Ingrijirea pacientilor cu adenom de prostata

«  Sanatatea nu este totul, dar fara de sanatate, totul este nimic  »

Schopenhauer

Capitolul I.

NOTIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA

SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

1.1. ORGANELE GENITALE MASCULINE

Organele genitale masculine sunt reprezentate de cele doua glande genitale

Testiculele , de conducte seminale , penis si scrot.

Testiculele - au ca rol producerea spermatozoizilor si a hormonilor sexuali masculini.

Spermatozoizii continuti in lichidul seminal sunt transportati prin conducte seminale ( conducte spermatice ) , care au numiri diferite, dupa segmentul considerat :

- tubi seminiferi drepti;

- retea testiculara;

- ducte eferente;

- duct epididimar;

- duct eferent;

- duct ejaculator.

Ultimul segment, ductul ejaculator, se deschide pe coliculul seminal din uretra prostatica, astfel ca incepand de la aceasta formatiune, uretra masculina devine un conduct comun pentru eliminarea urinei si a spermei.

Testiculele sunt continute intr-un sac median, format din tunici concentrice, numit scrot, iar uretra strabate organul copulator masculin, penisul.

Organelor genitale le sunt anexate o serie de glande (seminale), care imbogatesc prin produsul lor lichidul seminal. Aceste glande sunt:

- veziculele seminale;

- prostata;

- glandele bulbouretrale.

In concluzie, organele genitale masculine sunt urmatoarele :

- testiculele cuprinse in scrot;

epididimurile;

ductele deferente;

ductele ejaculatoare;

- cea mai mare parte a uretrei;

penisul;

veziculele seminale;

prostata;

glandele bulbouretrale.

Dintre organele mentionate, doar penisul si scrotul sunt organe genitale externe, toate celelalte sunt organe genitale interne.

1.2. GLANDELE ANEXATE ORGANELOR GENITALE    MASCULINE

A. VEZICULA SEMINALA

Este un organ pereche. Are rol secretor, produsul ei adaugandu-se lichidului seminal. Are in acelasi timp rol de rezervor , in care se acumuleaza si lichidul secretat de conductele spermatice.

Veziculele seminale au forma conica, cu baza orientata in sus, inapoi si inafara, iar varful in jos, inainte si inauntru.

Directia veziculelor seminale este deci oblica.

Suprafata lor este neregulata, cu numeroase proeminente si depresiuni. Neregularitatile sunt determinate de incolacirea veziculelor seminale.

Capacitatea lor este de 5-10 ml, lungimea este de 5 cm, dar daca s-ar desfasura, ar atinge 10-15 cm. Tinand seama ca au grosimea de circa 5 mm, aspectul veziculelor seminale este cel al unui tub.

La copil ele sunt mici, se dezvolta repede, incepand cu pubertatea.

Asezare - veziculele seminale sunt situate deasupra prostatei, intre vezica urinara si rect, in tesutul conjunctiv al spatiului pelvisubperitoneal.

Raporturi -anterior, ele raspund fundului vezicii urinare. Posterior, raspund rectului, medial de ele trec ampulele ductelor deferente. Lateral au raporturi cu pleul venos prostatic si vezical.

Baza raspunde peritoneului, excavatiei rectovezicale (Douglas) si este incrucisata in uretra, inainte ca aceasta sa fi patruns in vezica urinara.

Varful se continua cu un duct excretor care se uneste la baza prostatei cu ductul deferent.

La interior, veziculele seminale au multe diverticule (pliuri) care la confera un aspect alveolar.

Structura. Peretii veziculelor seminale sunt alcatuiti din trei tunici:

tunica adventitie situata la suprafata;

tunica musculara, formata din fascicule superficiale, dispuse longitudinal si profunde, dispuse circular.

tunica mucoasa contine celule secretorii, care secreta componente ale lichidului seminal si o enzima (veziculaza) cu efect coagulant asupra lichidului seminal.

Fructoza continuta in secretia veziculelor seminale, este o importanta sursa de energie pentru spermatozoizi.

Arterele provin din artera vezicala inferioara si artera rectala mijlocie .

Venele merg la plexurile vertical si prostatic

Limfa este drenata spre nodurile limfatice iliace interne

B. PROSTATA

1. Generalitati

1.1 Patologia tumorala a prostatei

Prostata este un organ complex, care apare la embrionul de 12 saptamani sub influenta hormonilor androgeni secretati de testiculele fetale.

Anatomic prostata are forma unui trunchi de con inversat, cu baza in sus, situata in pelvis, sub marginea inferioara a simfizei pubiene si anterior de ampula rectala. Superior are raport anatomic cu vezica urinara (trigonul vezical), al carei col se continua cu uretra , ce strabate prostata de la baza la apex, segment ce-i poarta de altfel numele: uretra prostatica. Uretra prostatica face un unghi de 30 grade la nivelul lui veru-montanum, anterio, nivel la care pe versantii laterali ai acestuia, se deschid canalele ejaculatoare, conducte ce strabat de asemenea glanda. Dimensiunile medii ale prostatei sunt de circa 4 cm in diametrul trensversal, 4-5 cm in cel longitudinal si circa 3 cm in diametrul antero posterior, avand o greutate de aproximativ 5 grame. Din punct de vedere structural, histologia glandei este complexa, tubulo-acinoasa, aparent unitara, constituita din aproximativ 30-40 de lobuli. Mc Neal a propus conceptul de anatomie zonala a prostatei, in baza datelor anatomice si histologice ale acesteia, conform caruia prostata este formata din 4 zone: zona periferica, zona centrala, zona tranzitionala si zona fibromusculara.

Zona periferica si cea centrala constituie portiunea glandulara a prostatei, reprezentand circa 95% din volumul acesteia iar restul de 5% apartine zonei tranzitionale, care este situata in jurul uretrei si a lui veru-montanum. Mc Neal subliniaza faptul ca adenomul prostatic nu se dezvolta niciodata in zona periferica.

1.2 Fiziologia prostatei

Prostata este o glanda cu secretie predominant externa reprezentand circa 20-25% din fluidul spermatic. Secretia interna este data de: PSA (antigen specific prostatic), fosfataze acide (PAP), prostaglandine, enzime proteolitice, diaminoidaze, beta-glucuronidaza, fibrinolize, electroliti (magneziu, zinc), acid citric, fructoza, etc. Hiperplazia prostatica benigna (HBP), cunoscuta sub termenul de adenom sau adenocarcirom prostatic constituie cele doua entitati anatomo-clinice tumorale principale dezvoltate din aceasta glanda, aceste afectiuni constituind, o proportie insemnata din intreaga patologie urologica.

1.3. Fiziologia prostatei sau functiile prostatei

Glandele prostatice produc un lichid laptos, fluid si tulbure care constituie cea mai mare parte a spermei. Au un miros care da mirosul specific ejaculatului. Reactia slab alcalina a secretiei prostatice, favorizeaza motilitatea spermatozoizilor. Este bogata in fosfataza acida, acid citric, zinc. Enzimele (fibrinogenaza, fibrinoliza, veziculaza), au un rol important pentru fluidificarea ejaculatului si prin aceasta permit spermatozoizilor sa-si desfasoare motilitatea. Lichidul prostatic poate fi obtinut prin exprimarea glandei prin masaj rectal.

Lichidul prostatic este depozitat in glandele propriu-zise, mai ales in segmentul lor alveolar, si de aici este expulzat in timpul ejacularii printr-o contractie puternica a substantei musculare, careia i se adauga si actiunea muschilor perineali.

Prostata ar avea rol genital. Extirparea ei, (cel putin la animale), le reduce capacitatea reproducatoare.

Dupa varsta de 20-25 de ani in alveolele prostatice se constituie concretiuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituie asa - numitul "nisip prostatic". Sunt formati din proteine (cristale de sparmina) si numarul lor creste odata cu inaintarea in varsta.

Prostata este o glanda hormono dependenta fiind puternic influentata de hormonii sexuali. Prezenta la nastere, ea se dezvolta "exploziv" la pubertate. In decursul varstei adulte, lobii laterali sunt stimulati de productia de testosteron, pe cand lobul mijlociu si glandele periuretrale stau sub influenta estrogenilor. Odata cu inaintarea in varsta, in conditii obisnuite, scade producerea de testosteron si prostata se atrofiaza. Aceasta atrofie senila intereseaza intreg organul, atat componenta glandulara cat si cea musulo-conjunctiva.

Daca odata cu diminuarea secretiei de testosteron se instaleaza o crestere a nivelului estrogenilor, se va produce "hipertrofia de prostata". Aceasta intereseaza in special glandele periuretrale si lobul mijlociu. In schimb o crestere a concentratiei de testosteron produce cancerul de prostata, care cuprinde mai ales lobul posterior.

De aici se desprinde aplicatia practica a hormono-influentarii tumorilor prostatei: adenomul se trateaza cu testosteron, iar cancerul cu estrogeni si castrare.

1.4. Vascularizatia si inervatia prostatei

Arterele provin din veziculele inferioare si rectalele mijlocii. Din acestea se desprind ramuri capsulare si trabeculare, ambele emit arteriole care se capilarizeaza in jurul glandelor.

Venele provenite din aceasta retea capilara urmeaza un traiect paralel, insa invers arterelor. Ele se deschid in largul plex venos prostatic, care inconjoara glanda si se varsa inapoi in vena rusinoasa interna.

Limfaticele se formeaza din plexuri perialveolare, ajung la un plex periprostatic si de aici la nodurile iliace externe, interne si sacrale.

Nervii merg de-a lungul vaselor si se termina prin fibre senzitive, secretorii si motoare, provin din plexul nervos prostatic, situat pe fetele posterioare si laterale ale glandei. Plexul nervos prostatic provine din plexul hipo-gastric inferior (plex mixt: simpatic si parasimpatic).

Capitolul II.

ADENOMUL DE PROSTATA

2.1. Definitie

Hiperplazia prostatica benigna, cunoscuta sub numele de adenom prostatic, fiind principala cauza de disurie, este definita clasic ca o tumora benigna, dezvoltata din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal, prespermatic si intrasfincterian (inauntrul sfincterului neted).

Din aceasta definitie rezulta ca originea glandulara a tumorii nu este contestata, dar este acceptata in alt sens decat s-ar deduce din termenul de adenom de prostata.

Aceasta idee a aparut dupa ce s-a observat ca dupa enuclearea adenomului pe cale transvezicala, prostata propriu-zisa persista, impreuna cu canalele ejaculatorii.

Studii mai recente arata ca glandei prostatice i se pot recunoaste doua portiuni : craniata si caudala. Limita dintre acestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii.

Primele modificari de hiperplazie prostatica benigna apar in jurul varstei de 35 de ani, aceste modificari sunt reprezentate de noduli stromali vizualizati microscopic, dezvoltati in jurul glandelor periuretrale. Evolutia este lenta, necesitand multi ani pentru formarea nodulilor glandulari hiperplazici maturi, cu dimensiuni de la cativa milimetri la cativa centimetri. Astfel incidenta hiperplaziei prostatice benigne (HBP) cu manifestare clinica creste odata cu varsta: 51% din barbati cu varste cuprinse intre 60-69 de ani prezinta astfel de leziuni ce necesita o forma de tratament.

Patogenie

Modificarile hiperplazice prostatice rezulta in formarea de :

Noduli stromali (celule musculare si fibroase)

Noduli fibroadenomatosi (tesut fibros si hiperplazie glandulara)

Hiperplazie glandulara (noduli acinari si hiperplazie stromala)

Celulele activ secretante ce intra in compozitia adenomului prostatic sunt: PSA (antigenul specific prostatic), fosfataze acide prostatice (PAP), enzime proteolitice, etc, celule ce sunt bogate in zinc.

Nu se cunoaste in mod precis cauza hipertrofiei portiunii craniale a prostatei. Au fost invocati mai multi factori:

congestia venoasa pelvina;

ateroscleroza;

inflamatiile cronice ale prostatei;

excesele sau absenta sexuala.

In cazul aterosclerozei s-a crezut ca arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, in vreme ce prostata craniala, bine vascularizata, se va dezvolta mai amplu, ducand la hipertrofie.

Etiologia este incomplet elucidata. Exista mai multe ipoteze care incearca sa explice dezvoltarea adenomiomatoasa a prostatei frecvent corelata cu varsta.

Modificarile hormonale sunt mai evidente la barbatul varstnic. Aceasta se explica prin scaderea progresiva a secretiei de testosteron pe masura inaintarii in varsta, concomitent cu cresterea progresiva a conversiei in estrogeni, in tesutul adipos, a testosteronului seric.

Se stie ca orhidectomia (castrarea) efectuata inainte de pubertate previne dezvoltarea adenomului prostatic. Se apreciaza ca androgenii sunt necesari pentru initierea, inducerea hiperplaziei prostatice, dar nu si pentru mentinerea acesteia.

Anatomie patologica

Formatiunea tumorala, macroscopic, are aspectul unui con sau al unui trunchi de con cu baza spre vezica si varful in jos, strabatut de uretra. De cele mai multe ori adenomul este format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care uneori se adauga si un al treilea lob cunoscut sub numele de lob median. Lobii laterali se dezvolta deseori inegal, deviind axul uretrei. Adenomul este inconjurat de o capsula fibroasa sau fibromusculara, care il separa de tesutul din jur,constituind planul de clivaj in cursul operatiilor deschise.

Fiecare lobul este alcatuit din noduli de forma sferoidala, denumiti corpi sferoizi, ce pot fi usor enucleati.

Microscopic, nodulii sunt formati din hiperplazie stromala (muculara si fibroasa), fibroadenomatoasa (tesut fibros si hiperplazie glandulara) si glandulara (noduli acinosi) practic toate aceste componente totdeauna prezente, dar in proportii diferite de la un individ la altul.

2.3. Modificari ale aparatului urinar legate de evolutia adenomului

Date fiind conexiunile stranse intre prostata craniala si uretra supramontanala, aceasta va fi cel mai mult influentata de dezvoltarea adenomului, fiind alungita de la 2-3 cm la mai mult de 5 cm. Devierile laterale sunt legate de volumul inegal al lobilor adenomului; iar inchiderea unghiului dintre uretra anterioara si posterioara, de cresterea in inaltime a adenomului. De aici recomandarea de a utiliza pentru cateterizarea uretrei, la acesti bolnavi, sonde cudate (Thiemann sau Mercier, Couvelaire).

Colul vezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante anteroposterioare, cu o comisura anterioara ogivala.

Pe buza posterioara se poate observa implantat lobul median, separat prin mici incizuri de lobii laterali.

Uneori el poate constitui un mic opercul care sa obstrueze orificiul colului. In alte cazuri una sau ambele parti laterale ale colului pot sa bombeze mai mult sau mai putin in vezica.

In functie de dezvoltarea adenomului, trigonul poate fi normal sau mai mult reliefat in vezica, modificand raportul dintre col, bara interuretrala si orificiile uretrale.

Vezica sufera si ea modificari - mucoasa vezicala poate sa-si pastreze aspectul normal sau sa devina congestiva, cand adenomul se complica cu cistita sau litiaza. Musculatura, in fata obstacolului realizat de adenom, se va hipertrofia progresiv. Hipertrofiei ii urmeaza alungirea si treptat se ajunge la decompensarea fibrelor musculare. In distensiile cronice, ale vezicii urinare cu decompensare, peretele vezical este atrofic, cu fibre alungite, ineficiente. Diverticulii vezicali sunt determinati de hernierea mucoasei vezicale prin punctele slabe ale peretelui muscular.

Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat in functie de marimea si evolutia adenomului, astfel ele pot fi apropiate sau indepartate de col edemul mucoasei trigonale, ca si al orificiilor uretrale. Poate sa devina un obstacol in progresiunea urinei.

Hiperpresiunea vezicala in contextul distensiei, poate duce la fortarea orificiilor determinand refluxul vezico-uretral.

2.4. FIZIOPATOGENIE

Prin importanta si evolutia sa, adenomul constituie un obstacol in evacuarea urinii. Lobul median, congestia pelvina, edemul mucoasei si submucoasei, ca si scleroza tesutului conjunctiv din jurul colului accentueaza si mai mult disectazia. Presiunea din vezica creste de la 20-40 cc apa la 50-100 cc apa. Pentru a invinge rezistenta, fibra musculara se hipertrofiaza. Peretele vezical apare ingrosat, iar conturul festonat. Expresia cistoscopica a hipertrofiei musculare este aspectul de "celule si coloane", iar clinic apar polakiuria, cu mictiuni imperioase si intarzierea declansarii mictiunii.

Portiunea intramurala a ureterelor va fi comprimata, ceea ce duce la staza cu dilatatie suprajacenta.

Cum obstacolul este acelasi sau se accentueaza progresiv, fibra musculara se decompenseaza si continutul vezical nu mai este evacuat in intregime. Apare reziduu vezical, deci retentia cronica incompleta, polakiuria devine si diurna si se accentueaza progresiv. Staza vezicala poate duce la fortarea orificiilor uretrale, determinand refluxul vezico-uretral.

Insuficienta renala este consecinta stazei uretero-pielice, iar infectia ii agraveaza evolutia.

2.5. Manifestari clinice

Clinic, adenomul de prostata evolueaza in trei faze:

a)     faza de prostatism

b)     faza de retentie incompleta de urina fara distensie vezicala

c)     faza de retentie incompleta de urina cu distensie vezicala

a)     faza de prostatism - se caracterizeaza prin manifestari premonitorii. In mod obisnuit suferinta clinica este legata de evolutia unui adenom ce apare in jurul varstei de 60 ani si mult mai rar, inainte de aceasta, cunoscandu-se totusi cazuri operate in jurul varstei de 40 ani. Polakiuria nocturna, in a doua jumatate a noptii, disuria, diminuarea fortei jetului urinar, marcheaza debutul afectiunii. Dupa predominanta si intensitatea unora din manifestarile simptomatologice, se pot recunoaste trei forme clinice ;

polakiuria moderata nocturna (1-2 mictiuni) ce apare in a doua jumatate a noptii, insotita de diminuarea fortei de proiectie a jetului. Durata mictiunii este mai prelungita. Dimineata, dupa trezire, apar doua mictiuni apropiate, apoi, in cursul zilei, tulburarile mictionale dispar. Acest aspect corespunde de obicei unui adenom mai ferm, de consistenta unei mingi de tenis;

evolutia clinica se caracterizeaza prin perioade de exacerbari ale polakiuriei nocturne (4-5 mictiuni) de durata variabila, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de bauturi alcoolice, de pastrarea indelungata a pozitiei sezand, la suprimarea carora totul intra in normal sau aproape normal. De cele mai multe ori la acesti bolnavi se gaseste un adenom de volum mare, edematos, moale;

suferinta clinica este dominata de disurie. Controlul rectal arata, de cele mai multe ori, un adenom mic si deseori explorarile evidentiaza un lob median.

In faza de prostatism, pe langa simptomele enuntate se mai pot observa : senzatia de corp strain in rect, erectii si polutii nocturne.

b) faza de retentie incompleta de urina fara distensie vezicala se caracterizeaza prin aparitia reziduului vezical care nu va depasi capacitatea normala a vezicii urinare. Clinic, pe langa manifestarile din prima faza, apare polakiuria diurna, iar ureea sanguina va incepe sa creasca ajungand la 1g/1.000. Din momentul aparitiei stazei urinare, deci si a reziduului vezical, functia renala va fi afectata. In afara de manifestarile urinare se pot observa: inapetenta, anemie, cefalee, ameteli acuze legate de gradul de insuficienta renala. Vezica urinara nu se palpeaza suprapubian, dar poate fi perceputa prin tact rectal bimanual. Cantitatea de urina restanta dupa mictiune poate fi evaluata prin sondaj vezical sau poate fi pusa in evidenta prin cistografie urografica postmictionala.

c) faza de retentie incompleta de urina cu distensie vezicala

reziduul vezical depaseste 300 ml, putand ajunge capacitatea anatomica maxima a rezervorului.

Pe langa manifestarile urinare, apar si cele de ordin general.

2.6. Manifestari urinare

- polakiuria si disuria se accentueaza atat ziua cat si noaptea.

Bolnavul poate deveni un fals incontinent datorita cresterii reziduului vezical.

Falsa incontinenta este datorata mictiunii prin prea plin. Aceasta este mai intai nocturna, apoi diurna. Nu apare la toti bolnavii din acest stadiu.

La examenul regiunii hipogastrice se palpeaza globul vezical. Urina, daca nu este infectata, are aspect palid, datorita pierderii puterii de concentrare a rinichiului. Aceasta este explicatia si a unui grad mai mult sau mai putin accentuat de poliurie.

2.7. Manifestari de ordin general - sunt legate de gradul de insuficienta renala.

Se pot observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare.

Nu rareori se observa apatie, somnolenta (forma nervoasa) sau inapetenta, greata, limba uscata.

Ureea sanguina poate fi cuprinsa intre 1-3/1.000 sau mai mult.

In cursul evolutiei unui adenom de prostata sunt frecvent intalnite manifestarile cardio-vasculare.

Ele pot fi sistematizate in cardiopatii ischemice, cu tulburari de ritm si de conducere, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca.

In afara de faptul ca orice cardiopatie mareste riscul chirurgical, sau este agravata de evolutia adenomului, exista cazuri care se amelioreaza dupa adenomectomie.

Fiecare dintre semnele si simptomele prezentate este evaluat cu puncte de la 0 la 4, efectuandu-se scorul total, prin aditionare punctelor, ceea ce corespunde la momentul respectiv, gradului de suferinta clinica provocat de adenomul prostatic. In functie de acest scor se indica tipul de tratamen: medicamentos, chirurgical, observatie clinica etc. Efectuarea in dinamica a acestuia sau postterapeutic (prin orice procedeu) indica evolutia simptomatologiei sau eficacitatea tratamentului.

Semnele clinice legate de complicatii ale aparatului urinar

Evolutia unui adenom poate fi grevata de numeroase complicatii:

Litiaza vezicala: apare ca urmare a stazei vezicale sau infectiei urinare, mictiunile sunt dureroase si frecvente.

Hematuria macroscopica: nu este un semn specific adenomului prostatic, astfel incit aparitia hematuriei in urina impune prudenta in interpretarea originii. Hematuria de origine prostatica este de obicei initiala, indolora, redusa cantitativ, dar poate fi abundenta, cu caracter total.

Complicatii infectioase ce pot imbraca aspectele unei infectii acute sau cronice. Pe plan clinic se disting: cistitele acute si cronice, pielonefritele acute si cronice, orhiepididimitele acute adenomitele acute si cronice.

Pseudoincontinenta sau urinarea prin "prea plin": frecventa la pacientii cu retentii incomplete de urina cu distensie vezicala, bolnavul devenind un fals incontinent, prin cresterea volumului peste cel fiziologic, a rezidului vezical. Falsa incontinenta este datorita mictiunii prin "prea plin". Aceasta este mai intai nocturna apoi diurna; nu apare la toti bolnavii din acest stadiu. La examenul regiunii hipogastrice se palpeaza globul vezical.

Retentia completa de urina: poate sa apara brusc sau sa fie precedata de accentuarea disuriei, excesele alimentare, ingestia de alcool, frigul, medicatia sedativa sau tranchilizanta, anestezia rahidiana sau generala, etc. sunt factori ce pot surveni retentia completa de urina; in unele cazuri se pot elimina cateva picaturi de urina dar vezica urinara ramine plina. O data instalata retentia completa de urina impune unul din gesturile terapeutice cunoscute: deblocare farmacodinamica (alfa blocante+parasimpatomimetice), punctie suprapubiana, cistostomie minima prin trocardizare sau sonda uretro-vezicala.

Ureterohidronefroza-refluxul vezico-ureteral. La examenul clinic se gasesc semnele generale de uremie, asociate cu glob vezical, moale si rinichi mari, sensibili bilateral; deseori pacientii resimt dureri lombare in cursul mictiunilor consecutive refluxului vezico-ureteral.

2.8. DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

Manifestarile clinice

- identificate la consultul urologic:

- senzatia de greutate perineala sau rectala dupa pozitia sezanda prelungita;

- dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la nivelul glandului;

- scurgeri uretrale dupa defecatie;

- hemospermii;

- hematurii, mai ales cu caracter initial;

- polakiurie in a doua jumatate a noptii si care evolueaza in crize;

- incontinenta de urina;

- manifestari de insuficienta renala cronica;

retentie acuta de urina;

Tuseul rectal, intotdeauna bimanual, arata :

formatiune tumorala, bine delimitata, fara sant median, de consistenta elastica, cu suprafata neteda, nedureroasa, ce proemina pe peretele anterior al rectului;

peretele rectal nu adera la formatiune;

lobii pot avea dezvoltare inegala;

exista situatii cand la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate ca suferinta clinica este caracteristica si apare la "varsta adenomului".

Uretrocistoscopia si mai ales cistografia urografica pot evidentia existenta lobului median.

Diferentierea de o prostatita acuta este relativ usoara, date fiind antecedentele infectioase, starea febrila, durerea si sensibilitatea glandei la tactul rectal.

Mai dificila este problema diferentierii unor noduli de adenomita de cei cancerosi. Pentru noduli neoplazici ar pleda duritatea lemnoasa, evolutia rapida si varsta pacientilor.

Mai greu de afirmat este natura maligna a unor noduli mai profunzi, intralobulari. Incertitudinea si prudenta vor impune intotdeauna punctia biopsica.

Explorari paraclinice - un examen specific este determinarea PSA-ului (antigen specific prostatei) ale carui valori cresc in adenomul de prostata si in cancerul de prostata.

Examene din sange recomandate in adenomul de prostata :

PAP = fosfataza acida specifica prostatei;

PSA = antigen specific prostatei; valori normale :

0-3 nanograme intre 3-9 nanograme - cancer de prostata

- PAP si PSA - cresc in adenomul de prostata.

Odata precizat diagnosticul de adenom de prostata, se impun unele explorari in vederea evaluarii rasunetului obstacolului subvezical asupra aparatului urinar si a precizarii existentei unei complicatii. Date fiind varsta la care evolueaza adenomul si mai ales daca se pune problema indicatiei operatorii va trebui sa avem in vedere evaluarea cat mai exacta a unor afectiuni concomitente. Electrocardiograma, testele de coagulare, probele hepatice si radiografia pulmonara vor permite un bilant general sumar, pentru a evita unele surprize in evolutia postoperatorie. In acelasi context se inscrie controlul functiei renale prin determinarea ureei sanguine, creatininemiei, ionogramei si diurezei, date obligatorii inaintea efectuarii urografiei.

Urografia standard - fara compresiune, cistografia, cistouretrografia mictionala, vor permite aprecierea modificarilor uretro-pielo-renale legate de existenta adenomului. Modificarile aparatului urinar superior sunt in mod normal simetrice, dat fiind obstacolul situat subvezical. Expresia lor poate merge de la simple ectazii ureterale inferioare, cuduri uretrale, ureterohidronefroze pana la mutism renal. Asimetria functionala si anatomica, eventual mutismul renal unilateral, pot fi produse de: un diverticul sau calcul inclavat intr-o celula din apropierea orificiului uretral, tumoare vezicala in sediul periorificial, neoplasm de prostata sau afectiuni uretero-pielo-renale preexistente sau concomitente cu evolutia adenomului. La partea inferioara a cistografiei se poate observa imaginea adenomului evoluand spre cavitatea vezicala si acoperita de opacitatea acesteia.

Marginea superioara a adenomului poate fi convexa sau lobii pot fi separati de o mica scobitura (sant) marcand limitele lor. Lateral se observa cele doua uretere orizontale sau "in carlig de undita". Pe linia mediana sau pediculat pe unul din lobi, se poate observa imaginea lacunara data de lobul median, ceea ce poate pune problema diferentierii de imaginea data de o tumora sau calcul vezical. Importanta acestor imagini va fi apreciata in functie de volumul si dezvoltarea adenomului spre vezica. De retinut ca in cazul unui adenom cu evolutie joasa, deformarile conturului inferior al vezicii sunt nesemnificative. Conturul vezical festonat este expresia vezicii de lupta. Diverticulii verticali apar ca imagini supraadaugate, dezvoltate mai mult spre partea inferioara a vezicii. Intensitatea scazuta a opacitatii vezicale poate sa fie datorita diluarii contrastului intr-o vezica in retentie.

Controlul radiologic al reziduului, scintigrafic sau prin ecografie, este deosebit de util, fiind o explorare neinvaziva, foarte informativa, repetabila economica, etc. In evaluarea aparatului urinar inferior la pacientii cu adenom prostatic, ecografia este cea mai informativa metoda de diagnostic pentru aprecierea volumului vezical, a volumului si structurii prostatice precum si pentru decelarea si masurarea reziduului vezical; ecografia decelereaza in acelasi timp calculi si diverticuli vezicali, tumorile vezicale si alte leziuni vezicale patologice evidente.

Uretrocistografia retrograda, este justificata in contextul unor disurii la care examenul clinic si urografic nu au dus la identificarea unor cauze obiective. Se efectueaza relative rar cu indicatii bine precizate pentru evitarea unor complicatii infectioase, nu rare si nici de neglijat.

Uretrografia de profil - arata alungirea uretrei supramontanale, inchiderea unghiului anterior si deformarea ei in "lama de sabie", iar imaginea din fata evidentiaza eventualele devieri laterale prin dezvoltarea inegala a lobilor laterali.

Orice explorare radiologica va fi precedata de o radiografie reno-abdominala fara substanta de contrast; explorarea permeabilitatii uretrale prin cateterism trebuie facuta cu cea mai mare prudenta, datorita riscului unor leziuni traumatice si infectioase.

Uretroscopia - arata de asemenea alungirea uretrei posterioare, tendinta ca peretii laterali sa bombeze spre lumenul uretral, precum si deformarea in foseta a peretelui posterior supramontanal.

Cistoscopia - are indicatii restranse: hematurie de etiologie si origine incerta, piurie inexplicabila, simptomatologie de adenom fara ca examenul local sa explice suferinta clinica. Se pot evidentia: prezenta de calculi, tumori vezicale, leziuni ce pot scapa la examenul radiologic. Colul vezical nu mai apare circular si concav, ci este delimitat de o buza posterioara, convexa si de doua laterale (tot convexe, spre lumenul uretral) ce se unesc anterior, iar in jos se intalnesc cu extremitatile laterale ale celei inferioare dand aspectul "au rideau de fenetre". Orificiile uretrale se vad odata cu buza posterioara a colului vezical (semn precoce de adenom de prostata).

2.9. Diagnostic diferential

Simptomatologia prezentats de adenomul de prostata poate fi indusa de o serie de alte afectiuni:    - cancerul prostatic: diagnosticul diferential se face pe baza examenului clinic prin tuseu rectal, si ecografic prin ecografie transrectala si certificate prin punctia biopsie transrectala ecoghidata a zonelor prostatice suspecte de cancer.

maladiile colului vezical

disfunctiile vezicale neurologice:

prostatita acuta

stricturile uretrale

Pacientii cu scleroza de col vezical si stricture uretrale prezinta,de asemenea , simptomatologie de obstacol subvezical,totusi bolnavii cu stricturi uretrale nu prezinta simptomele iritative caracteristice adenomului de prostata.Acesti pacienti au de regula in antecedentele personale interventii chirurgicale prealabile pe colul vezical,prostata,uretra,traumatisme sau uretrite microbiene;diagnosticul pozitiv se pune de obicei prin uretrografie retrograda si eventual uretrocistoscopie.

In cazul disfunctiilor vezicale neurologice se constata frecvent contractii slabe ale detrusorului, cu debimetrie scazuta si reziduu vezical mare cantitativ; astfel incit vezica neurologica poate fi secundara altor tulburari neurologice,mai complexe,neuropatiilor periferice, diabetului,alcoolismului, sau unor disfunctii musculare ,rezultat al actiunii farmacodinamice medicamentoase ( tranchilizante, blocante neuroganglionare, etc.).Vezica neurologica, dis-sinergia vezico-sfincteriana si detrusorul instabil pot fi diagnosticate prin studii urodinamice care sa includa profilul uretral si cistometrograma.Prostatitele se dezvaluie prin tabloul clinic infectios asociat simptomatologiei obstructive, prin bacteriologia urinara pozitiva si sensibilitatea la tuseu rectal.

3. TRATAMENTUL

3.1. Tratamentul medical

Tratamentele medicale nu fac decat sa amelioreze unele tulburari functionale, in contextul unor puseuri congestive pelviene care exacerbeaza polakiuria si disuria fara sa influenteze evolutia adenomului.

Printre cele mai cunoscute sunt baile calde pelvine, urmate de microclisme cu Antipirina (1g Antipirina la 70g apa calda), supozitoare (dupa formula: Ihtiol 0,25 g, Papaverina 0,04 g excipient pentru un supozitor), aplicate seara, inainte de culcare.

Se mai utilizeaza preparate ce contin extracte orhitice si prostatice desalbuminate (Prostamen, Prostagut), sau extracte din produse vegetale (Pygemin africanum) sub diverse denumiri (Tadenan, Harzol, Bazotou).

In acelasi context se inscriu evitarea pozitiei sezande prelungite, a frigului, a umezelii, a picanteriilor, a bauturilor alcoolice si a apelor minerale.

Toate aceste procedee isi gasesc justificarea la bolnavii din faza de prostatism sau la cei cu reziduu sub 50 ml, cu urini clare si fara dilatatii ale aparatului urinar superior verificate urografic.

3.2 Tratamentele hormonale

Tratamentele hormonale incercate nu si-au justificat utilizarea.

Androgenoterapia determina hipertrofia prostatei si poate sa biciuiasca unele cancere oculte, de aceea aplicarea lor este interzisa.

Folosirea estrogenilor, chiar in doze mici, nu-si gaseste justificarea datorita tulburarilor secundare induse (sexuale, cardiace sau hepatice).

Progestativele de sinteza (Depostal) nu au indreptatit sperantele.

3.3. Tratamentul chirurgical

Cu toate ca cele mai bune rezultate se obtin la pacientii rezistenti, cu urini clare si uretra permeabila, indicatiile operatorii sunt de cele mai multe ori puse in contextul unor complicatii. Cea mai acceptata sistematizare a acestor indicatii este urmatoarea (Mihon, 1971):

a)      indicatii de necesitate;

b)      indicatii de protejare a aparatului urinar superior

c)      indicatii relative.

a)      indicatii de necesitate

retentiile acute de urina se repeta tot mai frecvent;

retentiile cronice complete;

hematuriile de origine prostatica ce antreneaza retentii de urina si se stapanesc greu;

adenomite;

reziduu limpede peste 100 ml;

reziduu vezical infectat (indiferent de volum);

adenom cu noduli duri ce ridica suspiciunea degenerarii maligne sau a coexistentei unui adenom cu cancerul de prostata.

b)      indicatiile de protejare a aparatului urinar superior :

distensia cronica a vezicii urinare;

vezica "fortata" cu celule multiple sau diverticuli vezicali asociati unei disurii marcate;

litiaza vezicala asociata;

alterarea progresiva a probelor functionale renale;

dilatatii ale aparatului urinar superior verificate urografic.

c)      indicatii relative

importanta tulburarilor functionale sau exacerbarea acestora la abaterea de la regimul recomandat;

persistenta suferintei clinice cu tot tratamentul medical respectat de catre pacient;

polakiuria si mictiunile imperioase ce impiedica o viata sociala normala;

dorinta bolnavului.

Se intelege ca indicatiile operatorii vor impune un bilant general al starii de sanatate a bolnavului cu accentul pe aparatul cardiovascular, respirator, ficat, sistem nervos.

Interventia chirurgicala in doi timpi, cu toate ca nu mai are frecventa de altadata, poate fi pastrata cu indicatii restranse cum ar fi varsta inaintata, marii infectati sau la cei cu distensie urinara.

Cistotomiei definitive i se prefera astazi sondele autostatice de tip Foley ce trebuie bine intretinute si schimbate periodic.

Adenomectomia, interventie benigna s-a impus ca singura solutie terapeutica eficace.

Anestezia

La stabilirea indicatiilor anesteziei, va trebui sa se aiba in vedere vasta, starea aparatului respirator si cardiovascular, precum si statusul nutritional al bolnavilor.

Indiferent de felul anesteziei (rahidiana, peridurala sau intubatie orotraheala), va trebui ca bolnavul sa fie bine oxigenat in timpul interventiei si sa se evite instabilitatile hemodinamice, greu suportate de catre varstnici.

Caile de abord chirurgical

Caile de abord sunt numeroase: transvezicala, retropubiana, perineala, transuretrala.

Preferintele pentru una sau alta din ele sunt legate de obisnuinta operatorului, tehnica aplicata si starea bolnavului.

Calea transvezicala suprapubiana - prin incizia verticala sau transversala la tegument, este cea mai intrebuintata.

Dupa importanta inciziei vezicii, se descriu doua categorii de adenomectomii :

- adenomectomia cu incizie vezicala minima;

- adenomectomie cu vezica larg deschisa, in care operatia si hemostaza se efectueaza sub control vezical.

Fiecare din aceste modalitati au numeroase variante, adaptate fiecarui caz in parte. Indiferent de importanta inciziei, unele recomandari trebuie respectate (Couvelaire, 1968) :

enucleerea sa se efectueze intr-un bun plan de clinaj si sa fie completa;

sa se evite traumatizarea orificiilor uretrale;

sectiunea uretrei sa se faca astfel incat sa fie respectat, pe cat posibil, veru montanum si, in orice caz, cat mai mult din uretra posterioara;

loja prostatica restanta sa nu prezinte fragmente sau mici lambouri de capsula, sursa de infectii sau calcifieri;

hemostaza sa fie cat mai eficace.

In procedeul Freyer incizia vezicii este minima. Pentru enucleerea adenomului se introduce indexul mainii stangi in rect pentru a ridica prostata. Hemostaza se obtine fie printr-un clinaj perfect, fie prin mesaj, sau prin sonda cu balonet. I se aduce obiectia ca in loja restanta, fiind controlata numai digital, ar putea sa scape mici lambouri capsulare si nu ne pune la adapost de stenoze ale lojei si leziuni cicatriceale ale uretrei.

Cu toate criticile ce se aduc mesajului, pare sa mai recunoasca unele indicatii, extrem de reduse, in contextul unor loja mari, ce nu se retracta, la cei cu obezitate avansata, la varstnici, tarati.

In adenomectomiile cu vezica larg deschisa, dupa enucleerea digitala a adenomului, se tamponeaza temporar loja, dupa care se cauterizeaza punctele sangerande. Apoi se face retrigonizarea cat mai corecta, cu intentia de a apropia mucoasa vezicala de cea uretrala si inchiderea comisurii anterioare prin 2-3 fire ce prind cat mai mult din peretii lojei. Se instaleaza o sonda uretrala a demeure.

Urmatorii timpi sunt : controlul orificiilor uretrale, inchiderea vezicii in doua planuri si spalarea vezicii cu solutie citrata.

In tehnica Hrynkschak se practica hemostaza celor doua puncte posterolaterale, se inchide comisura anterioara cu 2-3 fire transversale, iar peretii lojii se sutureaza pe cateter cu fire transversale de catgut. Se inchide vezica in bursa.

In procedeul Hey, se procedeaza astfel : dupa enucleerea adenomului se practica hemostaza lojii prin cauterizare; sonda uretrala a demeure; rezectia cuneiforma a buzei posterioare a colului, inchiderea vezicii. Postoperator se urmareste riguros permeabilitatea sondei.

Zabre practica aceeasi tehnica de adenomectomie ca si Hey, hemostaza lojei o face prin diatermocauterizare completa, cu puncte transfixiante la locurile de sangerare.

In conditiile actuale, dupa adenomectomie si capitonajul lojei, intrebuintarea sondei cu balonet (Delinotte) asigura o mai buna hemostaza si o evolutie ulterioara simpla.

Prin cerclajul lojei (Malament, Wovak) se separa cavitatea vezicala de loja prostatica, cu scopul unei hemostaze rapide.

In afara de aceste procedee, exista numeroase modificari ce nu difera prea mult unul de altul.

Calea retropubiana - (V. Stackem) are avantajul abordului direct al adenomului prinsectiunea transversala a capsulei prostatice.este dificila la obezi si nu da garantii pentru efectuarea unei hemostaze, cavitatea vezicala nefiind bine expusa. Fistulele urinare sunt dificil de tratat, iar osteitele pubiene si nevritele obturatorii pot antrena infirmitati mari.

Calea perineala - este bine tolerata si are indicatii la marii obezi si la bolnavii fragili. Este grevata de riscul lezarii rectului in timpulinterventiei, iar tardiv, de fistulele urinare si procentaj mare de incontinenta de urina.

Rezectia endoscopica - permite ablatia tumorii fara incizie hipo-gastrica sau perineala.

Fara o tehnica bine pusa la punct metoda este grevata de mari riscuri (cai false, hemoragie, perforatie vezicala, rezec-tii incomplete) si nu permite tratarea unei afectiuni vezicale concomitente.

Motivele expuse par sa justifice reticenta fata de utilizarea acestui mod de rezolvare.

Ca urmari tardive se mentioneaza: incontinenta de urina si persistenta polakiuriei.

In conditiile actuale, se pare ca rezectia transuretrala isi pastreaza indicatia in contextul unor adenoame mici, disectozante.

Criochirurgia - ablatia adenomului prin congelare, in ideea unor manevre de scurta durata, la fragili urinari, nu a indreptatit sperantele. Pentru ca nu totdeauna fragmentele congelate pot fi manevrate usor. Infectiile urinare si mai ales eventualitatea unor interventii secundare, ca si unele spitalizari de lunga durata au facut ca utilizarea acestui procedeu sa fie privita cu multa reticenta.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII ALE ADENOMECTOMIEI

In conditiile actuale se noteaza o mortalitate postoperatorie cuprinsa intre 2 si 5 % si peste 90% vindecari, ceea ce reprezinta o buna rezolvare daca avem in vedere ca majoritatea bolnavilor sunt operati injurul varstei de 70 de ani, varsta la care sunt prezente numeroase tare organice.

Printre cauzele de deces mai frecvente, in stadiul actual, par sa fie tulburarile cardiace, cerebrale si insuficientele respiratorii, tare pe care bolnavii le prezinta deseori in diferite grade inainte de operatie.

Complicatiile postoperatorii imediate nu sunt prea frecvente cand adenomectomia se face cu indicatii judicioase, cand se asigura o buna hemostaza si un drenaj corect al vezicii:

Hemoragia - complica rar evolutia imediata cand hemostaza s-a facut sub control vizual, iar pierderile de sange au fost bine corectate. Hemoragiile secundare datorita caderii unor escare sau ligaturi, prin liza cheagurilor in contextul unor infectii dificil de stapanit, au devenit extrem de rare;

Accidentele embolice - precedate deseori de stari de anxietate, mici crosete febrile, meteorism abdominal, disconfort digestiv, ce apar la cateva zile de la operatie, ridica problema tratamentului preventiv cu anticoagulante, datorita riscului tromboembolic pe care ilprezinta acesti bolnavi;

Infectiile grave - pot complica evolutia postoperatorie, cu toata gama de antibiotice existente. Hemostaza, drenajul bun al urinilor, asepsia riguroasa si terapia cu antibiotice aplicata sub control bacteriologic si al antibiogramei sunt precautii ce pot preveni aceste infectii;

Tulburarile cerebrale - prin accidente vasculare sunt posibile la varstnicii care prezinta preoperator si alterari ale aparatului cardiovascular;

Insuficientele respiratorii - sunt greu de stapanit in urmarile imediate, cu atat maimult cu cat s-a intervenit la bolnavi cu alterari respiratorii preexistente;

Insuficienta renala acuta - dupa adenomectomie a devenit foarte rara, cand in timpul operatiei orificiile uretrale au fost bine supravegheate si perderile sanguine sunt bine compensate;

Urmarile imediate si tardive - la suprimarea sondei se constata uneori o scurta perioada de disurie, polakiurie, mictiuni uneori imperioase si un grad redus de incontinenta.

Instilatiile vezicale, 2-3 sedinte de dilatatii uretrale si tratamentul infectiei, readuc progresiv mictiunea normala, astfel ca la 2-3 luni dupa operatie un procent mare de pacienti isi recapata mictiunea bine controlata, urinile devin sterile si vezica se evacueaza complet.

4. STUDIU DE CERCETARE

Din anul 2006 pana in prezent sau inregistrat un numar de persoana de 1268 diagnosticati cu adenom de prostata .Din numarul total de persoane inregistrate toti sunt barbati,din care decedati 5 persoane, proveniind din mediul rural 373 iar restul de 895 proveniind din mediul urban, cu varste cuprinse intre 25-85 ani.

Figura 1: Dinamica intrarilor anuale pentru adenom de prostata in perioada 2006-2008

Figura 2: Numarul de decedati in perioada 2006-2008

Figura 3: Clasificarea adenomului de prostata pe grupe de varste

Figura 4: Mediul de provebienta a pacientilor cu adenom de prostata

Figura 5:

Prezentarea cazurilor

Tabelul 1

Tabelul 2