GHID DE BUNA PRACTICA PENTRU REFLUXUL VEZICOURETERAL LA COPIL

GHID DE BUNA PRACTICA PENTRU     REFLUXUL VEZICOURETERAL LA COPIL

DEFINITIE

Refluxul vezicoureteral (RVU )este caracterizat de admisia retrograda de urina de la nivelul vezicii urinare, prin caile urinare, pana la nivelul rinichiului. RVU este asociat aproape constant cu infectie de tract urinar, hidronefroza, distructia parenchimului renal iar, in timp, complicarea cu IRC progresiva si HTA.

RVU in asociere cu ITU are o evolutie constanta la IRC, singura variabila fiind timpul.

ISTORIC

Primele date scrise despre RVU la care se poate face referire sunt cele ale lui Galen si Asclepiades. Sampson si Young -1903 si apoi Legueu si Papin -1913 sunt cei care descriu hidronefroza ce insoteste RVU, pentru ca Kretschner - 1914 sa descrie primele cazuri la copil. Autori cu lucrari importante in diagnosticul si tratamentul RVU sunt: Hutch, Bettex, Fey, Howerton, Auvert, Gruber. Trebuie mentionat ca, probabil, ultima achizitie a anatomiei o constituie anatomia trigonului vezical. Hudson (1959) comunica afectarea parenchimului renal la copii cu RVU iar Tanagho - 1975 demonstraza afectarea parenchimului renal prin studii experimentale pe animal. Trebuie subliniat rolul fundamental in standardizarea diagnosticului si tratamentului RVU facut de grupul international de studiu al RVU-1980. Noe, incepand cu anii 1980, arata locul echografiei prenatale in diagnosticul predispunerii pentru RVU.

ETIOLOGIE

Se descriu CAUZE PRIMARE:

• Absenta sau lungimea mica a ureterului intravezical
• Absenta sau displazia detrusorului vezical
• Implantarea aberanta (ectopica) a duplicatiei ureterului. Trebuie notata legea duplicatiei ureterale - ureterul superior se deschide inferior si ectopic
• Anomalii de conformatie a orificiului trigonal al ureterului (copita de cal, gaura de golf, stadion plat, ou)

CAUZE SECUNDARE:

• ITU-cistite acute si cronice, cistita cartonata (fibroscleroasa)
• Patologia obstructiva subvezicala
• Instabilitatea detrusorului vezicii urinare
• Diverticul paraureteral
• Ureterocel

Au fost elaborate multe clasificari etiologice din care prezentam pentru rolul lor didactic si pragmatic:

Clasificare (Hutch)

PRIMAR - 50% - prin leziunea morfofunctionala a ureterului terminal (si/sau a ostiului ureteral) si/sau disfunctie trigonala;

SECUNDAR - obstructii subvezicale

- leziuni neurologice

- cistite acute/cronice

- leziuni iatrogene

MIXT - polideterminat

- traumatic - 13-30%

Tipuri de reflux (Fey

REFLUX "SURPRIZA" - apare doar la cistografia cu presiune ≥20 cmH2O;

REFLUX ACTIV - permanent - intermitent

REFLUX MIXT - permanent-pasiv, ce se accentueaza la mictiune.

Tipuri de reflux dupa nivelul presional (Auvert)

DE INALTA PRESIUNE (80-100 cmH2O) denota functie relativ buna a mecanismului anti-reflux

- activ

- pasiv

DE JOASA PRESIUNE (≤20 cmH2O) denota o alterare grava a mecanismelor anti-reflux

Tipuri de reflux din punct de vedere risc

PASIV - urina reflueaza permanent → staza → PNC → Nefropatie de reflux → IRC;

ACTIV - evolutie mult mai lenta.

FIZIOPATOLOGIA RVU este in stransa legatura cu modul de inserare a ureterului,unghiul de inserare sau lungimea segmentului intramural.

Mecanismele antireflux pot fi sintetizate astfel:

Lungimea ureterului intramural:    - 5 mm la nastere - 13 mm la varsta de 12 ani / adult

Fibrele musculare trigonale

Starea de maturitate a musculaturii ureterului inferior

Peristaltica ureterala

Alunecarea ureterului intramural in timpul repletiei V.U.

In functie de rasunetul asupra rinichiului RVU se clasifica in 5 grade:

Frecventa

3-5% dintre fete si 1-2% dintre baieti au un episod de ITU inainte de pubertate. 40% din copiii cu ITU au RVU.

Incidenta maxima se inregistraza la prescolar si scolar, poate apare in mod fiziologic la nou-nascut. La copilul sanatos poate aparea in proportie de 1% .

Este de 5 ori mai frecvent la sexul feminin.

Daca se descrie prezenta acestuia peste varsta de 5 ani este sigur patologic.

S-a constatat ca 3,1-25 % din copii si 10-15% din adultii cu IRC au nefropatie de reflux.

In Clinica de Pediatrie Fundeni frecventa cazurilor de RVU in functie de etiologie a fost urmatoarea(studiu comunicat la Congresul de Pediatrie Galati 2005):

MALFORMATIV:

Viciu de implantare uretero-vezicala 5

Obstructie subvezicala-valva 12

Vezica neurogena 5

OBSTRUCTIV

Litiaza uretrala    1

Litiaza vezicala 5

Extrinsec vezical 2

DISFUNCTII MICTIONALE

DISPLAZIC   

Cunoscuta fiind asocierea constanta a ITU la RVU,atat cauza cat si efect consideram utila prezentarea epidemiologiei in functie de varsta ca fiind urmatoarea:

Pacientii cu RVU necorectat dezvolta inexorabil in timp cicatrici renale, cicatrici dobandite"pe viata". Persistenta refluxului intrarenal produce in timp manifestari ale disfunctiei renale: proteinurie, HTA, IRC.

In principiu se recunosc doua tipuri de reflux: intrarenal(papilar), infectat si neinfectat. Probabil cel neinfectat este istorie,absenta oricarei simptomatologii sesizabile face aproape exclusa diagnosticarea sa. Jocul presional ca atare,"injectarea" interstitiala de urina (chiar sterila), prezenta de endotoxine activeaza reactia imuna la acest nivel, iar coroborarea cu actiunea enzimelor proteolitice au ca rezultat fibroza si degradarea progresiva. Anatomic se descriu 2 tipuri principale de papile:convexe si compuse. Existenta refluxului intrapapilar si in special a celui infectat duce la conversia papilelor convexe in compuse,permanentizarea refluxului si cicatrici. Cunoscut (actualmente) rolul celulelor CD4 in restructurarea normala a celulelor specifice si localizarea acestora la nivelul papilelor, devine evidenta participarea complexului reactie imuna-reconstructie in degradarea morfofunctionala renala. Sintetic:

Semnalul de alarma pentru constituirea de leziune trebuie sa-l constituie ITU febril cu/fara leucocitoza si teste inflamatorii si in special cu cresterea, chiar pasagera si moderata a ureei sanguine. Sansa si gravitatea lezionala parenchimatoasa creste cu gradul refluxului. Se apreciaza ca cca 4% din copiii cu RVU vor dezvolta in evolutie nefropatie de reflux - IRC.

Studii clinice efectuate in timp (Fischer, Huth, Bettex, Chauvin) clasifica simptomatologia in 2 clase:

Clasa A

De imprumut":   

- ITU recidivanta, trenanta, cronica;

- disurie, nicturie, enurezis, incontinenta;

- febra, greata, varsaturi, tulburari de tranzit.

Boala urinara de baza:cistita, boala de col vezical, valva de uretra posterioara, stenoza de uretra.

Lombalgia la initirea mictiunii.

HTA

Clasa B:

DISFUNCTII MICTIONALE - mictiune:

IMPERIOASA

STACCATO

AMANATA

FRACTIONATA-INCOMPLETA

SIMPTOM CARACTERISTIC: DUREREA -JENA LOMBARA IN TIMPUL MICTIUNII

Din cauze culturale si falsa pudoare parintii nu observa copilul, iar acesta nu relateaza, astfel incat anamneza tintita a medicului este "alba"-un simplu time-test ar rezolva cazul.

Acelasi studiu clinic (citat mai sus) efectuat in clinica de pediatrie arata modul de manifestare a bolii la pacientii nostri: disurie(ITU ac.) - 36%, disurie sine materia - 2 %, ITU recurent - 6%, abdomen cronic dureros - 16%, retentie ac. de urina - 3%, incontinenta - 5%,enurezis - 21%, febra - 4%, IRA - 1%, IRC - 8%, HTA - 5%, hematurie-proteinurie - 11%, durere lombara<1%.

Examinarea echografica intrauterina dupa 28 saptamani ofera sansa diagnosticului precoce prin evidentierea dilatarii tractului urinar inferior, in conditiile unei vezici urinare goale.

RVU la nou-nascut se manifesta clinic ca ITU sever cu detresa respiratorie, insuficienta renala cu eventuala masa tumorala in flanc.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Conform Lund, Butada, Hutch - "numai prima pielonefrita este acuta, restul sunt acutizari ale pielonefritei cronice. Consideram neexagerata premiza ca orice suspiciune de ITU sau disfunctie morfofunctionala renala ar trebui sa beneficieze de o ecografie efectuata de o persoana cu experienta. Echografia ar trebui sa constituie si mijlocul principal de urmarire a progresiei leziunilor, cu atat mai mult cu cat aparatele moderne permit evidentierea jetului de reflux. Echografia standard permite evidentierea dilatarilor cailor urinare, dimensiunile parenchimului renal precum si date morfofunctionale importante privind vezica urinara. In ultima perioada se considera ca urmarirea RVU se poate face si echocistografic cu rezultate bune si foarte bune superpozabile perfect cu cele ale cistografiei,evitand astfel iradierea excesiva a pacientului (atentie in special la cistografia de control efectuata la fetele prepubere-pubere)

Cistografia retrograda cu substanta de contrast (fiind vorba de contactul substantei de contrast cu un epiteliu si fiind manevra nesangeranda, nu necesita substante nonionice), ramane investigatia de prima intentie dupa echografie, avand cel mai mic nivel de iradiere si furnizand cele mai precise informatii privind gradul refluxului si morfologia tractului urinar.

In Romania, cistografia izotopica nu a devenit tehnica curenta -uzuala, consideram ca poate fi inlocuita cu rezultate superpozabile cu ecocistografia; explorarile urodinamice - cistomanometria sunt destinate RVU secundar si in special obstacolului subvezical decompensat hidrodinamic si/sau vezica neurogena.

UIV, CT, RMN sunt investigatii cu valoare economica mare ce furnizeaza eventual unele informatii si de aceea specialistul nefrolog si cel urolog in consens vor stabili utilitatea continuarii studiului imagistic.

Ramane rolul scintigrafiei renale cu DMSA pentru diagnosticul si urmarirea cicatricilo (zona de hipocaptare) si a focarelor inflamatorii acute (zona de hipocaptare) si cu Tc⁹⁹ pentru functia renala.

Cistoscopia ofera date despre morfologia trigonului vezical, a orificiilor de varsare ale ureterelor putand constitui si moment terapeutic in cazul injectarii.

REPERE TERAPEUTICE

RVU este o problema majora a nefrologiei si urologiei pediatrice

Evolutia naturala a RVU grd. III-V netratat: BRP → IRC

RVU primar grd. I-III poate fi asteptat sa se "maturizeze"

RVU secundar: NU se asteapta "maturizarea"

RVU secundar: rezolvarea cauzei este imperioasa

Clinica RVU: ≥97% din cazuri = ITU

ITU la nou-nascut si sugar: simptomatologie nespecifica (febra, diaree, varsaturi, letargie)

Dig. corect al ITU la copil (mai ales sub varsta de 3 ani): cateterizarea sau punctionarea VU

Cistografia retrograda se va practica dupa min. 6 saptamani de la ultimul episod de ITU (daca nu exista conditii care sa o impuna)

Antibioticoterapia profilactica in managementul RVU = lege!

Antibioticoterapia se incepe imediat dupa diagnosticarea RVU si/sau ITU

Alegerea antibioticului initial se va face pe criterii empirice, fiind apoi reevaluata pe criterii clinico-biologice

RVU de grad mic are sansa rezolutiei, spre deosebire de cel de grad mare

Corectie chirurgicala obligatorie: copii la pubertate, adolescenti, RVU de grad mare, ITU necontrolabil

Pentru sugar si copilul puber-adolescent reimplantarea in caz de RVU grd. V trebuie sa constituie singura alternativa de luat in calcul

Acelasi concept se considera rezonabil si pentru copilul intre 1-5 ani cu RVU grd. V

Corectia chirurgicala clasica anti-reflux va fi pasul urmator dupa o injectare nereusita

Corectia chirurgicala este de preferat in caz de complianta redusa/discutabila

Dupa corectia chirurgicala profilaxia antibiotica va fi continuata

MANAGEMENTUL MEDICAL AL RVU

Dupa un tratament medical riguros continuu timp de 3-5 ani, se rezolva:   

- 80% din RVU grd. I-II - <50% din RVU grd. III-IV    - <20% din RVU grd. V

Dupa diagnosticul RVU se considera ca este absolut necesara terapia antibiotica viguroasa (i.v. si /sau p.o).

Inainte si dupa efectuarea unei manevre urologice (inclusiv cateterizarea VU) este necesara o cura scurta antibiotica, cura ce va fi prelungita la pacientii cu ITU.

REEVALUAREA COPILULUI CU RVU TRATAT ANTIBIOTIC:

Anual: cistografie/cistografie izotopica/echo-cistografie

La 3-6 luni: Scintigrafie cu DMSA

La diagnostic si la 1 an de la diagnostic: UIV

La fiecare episod infectios: urocultura (obtinuta prin cateterizare sau punctie suprapubiana)

PROGNOSTIC PE TERMEN LUNG

Traditional, exista conceptul ca RVU este legat indisolubil de complicarea pe termen lung cu HTA si IRC.

La grupa de varsta 15-28 ani HTA este raportata la 5,5-27,9% din pacienti

Din perspectiva IRC, studii efectuate pe adulti cu ITU pe fond de RVU diagnosticat in copilarie evidentiaza IRC doar in 8-10% din cazuri (7,15% dintr-un lot de 226 adulti de 41 ani diagnosticati la varsta de 10 ani cu RVU/ITU au prezentat IRC - Smellie)

RVU/ITU = factor de risc incriminat in APP ale adultilor cu bacteriurie asimptomatica, proteinurie sau eclampsie (18% vs. 8% lot martor)

TRATAMENT

Medicul specialist nefrolog in echipa cu urologul si imagistul sunt cei acreditati sa stabileasca strategia terapeutica si planul terapeutic adecvat fiecarui caz in parte.

Recomandarile de tratament se aplica atat la baieti cat si la fete cu reflux vezico - ureteral primar.

Modalitatile de tratament considerate includ:

fara tratament (inclusiv tratamentul intermitent cu antibiotic);

antrenarea vezicii urinare;

profilaxie continua cu antibiotice;

antibioterapie profilactica si antrenarea vezicii;

antibioterapie, antrenarea vezicii si anticolinergice;

interventie chirurgicala de reparare;

reparare prin endoscopie.

Doar la cateva recomandari se pot nota rezultate benefice pentru sanatatea pacientului. O conduita medicala de tratament poate fi eficienta doar in RVU cu grad I-IV. Comparativ, datele de control referitoare la tratamentul antibiotic intermitent sunt mai putine decat cele pentru antibioterapia continua. Interventia chirurgicala de reparatie pare a avea o eficacitate de vindecare a refluxului de 90-98% si nu aduce alte beneficii in afara prevenirii pielonefritelor. Astfel, majoritatea datelor sugereaza ca pacientii cu grad III sau IV de reflux ce primesc tratament profilactic continuu cu antibiotice fac pielonefrita de 2,5 ori mai frecvent decat cei ce sunt supusi interventiei chirurgicale.

Conform observatiilor clinice si paraclinice, doar in gradele III-IV de reflux tratamentul medicamentos poate fi comparat cu cel chirurgical. Chiar si la acesti copii, datele medicale dau putine informatii despre beneficiile tratamentului versus potentialele riscuri si nici nu ajuta clinicianul foarte mult in a selecta cel mai optim tratament pentru terapia initiala sau pentru refluxul persistent.

Tratamentul recomandat copiilor fara leziuni renale in momentul diagnosticarii

Varsta la diagnostic: sugari

Tratamentul initial. Sugarii cu gradele I-IV de RVU ar trebui tratati de la inceput cu profilaxie antibiotica continua. La sugarii cu gradul V de reflux, profilaxia continua cu antibiotice este de optiunea cea mai de preferat.

Tratamentul de urmarire. La sugarii care continua sa aiba reflux necomplicat demonstrat, profilaxia antibiotica trebuie continuata. Pentru pacientii cu reflux de gradul I-II care persista dupa aceasta perioada de profilaxie, nu exista un consens privind rolul terapiei antibiotice continue, al cistografiei periodice sau al chirurgiei. Pentru pacientii care au reflux unilateral de gradul III-IV persistent, reparatia chirurgicala este optiunea de preferat. Pacientii cu reflux bilateral de gradul III-IV sau reflux de gradul V trebuie supusi interventiei chirurgicale.

Varsta la diagnostic: copii prescolari ( 1-5 ani )

Tratamentul initial. Copii prescolari cu reflux de gradul I-II sau reflux gradul III-IV unilateral trebuie tratati initial prin antibioterapie profilactica. Antibioterapia profilactica continua este optiunea de preferat la copii prescolari cu reflux grad III-IV bilateral. La pacientii cu reflux grad V unilateral antibioterapia profilactica continua este de preferat ca optiune initiala, dar si reparatia chirurgicala este o alternativa rezonabila. La pacientii cu reflux gradul V bilateral interventia chirurgicala este optiunea de preferat, iar antibioterapia profilactica continua este o alternativa rezonabila.

Tratamentul de urmarire. La copiii care continua sa aiba reflux necomplicat dovedit, antibioterapia profilactica continua ar trebui continuata. La copiii cu reflux gradul I-II persistent nu exista un consens privind rolul antibioterapiei profilactice continue, cistografiei periodice sau interventiei chirurgicale. Chirurgia este optiunea de preferat la copii cu reflux gradul III-IV persistent. Pacientii cu reflux gradul V persistent trebuie supusi interventiei chirurgicale.

Varsta la diagnostic: copii scolari ( 6-10 ani )

Tratamentul initial. Copiii scolari cu reflux de gradul I-II trebuie tratati initial prin antibioterapia profilactica continua. Antibioterapia profilactica continua este optiunea de preferat in tratamentul initial al pacientilor cu reflux unilateral gradul III-IV. La pacientii cu reflux bilateral gradul III-IV interventia chirurgicala este optiunea de preferat, desi antibioterapia profilactica continua este o alternativa rezonabila. Pacientii cu reflux gradul V persistent trebuie supusi interventiei chirurgicale.

Tratamentul de urmarire. La copiii care continua sa aiba reflux necomplicat dovedit, antibioterapia profilactica continua trebuie continuata. La pacientii cu reflux gradul I-II persistent dupa aceasta perioada de profilaxie, nu exista un consens privind rolul antibioterapiei profilactice continue, cistografieie periodice sau reparatiei chirurgicale. . Chirurgia este optiunea de preferat la copii cu reflux gradul III-IV persistent.

Tratamentul recomandat copiilor cu cicatrici renale in momentul diagnosticarii

Varsta la diagnostic: sugari

Tratamentul initial. Sugarii cu cicatrici renale la diagnostic si cu gradele I-IV de RVU ar trebui tratati de la inceput cu profilaxie antibiotica continua. La sugarii cu gradul V de reflux si cu leziuni renale, profilaxia continua cu antibiotice este de optiunea cea mai de preferat ca tratament initial, iar interventia chirurgicala este o alternativa rezonabila.

Tratamentul de urmarire. La sugarii care continua sa aiba reflux necomplicat demonstrat, profilaxia antibiotica trebuie continuata. Pentru pacientii cu reflux de gradul I-II care persista dupa aceasta perioada de profilaxie, nu exista un consens privind rolul terapiei antibiotice continue, al cistografiei periodice sau al chirurgiei. Pentru baietii cu reflux unilateral de gradul III-IV persistent, reparatia chirurgicala este optiunea de preferat. Baietii cu reflux bilateral de gradul III-IV, fetitele cu reflux gradul III-IV persistent si baietii si fetele cu reflux de gradul V persistent trebuie supusi interventiei chirurgicale.

Varsta la diagnostic: copii prescolari ( 1-5 ani )

Tratamentul initial. Copii prescolari cu cicatrici renale care au fie reflux de gradul I-II sau reflux gradul III-IV unilateral trebuie tratati initial prin antibioterapie profilactica. Antibioterapia profilactica continua este optiunea de preferat la copiii prescolari cu reflux grad III-IV bilateral si leziuni renale, iar reparatia chirurgicala este o alternativa rezonabila. La pacientii cu reflux grad V unilateral reparatia chirurgicala este optiunea de preferat. Pacientii cu reflux gradul V bilateral si cicatrici trebuie supusi interventiei chirurgicale.

Tratamentul de urmarire. La copiii prescolari care continua sa aiba reflux necomplicat demonstrat, profilaxia antibiotica trebuie continuata. Pentru pacientii cu reflux de gradul I-II care persista dupa aceasta perioada de profilaxie nu exista un consens privind rolul terapiei antibiotice continue, al cistografiei periodice sau al chirurgiei. Fetele cu reflux de gradul III-IV persistent si baietii cu reflux bilateral de gradul III-IV persistent trebuie supusi reparatiei chirurgicale. Chirurgia este optiunea de preferat pentru baietii cu reflux III-IV unilateral. Pentru pacientii cu reflux de grad V persistent ce nu au fost supusi interventiei chirurgicale ca tratament initial, reparatia chirurgicala este optiunea de preferat.

Varsta la diagnostic: copii scolari ( 6-10 ani )

Tratamentul initial. Copii scolari cu reflux de gradul I-II si cicatrici renale la diagnosticare ar trebui tratati initial prin antibioterapia profilactica continua. Antibioterapia profilactica continua este optiunea de preferat in tratamentul initial al pacientilor cu reflux unilateral gradul III-IV si leziuni renale. La pacientii cu reflux bilateral gradul III-IV sau gradul V si leziuni renale ar trebui supusi interventiei chirurgicale ca tratament initial.

Tratamentul de urmarire. La copiii care continua sa aiba reflux necomplicat dovedit, antibioterapia profilactica continua trebuie continuata. La pacientii cu reflux gradul I-II persistent dupa aceasta perioada de profilaxie, nu exista un consens privind rolul antibioterapiei profilactice continue, cistografiei periodice sau reparatiei cirurgicale. La pacientii cu reflux unilateral persistent de gradul III-IV ce nu au fost supusi interventiei chirurgicale ca prim tratament ar trebui sa se ia in considerare aceasta optiune de tratament.

Alte recomandari

In evaluarea initiala a copiilor cu RVU trebuie urina trebuie analizata pentru infectie si proteinurie, trebuie masurate greutatea si inaltimea copilului, precum si tensiunea arteriala. Daca sunt prezente cicatricile renale, hidronefroza sau rinichiul unic sau o alta boala renala de fond, creatinina serica ar trebui masurata.

La copiii cu RVU, dilatatia uretrala si ureterotomia interna nu aduc beneficii. In plus, examinarea cistoscopica a orificiilor ureterale nu pare sa ajute in predictia rezolvabilitatii refluxului. Cistometria evocativa nu este necesara la copii cu reflux si evacuare normala. Copii cu simptome de disfunctie vezicala trebuie supusi evaluarilor urodinamice.

Preferintele parintilor (si, la varste mai mari ale pacientilor) trebuie luate in considerare in cantarirea beneficiilor si dezavantajelor optiunilor de tratament. Clinicianul trebuie sa le furnizeze informatii despre beneficiile si riscurile tratamentului, inclusiv in ceea ce priveste terapia antibiotica profilactica continua si terapia antibiotica intermitenta. El trebuie sa indice pina la ce punct beneficiile si riscurile se bazeaza pe dovezi stiintifice sau pe experienta clinica. Dat fiind lipsa generala de dovezi directe privind superioritatea unui anume tratament fata de celelalte (mai ales atunci cand totalul beneficiilor, riscurilor, costurilor si inconvenientelor sunt luate in considerare) preferintele pacientului sau parintelui trebuiesc in general onorate.

La copiii cu reflux trebuie facuta urocultura daca exista semne sau simtome de ITU. La un copil cu suspiciune de ITU recoltarea probei de urina este foarte importanta. La fetite si la baietii fara circumcizie care nu sunt antrenati sa mearga la toaleta, un sumar de urina sau o urocultura obtinuta dintr-o proba contaminata poate sa conduca la diagnosticul eronat de infectie si deci, la decizii inadecvate de tratament. La astfel de copii, o proba obtinuta prin cateterizare sau prin punctie suprapubiana scade riscul unui diagnostic fals pozitiv de ITU.

Reevaluarea pacientului tebuie facuta la cel putin un an, cand se masoara inaltimea si greutatea pacientului si se face un sumar de urina. Daca cicatricile renale au fost demonstrate, trebuie masurata tensiunea arteriala indiferent daca are reflux persistent, rezolvat spontan sau chirurgical.

In conducerea monitorizarii evolutiei bolii de reflux vezico-ureteral al copilului trebuie luata in considerare posibilitatea rezolutiei spontane atunci cand se evalueaza numarul necesar de cistografii de urmarire, riscurile unei antibioterapii profilactice continue si riscul analizei radiologice repetate. In general, cistografia nu e necesar sa se efectueze mai mult de o data pe an.

La copiii cu RVU care au invatat sa mearga la toaleta, evacuarea regulata, voita, la presiuni mici, cu evacuare vezicala completa trebuie incurajata. Daca se suspecteaza ca pacientul are contractii vezicale neinhibate, terapia anticolinergica poate fi benefica.

La copiii la care interventia chirurgicala a fost aleasa ca forma de tratament, specialistii nu recomanda interventia endoscopica, deoarece siguranta si eficacitatea acesteia sunt scazute pe termen lung datorita substantelor folosite pentru injectare.

Argumentarea recomandarilor

Urmatorele recomandari privind adoptarea antibioterapiei profilactice continue ca terapie initiala se bazeaza pe dovezi stiintifice limitate. Nici un studiu controlat nu a demonstrat superioritatea terapiei antibiotice profilactice continue fata de tratamentul intermitent al ITU la copiii cu reflux. Opinia comisiei(American Urological Association) este ca mentinerea sterilitatii urinare continue este benefica in reducerea riscului de cicatrici renale si ca acest beneficiu depaseste potentialele riscuri ale terapiei cu antibiotice. Date observate la pacienti cu reflux gradul I-III indica faptul ca cel putin 50% din cazurile cu reflux se rezolva in 3-5 ani de terapie antibiotica profilactica continua. Pentru refluxul grad I-IV comisia prefera in general terapia antibiotica fata de reparatia chirurgicala deoarece este mai putin invaziva si are mai putine riscuri pe termen scurt.

Recomandarile de terapie chirurgicala la cazurile care nu s-au rezolvat spontan in perioada profilaxiei antibiotice continue sunt sprijinite de putine dovezi stiintifice: chirurgia deschisa antireflux este eficienta in corectarea refluxului in 95-98% din cazuri, iar riscul pielonefritei este de 2-2,5 ori mai mare la copiii cu reflux grad III-IV tratat medical comaprativ cu pacientii tratati chirurgical. Opinia expertilor comisiei este ca chirurgia reduce riscul pielonefritei la fetele cu reflux grad I-II si la baietii si fetele cu reflux grad V. Membrii comisiei cred ca ITU creste riscul de aparitie a cicatricilor renale. Desi International Reflux Study nu a aratat diferente intre tratamentul medical si chirurgical privind incidenta aparitiei de noi cicatrici renale la 5 ani, 80% din cicatricile renale noi din grupul chirurgical au aparut la 10 luni dupa randomizare si astfel rata aparitiei de cicatrici noi renale intre 1-5 ani dupa randomizare a fost mai mare in grupul medical. Unii membrii ai comisiei considera ca incidenta aparitiei de cicatrici noi renale in grupul chirurgical va fi mai mica fata de cea din grupul medical cu cat perioada de urmarire va fi mai lunga. De asemenea, unii membrii considera ca femeile cu reflux nerezolvat sunt mai expuse riscului de pielonefrita in timpul sarcinii decat cele fara reflux, cu toate ca femeile care au fost supuse chirurgiei antireflux au dezvoltat si ele pielonefrita. Comisia considera ca beneficiile corectiei imediate a refluxului la pacientii la care se recomanda tratament chirurgical, cu toate riscurile ei, depasesc potentialele riscuri ale profilaxiei antibiotice continue (inconvenientele unui tratament de lunga durata, reactii adverse la medicamente, testari periodice de urmarire).

Recomandarile mai agresive pentru tratamentul fetitelor comparativ cu baietii (de exemplu pentru reflux grad III-IV persisitent la copiii scolari) se bazeaza pe dovezile epidemiologice care indica un risc mai mare al fetelor de a face ITU. Recomandarile mai agresive de tratament pentru refluxul de grad V (de ex. reparatia chirurgicala ca terapie initiala) se bazeaza pe parerea comisiei cum ca rezolvarea spontana sub terapie antibiotica este putin probabila la aceste cazuri, ca chirurgia este eficienta in rezolvarea refluxului sever si ca aceste beneficii depasesc riscurile chirurgicale. Recomandarile mai agresive pentru tratamentul copiilor care au cicatrici renale la diagnostic se bazeaza pe opinia comisiei ca acesti pacienti au un risc mai mare de cicatrizare progresiva renala si o rezerva functionala renala scazuta.

Recomandarile comisiei se bazeaza pe opinia ca beneficiile tratamentului depasesc potentialele riscuri. Exista putine dovezi care sa confirme aceasta presupunere si de aceea medicii si parintii pot opta pentru alta alternativa de tratament daca au pareri diferite. De exemplu, unii medici sau parinti pot sa nu impartaseasca parerea comisiei referitoare la faptul ca beneficiile reparatiei chirurgicale a refluxului perisitent depasesc dezavantajele, costul si riscul de efectele secundare in cazul tratamentului antibiotic pe termen lung. Alegerea terapiei antibiotice continue sau intermitente in aceste circumstante este dificila dat fiind lipsa de dovezi stiintifice.