DEFINITIE . ETIOLOGIE . CLASIFICARE

DEFINITIE . ETIOLOGIE . CLASIFICARE .

DEFINITIA HEMORAGIEI SUPERIOARE

Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag, stomac , duoden si jejunul proximal , exteriorizandu-se , in special prin varsaturi ( hematemeza ) si/sau melena.

Sangele eliminat din stomac este rosu , cu cheaguri sau brun inchis asemanator zatului de cafea ( melanemeza ), eventual amestecat cu resturi alimentare.

Hematemeza apare brusc , fiind adesea precedata de greutate epigastrica , greata , ameteli , slabiciune , transpiratii , anxietate.

Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura , fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange.

Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii.

Atat in hematemeza cat si in melena , culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tranzit intestinal accelerat.

ETIOLOGIA HDS

Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru conducerea tratamentului.

Hemoragia poate fi de cauza locala, digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sau extragastrica ( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei , in timp ce cauza determinanta trebuie cautata in alta parte ).

Aceasta impartire are o importanta practica , deoarece in hemoragiile de cauza locala , interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timp cauza ei determinanta ( ulcer , cancer , etc.).

In hemoragiile extragastrice , tratamentul este de obicei , conservator , iar interventia chirurgicala , atunci cand isi gaseste indicatia , are exclusiv un rol hemostatic , paliativ.

CAUZE DIGESTIVE

Boli ale esofagului :

varice esofagiene

ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag )

cancerul esofagian ( cu sangerari minime , cea masiva terminala fiind determinata de o fisurare aortica )

sindromul Mallory- Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale , situate la nivelul jonctiunii esocardiale , produse de varsaturi violente. Aceste dilacerari sunt produse de efortul de varsatura , hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente , initial fara sange.

diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati)

hernia hiatala ( determina sangerari minime )

esofagita acuta si cronica.

Boli ale stomacului si duodenului

ulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice , sangereaza mai ales cele antrale , prepilorice , de pe mica curbura orizontala, ca si cele subcardiale ; dintre ulcerele duodenale sangereaza in special cele de pe fata posterioara a bulbului duodenal , ca si cele post bulbare.

ulcerul acut de stres

gastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) ; in gastrita eroziva , sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii , deseori multiple , situate mai ales la nivelul fornixului ; hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare : acidul acetilsalicilic , hormonii glucocorticoizi , fenil butazona , indometacina. Anticoagulantele determina sangerarea sau induc o hemoragie difuza , prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc. Rezerpina a fost si ea incriminata in declansarea unor sangerari.

varice gastrice

traumatisme

diverticuloza gastrica si duodenala

ulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sau minime , rareori masive , traduse prin hematemeze si mai ales prin melene.

hernia hiatala

tumorile gastrice ; dintre acestea neoplasmul gastric sangereaza adesea. De obicei sangerarile sunt mici si repetate , ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic. Atunci cand neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari mari.

Sindromul Zollinger- Ellison : consta in asocierea unui ulcer ( de obicei duodenal , adesea multiplu , de mari dimensiuni ) cu tumori insulare cu celule non-beta , secretoare de gastrina , la nivelul pancreasului. Secretia exagerata de gastrina induce o mare hiper-aciditate. Sangerarea se produce atat la nivelul ulceratiei duodenale , cat si la nivelul stomacului.

Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz :

lipodistrofia intestinala

carcinomul intestinului subtire

diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal

infectiile si inflamatiile intestinale

tumorile intestinului subtire

Alte cauze digestive

hipertensiunea portala

hepatita cronica

pancreatita acuta si cronica

traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie

ciroza hepatica

litiaza pancreatica

cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului )

CAUZE VASCULARE

anevrismul aortic abdominal ( prin rupere se poate deschide in interiorul tubului digestiv )

anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice , hepatice , mezenterice ) , anevrismele arteriovenoase.

CAUZE GENERALE

Boli ale sangelui :

policitemia vera

leucemia acuta

purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof )

purpura Schönlein- Henoch

trombastenia Glanzmann

hemofiliile A si B

hipoprotrombinemia

fibrinogenopenia

sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara

limfoame maligne

Boli ale vaselor sangvine :

telangiectazia hemoragica ereditara ( boala Rendu- Osler )

pseudoxantoma elasticum

hipertensiunea arteriala

anevrisme arteriale

Boli sistemice

amiloidoza

mielomul multiplu

sarcoidoza

poliarterita nodoasa

CLASIFICAREA HDS

Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut , gravitatea hemoragiei ; depinde insa si de repetarea ei.

Hemoragia unica , masiva , care a coborat tensiunea arteriala maxima la 40-50 mmHg si a produs colaps circulator , este mai putin grava , in sensul ca raspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se repeta.

Hemoragia unica , oricat de grava ar fi , produce colaps circulator , care poate fi usor combatut prin transfuzie ; hemoragia repetata produce socul hemoragic , care nu mai poate fi stapanit chiar prin transfuzii masive.

Gravitatea unei HDS depinde , deci , in afara de cantitatea de sange pierdut , de continuarea sau repetarea ei.

Hemoragia digestiva superioara poate fi :

HDS mica - daca se pierd pana la 250 ml de sange si nu apar efecte sistemice. Ele pot deveni periculoase prin persistenta lor , ducand la anemie hipocroma , hipoproteinemie si tulburari hidroelectrolitice

HDS mijlocie ( moderata ) : cantitatea de sange pierduta este intre 250-1000 ml ; tensiunea arteriala nu scade semnificativ iar hemoglobina ramane peste 10%.

HDS mijlocie poate fi compensata de organism. Gravitatea acestor hemoragii consta in repetarea lor , fiecare noua hemoragie scazand posibilitatea de compensare a organismului.

HDS mare sau masiva : pierderea depaseste 1000 ml , sangerarea determina soc iar Hb scade sub 8 g%

CLASIFICAREA HDS IN FUNCTIE DE

HIPOVOLEMIA SI ANEMIA ACUTA

In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta.

Debutul hemoragiei este brusc si , prin cantitatea de sange pierduta , exista repercusiuni imediate sau apropiate asupra volemiei si capitalului hematic.

Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de sange pierduta si ritmul de pierdere.

Din acest punct de vedere HDS poate fi :

CATACLISMICA : cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange , astfel incat bolnavul decedeaza brusc sau foarte repede. Prin reducerea brusca si severa a intoarcerii venoase , cordul ajunge sa bata "in gol" ; debitul cardiac este atat de mic incat nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian si cerebral. Mecanismul propriu-zis al mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie miocardiaca.

GRAVA : in care se pierde o mare cantitate de sange , apreciata la un adult la peste 1000 ml. Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general secventializarea in cadrul careia se pot repera toate fazele reactiei organice postagresive.

Colapsul initial : cand bolnavul este palid , cu transpiratii profuze si rau mirositoare , midriatic si obnubilat. Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar scaun. Tensiunea arteriala este mica sau lipseste de la periferie , iar frecventa cardiaca constrasteaza cu lipsa de accelerare atat de caracteristica oricarei hipovolemii. Acest colaps dureaza , in general , cateva minute.

Starea de reactie : bolnavul este , de cele mai multe ori , agitat , palid , cu piloerectie si mioza. Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite. Uneori poate fi mai mare decat cea anterioara pierderii de sange , dar de cele mai multe ori , ea poate fi mult scazuta. Mult mai relevanta este , insa , tahicardia , care este constanta si mai totdeauna exprimata. Daca pierderea de sange nu a fost foarte mare si este vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata , bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod spontan. In cadrul hemoragiei grave , mai ales daca se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml , o astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin probabila. In majoritatea cazurilor , bolnavii trec in faza ulterioara.

Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur. Bolnavul prezinta tahicardie , hipotensiune arteriala , scaderea presiunii venoase centrale si a celei din capilarul pulmonar , oligurie , extremitati reci , cianotice si umede. Din starea de soc nu se iese niciodata spontan.

Netratata , aceasta evolueaza inexorabil spre moarte.

USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange , pierdere ce nu este in masura sa initieze modificarile hemodinamice descrise. Expresia clinica este neinsemnata si , daca hemoragia nu se repeta , episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei persoane dupa sedinta de donare de sange.

Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei , dezacordului brusc intre volumul sangvin si patul vascular.