Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
HEPATITELE CRONICE SI CIROZELE HEPATICE
HEPATITA CRONICA - Boala inflamatoare hepatica
cu prezenta modificarilor biochimice ± clinice
cu durata de cel putin sase luni
ETIOLOGIA HEPATITELOR CRONICE
ETIOLOGIE TERMINOLOGIA DIAGNOSTICA
Virala
B Hepatita cronica B
B si D Hepatita cronica D
C Hepatita cronica C
Asocieri Hepatita cronica B si C
B, D si C
Autoimuna Hepatita autoimuna
Medicamente Hepatita medicamentoasa
Boala Wilson Boala Wilson hepatica
Deficit de a1-antitripsina Hepatita prin deficit de a1-antitripsina
Steatoza Steatohepatita
ROLUL BIOPSIEI HEPATICE
Confirma diagnosticul
Sugereaza etiologia
Stabileste
gradul de activitate (ANI) si
stadializeaza boala (Fibroza)
Confirma / infirma ciroza
Evalueaza - rezultatele terapeutice
FICATUL GRAS NEALCOOLIC-STEATOHEPATITA NEALCOOLICA
Definitie:
FICATUL GRAS NEALCOOLIC
Spectru de boli, caracterizate prin acumularea excesiva de grasimi in ficat:
Ficatul gras- Steatohepatita -Steatohepatita cu fibroza-Ciroza (cu scaderea continutului lipidic in grasimi)
Etiologie:
1. Obezitatea (IMC> 30 kg/m)
Obezitatea abdominala
2. DZ tip II
3. Hiperlipoproteinemiile ( hipertigliceridemia)
Face parte din cadrul Sindromului Metabolic.
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI METABOLIC
- Criteriile Federatiei Internationale pentru Diabet 2005
Criteriu obligatoriu
- obezitate centrala :
- circumferinta abdominala ≥ 94 cm B
- circumferinta abdominala ≥ 80 cm F
Plus prezenta a minimum doi alti factori :
- Trigliceridemie ≥ 150 mg (sau tratament specific acestui tip de dislipidemie)
- Scaderea nivelului HDL - colesterol
< 40 mg% b
< 50 mg% F (sau tratament specific acestui tip de anomalie lipidica).
- Cresterea presiunii arteriale
- PAs ≥130 mmHG sau
- PAd ≥ 85 mmHg (sau tratament pentru HTA preexistenta)
- Cresterea glicemiei bazale ≥ 100 mg% sau DZ tip 2 diagnosticat anterior.
SIMPTOMATOLOGIA STEATOHEPATITEI
Asimptomatica
sau
- Astenie
- Discomfort in hipocondrul drept
MODIFICARI OBIECTIVE IN STEATOHEPATITE
MIJLOACE TERAPEUTICE IN SHNA
Masuri de ordin general
- reducerea greutatii corporale
- restrictie calorica
- exercitiu fizic
- reducerea consumului de alcool
Medicamente hipolipemiante
- fibrati
Antidiabetice si / sau medicamente care amelioreaza insulinorezistenta
- metformin 3X500 mg/zi
Citoprotectoare
- AUDC 13-15 mg/kg
Antioxidante
- betaina
- vitamina E
- flebotomie, daca se documenteaza supraincarcarea in fier.
Hepatite cronice
lBoala inflamatorie hepatica cu durata de peste 6 luni,
lsimptomatologia clinica putand sau nu sa fie prezenta,
lbiochimic, nivelul enzimatic poate fluctua.
Etiologia
lVirala B; C; D; B si C; B, D si C.
lAutoimuna
lMedicamentoasa
lBoala Wilson
lDeficit de alfa 1 antitripsina
lTulburari metabolice (steatohepatita)
lcriptogenetica
Examenul morfologic
lGradarea
-severitatea procesului necroinflamator
lMinimala
lUsoara
lModerata
lSevera
lStadializarea
-gradul fibrozei
Indica progresiunea bolii si dezvoltarea cirozei
Tablou clinic
lSimptomatica sau asimptomatica
lSindrom asteno-adinamic inexplicabil
lAcuze dispeptice: dispepsie biliara, staza duodenala
lHepatalgii
lDureri musculare, articulare
lPierdere ponderala
lPrurit
lIcter
lHepatomegalie si/sau splenomegalie
lStelute vasculare
Explorari diagnostice
lExaminari pt precizarea etiologiei
lExplorarea functionala hepatica
lExplorari imunologice
lExplorarea radioizotopica hepatosplenica
lExplorari imagistice: ecografia
lEndoscopia digestiva superioara
lExamen morfologic; PBH
Examinari pt precizarea etiologiei
lMarkerii virali de diagnostic si de replicare
lIdentificarea medicamentelor
lMarkerii de hepatita autoimuna
lIdentificarea cauzelor metabolice
Explorarea functionala hepatica
lNivelul transaminazelor serice
lFunctiile de sinteza sunt normale: albumina, pseudocolinesteraza, timpul de protrombina
lEnzimele de colestaza
lCresteri ale bilirubinei
lActivitatea mezenchimala: hipergamaglobulinemie
Explorari imunologice
lMarkerii de hepatita autoimuna: antinucleari-ANA, antimuschi neted- SMA, antimicrosomali hepato-renali-LKM1
lIgG, IgM
Explorarea radioizotopica
lPrezenta hepatomegaliei
lModificarea repartitiei captarii la nivelul ficatului
lPrezenta captarii splenice
Explorari imagistice
lEcografia abdominala standard
lEcografia Doppler
Endoscopia
lUtila pt dg diferential cu ciroza hepatica unde se evidentiaza varice esogastrice sau gastropatie portal-hipertensiva
Diagnostic pozitiv: etape
lIdentificarea hepatopatiei
lDelimitarea hepatitei cronice de ciroza
lIdentificarea etiologiei
lAprecierea gradului lezional si stadializarea (PBH)
lIdentificarea formelor clinice particulare
Hepatitele cronice virale
lPeste 500 milioane de persoane sunt infectate cu virusurile hepatitice B, C si D
Hepatita cronica virala C
lDescoperirea virusului in 1989
lHepatita non-A non-B
lVirus cu ARN
lVirusul prezinta o rata inalta de mutatii la acelasi individ: nu exista vaccin
l6 genotipuri: 1- raspuns modest la terapia antivirala si durata crescuta de tratament(48 S) 2 si 3 prezinta raspuns superior si sunt necesare 24 S de trat
Hepatita cronica virala C. Prevalenta
lIn Europa creste de la nord la sud (Scandinavia 0,5%, Bazin Mediterana 2%
lUSA: 1,8%
lAfrica: 2-5%
lOrient: 1-12%
lEgipt: 20% (utilizarea de ace nesterile pt trat schistosomiazei)
Transmiterea VHC
lPrin contact sange- sange
lTratamente i.v
lDrogarea pe cale i.v
lTransfuzii de sange si derivate
lDializa
lPiercing sau tatuaje
lTransmitere materna-fetala (5%)
lTransmiterea sexuala este neobisnuita
lPersonalul medical expus in urma intepaturilor
lInfectarea pacientului de la personal medical infectat prin intepaturi
Atitudinea fata de o persoana expusa la intepatura VHC
lA nu se intra in panica
lTestarea Ac antiVHC in momentul intepaturii
lLa 4S si la 8S: determinarea ARN-VHC prin metoda PCR
lLa 6 luni: determinarea Ac antiVHC (negativitatea lor confirma absenta infectiei)
lTrat cu interferon a persoanelor recent infectate in primele 6 luni de la infectie: rata de eradicare de 80%
Profilaxia infectiei cu VHC
lNu exista vaccin impotriva infectiei cu VHC
lScreeningul sangelui transfuzat si al derivatelor de sange
lProfilaxia transmiterii printre drogati
Istoria naturala a infectiei VHC
lRareori hepatita acuta: icter, transaminaze mari
lAsimptomatici de cele mai multe ori in momentul infectiei
l20-50%: clearance viral
l50-80%: infectie persistenta (hepatita cronica
-fibrozanti lent
-fibrozanti intermediar
-fibrozanti rapid (ciroza in 10 ani)
lEvolutia fluctuanta a transaminazelor
Factorii care influenteaza progresia HCV
lSexul masculin
lVarsta de peste 40 ani
lConsumul de alcool
lFactorii de risc ai steatohepatitei nonalcoolice
lCoexistenta hemocromatozei
lCoexistenta infectiei HIV
Indicatiile PBH in HCV
lEvaluarea gradului si stadiului
lEvaluarea raspunsului la tratament
lExcluderea afectiunilor hepatice coexistente: hemocromatoza
lAtentie la TROMBOCITE si TIMP DE PROTROMBINA
Diagnosticul HCV
lAnticorpii anti VHC (EIA, RIBA)
lProbe functionale hepatice
lARN-VHC prin tehnica PCR
lPBH
Consilierea pacientului cu HCV
lSa nu doneze sange sau organe
lTransmiterea sexuala: redusa sub 3%
lTransmiterea materno-fetala: sub 5%
lTransmiterea prin alaptare: nula
lTransmiterea intrafamiliala: nula, cu conditia a nu se folosi lame de ras, foarfeci in comun
lAtentie la drogati
lConsumul de alcool
lTratamentul antiviral cu interferon pegylat si ribavirina vindeca in procent de 50-60%
Tratament
lInterferon pegylat si Ribavirina
-PEG-IFN alfa 2b 1,5 ug/kg/saptamana (PEGINTRON)
-PEG-IFN alfa 2a 180 ug/saptamana (PEGASYS)
-ribavirina 1000 mg/zi (sub 75 kg)
1200 mg/zi (peste 75 kg)
lDurata de 48 S (genotip 1 si 4)
24 S (genotip 2 si 3)
Reactiile adverse
lSimptome pseudogripale: paracetamol
lTuse: reducerea RBV
lPiele uscata, eritematoasa: unguent cu hidrocortizon1%
lCaderea parului
lUlcere bucale: gume sugar-free pt a ameliora fluxul salivar
lAnemie: reducerea RBV
lNeutropenie: reducerea IFN
lTrombocitopenie: reducerea IFN
lDepresie usoara: medicatie antidepresiva
lPsihoze: oprirea tratament
lDisfunctie tiroidiana: tratament adecvat
Vindecare
lRaspunsul virusologic sustinut: viremie nedetectabila la 24 S de la oprirea terapiei antivirale
Hepatita cronica virala B
lGenomul viral identificat in 1979
lGenom cu ADN
lPrevalenta endemica: 20% din populatie au infectie activa: Alaska, Polinezia, Africa, Extremul Orient
lTarile mediteraneene: 5-10%
lEuropa de Nord, USA: 2%
Transmiterea VHB
lEste foarte infectios
lTransmitere pe cale sanguina
lTransmitere materno-fetala
lTransmitere sexuala, mai ales la homosexuali
lTransmiterea la pacienti de la personal medical infectat
lPersoanele cu risc de transmitere: AgHBe+, AgHBe- dar cu viremie inalta (peste 100 000 copii/ml)
Profilaxia infectiei VHB
lVaccinul cu AgHBs obtinut prin inginerie genetica este puternic imunogen. Determina aparitia de Ac anti HBs (titrul protector este de peste 1:100
lPersoanele nevaccinate expuse la VHB: mai intai li se administreaza IgHB, si apoi intra in schema de vaccinare (acelasi algoritm se aplica si la nou-nascutii din mame infectate cu VHB)
lSe vor vaccina partenerii si persoanele din anturajul apropiat al unui pacient infectat cu VHB
Forme clinice de infectie cu VHB
lHepatita acuta cu evolutie autolimitata:
-icter, stare generala alterata, dureri rticulare
-2% risc de hepatita fulminanta
lHepatita cronica cu evolutie:
-catre ciroza hepatica
-catre hepatocarcinom
Diagnosticul HVB
lAgHBs
lStatus AgHBe si Ac antiHBe
lStatus AcHBc: totali si IgM
lProbe functionale hepatice
lADN VHB
IgM antiHBc
lTitru inalt in hepatita acuta
lNegativ in hepatita cronica
lTitru mic in fazele de activare a unei infectii cronice
Statusul AgHBe
lPozitiv: pacient viremic si trebuie analizate probele functionale hepatice
-transaminaze normale (trebuie PBH)
-transaminaze crescute (PBH si tratament antiviral)
lNegativ: se monitorizeaza timp de 1 an la intervale de 3 luni
-purtator de AgHBs: probe hepatice normale, viremie joasa (sub 10 000 copii/ml)
-hepatita cronica cu virus B mutant: probe hepatice anormale, de obicei titrul IgM antiHBc crescut, viremie peste 100 000 copii/ml (PBH si tratament antiviral)
Tratamentul HVB
lStandardul de dorit ar fi negativarea AgHBs: NU SE OBTINE
lSuprimarea replicarii virale: pierderea AgHBe, scaderea viremiei
lnormalizarea probelor hepatice
lameliorare histologica
Tratamentul HVB
lInterferonul:
3 x 5-9 milioane ui/S 4-6 luni
Pegylat 180 ug/S 6 luni sau 48 de saptamini
lLamivudina 100 mg/zi
lAdefovir
lEntecavir
ltelbivudina
Hepatita cronica D
lVirusul hepatitic D nu este patogen singur; necesita AgHBs (ii lipseste proteina de invelis)
lVirus cu ARN
lArii de prevalenta crescuta: Bazinul Mediteranean, America de Sud
Forme de manifestare
lCoinfectie
-infectie simultana cu VHB si VHD
-hepatita acuta severa , chiar fulminanta
-daca pacientul supravietuieste, virusurile sunt eliminate
-cronicizare sub 10%
lSuprainfectie
-infectia tardiva cu VHD la un pacient infectat cu VHB
-infectie persistenta atat cu VHB cat si VHD
-hepatita cronica agresiva cu evolutie spre ciroza
Cai de transmitere a VHD
lContact parenteral
lIn comunitatile de drogati
lTransmiterea nosocomiala prin echipament medical contaminat
lNu se transmite sexual
Diagnosticul infectiei VHD
lVHD suprima replicarea VHB: AgHBs+, AgHBe-
lSe va banui la purtatorii de AgHBs cu probe functionale hepatice anormale si ADN-VHB la titru mic
lConfirmare:
-Ac anti VHD serici
-Ag VHD pe fragmentul de biopsie hepatica
Profilaxia
lVaccinarea anti VHB confera protectia impotriva suprainfectiei cu VHD
Tratament
lInterferon 5-10 milioane ui/zi timp de 2 ani
HAI. Definitie
lO situatie cu modificari histologice de hepatita cronica activa la care se adauga: hipergamaglobulinemia, prezenta autoanticorpilor circulanti specifici, raspunsul terapeutic favorabil la glucocorticoizi/imunosupresoare si absenta markerilor serici si histologici ai altor hepatite cronice
Scorul dg revizuit al HAI (1999)
lSex F +2
lFAL/ASAT
<1,5 +2
1,5-3 0
>3 -2
lGG sau IgG peste VN
>2 +3
1,5-2 +2
1-1,5 +1
<1 0
lANA, SMA, LKM 1
>1:80 +3
1:80 +2
1:40 +1
<1:40 0
lAMA pozitiv -4
lMarkeri virali
pozitivi -3
negativi +1
Scorul dg HAI
lConsum de alcool
<25 g/zi +2
>60 g/zi -2
lHistologie
hepatita de interfata +3
infiltrat L-P +1
rozete +1
nici una de mai sus -5
modificari biliare -3
alte modificari -3
lAlte boli autoimune
lParametri aditionali
alti autoAc (ASGPR,
p-ANCA, SLA/LP) +2
HLA DR3, DR4 +1
lRaspunsul la tratament
complet +2
recadere +3
Interpretarea scorului
lPretratament
HAI certa >15
HAI probabila 10-15
lPosttratament
HAI certa >17
HAI probabila 12-17
Clasificarea HAI
lHAI de tip 1
ANA si/sau SMA (AAA)
SLA/LP (fosta HAI de tip 3)
p-ANCA
ASGPR
lHAI de tip 2
LKM 1
Cirozele hepatice
Definitie
Boala hepatica difuza cu evolutie cronica
Stadiul final ireversibil al diferitelor boli cronice hepatice de etiologie variabila
Epidemiologie
Cresterea frecventei este corelata cu cresterea incidentei infectiei cu virusurile hepatitice C, B, D si cu consumul de alcool
Etiologie
Hepatitele virale B, D, C
Alcoolul
Metabolice: hemocromatoza, boala Wilson, deficitul de alfa 1 antitripsina, steatohepatita nonalcoolica,
Colestazele prelungite:
- intrahepatice: ciroza biliara primitiva
- extrahepatice: ciroza biliara secundara
Hepatitele autoimune
Virusurile hepatitice
Virusul B: peste 300 milioane de oameni
Virusul C: peste 170 milioane de oameni
Cauzele cele mai importante care conduc la ciroza
Alcoolul
Consumul zilnic in grame de alcool pur
Doza medie cirogena: 160 g alcool pe zi timp de 15 ani (barbati) si 60 g alcool pe zi timp de 8-10 ani (femei)
Hemocromatoza
Tulburare de metabolism a fierului cu acumularea acestuia
"diabet bronzat"
Hiperpigmentare cutanata
Ciroza hepatica
Diabet zaharat
Cardiomiopatie
Boala Wilson
Tulburare de metabolism a cuprului
Manifestari neuropsihiatrice
Afectare hepatica: ciroza
Anemie hemolitica
Deficitul de alfa 1- antitripsina
Ciroza hepatica
Emfizem pulmonar
Patogeneza
Necroza hepatocitara
Fibrogeneza
Regenerarea hepatica
Fiziopatologie
Fibroza si regenerarea au consecinte asupra circulatiei portale (HTP) si asupra functiei hepatice (Insuficienta hepatica)
HTP determina:
-circulatia colaterala: perete abdominal, varice esofagiene si gastrice, varice rectale
-splenomegalie
-ascita
-encefalopatie portal sistemica
Insuficienta hepatica
-icter, tulburari de coagulare, explozie de stelute vasculare, encefalopatie
Morfopatologie.
Macroscopic
Suprafata neregulata
Coloratia pe sectiune: galben-auriu, brun-verzui, roscat
Dimensiunea: atrofic, hipertrofic
Marimea nodulilor: ciroze micronodulare (sub 3 mm), ciroze macronodulare (peste 3 mm), sau mixte
Tablou clinic
Simptome
Poate fi asimptomatica
Astenie
Distensie abdominala, edeme gambiere (retentie hidrosalina, deficit de albumine)
Hemoragie digestiva superioara sau inferioara
Pruritul (CBP)
Epistaxis, gingivoragii
Tulburari de comportament, somnolenta, dezorientare temporospatiala (encefalopatie)
Mastodinie, amenoree
Aspectul general:
-scaderea masei musculare la nivelul membrelor
-distensia abdomenului
Semne
Modificari cutanate
-stelutele vasculare: arteriola centrala din care iradiaza vase mici
-eriteme palmare
-contractura Dupuytren
-purpura
-echimoze
-piele "bronzata" in hemocromatoza
Ginecomastia
Atrofie testiculara
Hipertrofia parotidiana
Hepatosplenomegalia, atrofia hepatica
Circulatia colaterala abdominala: capul de meduza
Semne aditionale in ciroza decompensata:
-icterul
-ascita cu sau fara edeme gambiere
-elemente de encefalopatie hepatica: foetor hepatic, flapping tremor al mainilor
Parenchimatos
-icter
-echimoze
-epistaxis, gingivoragii
-explozie de stelute vasculare
-edeme hipoalbuminemice
-encefalopatie
Vascular
-ascita
-edeme
Explorari biochimice
Probele functionale hepatice:
-functia de sinteza: albumina, colinesteraza, timpul Quick
-hepatocitoliza: ASAT, ALAT
-colestaza: FAL, GGT
-bilioexcretor: B
-activitate mezenchimala: hipergamma globulinemie
Explorari biochimice
Hematologice: Hb (anemie normocroma, normocitara, fie macrocitara, fie hipocroma), L (leucopenie), T(trombocitopenie), t Quick
Ascita+: Na, K, uree, creatinina
Imunologie: AgHBs, antiHCV, ANA, SMA, LKM1, AMA, alfafetoproteina
Urina: UBG, pigmenti biliari, excretia urinara de sodiu
Explorari imagistice si morfologice
Ecografia
CT si RMN
Scintigrafia hepatica si rectoscintiportografia
Endoscopia
PBH
Laparoscopia
Paracenteza si examenul lichidului ascitic
Ciroza compensata
Dg cu ocazia unor examinari de rutina (transaminaze, hepatosplenomegalia)
Prezenta de stelute vasculare, eriteme palmare, epistaxis, astenie
Biochimia poate fi normala (eventual citoliza, GGT)
Plan de investigatii
Varsta, sex, profesia, domiciliu
Fatigabilitatea si scaderea ponderala
Anorexia, dispepsia de tip gazos
Dureri abdominale
Icterul, coloratia urinii si a materiilor fecale
Edeme si crestere in volum a abdomenului
Hemoragii: gingii, nas, cutanat, digestive
APP: icter, hepatite, transfuzii
AHC
Consumul de alcool
Plan de investigatii. EO
Nutritia, febra, foetor hepatic, icter, pigmentare, purpura, degete hipocratice, unghii albe, stelute, eritem palmar, ginecomastia, atrofia testiculara, distributia pilozitatii, hipertrofia parotidiana, contractura Dupuytren, TA
Abdomen: circulatia colaterala, ficatul, splina, ascita
Edemele periferice
Evaluarea neurologica: functiile mentale, tremor
Plan de investigatii paraclinice
Hematologice: Hb, L, T, tQ
Biochimie: B, ASAT, ALAT, FAL, GGT, albumina, globuline, Ig
Ascita+: Na, K, uree, creatinina, diureza si excretia de Na pe 24 h
Imunologie: markeri virali, ANA, SMA, pANCA, LKM1, AMA, alfa FP
Ecografie
Endoscopie
PBH (tQ peste 60%, T peste 50 000)
Factori de prognostic nefavorabil
Icterul
Encefalopatia
Ascita
Ficatul mic
Hemoragia variceala
Teste biochimice: alb sub 2,5 g%, hipoNa
Hipotensiunea arterial
Complicatiile cirozei
Ascita
Peritonita bacteriana spontana
Sindromul hepatorenal
Hemoragia digestiva superioara
Encefalopatia hepatica
Cancerul hepatic
Tratament. Masuri generale
Repausul
Alimentatia:
-evitarea meselor abundente
-prevenirea constipatiei
-se interzice alcoolul
-consumul de proteine- 1g/kg corp/24h; se reduce la 20-40g/24h la cei cu encefalopatie
-lichidele: 1500 ml/zi
-reducerea consumului de sare la 2-4 g/zi
Tratamentul etiologic
Antiviral in cirozele Child A:
-interferon plus ribavirina in CH virala C
-lamivudina in CH virala B
Oprirea consumului de alcool
Chelator de cupru in boala Wilson
Venesectii in hemocromatoza
Tratamentul patogenetic
Corticoterapie: cirozele autoimune, hepatita ac etanolica suprapusa pe ciroza
Acid ursodezoxicholic: in CBP si in formele colestatice ale cirozelor alcoolice si virale
Tratamentul antifibrotic: tuturor cirozelor
-Colchicina
-silimarina
-vitamina E
-pentoxifilin
Tratamentul hemoragiei variceale
Masuri generale: monitorizarea TA, pulsului, diurezei, hemoleucogramei, corectia volemiei
Medicamente vasoactive: Vasopresina, somatostatina, octreotid, metoclopramid
Scleroterapia sau ligatura constituie terapia de electie
In caz de esec: tamponament variceal pana la realizarea unui tratament definitiv
Profilaxia recidivei hemoragice
Ligatura sau scleroterapia
Betablocantele: propranolol
Sunt chirurgical portosistemic
Transplantul hepatic
Tratamentul ascitei
Regimul hiposodat
Monitorizarea diurezei si a greutatii corporale
Tratament diuretic: Furosemid, spironolactona
Paracenteza evacuatorie: 4-5 l lichid ascitic,
La evacuarile de peste 5 l se va administra albumina
Tratamentul encefalopatiei
Regim dietetic hipoproteic: 40 g /zi pentru cei cu encefalopatie grad III si IV
A nu se administra sedative, hipnotice
Clisme cu lactoza pentru evacuarea sangelui din colon dupa hemoragii digestive
Oprirea tratamentului cu furosemid
Lactuloza
Metronidazol, neomicina, normix
Amoniofixatoare: multiglutin, aspatofort
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate