Instructiuni de completare chestionar de evaluare a starii de sanatate a populatiei

INSTRUCTIUNI DE COMPLETARE CHESTIONAR DE EVALUARE A STARII DE SANATATE A POPULATIEI - ADULT (peste 14 ani)

- Modulul de colectare de date se completeaza pentru fiecare cetatean care se prezinta la medicul de familie in cadrul programului ESSP;

- Completarea modulului de colectare a datelor poate fi efectuata de catre medicul de familie si / sau asistentul medical; in cazul in care se completeaza pe format de hartie introducerea datelor in aplicatia informatica se efectueaza de catre persoana desemnata de catre medicul de familie. Medicul de familie raspunde de calitatea datelor introduse in aplicatie.

DATE PERSONALE

1. Nume - se completeaza conform actului de identitate;
2. Prenume - se completeaza conform actului de identitate;
3. CNP - se completeaza conform actului de identitate;
4. Asigurat - se bifeaza DOAR daca este asigurat;
5. Adresa - se completeaza conform actului de identitate sau conform informatiilor furnizate de catre pacient;
6. Starea civila - se bifeaza casuta corespunzatoare (o varianta);
7. Nivel instruire    - se bifeaza casuta corespunzatoare (o varianta);
8. Ocupatie - se bifeaza casuta corespunzatoare (o varianta);

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

Rude gradul I (tata, mama, frate, sora, copil)

9. Deces prin boala cardiovasculara - se bifeaza varianta corespunzatoare daca :

ruda de gradul I barbat a decedat prin boala CV pana la varsta de 55 ani;

ruda de gradul I femeie a decedat prin boala CV pana la varsta de 65 ani.

Exista posibilitatea ca ambele variante sa fie bifate;

10. AVC - se aplica la persoane de ambele sexe in cazul in care cel putin o ruda de gradul I a fost diagnosticata cu AVC pana la varsta de 65 de ani;
11. Cancer inainte de 65 ani - se aplica doar la persoane de sex feminin cu rude de gradul I (femei) diagnosticate cu cancer de san sau / si cancer de endometru inaintea varstei de 65 de ani;

- se bifeaza la persoanele de ambele sexe care au rude de gradul I diagnosticate cu cancer de colon inaintea varstei de 65 de ani;

12. Diabet zaharat - se aplica la persoane de ambele sexe care au rude de gradul I diagnosticate cu diabet zaharat tip I sau tip II;
13. Hipercolesterolemie familiala - se aplica la persoane de ambele sexe care au rude de gradul I diagnosticate cu hipercolesterolemie familiala;
14. Boala renala cronica - se aplica la persoane de ambele sexe care au rude de gradul I diagnosticate cu boala renala cronica;
15. Fracturi osteoporotice - se aplica doar la persoane de sex feminin care au rude de gradul I (femei) diagnosticate cu fracturi osteoporotice in antecedente;
16. Fracturi sold la femei - se bifeaza doar la persoane de sex feminin care au rude de gradul I (femei) diagnosticate cu fracturi de sold survenite pana la varsta de 55 de ani;

Rude de gradul II (bunici, unchi, matusi, veri primari)

17. Diabet zaharat - se aplica la persoane de ambele sexe care au rude de gradul II diagnosticate cu diabet zaharat tip I sau tip II;

Cancer de san - se aplica doar la persoanele de sex feminin cu rude de gradul II (femei) diagnosticate cu cancer de san inaintea varstei de 50 de ani;

Cancer de colon    se aplica la persoane de ambele sexe care au rude de gradul II diagnosticate cu cancer de colon in antecedente;

ANTECEDENTE FIZIOLOGICE ( elementele acestei rubrici se completeaza doar pentru persoanele de sex feminin)

Menarha     - se aplica persoanelor de sex feminin cu varsta cuprinsa intre 14 si 70 de ani care au avut menarha inaintea varstei de 12 ani;

Varsta la prima nastere     - se aplica persoanelor de sex feminin cu varsta peste 36 de ani care au avut prima nastere dupa varsta de 35 de ani;

Menopauza    se aplica persoanelor de sex feminin cu varsta peste 55 de ani care au intrat la menopauza inaintea varstei de 45 de ani sau peste varsta de 55 de ani;

Numar nasteri    - se aplica persoanelor de sex feminin in varsta de peste 18 ani;

Alaptare - se aplica persoanelor de sex feminin in varsta de peste 18 ani care au avut cel putin o nastere;

Metode de contraceptie - se bifeaza casuta / casutele corespunzatoare;

Contraceptie orala - se aplica persoanelor de sex feminin in varsta de peste 20 de ani care au utilizat contraceptive orale pentru o perioada mai mare de 5 ani;

Terapie de substitutie hormonala - se aplica persoanelor de sex feminin in varsta de peste 40 de ani care utilizat terapie de substitutie hormonala pentru una din cele trei perioade de timp mentionate;

ANTECEDENTE PATOLOGICE

Boli cronice     - se completeaza cu denumirea afectiunilor cronice ale pacientului respectiv ;

Boli cu transmitere sexuala    - se aplica doar persoanelor de sex feminin cu varsta cuprinsa intre 20 si 45 de ani;

Interventii chirurgicale    - se completeaza cu denumirea interventiilor chirurgicale efectuate dupa cum urmeaza: mastectomie (femeie), histerectomie ( femeie), colectomie (ambele sexe), rectosigmoidectomie (ambele sexe);

Medicatie     - se completeaza in situatia in care pacientul ia medicatie antihipertensiva sau / si a efectuat / efectueaza un tratament cu corticosteroizi per os cu durata mai mare de 3 luni sau / si a efectuat / efectueaza un tratament cu antibiotice - aminoglicozide cu durata mai mare de 14 zile sau / si a efectuat / efectueaza un tratament de lunga durata cu Litiu sau / si antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS);

Investigatii paraclinice efectuate - se completeaza dupa cum urmeaza: pentru glicemie se bifeaza in cazul in care pacientul a prezentat in antecedente o valoare a glicemiei mai mare de 100 mg/dl (ambele sexe);

pentru test Papanicolaou se bifeaza in cazul in care pacienta a efectuat un test Papanicolaou (rezultat normal) in ultimii trei ani (femei cu varsta cuprinsa intre 21 - 70 ani); - pentru mamografie se bifeaza in cazul in care pacienta a efectuat o mamografie (rezultat normal) in ultimii 2 ani (femei cu varsta cuprinsa intre 35 si 70 de ani);

pentru colonoscopie se bifeaza in cazul in care a efectuat o colonoscopie (rezultat normal) in ultimii 10 ani (ambele sexe).

STIL DE VIATA

Nutritie

33. Carne grasa - se completeaza aceasta varianta daca pacientul consuma zilnic carne de porc sau / si vita sau / si oaie;
34. Grasimi saturate - se completeaza aceasta varianta daca pacientul consuma zilnic grasimi saturate (unt, untura, slanina, smantana, branzeturi procesate, etc);
35. Sare se completeaza aceasta varianta daca pacientul adauga de obicei sare in mancarea gatita;
36. Legume si fructe se completeaza aceasta varianta daca pacientul consuma zilnic legume si fructe;

Consum de alcool

37. DA - se completeaza aceasta varianta in cazul in care persoana de sex masculin consuma mai mult de 2 masuri* de alcool pe zi (zilnic) sau persoana de sex feminin consuma mai mult de 1 masura* de alcool pe zi (zilnic);

*1 Masura de alcool reprezinta echivalentul a 2 beri sau 1 pahar de vin sau 25 de ml de bauturi spirtoase (vodca, gin, whisky, lichior, coniac, etc).

In cazul in care raspunsul la aceasta intrebare este afirmativ se continua cu 4 intrebari (a, b, c, d) referitoare la consumul de alcool. In cazul in care raspunsul la aceasta intrebare este negativ se va trece la intrebarea numarul 38 referitoare la Activitate Fizica

Activitate Fizica

38. Munca dvs zilnica presupune efort fizic - se completeaza aceasta varianta in cazul in care persoana chestionata are o activitate principala care presupune efort fizic (ex. agricultori, constructori, tamplari, muncitori necalificati in agricultura, constructii, etc);
39. Obisnuiti sa mergeti pe jos macar 30 min pe zi , cel putin 5 zile din saptamana ? - se completeaza aceasta varianta in cazul in care persoana chestionata merge pe jos minimum 30 de minute / zi cel putin 5 zile / saptamana;
40. Practicati vreun sport cu regularitate? - se completeaza aceasta varianta in cazul in care persoana chestionata practica cu regularitate o activitate sportiva (ex. alergare, ciclism, fotbal, tenis, baschet, culturism, etc);

Fumat

41. DA - se completeaza aceasta varianta in cazul in care persoana chestionata fumeaza in prezent (indiferent de numarul de tigari fumate/zi);
42. Fumat >20 tigari /zi - se completeaza aceasta varianta in cazul in care raspunsul la intrebarea anterioara a fost bifat;
43. Preconizati sa renuntati la fumat in urmatorul an? - se completeaza aceasata varianta in cazul in care raspunsul la intrebarea nr. 41 (ref. la fumat) a fost bifat;

Sanatate Mintala

44. V-ati pierdut interesul sau placerea pentru activitatile obisnuite in ultima luna?

se completeaza aceasta varianta in cazul in care persoana chestionata raspunde afirmativ;

45. V-ati simtit trist, demoralizat sau neajutorat in ultima luna?     se completeaza aceasta varianta in cazul in care persoana chestionata raspunde afirmativ;

Sanatate Orala

46. Ati facut o vizita la stomatolog in ultimul an? se completeaza aceasta varianta in cazul in care persoana chestionata raspunde afirmativ;

Sanatatea reproducerii (femei)

47. Debut activitate sexuala - se aplica persoanelor de sex feminin cu varsta cuprinsa intre 20 si 45 de ani, se bifeaza in cazul in care persoana chestionata a inceput viata sexuala inaintea varstei de 16 ani;
48. Parteneri multipli - se aplica persoanelor de sex feminin cu varsta cuprinsa intre 20 si 45 de ani, se bifeaza in cazul in care persoana chestionata a avut mai mult de 6 parteneri sexuali cu care a intretinut raporturi sexuale neprotejate (prezervativ);

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

49. Inaltime    se completeaza inaltimea (centimetri) persoanei examinate;
50. Greutate    - se completeaza greutatea ( kilograme) persoanei examinate;
51. IMC    - se completeaza indicele de masa corporala conform formulei ..;
52. Circumferinta abdominala - se completeaza circumferinta adominala (centimetri) a persoanei examinate;
53. Tensiunea arteriala - se completeaza tensiunea arteriala sistolica si diastolica (mmHg) a persoanei examinate in repaus in clinostatism;
54. Sinteza examen clinic - se completeaza datele considerate relevante aflate in urma examinarii clinice a persoanei examinate cat si concluziile examinarii in formatul:

a) clinic sanatos

b) persoana la risc / riscuri

c) bolnav cronic (enumerare afectiuni cronice)

d) bolnav nou depistat

In cazul in care persoana prezinta unul sau mai multi factori de risc modificabili ( supragreutate, alimentatie preponderent carnata si grasa, probleme cu consumul de alcool, fumat, tensiune arteriala >140 / 90, glicemie > 110 mg/dl, etc) se recomanda consiliere pentru factorii de risc si / sau monitorizare si / sau interventie diagnostica pentru stabilire diagnostic sau / si interventie terapeutica.

INTERPRETARE RISC:

- risc scazut - persoana are un risc de a face boala sub riscul populatiei generale de a face boala;

- risc mediu - persoana are un risc egal de a face boala comparativ cu populatia generala;

- risc crescut - persoana are un risc mai mare de a face boala comparativ cu riscul populatiei generale;

- risc mult crescut - persoana are un risc mult mai mare de a face boala comparativ cu riscul populatiei generale;

- risc foarte mult crescut - persoana are un risc extrem de mare de a face boala comparativ cu riscul populatiei generale.

Factorii de risc modificabili identificati in riscograma necesita consiliere si / sau interventie terapeutica corespunzatoare.