FACTORI PROGNOSTICI SI PREDICTIVI

FACTORI PROGNOSTICI SI PREDICTIVI

STADIALIZAREA CANCERULUI MAMAR

Stadializarea cancerului mamar se refera la asocierea pacientilor in grupe ce au aparent aceeasi extensie tumorala avand la baza atat caracteristicile clinice cat si cele patologice. Cel mai utilizat sistem de stadializare pentru cancerul mamar este cel initiat de American Joint Committee on cancer (AJCC) si are la baza carcteristicile clinice si patologice ce se refera la tumora = T

Ganglioni =N;Metastaze = M.

Acest sistem TNM este extrem de util pentru sustinerea registrului de cancer a bazelor de date in statistica si cercetarea medicala si asigura o terminologie unica pentru limbajul comun medical comun. In afara acestor avantaje multiple, acest sistem are si cateva limite pentru ca nu poate distinge intre evolutia indolenta si cea agresiva a unei tumori pentru pacientii cu acelasi stadiu de boala si nu poate fi folosit direct in alegerea terapiei.[152]

Ø      Stadializarea clinica include

o       examenul fizic cu inspectia si palparea atenta a glandei mamare si ariilor ganglionare adiacente.(axilara, supraclaviculara si laterocervicala)

o       examene imagistice

La aceasta se adauga examenul morfopatologic al tesutului mamar si ariile adiacente pentru stabilirea diagnosticului de cancer.

Ø      Stadiul patologic include toate datele utilizate pentru stadializarea clinica, plus date privind aspectul macroscopic si microscopic al pieselor de rezectie chirurgicala

Cercetarile curente confera o noua viziune moleculara asupra bolii care asociazanoi factori prognostici si predictivi ce ar putea oferi tratamente tinta si chiar tratamente individualizate.

TABEL 6

Stadiile TNM

UTILIZAREA CLINICA A FACTORILOR PROGNOSTICI

Heterogenitatea istoriei naturale si evolutia ulterioara a bolii complica foarte mult managementul pacientilor cu cancer mamar. In ultimii ani cercetarile au fost focalizate pe identificarea acelor factori ce tin de gazda si de tumora pentru a realiza cu acuratete o predictie a evolutiei bolii si a raspunsului la tratamentele specifice. Astfel au fost definiti factorii prognostici si predictivi :

FACTOR PROGNOSTIC- variabila clinica, biologica sau terapeutica existenta la momentul diagnosticului care este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra supravietuirii generale sau a supravietuirii fara semne clinice de boala

FACTOR PREDICTIV-orce variabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapie

Markerul prognostic ideal ar trebui sa poata fi identificat numai in tumora, iar expresia lui sa fie corelata cu metastazarea precoce si scaderea supravietuirii. Tumorile nu exprima markeri asociati cu boala indolenta. De altfel un marker prognostic ideal nu a fost definit inca, dar au fost definite o grupa de variabile ce sunt asociate cu un risc relativ crescut de recurenta a bolii local sau la distanta.]

Multitudinea de markeri prognostici disponibili si incompleta evaluare a multora dintre acestia, confera dificultati serioase in interpretarea informatiilor cu valoare prognostica si integrarea lor intr'o schema terapeutica adecvata fiecarui pacient cu cancer mamar.

Utilizarea clinica a factorilor prognostici are doua obiective majore*

In primul rand calcularea riscului individual de recurenta si mortalitatea cauzata de boala (deces) pentru pacientii cu cancer mamar primar tratati cu intentie curativa. Astfel utilizarea factorilor prognostici in aceste circumstante serveste la definirea raportului beneficiu- risc pentru fiecare pacient si incorporarea informatiei in decizia terapeutica individualizata.

In al doilea rand factorii prognostici servesc la identificarea subgrupelor cu risc foarte crescut de recurenta si in determinarea eligibilitatii acestor pacienti pentru terapii noi sau mai agresive.[69,309]

Intucat nu exista o metoda standardizata pentru integrarea informatiei prognostice si nu avem analize la scara larga pentru majoritatea potentialilor factori prognostici s-a propus definirea unui nou termen +indicele prognostic + ce grupeaza mai multi markeri validati din studii prospective in centre independente. Astfel grupul de studiu al cancerului mamar de la Universitatea din Nottingham propune un indice prognostic ce se bazeaza pe :

Ø      gradingul tumoral

Ø      invazia ganglionilor axilari

Ø      statusul receptorilor hormonali [166,325]

Acest indice este larg utilizat in practica clinica, dar este limitat in determinarea prognosticului individual(371)

Odata cu dezvoltarea tehnologiilor moleculare si genetice a aparut un concept atractiv privind disectia moleculara individuala a tumorilor mamare, iar rezultatele preliminare sunt promitatoare si arata ca intelegerea mai profunda a biologiei cancerului este determinanta pentru stabilirea prognosticului si predictiei la tratament(390)

Datorita cresterii permanente a incidentei studiile cuprind loturi foarte mari de pacienti iar directiile de cercetare sunt intr-o permanenta dezvoltare. Comportamentul extrem de polimof si de multe ori imprevizibil al cancerului mamar motiveaza implicarea permanenta a intregii echipe de medici si cercetatori.

2.1. FACTORI LEGATI DE GAZDA :

• RASA-studiile comparative au aratat ca evolutia cancerului mamar este mai agresiva la pacientele de culoare
• VARSTA SI STATUSUL MENOPAUZAL

Cele doua caracteristici au fost extensiv evaluate dar comparativ cu markerii histologici si moleculari au o importanta mai redusa.[104,147 ] Metanalizele au aratat ca varsta reprezinta un factor prognostic independent iar grupele de prognostic nefavorabil sunt :

1. varsta sub 30 ani - rata de hazard 1,8
2. varsta intre 30 si 34 ani - rata de hazard 1,7
3. varsta peste 35 ani - rata de hazard 1,5
4. varsta intre 40 -45 ani si peste 49 ani - rata de hazard 1.0 [3,82,261,312,319]

2.2. FACTORII PROGNOSTICI LEGATI DE TUMORA

Unii dintre ei sunt vechi si bine stabiliti, iar altii sunt nou aparuti si trebuie considerati investigationali pana la definirea totala a utilitatii lor clinice si nivelului lor de evidenta. In cancerul mamar ei sunt predictori pentru : invazivitatea tumorala si potentialul metastatic, rata cresterii tumorale, aparitia metastazelor specifice de organ, raspunsul la tratament si eficacitatea terapiei specifice.[87,270]

FACTORII PROGNOSTICI CLASICI [DE PRIMA GENERATIE]

1. STADIUL DE BOALA :

Invazia ganglionara

Marimea tumorii

Micrometastazele in maduva osoasa

2CARACTERISTICI HISTOLOGICE

gradingul histologic

necroza tumorala

circumscrierea

multicentricitatea

reactia celulara inflamatorie tumorala

reactia inflamatorie ganglionara

INVAZIA GANGLIONARA

A fost si este inca considerat unul dintre principalii factori prognostici in cancerul mamar primar dovedit prin multitudinea de studii existente[115,119,269,336]. Recomandarea este ca disectia axilara sa cuprinda cel putin nielul I si II, iar numarul de ganglioni examinati sa fie 10 sau minimum 6. Riscul de recurenta este variabil in functie de numarul ganglionilor examinati pentru 0-3 ganglioni invadati risc redus, pentru 4-10 risc mediu, iar pentru peste 10 ganglioni invadati riscul este de 80% pentru recurenta locala si la distanta.[116,121,336]

Invazia microscopica si macroscopica au prognostic similar.[125,377] Intrucat disectia axilara nu prezinta beneficiu terapeutic pentru pacientii cu axila negativa au fost propuse noi metode de investigare neinvaziva a axilei.

Intrucat informatia privind invazia axilara este indispensabila pentru stadializare si prognostic este utilizata in practica analiza ganglionului santinela. Cand este gasit un singur ganglion pozitiv se recurge la analiza microscopica, imunohistochimica si moleculara, dar nu a fost stabilita semnificatia prognostica a prezentei celulelor izolate in absenta invaziei histologice.[142] In prezent, exista studii extensive ce incearca sa lamureasca daca disectia axilara clasica poate fi inlocuita, pentru stadiile precoce, cu metoda ganglionului sentinela.[123]

In ciuda faptului ca statusul ganglionilor axilari reprezinta un marker prognostic foarte util, dar nu s-a dovedit suficient pentru conduita terapeutica deoarece 15-45% dintre pacientele cu ganglioni neinvadati tumorali recad dupa terapia locoregionala standard.[119,125,336]

Exista controverse privind studiile ce arata ca 15% dintre pacientele cu peste 10 ganglioni pozitivi supravietuiesc fara recurenta numai cu tratament locoregional. Din cauza acestor limite se cauta noi markeri prognostici care sa fie adaugati markerilor clasici.

MARIMEA TUMORII

Marimea tumorii este determinanta in alegerea tratamentului optimal loco regional sau sistemic. Tumorile cu dimensiuni mari au un risc crescut de recudiva atat in prezenta invaziei ganglionare cat si in absenta acesteia[187,333]

In absenta invaziei ganglionare marimea tumorii constituie unul dintre cei mai importanti factori prognostici pentru decizia terapeutica, dar nu are nici el caracterele unui marker ideal pentru ca datele statistice arata ca pacientele cu tumori in stadiu incipient -T1N0M0 prezinta la 20 ani recurenta intr-o proportie de : 25-30% pentru T1a si 30-40% pentru T1b si T1c.

Cu toate ca pentru stadiul precoce cu marimea tumorii de pana la 1cm prognosticul pare excelent, datele de supravietuire arata [tabel 4] ca si pentru acesti pacienti exista subgrupe cu risc crescut de recidiva si deces. Implicit acest subgrup necesita un tratament mai agresiv .

MICROMETASTAZELE IN MADUVA OSOASA

Concluziile finale ale unor studii recente sugereaza ca prezenta invaziei metastatice microscopice a maduvei osoase, detectabila la analiza imunohistochimica, reprezinta un element major determinant al prognosticului [30,75,91]

Unii investigatori sugereaza ca aceasta caracteristica tumorala ar fi superioara fata de invazia ganglionara in ierarhia factorilor prognostici .[91] Rezultatele au dus la cresterea interesului pentru aceasta ipoteza, dar in practica clinica acest marker nu este inca acceptat. Datele existente nu sunt inca suficiente, iar la analiza multivariata nu a fost dovedit ca factor independent. Studiile continua, iar detectia celulelor canceroase circulate este analizata atat ca factor prognostic, cat si predictiv al raspunsului la chimioterapie.[75]

VARIABILE HISTOLOGICE

Studierea tuturor caracteristicilor histologice ofera informatii despre celula si tesutul tumoral si reprezinta obiectul cercetarii in multiple trialuri .o multitudine de variabile histologice sunt studiate in prezent pentru a fi incadrate in categoria factorilor prognostici

Prezentam tabelul variabilelor histologice asociate prognosticului favorabil.:

Grad histologic redus

Grad nuclear favorabil

Absenta infiltratului limfoid

Absenta vaselor de sange sau invaziei limfatice

Absenta invaziei perineurale

Elastoza stromala marcata

Absenta necrozei tumorale

Centrul germinal limfatic normal

Vase de sange in numar scazut sau angiogeneza redusa

Tabel nr 7.

Variabile histologice asociate cu risc scazut de recurenta[325]

GRADINGUL HISTOLOGIC

In general tumorile care exprima un grad ridicat de diferentiere au prognostic mult mai favorabil. Studiiile existente in literatura sunt suficient de consistente pentru a justifica importanta terapeutica a acestei variabile prognostice dar au si cateva limite cum ar fi : natura subiectiva a interpretarii si caracterul retrospectiv al majoritatii studiilor. [154,168]

Variatiile de interpretare sunt acceptate atat timp cat rata de concordanta este acceptabila[154] Recent raportul SEER confirma valoarea prognostica cu un nivel de evidenta ridicat determinat printr-o medie a patologistilor antrenati.[404]

Gradingul histologic si nuclear a fost raportat ca avand semnificatie crescuta prognostica pentru pacientii fara invazie ganglionara. Mai putin de 20% dintre pacientii cu G1 G2 prezinta recurenta, comparativ cu 30% pentru pacientii cu G3[296,316] Analiza multivariata a aratat ca pentru aceeasi durata a evolutiei naturale a bolii tumorile de dimensiuni mici sunt mai frecvent bine diferentiate, iar cele de dimensiuni mari sunt slab diferentiate. Formele histologice bine diferentiate (tubular, papilar, cribiform asociaza o incidenta redusa a metastazelor ganglionare si implicit un risc de recurenta mai scazut comparativ cu carcinoamele ductale invazive[109,185,216]

In prezent se foloseste sistemul de gradare Elaston &Ellis modificat in Scarff-Bloom-Richardson. Acest nou sistem de gradare este obtinut prin adunarea a 3 scoruri reprezentate de formarea de tubi, pleomorfismul nuclear si activitatea mitotica. Fiecare scor are valori cuprinse intre 1-3 puncte, 1 reprezentand caracteristicile cele mai favorabile. Prin adunare rezulta un scor total intre 3 si 9 puncte ce tradus in gradarea finala va insemna :

gradul 1 - bine diferentiat 3-5 puncte

gradul 2 - moderat diferentiat 6,7 puncte

gradul 3 - slab diferentiat 8,9 puncte[297,367 ]

NECROZA TUMORALA

In studiile existente analiza multivariata a aratat ca necroza tumorala este un factor independent (invazia ganglionara si marimea tumorii) si pare sa-si exercite efectul ; in tumori cu malignitate crescuta., dar nu exista studii suficiente. Studiul NSABP - B04 pe un lot de 1539 paciente a aratat ca necroza a fost gasita intr-un procent de 60% variaza ca intensitate este asociata cu un grad crescut in tipul noncomedo, sau combinata cu tipul comedo si este pozitiv corelata cu esecul la tratament[120]

Fig. 12

Necroza tumorala coloratie HE 4X[CAZ73]

CIRCUMSCRIEREA

Nu este un factor suficient de studiat, dar studiile existente au aratat ca tumorile mamare circumscrise au un prognostic mai bun comparativ cu tumorile neregulate sau stelate.

MULTICENTRICITATEA

Cateva studii care s-au adresat acestei caracteristici au aratat ca este dificil de stabilit momentul in care tumora mamara devine multicentrica. Raportul studiului NSABP pe 804 paciente a aratat ca proportia carcinoamelor multicentrice invazive a fost de 4,1% iar noninvazive de 9,3% iar tipul histologic predominant a fost DCIS [66,7%], LCIS [22,7%] si restul combinatii ale acestora [112,155,156]

Multicentricitatea ramane cu semnificatie prognostica neclara din cauza ca tratamentele conservatorii plus iradierea s-au dovedit a fi si similare cu mastectomia in termenii de curabilitate, iar urmarirea a la long a arata ca recurenta ce apare in sanul ipsilateral este in majoritatea situatiilor legata de situsul tumoral initial [386,387]

Studiile legate de incidenta cancerului mamar in sanul controlateral arata ca tumorile bilaterale sincrone au fost detectate in proportie de 5-15% si tumorile mamare metacrone au o incidenta redusa de 4-6% la 10 ani [40]

Incidenta cancerului noninvazive leziuni oculte detectate la necropsie) la femeile peste 70 de ani ce au decedat din alte cauze este de 19 ori mai crescuta fata de incidenta cancerului mamar clinic manifest la aceeasi grupa de varsta, aceasta caracteristica confirma comportamentul polimorf al celulei tumorale mamare .[122,361]

REACTIA INFLAMATORIE TUMORALA

Infiltratul inflamator este o caracteristica a multor tumori mamare. Aceasta caracteristica a fost considerata de prognostic favorabil fiind interpretata ca reactie de aparare a organismului la aparittia si dezvoltarea tumorii. Prin prisma noilor studii de imunologie a cancerului mamar subiectul ramane deschis, iar studiile sunt controversate. Alti autori considera ca absenta infiltratului inflamator este de prognostic favorabil.[41,42,43]

Un trial NSABP care a inclus 1000 de pacienti cu cancer mamar a aratat la analiza statistica la 24% dintre pacienti s-a constatat absenta infiltratului inflamator, pentru 59% a fost evidentiat un infiltrat moderat, iar 17% din cazuri a fost evidentiata o reactie inflamatorie intensa. Nu a fost realizata o corelatie intre reactia celulara inflamatorie si histiocitoza sinusala a ganglionilor axilari cum a fost sugerat de studiile anterioare.[41,42,43,201]

Reactia inflamatorie celulara pare a avea o relatie de asociere mai puternica cu caracteristicile care indica gradul de malignitate al cancerului cum sunt marimea tumorii, invazia vasculara, gradingul histologic, decat cu raspunsul gazdei.

REACTIA INFLAMATORIE GANGLIONARA

In absenta invaziei tumorale in ganglionii de drenaj ai tumorii mamare atentia a fost indreptata spre analiza modificarilor inflamatorii ganglionare. Studiile au incercat gasirea unei corelatii intre intensitatea raspunsului ganglionar prin prezenta macrofagelor si histiocitelor si supravietuire. Concluzia a fost ca absenta histiocitozei sinusale este frecvent asociata cu metastazarea limfatica si este considerata a fi factor de prognostic nefavorabil[

4. MARKERII MOLECULARI-FACTORI DE A DOUA GENERATIE

O clasificare propusa pentru markerii molecularii ai proliferarii si invaziei in cancerul mamar ar fi :

1. RECEPTORII STEROIDIENI, COACTIVATORI SI SUPRESORI AI ACESTORA: ER ( receptor estrogen )

PgR ( receptor progesteron )

AR ( androgen receptor )

Receptorul vitaminei D

2. RECEPTORI MEMBRANARI PENTRU HORMONI SI FACTORI DE CRESTERE: LHRHR

Receptorul prolactinei

IGF1R ( receptorul factorului de crestere insulinic )

TGFbeta R ( receptorul factorului de crestere transformat )

EGFR ( receptorul factorului de crestere epidermal )

SSR ( receptorul somatostatin )

VGFR ( receptorul factorului de crestere vasculara )

FGFR ( receptorul factorului de crestere fibroblastic )

ENZIME, PROTEINE SI ALTI FACTORI CITOPLASMATICI:

Activatorul plasminogenului

PAI1 si PAI2 ( inhibitorii activatorului plasminogen )

Catepsinele D, B, L

Proteina PS2

Factorii de crestere : EGF, TGF alfa si beta, IGF1

Activitatea tirozin kinazei

Proteinele socului termic

Inhibitorii de aromataza

Hpr ( proteina asociata haptoglobinei )

Factorii de adeziune

Glutation S-transferaza

Nivele de prostaglandine

Factorul 1alfa asociat hipoxiei

HMFG - 1 ( Antigenul globular al laptelui uman )

Proteina de rezistenta a cancerului de san

Proteinele asociate rezistentei " multidrug"

MODIFICARI CROMOSOMIALE

Citogenetica

Ploidia AND

Supraexpresia oncogenelor : c-myc, HER2 / neu, c-erbB2, int2,

ras

Deletia sau mutatia genelor supresoare : p53, RB, nm23

Mutatia BRCA1, 2

INDICI DE PROLIFERARE CELULARA :

~ MI ( indexul mitotic )

~ TLI ( indexul de marcare cu timidina )

~ activitatea timidin kinazei

~ marcarea cu bromdeoxyuridina

~ SPF ( fractiunea fazei S )

~ antigenul Ki-67

~ antigenul MIB 1

~ proteina nucleara PCNA

~ mitozin

~ki S1

6. CLONOGENICITATEA

7. FENOTIPUL IMUNOLOGIC

Preluat dupa Jan G.M.Klijn,Els J.J. Bernssi si J.A.Foekens in [128]

RECEPTORII HORMONILOR STEROIZI SI FACTORII LOR ASOCIATI

Cancerul mamar este clasic definit ca malignitate hormon dependent. Asocierea intre hormonii estrogeni si cancerul mamar a fost recunoscuta inca din secolul al XIX-lea in studiile lui Batson care a aratat ca pacientele cu tumori mamare inoperabile raspund la tratamentul hormonal-ooforectomia chirurgicala.[83] De atunci au fost initiate o multitudine de studii experimentale clinice si epidemiologice care au indicat ca hormonii steroizi numiti estrogeni si progestine, joaca un rol major in etiologia si progresia cancerului mamar. In dezvoltarea glandei mamare ca si in aparitia cancerului sunt implicate o multitudine de steroizi ,polipeptide hormonale si factori de crestere. In acest complex hormonal estrogenii sunt considerati ca avand un rol major in promovarea proliferarii epiteliului mamar normal si neoplazic [134]

Mecanismele moleculare care controleaza proliferarea normala sunt puternic asociate carcinogenezei estrogen dependente nu sunt complet intelese. Studiile experimentale privind controlul steroidian in sanul uman sunt greu de realizat deoarece celulele epiteliale normale isi pierd responsivitatea steroidiana in cultura.[207] Deoarece cultura in vitro este dificil de realizat, cateva grupe de cercetatori au aratat ca prin implantarea epiteliului mamar uman la soarecele atimic proliferarea epiteliala este indusa de estrogen intr-o maniera dependenta de doza.[245] In aceste studii progestativele nu afecteaza proliferarea epiteliala administrate singure, ci numai in combinatie cu estrogenii. Aceste date au fost confirmate si de studiile recente care indica ca administrarea progestinelor exogene la femeile la postmenopauza sub forma terapiei de substitutie combinate duce la cresterea relativa a riscului de cancer comparativ cu administrarea hormonoterapiei estrogenice pure. Aceasta crestere a riscului de cancer este corelata cu cresterea ratei de proliferare in epiteliul mamar la femeile in postmenopauza tratate cu estrogeni si progestine combinate.[232]

Studiul culturilor de celule canceroase mamare sugereaza ca estrogenii reprezinta factorul mitogen major in liniile celulare hormonodependente. ER este un membru din vasta superfamilie a receptorilor nucleari care include si receptorii altor hormoni steroidieni, nesteroidieni ( tiroidieni si retinoizii ).[110] Dupa legarea liganzilor specifici acesti receptori functioneaza ca si factori de transcriptie moduland transcriptia genelor tinta implicate in procesele biologice de dezvoltare, reproducere si homeostazie. Cele doua tipuri de receptori estrogenici alfa si beta identificate la un interval de 5 ani 1993 ( REalfa ), 1997 ( REbeta ) nu sunt izoforme sunt constituite din proteine distincte codificate de gene separate situate pe cromozomi diferiti pentru: REalfa - CRS 6 si RE beta - CRS 14[105,322]

Sinteza proteica

Proliferare celulara

Receptori de factori de crestere

Factori de crestere autocrini

FIG 13

Mecanismele actiunii celulare a estrogenilor. Dupa pasajul membranar urmeaza disociatia cu proteinele transportoare ( E+R ); activarea receptorilor ( R+E ); initierea sintezei proteice prin activarea ARN polimerazei; sinteza ARN-ului mesager si in final sinteza proteica in prezenta factorilor de crestere autocrini si a receptorului progesteronic. [134]

Estrogenii difuzeaza in celula prin legarea in pasajul membranar de proteina ER ( E+R ) astfel este activat receptorul estrogenic. Receptorul estrogenic este predominant proteic nuclear, dar exista si in cateva complexe inactive: proteina socului termic- hsp90 si proteinele chaperoni. Dupa legarea de receptorul proteic nuclear este initiata sinteza proteica prin activarea ARN polimerazei si sinteza ARN-ului mesager. In prezenta receptorilor progesteronici si a factorilor de

crestere autocrini.

Fig.14 Celule carcinomului mamar pozitive pentru RE

Celulele care exprima ERalfa si PgR reprezinta 10-15% din epiteliul mamar al femeilor in premenopauza [83]. Expresia ERbeta este crescuta in celulele epiteliului normal mamar, in contrast cu expresia ERalfa care este crescuta in epiteliul tumoral. La nivelul tesutului mamar specific intr-un procent de aproximativ 85% sunt exprimati receptorii alfa atat in celulele epiteliale luminale cat si in cele mioepiteliale. La nivelul stromei se afla exprimati ERbeta atat la nivelul fibroblastilor, cat si a celulelor endoteliale, dar aici nu au fost evidentiati ERalfa si PgR.[104]

Cercetarile clasice au aratat ca proliferarea epiteliala mamara se produce ca urmare a raspunsului la secretia controlata a steroizilor ovarieni in timpul ciclului menstrual. Importanta ERalfa a fost evidentiata prin studiile la soarecele avand receptorii alfa estrogenici distrusi (alfaERCO). Glanda mamara a acestui animal are o dezvoltare deficitara datorita pierderii multiplilor stimuli care diminua expresia ER alfa. In aceleasi studii s-a aratat ca ERalfa este esential in actiunea estradioulului asupra epiteliului mamar prin intermediul unui complex paracrin reglator ER-mediat implicat atat in interactiunea epiteliala-epiteliala, cat si in cea epitelial stromala. [ 231]

Receptorul estrogenic este implicat si in reglarea proceselor patologice ale angiogenezei si metastazarii atat la nivelul endoteliilor, cat si a epiteliului compartimental mamar.[293]

Descoperirile recente arata ca expresia si functia ERbeta are un potential rol in carcinogeneza mamara. In contrast cu perturbarile dramatice in dezvoltarea glandei mamare observate la alfa-ERCO, studiile utilizand pierderea receptorului beta la soarece (beta-ERCO)

arata ca ER beta are un rol limitat in dezvoltarea si functia glandei mamare normale, incluzand elementele diferentierii tardive si lactatia [231]. ERbeta are un rol important in controlul cresterii si dezvoltarii epiteliului tractului urogenital, aceasta sugerand implicarea in carcinogeneza prin rolul protectiv asupra hiperproliferarii. Semnificatia implicarii ERbeta in carcinogeneza mamara este inca controversata, dar se mentine in toate studiile rolul in progresia tumorilor mamare. Un studiu pe 40 de tumori mamare arata ca expresia ERbeta are o valoare semnificativ scazuta in tumorile care exprima PgR pozitivi. Aceasta relatie invers proportionala arata ca expresia ERbeta in tumorile mamare este corelata cu un prognostic nefavorabil, studiile ulterioare aratand corelatia intre gradingul tumoral, invazia ganglionara si expresia ERbeta.[104] Alterarea nivelului ARN-mesager ERbeta in timpul carcinogenezei mamare si supraexpresia in tesutul tumoral duce la dezvoltarea rezistentei antiestrogenice. Studiile viitoare vor stabili daca corelatia cu PgR poate fi folosita in terapie prin tratamentul antiprogesteronic

De interes sunt studiile recente care au aratat ca celulele epiteliale mamare umane raspund prin proliferare la hormonii steroizi chiar daca nu exprima ERalfa sau PgR, dar sunt adiacente celulelor care ii exprima pe acestea. Aceste date sustin modelul stimularii estrogenice in celulele canceroase mamare. [301]

Exercitarea functiei transcriptionale mediate de receptorul estrogenic este influentata atat de prezenta si natura ligandului, dar si un grup al proteinelor accesorii care sunt considerate proteine gazda in nucleu si actioneaza ca activatori ( coactivatori ) sau supresori ( corepresori ) ai functionarii ER. Cei mai importanti coactivatori ai ER sunt membrii familiei p160SRC si p300CBT actionand asupra acetilarii histonelor prin remodelarea cromatinei, facand-o accesibila reglatorilor transcriptionali.[128]

Receptorii de androgen ( RA ) si vitamina D au deasemenea o importanta prognostica in cancerul mamar. Pacientii cu receptori tumorali pozitivi vor avea un interval liber de boala semnificativ crescut, fata de cei cu receptori negativi.[118] In practica RA poate constitui o tinta terapeutica, pacientii beneficiand de tratament antiandrogenic sau doze mari de progestine, in viitor se preconizeaza folosirea vitaminei D si analogilor ei cand sunt exprimati acesti receptori.[293]

FACTORII DE CRESTERE SI RECEPTORII LOR

a) EGFR

Receptorul factorului de crestere epidermal ( EGFR, HER 1 ) este un membru al familiei receptorilor tirozinkinazici fiind implicat in procesele celulare cheie: reglarea ciclului celular, apoptoza, angiogeneza adeziunea si motilitatea celulara, invazia si metastazarea[148]. Dupa legarea liganzilor specifici cum ar fi factorul de crestere epidermal ( EGF ) si factorul de crestere transformant ( TGF-alfa ), se produce activarea acestor receptori prin dimerizarea initiala urmata de autofosforilare si activarea proteinelor intracelulare cum ar fi : Grb, Sos, Shc si GAP, care au ca efect final activarea proteinei ras in zona intracelulara a membranei plasmatice. Ras are rol crucial in transducerea semnalelor factorului de crestere prin intermediul cascadei kinazice, avand ca punct final actiunea la nivelul nucleului prin activarea factorului nuclear de transcriptie (c-Jun, c-Fos), care vor induce evenimentele ciclului celular.[173]

Factorii de crestere celulari impreuna cu alti agenti actioneaza ca receptori chemokinici implicati in reglarea cresterii si proliferarii cancerului mamar

.

Fig.15 Familia de receptori tirozin-kinazici [103]

EGFR este exprimat la suprafata celulelor tumorale intr-un procent variabil, functie de localizarea tumorilor umane expresia cea mai ridicata fiind intalnita in cancerele capului si gatului (95-100%) si in cancerul mamar (14-91%). Este dovedit ca EGFR joaca un rol important in reglarea cresterii celulelor normale, dar si a celor maligne. Supraproductia liganzilor EGFR urmata de secretia lor locala si legarea la receptorul corespondent, defineste stimularea autocrina si este implicata in procesele clasice de transformare maligna a celulei. Studii in vitro pe linii de celule tumorale arata ca EGF previne apoptoza promovand supravietuirea celulelor care exprima EGFR [320]. Cateva modele preclinice au aratat implicarea caii EGFR in stimularea motilitatii si cresterea invazivitatii celulelor tumorale, iar blocarea caii EGFR prin inhibitori de tirozinkinaza atrage dupa sine blocarea adeziunii celulelor tumorale, invazie si metastazare indusa de EGF [103]

Implicarea in procesele de proliferare si invazie a EGF este sustinuta prin rolul pe care il joaca prin modularea expresiei metaloproteinazelor matriciale [342 ].

Cateva studii preclinice publicate au aratat ca coexpresia EGFR si TGF alfa este puternic corelata cu densitatea microinvaziei vasculare in cancerul mamar invaziv. In 40 de studii care au cuprins 5232 de pacienti cu cancer mamar procentul de pozitivitate raportat a fost in medie 45% (cu intervalele intre 14 si 91%). In majoritatea studiilor amintite analizele univariate si multivariate au aratat ca EGFR este un factor independent prognostic fiind corelat cu o manifestare agresiva a cancerului mamar evidentiata statistic prin scaderea intervalului liber de boala si a supravietuirii generale comparative cu pacientii care nu prezinta receptorul EGF.[262,341]

b) VEGF este un factor angiogenetic potent, stimuland proliferarea celulelor endoteliale, migrarea acestora si redarea permeabilitatii vasculare, promoveaza expresia moleculelor de adeziune in endoteliul celular, promoveaza expresia inhibitorului activarii plasminogenului (PAI-1) in celulele endoteliale, promoveaza expresia metaloproteinazelor tip 2 (MMP-2) si descreste expresia TIMP1 si TIMP2 in celulele endoteliale. [264]. Tumorile mamare care exprima VEGF la un nivel crescut vor prezenta mai frecvent invazii metastatice viscerale, comparativ cu cea osoasa si recidiva locala. Majoritatea studiilor (9 din 10 studii publicate) au raportat ca expresia VEGF este un marker de agresivitate tumorala, important fiind semnificativ asociat cu un interval liber de boala sau o supravietuire generala scazuta. [131]

Angiogeneza promoveaza cresterea tumorala si progresia prin efectul de perfuzare prin trimiterea oxigenului si nutrientilor in tumora si furnizarea de cataboliti, la fel ca o stimulare paracrina prin factori de crestere solubili secretati de endoteliul activat. In carcinogeneza mamara fenomenele angiogenetice apar precoce si sunt intalnite in toate procesele multistadiale ale dezvoltarii si invaziei tumorale. In pasajul precoce de la forma in situ la carcinomul invaziv, rolul angiogenezei este primordial. Un studiu de transplantare a tesutului mamar in corneea de iepure arata ca tesutul hiperplazic mamar dezvolta angiogeneza in proportie de 30%, comparativ cu tesutul mamar normal care dezvolta angiogeneza in proportie de numai 3%.[144]

VEGF este o proteina homodimerica multifunctionala cu multiple izoforme care leaga 3 receptori flt -1 (VEGFR-1), KDR (VEGFR-2) si tirozinkinaza -flt-4 (VEGFR-3). Primii doi receptori sunt caracteristici numai endoteliului vascular, iar VEGFR-3 este implicat si in limfangiogeneza si sustinerea limfatica. [398]

Cercetarile recente au demonstrat ca supraexpresia oncogenei HER 2 / neu intalnita la aproximativ 25% din cancerele mamare invasive promoveaza cresterea tumorala si prin stimularea angiogenezei reglata de factorul VEGF. Au fost identificate 5 variante izoforme ale VEGF diferentiate prin numarul si tipul aminoacizilor componenti continand: 121, 145, 165, 189 si 206 aminoacizi corespunzatori si variantelor proteice distincte ale VEGF. Forma solubila VEGF 189 si VEGF 206 induce activarea endoteliului si proliferarea, iar izoformele 121 si VEGF 145 promoveaza angiogeneza, regleaza permeabilitatea vasculara si induce proliferarea celulelor endoteliale. In cancerul mamar mARN al izoformelor VEGF 121, VEGF 165, VEGF 189, a fost gasit supraexprimat. Prin aparitia metodei de determinare a nivelului citozolic a VEGF 121 a fost stabilita o corelatie semnificativa intre nivelul crescut al acestuia si prognosticul nefavorabil tumoral prin invazia si proliferarea rapida.[90]

c) Un alt marker corelat cu angiogeneza il reprezinta densitatea microvasculara intratumorala - IMD.

Determinarea vascularizatiei intratumorale se confrunta in permanenta cu identificarea unui marker specific a vaselor de neoformatie si a componentelor vasculare tumorale. Metodologia clasica pentru densitatea vasculara a cancerului mamar ii apartine lui Weidner 1991 si a fost preluata cu modificari minore de majoritatea autorilor. Pasii metodei Weidner includ: utilizarea markerilor panendoteliali - factorul VIII - prin legarea antigenului, antigenele monoclonale antiCD31 sau antiCD34; identificarea unei singure arii hipervascularizate ("hotspor"). Markerii panendoteliali nu disting vasele sangvine de cele limfatice si se incearca cautarea unui marker cu specificitate mai mare. [398]

Metaanaliza a 46 de studii care au cercetat impactul densitatii vasculare a tumorilor mamare maligne au concluzionat ca IMD reprezinta un factor prognostic evidentiand nivelul de proliferare si invazie tumorala. In aceste studii au intrat 7345 de cancere mamare care fost testate imunohistochimic pentru determinarea IMD si au fost urmarite de la 2 la 16 ani. In final, IMD poate fi considerat un marker independent al proliferarii si invaziei, a carui expresie nu a putut fi corelata cu alti markeri biologici studiati.

Fig16 FactorVIII si CD34 pozitiv[CAZ 8,16]

Cu toate criticile aduse studiilor de densitate vasculara, aplicabilitatea practica a acestora a aparut odata cu utilizarea inhibitorilor de angiogeneza care reduce regresia cancerului mamar in vivo.[ 138 ]. In prezent, determinarile imunohistochimice ale IMD-ului si a concentratiei vasculare a VEGF reprezinta indicatori prognostici si predictivi ai tratamentelor cu anticorpi monoclonali tintiti antiangiogenetici.[245]

d) LIMFANGIOGENEZA

Odata cu descoperirea a doi noi membrii ai familiei VEGF: VEGF-C si VEGF-D, s-a aratat ca acestia sunt reglatori importanti ai dezvoltarii vaselor limfatice in vivo, ambii legand liganzii la receptorul VEGF In cancerul mamar invazia ganglionara constituie cea mai frecventa complicatie, dar ramane controversat modul in care aceasta extensie este dependenta de linfangiogeneza sau de invazia vaselor limfatice preexistente. Utilizand un nou marker specific pentru celulele endoteliale limfatice: anticorpul anti-LYVE 1 a fost gasita o corelatie semnificativa intre hiperfixarea acestuia la nivelul endoteliilor si supraexpresia VEGF-C in tumorile mamare experimentale, acelasi fenomen observat si in vivo a fost corelat cu invazia limfatica metastatica [134]. Utilizand acelasi anticorp specific LYVE 1 (antyihiluronanendotelial receptor limfatic), corelat cu markerul vascular CD34 si markerul nuclear al proliferarii, a fost realizat un alt studiu pentru investigarea limfaticelor in carcinoamele mamare ductale si lobulare. Rezultatele finale au aratat ca proportia limfaticelor peritumorale pozitive pentru LYVE 1 indica un posibil rol al interactiunii hiluronan -LYVE 1 in invazia limfatica sau metastazare. Aceste rezultate sugereaza ca invazia tumorilor mamare se produce mai mult prin distructia vaselor limfatice, decat prin stimularea proliferarii lor. Limitele acestor studii sunt date de lipsa unei corelatii stricte intre limfangiogeneza tumorala si nivelele masurate ale VEGF-C.[331]

e) FGF

este inclus in categoria factorilor de crestere endoteliali evaluati si in cancerele mamare. FGF este o molecula multifunctionala importanta, cu rol in dezvoltarea, morfogeneza, angiogeneza, cresterea tumorala si progresia tumorala. FGF induce activitatea mitogenica si chemotactica in diferitele tipuri celulare si promoveaza angiogeneza, fiind considerat unul din cei mai activi factori de crestere ai endoteliului si actioneaza prin legarea de receptori tirozinkinazici cu activitate crescuta[103]. Studiile au identificat prin diferite metode FGF in ser si urina, dar forma predominanta a fost cea evidentiata in tesutul mamar primar [138]. Cresterea nivelului FGF in cancerul mamar a fost dovedit, dar mecanismele care interfera cu procesele carcinogenezei mamare au fost partial elucidate prin corelarea cu nivelul crescut al proteinei 80K-H. Aceasta proteina cunoscuta ca substrat al PKC (Fosfocreatinkinazei) a fost analizata pe 58 de tumori mamare umane coreland prezenta ei cu multipli factori de agresivitate a tumorilor mamare.[54] In concluzie, a fost evidentiata o relatie stransa intre prezenta proteinei 80K-H, FGF si gradingul tumoral. Evidentierea p80K-H s-a limitat numai la celulele epiteliale din ductele mamare. Studiile subsecvente in cultura celulelor epiteliale carcinomatoase mamare umane au incercat evidentierea unei relatii directe intre aceste molecule. S-a evidentiat ca FGF stimuleaza translocatia p80K-H in nucleul celulei, studiul continua prin incercarea de evidentiere a suportului nuclearizarii p80K-H prin identificarea unui posibil semnal nuclear aflat in imediata apropiere a aminoacizilor terminali din structura p80K-H. Toate aceste date reprezinta suportul existentei unei cai necunoscute pana in prezent implicate in progresia cancerului mamar uman.[131]

f) HGF

Factorul de crestere hepatocitar este un factor de crestere pleiotropic stromal, care promoveaza motilitatea celulara, invazia si metastazarea celulelor tumorale printr-un mecanism paracrin. HGF actioneaza ca un receptor tirozinkinazic fiind codificat de protooncogena MET si poate actiona ca factor angiogenetic indirect prin inducerea expresiei VEGF. Doua studii asupra implicarii FGF, HGF in cancerul mamar au confirmat valoarea lui ca marker de invazie si proliferare, dar numarul pacientilor studiati este redus.

g) TGFbeta

Factorul de crestere de transformare face parte din grupa receptorilor transmembranari serintreoninkinazici avand un comportament unic prin complexitatea rolului pe care il joaca in carcinogeneza cu activitate dubla atat supresoare tumorala, cat si oncogenica. Au fost identificate la mamifere 3 grupe izoforme ale TGF beta: TGF beta 1, TGF beta 2 si TGF beta 3, fiind inclusi in marea grupa a liganzilor secretori care include si proteine morfogenice osoase si activine.[57]

Activarea receptorilor TGFbeta duce la fosforilarea factorilor de transcriptie specifici RSmad. TGFbeta activeaza o varietate de cai kinazodependente, care implica un raspuns transcriptional Smad dependent si Smad independent. Nivelele crescute ale TGFbeta au fost asociate cu cresterea importanta a riscului de cancer mamar, TGF beta fiind clasic considerat ca un inhibitor potent al progresiei celulelor epiteliului mamar normal in ciclul celular. Nivelul crescut al factorului TGFbeta in mostrele de tesut tumoral mamar examinate nu poate fi corelat cu activitatea sa inhibitorie cunoscuta pana la acest moment. Cateva studii au evidentiat relatia intre prezenta TGFbeta1 si progresia bolii [145] precum si cu invazia metastatica [318]. Proteinele TGFbeta1 fiind localizate in aceste studii la nivelul marginilor libere ale tumorii primare si a ganglionilor metastatici. Rolul acestui factor in cancerogeneza mamara este inca controversat, studiile clinice recente cerceteaza implicarea TGF beta in dezvoltarea rezistentei la tratamentele hormonale.[53]

FIG. 17 Reglarea proliferarii celulare in cancerul mamar

In stanga imaginii sunt prezentati o serie de factori de crestere cu actiune stimulanta ( + ). In dreapta imaginii sunt prezentati factorii cu actiune complexa asupra celulei tumorale, dar si asupra celulelor stromale normale. [134]

h) IGF si Prolactina

In contextul asocierii triplei endocrinoterapii cu tamoxifen analogi de somatostatin si antiprolactina a fost evidentiat rolul IGF ( Factorul de crestere insulin-like ), Prl ( Prolactina ) in tumorile mamare.[46] In mare parte din carcinoamele mamare contin receptori membranari pentru factorul de crestere Insulin-like, iar liganzii sai IGF I si IGF II sunt considerati mitogeni potenti pentru celulele cancerului mamar uman.[300] De asemenea, odata cu cresterea masei corporale a fost demonstrat ca semnalizarea IGF joaca un rol important in cresterea celulelor endocrine responsive, in care interactiunea sinergica cu estrogenii a fost de asemenea evidentiata. Cateva studii au realizat o corelatie intre expresia IGFR 1 si expresia receptorilor estrogenici in celulele tumorale. Celulele canceroase mamare pot exprima receptori IGF care leaga proteine, actiunea acestora fiind reglata prin intermediul estrogenilor si antiestrogenilor. [134]

ENZIME, PROTEINE SI ALTI FACTORI CITOPLASMATICI

a) Catepsina D, B si L

Catepsina D ( cath-D ) este inclusa in grupa enzimelor lizozomale avand activitate proteazica. Implicarea ei in cancerul mamar este asociata descoperirii proteinei 52-Kda estrogen indusa secretata in liniile celulelor canceroase mamare. Surpriza a fost ca dupa primele studii prezenta acestui marker nu a fost corelata cu statusul receptorilor estrogenici, dar a fost corelat cu proliferarea si invazia cancerului mamar si a intervalului liber de boala. Dupa identificarea p52-kda considerat ca procatepsina D, s-a aratat ca aceasta faciliteaza metastazarea prin activitatea sa mitogenica crescuta sustinuta de proprietatile specifice enzimatice. Supraexpresia genei catepsinei D duce la cresterea secretiei proenzimei care stimuleaza proliferarea celulara in vivo si metastazarea experimentala in vivo, cu predilectie in tesutul hepatic. In contrast cu alte enzyme proteolitice ce actioneaza la ph neutru, (activatorii de plasminogen si metaloproteinazele) nu a putut fi demonstrat acelasi efect pentru catepsina D. Cresterea numarului si a dimensiunilor metastazelor hepatice descrise la modelul tumoral animal poate apare ca rezultatul invaziei prin membrana bazala in circulatia hepatica, dar si prin cresterea colonizarii si aparitia de noi situsuri metastatice.[59]

Mecanismul activitatii mitogenice a excesului de cath-D este legat de activitatea ei proteolitica avand ca efect eliberarea factorilor de crestere prinsi in matricea extracelulara. Suportul acestui mecanism este mutageneza portiunii terminale a moleculei implicate atat in maturarea proenzimei, cat si in abilitatea ei metastatica. Toate studiile au sugerat ca activitatea proteolitica a acestei enzime este corelata cu stimularea proliferarii celulare si metastazarii. Un alt posibil mecanism de actiune ar fi degradarea inhibitorilor factorilor de crestere autocrini secretati si responsabili de inhibitia de contact celula-celula [218]

Un alt mecanism considerat triggerul caii mitogenice a procath-D este interactiunea cu receptorii membranari ai suprafetelor celulare cu activitate multifunctionala: IGF2 si receptorul independent manoso6-fosfat (man-6-p). Studiile in vitro pe linie de celule canceroase mamare, in care a fost transfectata cath-D mutanta prin situsul ei catalitic, (Aasp- Asn) duc la abolirea activitatii proteolitice, dar nu altereaza activitatea ei mitogenica. Astfel ipoteza prin care cath-D este mitogenica ca ligant nu ca proteaza a fost dovedita atat in vivo cat si in vitro.[ 245 ] Modul in care se produce activarea procath-D in tumori nu este inca lamurit. Maturarea intracelulara a enzimei se produce in endozom, iar activarea extracelulara care faciliteaza fagocitoza si ingestia matricei extracelulare nu a putut fi corelata cu ph-ul tumorilor solide, clasic actiunea proteolitica a acestei enzime necesita un ph acid. In concluzie, cath-D exercita o dubla actiune proteolitica dupa maturarea proenzimei la un ph acid si de ligand receptor la un ph neutru. Supraexpresia cath-D in cancerul mamar este corelata cu un prognostic nefavorabil prin dezvoltarea precoce a metastazelor si stimularea invaziei locale.[ 303]

Degradarea matricei extracelulare in timpul invaziei cancerului mamar este rezultatul actiunii multiplelor proteaze si inhibitorilor de proteaze. In afara actiunii catepsinelor implicate in acest proces este si Alfa1-b)Antitripsina ( AAT ), care face parte din grupa inhibitorilor serilproteazici produsi in variate celule tumorale si a caror concentratie plasmatica creste in timpul inflamatiilor, infectiilor si afectiunilor maligne. AAT este in forma nativa un inhibitor activ, dar in alte forme moleculare si sau degradate are actiune noninhibitorie. Studiile in vitro au pornit de la ipoteza ca AAT influenteaza celulele tumorale mamare dependent de forma lui moleculara. Expunerea culturilor de celule tumorale mamare la segmental terminal AAT (peptidul C36) au dus la cresterea semnificativa a proliferarii invazivitatii si au aratat cresterea nivelului de interleukina 6. Aceste rezultate indica faptul ca AAT poate fi inclus in categoria markerilor moleculari ai proliferarii celulelor tumorale mamare deocamdata activitatea lui fiind cunoscuta numai in vivo.[ 411]

c) In categoria enzimelor cu rol inhibitor implicate in reglarea proceselor biologice ale tumorigenezei mamare recent studiate sunt inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor (TIMP). In modelele experimentale s-a aratat ca prezenta acestor enzime inhiba invazia celulelor tumorale si metastazarea. Dar corelatia cu semnificatia prognostica a TIMP in cancerul mamar a ramas neclara mult timp in ciuda studiilor numeroase

Mai multe studii recente au demonstrat asociere intre nivelul crescut al TIMP-1ARN si al proteinei sale si prognosticul nefavorabil in cancerul mamar. [340]

TIMP-1 este un membru al familiei TIMP care cuprinde 4 membri a caror functie principala este inhibarea activitatii variatelor metaloproteinaze (MMP) TIMP1 este un candidat promitator pentru noua grupa de markeri moleculari care se impun in managementul tumorilor mamare[264,340]

Asocierea intre nivelele crescute ale inhibitorilor de proteaze si prognosticul negativ a fost la inceput surprinzatoare, cunoscut fiind ca activitatea proteolitica are un rol pivotal in procesele de invazie si metastazare. Descoperirile recente au aratat ca TIMP-1 este implicat si in stimularea cresterii, are rol anti-apoptotic si pro angiogenetic. Astfel, a fost explicata asocierea paradoxala cu prognosticul negativ.

Aprofundarea cercetarilor a confirmat complexitatea fenomenelor moleculare, supraexpresia TIMP1 in celulele canceroase mamare este considerat a fi un marker cu rol multifunctional: de prognostic favorabil prin inhibarea actiunii metaloproteinazelor si recent cu impact nefavorabil prin influenta asupra proliferarii celulelor tumorale.[340]

MODIFICARI CROMOZOMIALE

1) HER 2 / neu

Gena HER 2 sau C-erb-B2 reprezinta omologul uman al genei neu si face parte din membrii familiei EGFR, familie care mai cuprinde si EGFR, HER3 si HER 4. HER 2 este in proportie de 80% omologul EGFR (C-erb-B1), localizarea sa la om a fost a fost identificata la nivelul cromozomului 17, bratul lung (q21, q22), proteina functionala HER2 este un receptor like tirozinkinazic activata prin proteine specifice (neureguline) denumite si hereguline sau factori de diferentiere neu: Heregulina (HRG), proteina gp30, factorul de diferentiere NEU (NDF), factorul de crestere glial, factorul de inducere a receptorului aceticholinei si factorul de activare proteinspecific (NAF).[148]

HER2 formeaza heterodimeri cu EGFR, HER3 si HER4. Activarea HER2 se produce odata cu atasarea ligandului care promoveaza fosforilarea tirozinei si in urmatoarea etapa leaga proteinele SHC, urmand aceeasi cale de activare ca si EGFR. Activarea fosforilarii HER2 prin intermediul NDF si HRG, impune cooexpresia HER2 si HER4. In celulele carcinomatoase mamare coexpresia HER3 pare a fi esentiala.[293]

Gena HER2 / neu sau proteina ei functionala avand o greutate de 185kda denumita p185 C-erb-B2 sunt supraexprimate in proportie variabila de 10-35% in cancerul mamar, proportie care a crescut in studiile recente pana la 40%. Un studiu multicentric pe 11408 cazuri de cancere mamare, au identificat prezenta genei HER2 / neu pozitiva in proportie de 20% fara a gasi diferenta semnificativa intre incidenta amplificarii genei (20,6%) si supraexpresia genei (19,2%) [35,305]. Semnificatia prognostica a expresiei HER2 a fost pentru prima oara raportata in 1987. Subsecvent, 200 de studii care au investigat aceasta ipoteza au evidentiat valoarea prognostica semnificativa a supraexpresiei HER2 la pacientii cu cancer mamar ca marker de agresivitate crescuta. Studiind asocierea intre prezenta acestei oncogene si alti markeri moleculari ai celulei canceroase mamare s-au obtinut urmatoarele rezultate:

Studiile care au cercetat corelatia intre suprraexpresia HER2 si prezenta receptorilor estrogenici si progesteronici au concluzionat ca exista o relatie inversa intre amplificarea genei HER2 si nivelul citozolic al ER si PgR. Recent, expresia HER 2 a fost identificata si ca factor predictiv al raspunsului la tratamentul hormonal, iar 3 studii recente au aratat ca supraexpresia HER2 este asociata cu reducerea eficacitatii tratamentului adjuvant cu tamoxifen [249]

Recent, cateva studii prospective au indicat ca expresia HER2 este corelata cu proliferarea celulara la pacientii cu cancer mamar fara invazie ganglionara, iar HER2 / neu amplificat a fost definit ca factor prognostic independent pentru riscul de recurenta la pacientii fara invazie ganglionara. Un studiu recent finalizat in 2003 in care au fost investigati 529 pacienti cu terapie locoregionala pentru cancer mamar fara invazie ganglionara a aratat ca expresia HER2 asociata cu prezenta activitatii proliferative crescute (evaluata prin marcarea cu timidina), a identificat grupa de prognostic negativ in absenta invaziei ganglionare candidate pentru terapie adjuvanta intensiva. Pacientii la care s-a identificat un indice de proliferare crescut si asociaza in plus si supraexpresia HER2, vor avea un risc de recadere de 2 ori mai crescut comparativ cu celelalte grupe in care acesti markeri nu sunt exprimati simultan.[ 69,288]

Fig.18 Celule canceroase mamare pozitive la Her 2[CAZ9]

De interes este si ipoteza rolului HER2 in inducerea proliferarii celulelor carcinomatoase mamare. Un studiu incheiat in 2003 arata ca datele clinice si experimentale sugereaza ca indepartarea chirurgicala a tumorii primare mamare stimuleaza cresterea si aparitia leziunilor metastatice in tumorile mamare, daca acestea supraexprima oncoproteina HER2. Au fost studiate 32 de cancere mamare reziduale reoperate in 48 de zile dupa prima interventie si care exprimau un nivel crescut al genei HER2. Mostrele de fluid recoltat postchirurgical stimuleaza in vitro cresterea celulelor carcinomatoase mamare care supraexprima HER2. Indepartarea proteinei HER2 de pe membrana celulara ca si blocarea ei cu anticorpi monoclonali specifici (TRANSTUZUMAB) are ca efect reducerea rapida a proliferarii celulare. Concluzia studiului a fost ca supraexprersia HER2 in celulele carcinomatoase mamare este implicata in stimularea postchirurgicala a celulelor canceroase.[373]

2) p53

Gena supresoare tumorala p53 este localizata la om la nivelul bratului scurt al cromozomului 17p13 si are un rol complex in mecanismele celulare in controlul ciclului celular, repararea ADN, apoptoza, diferentierea celulara, senescenta si angiogeneza. Alterari ale p53 si cailor ei au fost observate in aproape jumatate din cancerele umane. In decursul vietii acumuleaza frecvent alterari, dar defectele ereditare reprezinta o minoritate in multitudinea de cancere reprezentata prin sindromul Li-Fraumeni. Prin functia ei de baza in prezervarea integritatii genomului, aceasta gena a fost denumita "gardianul genomului". Metaanaliza studiilor arata ca aproximativ 30% din cancerele mamare exprima mutatii ale p53 prin doua mecanisme cunoscute deocamdata: alteratii conformationale si prelungirea timpului de injumatatire al proteinei codificate care duc la acumularea nucleara a p53 nefunctionala ce poate fi detectata imunohistochimic. 40 de studii efectuate intre 1997 pana in prezent arata ca prezenta p53 mutant sau supraexprimat este asociata cu o evolutie mai agresiva a cancerului mamar.[380] Recent s-a incercat realizarea unei corelatii intre prezenta oncoproteinei p53 si raspunsul la tratamentul specific. Mutatiile genei p53 reprezinta un marker predictiv de rezistenta la tratamentele clasice chimio si radioterapice si poate reprezenta o cauza a esecului la terapiile hormonale. [242]

Analizand coexistenta supraexpresiei HER2 si acumularea proteinei p53 in celulele canceroase mamare, s-a constatat ca prezenta simultana a celor 2 markeri duce la cresterea agresivitatii celulelor tumorale obiectivata prin scaderea intervalului liber de boala ( DFS ) si a supravietuirii generale. Studiul a evaluat 506 mostre tisulare de carcinom ductal invaziv pe perioada 1981-1999 cu o perioada de urmarire de 82 luni. A fost studiata relatia markerilor de agresivitate HER2, p53 si Ki-67 exprimati in tesuturile tumorale studiate la un procent de 20,1%, 29% respectiv 53,6%. Analiza univariata a confirmat asocierea supraexpresiei HER2 cu o agresivitate tumorala crescuta similar si pentru p53 si pentru Ki-67. Rezultatele finale publicate in 2004 arata ca prezenta simultana asupra expresiei HER2 cu acumularea crescuta a p53 duce la cresterea agresivitatii celulelor tumorale cu recurenta rapida a bolii maligne.[408 ]

3) bcl-2

bcl-2 face parte din grupa setului de gene implicate direct in procesele active celulare si mai ales in apoptoza. Printre aceste gene este considerat ca p53 este gena care induce apoptoza, iar bcl-2 inhiba apoptoza.[29] Studiile care au investigat relatia intre expresia p53 si bcl-2 in cancerul mamar sugereaza ca expresia reciproca a celor doua gene prezente in proportie majoritara la cazurile studiate arata ca bcl-2 ar putea fi o proteina estrogen corelata. Studiind corelatia intre expresia proteinei bcl-2 ca inhibitor al apoptozei si expunerea la progesteron, studiile in vivo au aratat ca acesta din urma induce diminuarea expresiei genei bcl-2 si a proteinei asociate, sugerand ca progesteronul mediaza apoptoza prin reglarea acestei proteine in celulele tumorale. A fost evidentiata pe liniile de celule tumorale mamare o relatie inversa intre nivelul de expresie al celor 2 gene sugerand ca p53 determina diminuarea expresiei bcl-2. Deci, bcl-2 si p53 sunt recunoscuti ca modulatori ai progresiei si viabilitatii celulelor tumorale.[293]

c-myc

Protooncogena c-myc este situata pe bratul lung al CRS 8 si este un membru al superfamiliei Helix / Leucinzipper (HLH / LZ), din a carei familii mai fac parte genele n-myc si l-myc. C-myc este exprimata in varianta salbatica (wilde) in tesuturile normale in toate stadiile dezvoltarii embrionare si in tesuturile adulte in timpul proliferarii avand rol esential pentru dezvoltarea normala a organismului. Multiple studii au dovedit ca protooncogena este implicata in invazia si progresia canceroasa. In cancerul mamar regiunea cromozomului pe care este localizata gena a fost identificata ca una din cele 3 regiuni cele mai frecvent intalnite cu amplificare genica. Nu este clara relatia intre amplificarea genei c-myc si supraexpresia mARN sau a proteinei codificate.[85]

Oncoproteina nucleara codificata de gena c-myc are rol important in cresterea si diferentierea celulara si rol esential in progresia ciclului celular- tranzitia de la faza G0 / 1 la faza S. El este direct implicat in replicarea ADN ca factor de transcriptie. Expresia crescuta a genei c-myc cand se asociaza cu blocarea proliferarii celulare induce apoptoza celulei. In cancerul mamar amplificarea genei a fost evidentiata in proportie de 1-56%. O metaanaliza recenta a 29 de studii a aratat o frecventa a amplificarii c-myc in cancerul mamar cu o medie de 15,7% si o asociere cu un prognostic nefavorabil prin cresterea proliferarii si invaziei tumorale.[349]

MARKERII NUCLARI AI PROLIFERARII

Capacitatea proliferativa a celulelor canceroase in cancerul mamar a fost determinata printr-o varietate de tehnici cum ar fi: masurarea indicelui mitotic (MI), indexul de marcare cu timidina (TLI), activitatea timidinkinazica, marcarea cu bromodeoxiuridina (BLI), fractia celulelor in faza S (SPF), antigenul KI67, antigenul MIB1, proteina nucleara PCNA, ciclina D,E,B, mitozinul si recent identificatele topoizomeraza II alfa, mamoglobina si p73, p21, Nup88. Este un consens general stabilit ca acesti markeri ai proliferarii si invaziei celulelor canceroase, prezinta o valoare predictiva si prognostica evidentiata de toate studiile existente. [111]

Un studiu pe 1800 pacienti cu cancer mamar fara invazie ganglionara demonstreaza valoarea prognostica a TLI ca marker independent [358]. Analiza a peste 127 cancere mamare arata cresterea incidentei SPF si aneuploidiei la pacientele tinere cu estogeni si progesteroni receptori negativi, cu tumori mari si invazie tumorala ganglionara asociata unei evolutii agresive a bolii. Diferentele in supravietuirea generala pentru pacientele cu SPF crescut si cele cu SPF diminuat sunt nesemnificative. Un alt studiu pe 9500 paciente avand cancer mamar fara invazie ganglionara, nu a evidentiat diferente de supravietuire generala pentru tumorile aneuploide fata de cele euploide.[293]

PCNA - antigenul nuclear al proliferarii este considerat unul din markerii importanti pentru proliferarea si invazia cancerului mamar. Molecula PCNA este fascinanta atat prin structura, cat si prin rolul sau crucial in functiile celulare. El joaca un rol esential in metabolismul acidului nucleic prin implicarea sa in :

replicarea ADN

repararea ADN

asamblarea cromatinei

interactiunea cu polimerazele delta si epsilon

transcriptia ARN

PCNA ca factor de baza in determinarea proliferarii este folosit atat in cercetare cat si in practica ca marker molecular al invaziei si agresivitatii celulare[197]

Ki-67

In corelatie cu PCNA, Ki-67 reprezinta un alt antigen important pentru identificarea proliferarii celulelor carcinomatoase mamare. Datorita tehnicilor de identificare si a rezultatelor statistice care il situeaza in randul markerilor cu sensibilitate ridicata este pana in acest moment cel mai frecvent utilizat pentru a termina capacitatea proliferativa a celulelor tumorale mamare.[408]

NOI MARKERI MOLECULARI

Mamoglobina (h-MAM) este exprimata in principal in celulele epiteliale mamare si aceasta caracteristica a fost utilizata pentru detectarea celulelor canceroase mamare circulante si a metastazelor oculte la pacientii cu cancer mamar, in special pentru identificarea ganglionului sentinela. Rolul biologic al mamoglobinei in celula este complet necunoscut.

Un studiu spaniol a investigat 128 de cancere mamare detectand si cuantificand expresia h-MAMmARN pe tesut proaspat tumoral. Aceasta expresie a fost corelata cu gradingul histologic si indicii de proliferare: Ki-67, ploidia ADN si SPF. Analiza multivariata finala a identificat asocierea intre nivelele crescute ale mamoglobinei, cu absenta invaziei tumorale ganglionare. Toti factorii asociati cu prezenta crescuta a expresiei mamoglobinei fara nici o exceptie, reflecta un fenotip tumoral cu agresivitate scazuta (corelatia semnificativa statistic a rezultat pentru toti markerii de proliferare utilizati: Ki-67 scazut, ADN diploid, grading nuclear scazut si SPF redusa) [274 ]

Un studiu Italian multicentric a realizat o comparatie intre mamoglobina si prezenta altor markeri moleculari pentru identificarea metastazelor ganglionare in cancerul mamar. S-a incercat gasirea markerului ideal care sa exprime nivele crescute in tesutul tumoral si sa nu fie prezent in tesutul ganglionar normal. Au fost analizate 248 de cazuri de cancer mamar (89 cu metastaze documentate histologic si 159 fara metastaze evidentiate histologic) la care au fost detectati markerii comuni pentru micrometastaze in cancerul mamar incluzand: citokeratina 19 (CK19), mucin 1 (MUC1), maspin, VGEF si TGF beta ca markeri prezenti intr-o proportie consistenta si in tesutul ganglionar normal. In acelasi studiu a fost investigat antigenul carcinoembrionar si mamoglobina ca markeri specifici pentru tesutul tumoral. Pentru grupa cu invazie ganglionara histologic dovedita, mamoglobina a fost prezenta in proportie de 97%, comparativ cu CEA exprimat in 79% din cazuri pentru grupa fara invazie histologic evidentiata Expresia mamoglobinei a fost evidentiata la 29% din cazuri comparativ cu CEA la 20% din cazuri indicand prezenta micrometastazelor neidentificate la examinarea histologica de rutina. Concluzia a fost ca mamoglobina reprezinta un marker superior pentru identificarea micrometastazelor ganglionare in cancerul mamar[238]

Proteina Nup88

Nup88 reprezinta un complex proteic al porilor nucleari supraexprimat in celulele tumorale. Studiile de imunohistochimie au aratat ca aceasta supraexpresie este asociata unei agresivitati crescute in cancerul colorectal si stimuleaza potentialul metastatic al melanoamelor. Un studiu cuprinzand 122 de pacienti cu cancer mamar a evaluat expresia mARNNup88 pe tesutul proaspat tumoral. Supraexpresia Nup88 a fost corelata la nivele semnificative statistic cu markerii standard de agresivitate tumorala: absenta receptorilor hormonali, expresia oncogenei c-Erb-B2, proteina p53 mutanta, aneuploidia ADN si un nivel ridicat al Ki-67. Toti acesti factori fara nici o exceptie la care a fost gasit asociat Nup88, definesc un fenotip tumoral invaziv foarte agresiv. Acelasi studiu a dovedit si corelatia inversa intre Nup88 si expresia h-MAM (mamoglobina) ca marker de agresivitate biologica si clinica scazuta. Studiile continua cu analizarea altor proteine nucleare (Nup107). [ 83]

Topoizomeraza IIalfa

Izoforma alfa topoizomerazei denumita topoizomeraza II alfa (TopoII alfa) este un marker de proliferare recent identificat care s-a dovedit a fi si o tinta pentru o serie de agenti chimioterapeutici cum ar fi antraciclinele. Studiile in vitro au demonstrat relatia intre expresia TopoIIalfa si nivelul de chimiosensibilitate al celulelor tinta canceroase. Acest efect a fost verificat in vivo pe un lot de 125 paciente cu tumori mamare maligne neoperate la care s-au administrat chimioterapie primara. La analiza multivariata care a inclus marimea tumorii, gradingul histologic, statusul ER si PgR, Ki-67, p53, HER2 si TopoIIalfa, a confirmat rezultatele in vitro demonstrand corelatia intre nivelul expresiei TopoIIalfa si chimiosensibilitatea tumorii, urmand a se cerceta implicatiile practice importante care rezulta din aceasta.[231]

P73

Supraexpresia tipului salbatic al p73 este foarte frecvent alterare genica intalnita in afectiunile maligne. Un studiu pe 70 de carcinoame mamare a investigat expresia mARNp73 analizand statusul cromozomului 1p36 si relatia ei cu mutatii ale p5 Rezultatele au confirmat corelatia intre supraexpresia p73 si prezenta invaziei ganglionare, invaziei vasculare, gradingul patologic ridicat si supraexpresia p53 la cazurile analizate. Aceste rezultate sugereaza ca supraexpresia p73 si alterarile ei moleculare pot fi implicate in invazia tumorala din carcinogeneza mamara.[92,414]

CICLINELE D, B si E si proteina p21

In cautarea de noi factori prognostici in carcinogeneza mamara a fost investigat rolul ciclinelor D si ulterior ciclinele E si B si corelatia lor cu proliferarea celulara tumorala. Un studiu pe 45 de carcinoame mamare in situ a investigat relatia intre proliferarea celulara (quantificata prin Ki-67) si expresia EGFR (Erb-B1), HER2 / neu (Erb-B2) p21, p53 si ciclina D1. Concluzia a fost ca p21 poate fi considerat un potential mediator al semnalizarii Erb B, iar ciclina D1 pare sa participe indirect la semnalizarea Erb B prin intermediul p21. Supraexpresia ciclinei D1 poate fi implicata in mecanismele de intretinere a proliferarii celulare [249,375].

In ce priveste rolul ciclinelor A, B si E au fost investigate pe un lot de 273 de mostre tisulare arhivate de cancer mamar in stadii incipiente care au fost urmarite pe o perioada de 99 de luni. La analiza impactului prognostic al ciclinelor comparativ cu indicatorii prognostici standard a aratat ca ciclinele E si B au fost selectate ca predictori prognostici independenti in cancerul mamar. Relevanta prognostica a ciclinelor este atribuita influentei directe pe care acestea o au in proliferarea celulara, supravietuirea celulara si instabilitatea genetica. Mecanismele moleculare care duc la dereglarea expresiei ciclinelor sunt in continuare investigate in vederea aplicabilitatii in practica terapeutica[303].