgii.

Oboseala, pierdere ponderala.

Artrita:

simetrica.

frecvent articulatiile mainii- interfalangiene proximale, metacarpo-falangiene, radiocarpiene.

articulatii: genunchi si picior.

articulatii cot, sold (coxita), coloana vertebrala (cervicala), temporo-mandibulara.

Extraarticular

tegumente: noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburari trofice.

cardiovasculare - 40% -pericardita, miocardita, coronare, etc.

pleuro-pulmonare - rar .

neurologice - tip polinevrotic.

oculare - irita, irido-ciclita, scerita.

- Sindromul Felty:-RA + splenomegalie si neutropenie.

- Amiolidoza (renal 15%, rectal 5% - biopsii).

Diagnostic pozitiv

anemie, VSH, gamaglobuline, Proteina C reactiva    crescute.

Factor reumatoid > 1/80 - pozitiv.

ATC antinucleari - 10-15%.

lichid sinovial : leucocite 50-60.000/mm³, 75% PMN →ragocite.

Rx . osteoarticulara ( RMN).

-ARA- 4 criterii prezente.

Tratament:

puseului evolutiv.

de fond, de intretinere.

Medicamentos, fizioterapic, chirurgical- ortopedic.

Antiinflamatoare:

- NSAID.

- corticoterapie → efecte secundare severe : osteoporoza, inhibarea axului hipotalamo- hipofizo-suprarenala.

Saruri de aur ( Tauredon).

D-Penicilamina.

Antimalarice de sinteza.

* Terapia imunosupresiva: AZATIOPRINA ( IMURAN) 2,5mg/Kg corp; CICLOFOSFAMIDA, METOTREXAT (5-15mg/sapt) asociat cu ACID FOLIC 5mg/zi administrat in zilele in care nu se administreaza Metotrexat.

SULFASALAZINA .

REMICADE ( anti TNF-α) INFLIXIMAB.