GLOMERULOSCLEROZA FOCALA (GSF)

GLOMERULOSCLEROZA FOCALA (GSF)

Glomeruloscleroza focala este considerata de unii autori o entitate anatomo-clinica separata, iar de alti autori o leziune histologica nespecifica, supraadaugata altor leziuni fundamentale (glomerulonefrita cu leziuni minime sau glomerulonefrita cu proliferare mesangiala).

Particularitati

Incidenta: GNFS reprezinta 10 - 20% din SN la adulti.

Manifestari clinice si biologice:

GNFS este mai frecventa la barbati. GSFS se manifesta ca un sindrom nefrotic impur (proteinurie neselectiva, hematurie - in majoritatea cazurilor, HTA - rar, insuficienta renala) sau sub forma unei proteinurii asimptomatice izolate.

Debutul proteinuriei este insidios, in absenta unor factori precipitanti.

IgG este usor scazut, complementul este normal, RFG normala sau scazuta.

Punctia biopsie renala:

In microscopia optica (MO) (vezi figurile 3 si 4): leziuni de fibroza si hialinoza care afecteaza o parte din glomeruli (caracter focal), toti glomerulii (caracter global), sau doar o parte din ansele capilare ale glomerulilor (caracter segmentar). Glomerulii lezati sunt inconjurati de glomeruli normali, cu leziuni minime sau cu proliferare mesangiala.

In microscopia electronica (ME): fuziunea proceselor podocitare, hiperplazie dizuza mesangiala cu cresterea matricei mesangiale, depozite granulare mesangiale si subendoteliale.

In imunofluorescenta(IF) (vezi figura 5): depuneri segmentale de Ig M si C₃, de tip granular, in zonele de fibroza si hialinoza.

Figura 3: GSFS

Figura 4: GSFS moderata

Figura 5: depozite de IgM in GSFS

Evolutie si prognostic:

Evolutia este in general nefavorabila, progresiva catre insuficienta renala cronica.

Majoritatea bolnavilor nu raspund la corticoterapie si la imunosupresive.

Factorii de prognostic negativ sunt reprezentati de:

rasa neagra;

HTA;

retentia azotata la debut;

marimea proteinuriei;

prezenta si gradul de extensie al fibrozei interstitiale.

Posibilitati de evolutie a GSFS sub tratament imunosupresor:

remisiune completa;

remisiune partiala;

absenta remisiunii.

Tratament

Tratamentul non-patogenic a fost discutat anterior.

Tratamentul patogenic = CORTICOTERAPIE

Inductia remisiunii: la adultul tanar doza de atac - prednison 1 mg/kc/zi (maxim 80 mg/zi) in administrare unica. Aceasta doza se mentine pana la obtinerea remisiunii si inca 1 -2 saptamani dupa obtinerea remisiunii.

Durata tratamentului corticoterapic cu doza de atac poate fi de 4 luni, dupa care in cazul persistentei sindromului nefrotic se declara corticorezistenta.

La varstnic se recomanda doza de atac - prednison 1 - 2mg/kc/zi in regim alternativ timp de 4 - 5 luni pentru a evita efectele secundare ale corticoterapiei.

In caz de contraindicatii ale corticoterapiei (mai ales la varstnici) se prefera inductia cu AZATHIOPRINA 100 mg/zi mentinuta o durata lunga de 12 -18 luni.

Dupa perioada de inductie (pana la obtinerea remisiunii, 2 saptamani de la obtinerea remisiunii sau 4 luni) se reduce doza de prednison la 0,5 mg/kc/zi sau 60 mg/2zile, doza care se mentine timp de 6 - 8 saptamani. Ulterior se reduce progresiv prednisonul, cate 5 mg la 4 -7 zile, timp de alte 6 -8 saptamani.

In cazul recaderilor se prefera urmatoarele optiuni de tratament. La pacientii fara recaderi frecvente tratament cu PREDNISON identic ca doza si durata cu cel utilizat in faza de inductie. La pacientii cu recaderi frecvente sau la cei corticodependenti se utilizeaza agentii citotoxici (CICLOFOSFAMIDA 2-2,5 mg/kc/zi, CLORAMBUCIL 0,1 - 0,2 mg/kc/zi 8 -12 saptamani) sau CICLOSPORINA 5 mg/kc/zi 1 an.

In caz de corticorezistenta decizia terapeutica va fi luata in functie de marimea proteinuriei. La pacientii la care proteinuria si consecintele ei nu sunt importante se prefera tratamentul simptomatic nonpatogenic.

La pacientii cu proteinurie severa se pot utiliza 2 scheme terapeutice:

regimul PONTICELLI (vezi GN membranoasa) care asociaza alternativ cicluri lunare de metil-prednisolon cu ciclofosfamida sau clorambucil;

Regimul PONTICELLI consta in administrarea pe o perioada de 6 luni a corticoterapiei (metilprednisolon 1g i.v. trei zile consecutiv, urmat de prednison 0,4 mg/kc/zi p.o., 27 zile, lunile 1, 3 si 5) alternativ cu ciclofosfamida (2,5 mg/kc/zi, 30 zile) sau clorambucilul (0,2 mg/kc/zi, 30 zile), lunile 2, 4 si 6.

pulsuri de metilprednisolon 30 mg/kc asociate cu citotoxice.