DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR DUODENULUI

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR DUODENULUI

1 METODE DE EXAMINARE

Metoda clasica - continua examenul gastric. La 1 - 2 min dupa administrarea SDC, pilorul se deschide, bariul opacifiaza succesiv cele 4 segmente ale duodenului. Efectuandu-se o compresiune dozata asupra acestei regiuni, bolnavul se examineaza in incidentele AP, PA, oblic - OAD, OAS, pozitie verticala, orizontala si Trendelenburg. In aceasta ultima pozitie bula de gaz a stomacului se deplaseaza spre antrul piloric si de aici prin pilor in duoden realizindu-se dublul contrast.

Duodenografia hipotona permite o mai buna examinare si vizualizare a leziunilor mici. Metoda consta in administrarea unui antispastic (Scobutil, Buscopan, Papaverina, Atropina i.v.) cu 10 -15 min inaintea examinarii. Metoclopramida este de asemenea utila in examinarea duodenului. Ea accelereaza peristaltica gastrica, relaxeaza pilorul, favorizand umplerea rapida a duodenului. Tranzitul intestinal este accelerat, scurtandu-se astfel timpul de examinare a intestinului subtire.

Arteriografia duodenului realizata prin cateterizarea selectiva a A. hepatice e indicata in diagnosticul si tratamentul hemoragiilor digestive.

Ultrasonografia transabdominala si CT sunt mai putin utile in diagnosticul afectiunilor duodenului. Ele pot evidentia leziuni ale organelor invecinate (pancreas, ficat, colon, ganglioni) care implica, secundar, duodenul. Ultrasonografia endoscopica are indicatie in tumorile duodenului sau ale ampulei Vater avand rol in precizarea extensiei parietale a procesului tumoral.

2 ANATOMIA RADIOLOGICA A DUODENULUI

Duodenul este portiunea initiala a intestinului subtire. El incepe la nivelul pilorului si se termina la unghiul duodenojejunal, Treitz. Este format din 4 portiuni (fig.209). Prima portiune cuprinde bulbul si un segment extern retroperitoneal, a doua portiune are un traect descendent, nu are mezou, a treia portiune este orizontala. Ultima portiune are un traiect oblic ascendent. In ansamblu, duodenul formeaza o potcoava care circumsrie capul pancreatic.

Bulbul reprezinta portiunea cea mai dilatata a duodenului, are o forma de flacara prezentand o baza, un varf, doua curburi sau recesuri (superior, inferior) si doua fete. Baza bulbului este paralela cu portiunea terminala a antrului. Ea este centrata de pilor formand H-ul piloric. Mica si marea curbura bulbara continua mica si marea curbura gastrica formand cele doua recesuri inferior si superior, cand bulbul este orientat orizontal, sau intern si extern cand el este orientat vertical. Curburile bulbare se evidentiaza in incidenta PA sau OAD. Fetele bulbului apar suprapuse.

Pentru disocierea lor, bolnavul se examineaza in OAS. In acest caz, fata mai apropiata de coloana vertebrala este fata posterioara. Mucoasa bulbara este formata din pliuri rare, dispuse longitudinal care se aplatizeaza in repletie.

Bulbul duodenal se continua cu un segment scurt numit segmentul extern. Acesta se uneste cu portiunea intiala a duodenului II formand genunchiul superior. Duodenul II are un traiect descendent. Mucoasa de la acest nivel este formata din valvulele conivente sau falturile Kerking dispuse perpendicular pe axul intestinal. Ampula Vater este situata in 1/3 medie a marginii interne si uneori este evidenta radiologic ca o zona lacunara mica sau ca o neregularitate a conturului.

Fig. 209 Segmentele bulbare

Segmentul sau portiunea a-III-a este orizontal formand cu duodenul II genunchiul inferior. AMS care il traverseaza, poate determina, la persoanele astenice, o usoara diminuare a calibrului, cu dilatarea segmentului proximal (pensa mezenterica). Segmentul lV este oblic ascendent. Aceste doua segmente ale duodenului sunt de cele mai multe ori mascate de antrul gastric. Aspectul mucoasei segmentelor II, III, IV este identica cu cel din duodenul II.

3MODIFICARI RADIOIMAGISTICE IN BOLILE DUODENULUI

ANOMALIILE DUODENALE

ANOMALIILE DE CALIBRU

Megaduodenul congenital consta in cresterea totala sau partiala (bulb) a calibrului duodenal, tranzitul si peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de diagnostic diferential cu megaduodenul secundar unei obstructii.

Atrezia duodenala poate fi partiala sau totala.

Fig. 210 Atrezia duodenala

Pe radiografiile simple abdominale, stomacul si duodenul, pina in portiunea atrezica, sunt destinse, au un continut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (double-bubble sign). Dupa administrarea de SDC, indexul radioopac se opreste la nivelul stenozei. In atreziile partiale, o cantitate mica de aer este vizibila la nivelul tractului intestinal poststenotic. Stomacul si duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric.

ANOMALII DE POZITIE

Mezenterul comun

Oprirea rotatiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determina o modificare a topografiei intestinale. Astfel, in mezenterul comun, D II se continua cu ansele jejunale.

Intestinul subtire in totalitate este situat in partea dreapta a abdomenului, iar colonul in stanga.

Situsul inversus consta intr-o inversare totala a pozitiei organelor toracice si abdominale, stomacul fiind situat in partea dreapta, ficatul in stanga.

Fig. 211 Anomalii de pozitie duodenale

Duodenul inversat (fig.212) este caracterizat prin modificarea pozitiei cadrului duodenal: D II isi mentine pozitia verticala dar are un traiect ascendent, D III este orizontal situat deasupra bulbului duodenal, D IV este oblic de sus in jos si dinafara inauntru.

Fig. 212 Duodenul inversat

ANOMALII DE FIXARE

Uneori, portiunile retroperitoneale ale duodenului prezinta un mezou care le confera o mobilitate mai mult sau mai putin accentuata.

Duodenul poate fi partial mobil - cand este afectat segmentul extern al lui D II care este lung si atarna in jos putand crea confuzia cu o deformare ulceroasa a bulbului, sau total mobil cand mezoul este pe toata lungimea, ceea ce ii confera mobilitate si predispune la volvulus.

DIVERTICOLI DUODENALI

Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevarati) - formati din toate straturile peretelui duodenal - si dobanditi reprezentand hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale peretelui.

Diverticolii sunt localizati mai frecvent pe marginea interna a duodenului II si III. Dimensiunile lor sunt variabile intre 0,5 - 8 cm.

Fig. 213 Diverticoli duodenali

Fig. 214 Diverticol la nivel D IV

In majoritatea cazurilor sunt asimptomatici. Inflamatia lor sau ulceratia determina aparitia unei simptomatologii clinice asemanatoare ulcerului duodenal.Uneori, la nivelul lor se pot produce hemoragii.

DUODENITELE

Duodenitele sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale. Ele pot afecta intreg duodenul dar mai frecvent bulbul duodenal Din punct de vedere evolutiv, distingem duodenite acute si cronice. Faza initiala a ulcerului duodenal se manifesta clinic si radiologic ca o duodenita.

Modificarile imagistice sunt complexe, ele se refera la functionalitatea duodenului precum si la aspectul morfologic.

La examenul cu bariu, vom observa modificari ale tonusului: hipertonia care produce o diminuare a calibrului bulbar (bulb spastic) si o accentuare a reliefului mucos sau hipotonia cand duodenul este dilatat cu pliuri sterse. Peristaltica duodenului este accelerata, tranzitul este rapid - se realizeaza aspectul de bulb iritabil, intolerant sau fugace.

Modificarile organice constau in edemul inflamator al mucoasei care se hipertrofiaza putand realiza diferite aspecte:

n     pseudopolipoid, zone lacunare, rotunde, bine delimitate, localizate in regiunea bulbara

n     inelar - edemul mucos central, circumscris de bariul care se prelinge de-a lungul curburilor delimitand o lacuna centrala.

n     in secera - produs de un edem pronuntat care determina bariul sa se prelinga de-a lungul unei singure curburi

n     ftizic - forma tubulara a bulbului, datorita edemului marcat care il circumscrie

Fig.215 Duodenite -diferite aspecte radiologice

La nivelul celorlalte segmente duodenale, inflamatia ingroasa falturile Kerckring realizand imagine acordeon sau teanc de farfurii.

Mai putin frecvent, glandele Brunner se pot hipertrofia producand lacune multiple, bine delimitate, care se pot confunda cu polipii, sau o lacuna solitara determinat de o masa glandulara intramurala.

Duodenita de tip Crohn se localizeaza rar la nivelul acestui segment intestinal.

Imagistic, la examenul cu bariu, vom observa o hipertrofie a reliefului mucos, prezenta de ulceratii liniare si transversale adanci, aspect de cobble-stone. In faza de stenoza, un segment mare al duodenului isi micsoreaza calibrul datorita fibrozei, conturul este neted, regulat. Segmentele suprastenotice sunt dilatate.

PROLAPSUL MUCOASEI GASTRICE PRIN PILOR

In gastritele hipertrofice antrale, mucoasa de la acest nivel poate fi antrenata prin pilor odata cu undele peristaltice. Ea se poate exulcera producand hemoragii.

Radioimagistic, vom evidentia la nivel bulbar un defect de umplere lacunar cu contur neregulat, cu baza concava spre pilor, avand forma de umbrela sau palarie de ciuperca. Pilorul este larg. Odata cu relaxarea undelor peristaltice, pliurile mucoase revin in stomac lacuna de la baza bulbului disparand.

Fig. 216 Prolapsul de mucoasa antrala

ULCERUL DUODENAL

Ulcerul duodenul este de 4 -5 ori mai frecvent ca ulcerul gastric. Se localizeaza in 90% din cazuri la nivelul bulbului si in 10% postbulbar.

ULCERUL DUODENAL BULBAR

Semnele radioimagistice in ulcerul duodenal sunt dependente de faza de evolutie. In perioada incipienta modificarile sunt identice cu cele din duodenite de care nu pot fi deosebite. In perioada de stare, ulcerul se diagnosticheaza prin modificarile functionale sau organice pe care le produce.

Semnele directe de ulcer:

NISA - spre deosebire de ulcerul gastric, este localizata in 75% din cazuri pe fata posterioara, in 24% din cazuri pe fata anterioara si in 1% pe curburi.

Radiologic, in localizarile la nivelul fetelor, nisa se evidentiaza prin compresiune dozata, ca o pata radioopaca bine delimitata, rotunda, avand dimensiuni variabile de la cativa mm pana la dimensiuni ce cuprind aproape toata fata bulbara. In OAS nisa apare ca un plus de substanta ce iese din contur, localizata pe una din fetele bulbare sau pe ambele (kissing ulcus). In cazul localizarii nisei la nivelul curburilor, ea se vizualizeaza ca un plus de substanta ce iese din contur.

Semnele indirecte

EDEMUL PERIULCEROS poate fi mai mult sau mai putin intins in suprafata dar avand inaltime redusa. El realizeaza o imagine lacunara care circumscrie nisa.

Pliurile mucoase sunt ingrosate si converg spre imaginea de nisa, avand o dispozitie radiara.

Conturul bulbar poate fi normal dar de cele mai multe ori este modificat prin imagini care intra sau ies din contur.

Dintre imaginile care intra in contur mentionam ancosa si incizura - acestea, la inceput, sunt expresia unui spasm local dar pe parcurs se pot organiza prin fibroza devenind permanente.

Imaginile care ies din contur sunt reprezentate de diverticoli paraulcerosi. Diverticolii Ackerlund reprezinta hernii ale mucoasei printre zonele de stenoza; ei au un caracter pasager. Recesul Cole este o dilatare diverticuliforma a marii curburi bulbare.

Cand recesul extern este mult dilatat, se formeaza asa numita punga a lui Hart.

Retractia recesurilor determina deformarea bulbului prin apropierea varfului de baza sa.

Fig. 217 Modificarile bulbare in ulcerul acut respectiv cronic

Fig. 218 Ulcer acut bulbar

Semnele gastrice sunt reprezentate de: hipersecretie, hiperchinezie si tulburarile evacuarii.

Semnnele pilorice: pilorul excentric nu centreaza baza bulbului.     Pilorul beant determina o evacuare rapida. Spasmul piloric intarzie evacuarea gastrica.

In faza finala, bulbul duodenal se deformeaza datorita proceselor de fibroza realizandu-se bulbul in trefla, trifoi, bulbul in jerba de flori, bulb in ciocan, bulb ftizic.

Fig. 219 Ulcer bulbar cronic

ULCERUL POSTBULBAR

Ulcerul postbulbar se localizeaza la nivelul segmentului extern a lui D I si al 1/3 superioare a duodenului II. Semnul cel mai frecvent intalnit este spasmul care ingusteaza mult lumenul duodenal. Nisa apare ca un plus de SDC rotund, bine delimitat. Aspectul de ansamblu a fost comparat cu o margica insirata pe ata. Complicatiile care pot aparea in cursul evolutiei ulcerului sunt: hemoragia, stenoza si perforatia.

Fig. 220 Ulcerul postbulbar

TUMORILE DUODENALE

Tumorile duodenale sunt rar intalnite in practica medicala. Ele pot fi benigne sau maligne.

Tumorile maligne primare au o frecventa mai redusa ca cele secundare (tumori pancreatice, hepatice).

POLIPII

Polipii adenomatosi duodenali se localizeaza la nivelul bulbului. Imaginea lor este asemanatoare cu a polipilor localizati in restul tractului digestiv. Ei trebuie deosebiti de resturile alimentare, bulele de aer care sunt imagini pasagere. Uneori polipii antrali pot prolaba in bulb. Polipul apare ca o lacuna cu contururi netede, fixata de peretele duodenal printr-un pedicol.

Leiomioamele, lipoamele, adenoamele Brunneriene, neurofibroamele, angioamele, hematoamele si duplicatia chistica sunt tumori intramurale extramucoase; acestea produc lacune cu caracteristici de benignitate.

Lipoamele isi modifica forma cu peristaltica, fiind tumori cu continut moale. Uneori ele se exulcereaza in partea centrala luand aspect de "target sign". Cand formatiunile se dezvolta predominant extraluminal, ele diminua moderat calibrul duodenal prin compresie.

Fig. 221 Polip duodenal

CARCINOAMELE DUODENULUI

Carcinoamele duodenale pot fi supraampulare (foarte rare), ampulare, subampulare.

Radioimagistic, carcinoamele duodenale produc o stenoza circulara, scurta. Relieful mucos este infiltrat, rigid. Peretii zonei de stenoza sunt lipsiti de undele peristaltice. Duodenul suprastenotic este dilatat moderat.

Carcinoamele periampulare au ca punct de plecare ampula Vater. Tumora se dezvolta endoluminal si apare ca o lacuna in forma de 3 inversat (semnul Frostberg). Ele mai pot fi secundare unui carcinom pancreatic care invadeaza duodenul. In acest caz marginea interna a duodenului devine rigida, liniara, neteda.

Carcinoamele subampulare sunt mai frecvente si realizeaza aspectul de stenoza partiala cu carcteristici de malignitate

FISTULELE BILIODIGESTIVE

Reprezinta comunicari ale cailor biliare cu tractul digestiv. In ordinea frecventei, distingem fistule colecistoduodenale, coledoco -duodenale, coledocogastrice, biliobiliare, biliocolice.

Cauze: procese inflamatorii, perforatii ale unui ulcer duodenal sau gastric in caile biliare, anastomoze biliodigestive chirurgicale, traumatice, iatrogene.

Imagistic - ultrasonografic si CT - se observa prezenta de aer in caile biliare. Pe radiografia simpla a hipocondrului drept, caile biliare apar radiotransparente reproducand anatomia lor.

La examenul cu bariu, acesta opacifiaza, partial sau total, caile biliare extra si intrahepatice. Ceea ce este important in acest tip de leziune este timpul de stagnare al SDC la acest nivel.

MODIFICARILE DUODENALE IN AFECTIUNILE PANCREASULUI

Datorita rapoartelor de vecinatate dintre duoden si pancreas, acesta poate suferi modificari morfofunctionale caracteristice.

Astfel, cadrul duodenal largit, cu genunchiurile rotunjite se poate intalni in pancreatite, pseudochiste pancreatice, tumori maligne ale capului pancreatic;

rigiditatea conturului intern, pliuri mucoase care se termina brusc, (semnul rabotajului) se observa in tumorile cefalice pancreatice invadante

imagini lacunare mici pe conturul intern al duodenului sunt caracteristice pancreatitei nodulare fiind asociate si cu modificari ale coledocului retropancreatic.

semnul Frostberg - imagine lacunara - in forma de cifra 3 inversat; caracterizeaza ampulomul Vaterian.

Fistula duodenopancreatica poate aparea in tumorile pancreatice cefalice necrozate.