Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu polichistoza renala cu transmitere autosomal dominanta (ADPKD)

INTRODUCERE

Polichistoza renala cu transmitere genetica (ADPKD) a devenit o problema de importanta majora pentru individ, medicina si societate. Aceasta pentru ca este o boala frecventa, perfida de lunga durata si devastatoare daca nu este bine ingrijita. Impactul sau este deci multiplu: epidemiologic, biologic, socio-familial, economic si politic.

ADPKD exista la toate natiile, in toate nivelele societatii, la saraci si la bogati, la cei educati si la cei needucati, la negri si la albi, la cei religiosi si atei, la cantareti renumiti (deci la persoane faimoase, cunoscute) si la persoane necunoscute, fara adapost. Toti acestia, in ciuda imenselor diferente dintre ei, au nevoie de un minim de ingrijire a bolii, de educatie, de suport.

Nu as putea incepe lucrarea fara sa aduc multumiri in mod deosebit D-nei dr. Liliana Rogozea coordonatorul meu stiintific si nu in ultimul rand D-nei dr.Vasile Felicia indrumatorul meu stiintific, care mi-au fost alaturi si m-au indrumat.

 

PARTEA GENERALA

IMPORTANTA TEMEI

Putem afirma ca ADPKD poate fi considerata o problema majora de patologie renala, pentru trei motive principale:

este o boala frecventa;

este o boala care adeseori evolueaza spre IRC; acest fapt determinand cheltuieli importante pentru ingrijirea bolnavilor;

boala poate fi depistata precoce, chiar in stadiul asimptomatic, mai ales printre rudele de gradul I ale pacientilor, fapt ce face posibila monitorizarea progresiei spre IRC si, poate, in viitor, stoparea ei; sfatul genetic si diagnosticul prenatal ar putea contribui la reducerea numarului de persoane afectate.

In consecinta, pentru tot personalul sanitar, cunoasterea cat mai perfecta a manifestarilor renale si extrarenale a ADPKD este o necesitate, iar abordarea ei genetica in context familial o obligatie.

Obiectivul esential in cadrul acestei boli este de a stabili un program de informare, depistare si monitorizare a bolnavilor cu ADPKD si familiilor lor.

DEFINITIE

ADPKD - este o polichistoza renala.

ADPKD - este o boala cu transmitere genetica (ereditara), multisistemica caracterizata prin dezvoltarea progresiva si difuza de chisti renali multipli, bilaterali, in toate segmentele tubilor uriniferi, precum si prin asocierea variabila cu alte anomalii extrarenale (cardiovasculare, digestive) - in special chisti hepatici -, manifestata de obicei la adult si evoluand frecvent spre insuficienta renala cronica (IRC) [13,17].

Modul de transmitere al polichistozei renale este autosomal dominant, cu penetranta completa, cu expresivitate variabila.

Exprimarea mult diferita de la un individ la altul chiar in cadrul aceleasi familii, este explicata si de faptul ca ADPKD-ul este o maladie de sistem, afecteaza in proportii diferite si aparent intamplatoare (?) diferite organe (rinichi, ficat, pancreas, aparatul valvular cardiac, vase).

Aceasta afectare multisistemica se explica, se pare prin faptul ca gena anormala codifica o informatie privind rezistenta tesutului conjunctiv, rezistenta mai scazuta a acestuia putandu-se exprima la nivelul oricaruia dintre organele susmentionate, prin aparitia de chisti renali, chisti hepatici, chisti pancreatici, prolapsul de valva mitrala, anevrisme cerebrale.

CLASIFICAREA POLICHISTOZELOR RENALE

Boli genetice si boli negenetice [dupa Pirson et al.,1998].

Boli genetice

boala polichistica renala autosomal dominanta (ADPKD) - prevalenta 1:500;

boala polichistica renala autosomal recesiva (ARPKD) - prevalenta 1:10000;

o      forma infantila - deces precoce, imediat dupa nastere, prin insuficienta renala si/sau insuficienta cardiaca;

o      forma copilariei - deces mai tardiv - daca trece de primul an de viata, traieste pana in jurul varstei de 15 ani; predomina suferinta hepatica - decesul prin ciroza; este important diagnosticul precoce, in uter datorita faptului ca sarcina ajunsa la termen determina distocie, datorita maselor renale gigante.

Deosebiri:

in ADPKD nu exista mase tumorale mari la nastere, suprafata rinichiului este neregulata, pe cand in ARPKD aceasta este regulata;

ADPKD se insoteste de polichistoza hepatica, pe cand ARPKD se insoteste de fibroza hepatica cu hipertensiune portala secundara;

in ADPKD insuficienta renala se instaleaza tardiv, la varste adulte, pe cand in ARPKD se instaleaza precoce, la varsta copilariei.

complexul boala chistica medulara - nefronoftizie juvenila (formele juvenile - autosomal recesive - cu IRC <20 ani, formele adultului - autosomal dominante - cu IRC >20 ani);

o      exista dilatatii chistice la nivelul tubilor colectori si distali, de dimensiuni mici, fibroza periglomerulara si scleroza tubulara cu atrofie tubulara

o      rinichii sunt mici, cicatriceali;

o      ecografic - rinichi mici cu suprafata neteda, exista chisti mici in medulara sau la limita dintre medulara si corticala;

o      clinic: acidoza, pierderi de sare, concentratie urinara scazuta datorita afectarii tubilor distali; nu exista HTA decat in stadiile finale si nu exista litiaza;

boala glomerulochistica renala

chisti asociati cu sindroame plurimalformative:

o      autosomal dominante: scleroza tuberoasa, boala Von Hippel - Lindau;

o      autosomal recesive: sindromul Meckel, sindromul Jeune, sindromul Zellweger, lisencefalie etc. (in majoritatea cazurilor se intalneste forma de boala renala glomerulochistica);

o      boli cromosomiale: trisomia 21, trisomia 13, etc.

Boli negenetice

rinichiul multichistic (displazia multichistica renala);

a.      exista defect de embriogeneza ;

b.     de regula este unilaterala, cand este bilaterala evolutia este spre deces precoce;

chistul multilocular (nefroma chistica multiloculara)

chistii multipli ai sinusului renal

rinichii spongiosi medulari (circa 5% sunt ereditari)

exista dilatatii ale tubilor colectori la nivelul papilei unde se gasesc de regula calculi de oxalat de calciu;

a.      rinichiul este normal ca volum;

b.     clinic

i. adeseori sunt asimptomatici, nu exista HTA;

ii. sau se insotesc de infectii urinare inalte si colici renale datorate litiazei care coexista

c.      diagnosticul se stabileste de regula prin ultrasonografie.

chistii simpli (solitari sau multipli)

boala chistica hipokalemica

boala chistica renala dobandita, in IRC avansata si la pacientii dializati

Elemente de genetica in boala

polichistica renala (PKD) si ereditatea

PKD este o afectiune genetica foarte frecvent intalnita, cu o incidenta cuprinsa intre 1:500 - 1:1000 de indivizi, cu penetranta completa si cu expresivitate variabila.

Ritmul de evolutie a bolii este variabil, putand fi explicat in parte de existenta a trei gene diferite: PKD 1, PKD 2, PKD 3.

PKD 1 - legata de locusul alfa-hemoglobinic, pe bratul scurt al cromozomului 16 - si prezenta la 80-90% din bolnavii cu ADPKD[20];

PKD 2 - situata de bratul lung al cromozomului 4 - intalnita la 15% din bolnavii cu ADPKD [16];

PKD 3 - gena inca nelocalizata si foarte rara [6];

ARPKD - este codificata de cromozomul 6 [2].

Semnificatia variatiei genotipice nu este cunoscuta ; nu se stie daca aceste gene sunt complet distincte, variante imbinate alternative sau gene identice localizate pe cromozomi diferiti. Se pare ca aceste anomalii genetice, apar mai frecvent legat de HLA B7 si HLA A3.

Mutatiile celor trei gene produc fenomene clinice asemanatoare: chisti renali si hepatici, anevrismele intracraniene si altele sunt prezente in toate cele trei forme de boala [19,27].     Mutatiile in gena PKD 2, dau insa o forma mai benigna de boala: chistii renali apar mai tarziu (varsta de debut este cu aproximativ 14 ani mai tarziu), frecventa si severitatea HTA sunt mai mici, iar progresia spre IRC terminala este mai lenta, cu 10-15 ani. Exista diferite supozitii in ceea ce priveste rolul posibil diferit al genelor mentionate: PKD 1 ar determina in special suferinta renala iar PKD 2 ar determina in special suferinte extrarenale, mai ales polichistoza hepatica.

De asemenea exista supozitii cu privire la legatura dintre tipul de gena si modul de evolutie a bolii: PKD 1 ar determina evolutia mai precoce si mai maligna iar PKD 2 ar determina o evolutie mai tardiva (expresie subiectiva a bolii la varste mai mari) si mai benigna.

"Boala polichistica renala a adultului" (ADPKD) este o boala ereditara cu transmitere autosomal dominanta si penetranta[1] dependenta de varsta.

Acest mod de transmitere este sustinut de urmatoarele criterii:[5]

a) indivizii afectati sunt de obicei heterozigoti (cu genotipul An), deci boala va fi produsa de prezenta unei singure gene mutante (A) (din perechea de gene alele), cealalta (n) fiind normala ;

b) orice persoana bolnava va avea unul din parinti afectat; deci boala este prezenta in fiecare generatie (se transmite "vertical") ;

c) fiecare descendent al unui bolnav (An) are riscul de 50% de a mosteni gena mutanta si de a fi bolnav; acest risc este valabil la fiecare sarcina si evident, numai daca celalalt parinte este sanatos;

d) sunt afectate cu o frecventa egala ambele sexe; este posibila si caracteristica autosomal dominanta transmiterea tata → fiu ;

e) persoanele cert sanatoase [genotip (nn)], nu transmit boala si au copii sanatosi.

Patogenia bolii chistice renale

autosomal dominante (ADPKD)

In ADPKD, formarea chistilor poate incepe inca din viata fetala, in orice segment al nefronilor si tubilor colectori. Initial se produce o dilatatie locala a tubului renal, care apoi se mareste, prin proliferare celulara si acumulare de lichid in cavitatea chistului[3]. Sunt afectati un numar mic de nefroni, iar rinichiul este macroscopic de aspect normal.

Ulterior se produce o expansiune lenta, dar progresiva a chistilor, marimea si numarul lor creste, iar rinichiul sufera modificari macroscopice, care pot fi evidentiate clinic si ecografic. Cresterea ulterioara a chistilor se insoteste, la majoritatea pacientilor, de o pierdere gradata a nefronilor functionali si aparitia IRC. Concomitent cu modificarile renale se produc si alterari extrarenale: hepatice, cardiovasculare etc., deoarece ADPKD este o boala ereditara multisistemica.

Formarea chistilor se produce printr-un defect genetic care determina direct de diferentiere si oprirea maturarii; acest proces va duce la formarea chistilor prin mai multe mecanisme ce includ dereglarea proliferarii celulare si secretia de fluide in chisti [12].

Proteinele codificate de genele PKD sunt policistinele 1 si 2 [14]. Policistinele sunt proteine membranare, localizate in epiteliul tubular, ductele biliare hepatice si ductele pancreatice mai abundente la fat decat la adult [3,26]. Policistinele se exprima si in alte tesuturi si organe: creste neurale, SNC, medulosuprarenala, miocard, muschi neted vascular si structurile elastice arteriale. Mutatiile genelor PKD perturba sinteza/structura policistinelor, ducand la diferentierea anormala a celulelor epiteliale si perturbarea tubulogenezei [14].

Policistina 1 poate modifica adezivitatea si diferentierea celulelor tubulare epiteliale, iar policistina 2 poate functiona ca un canal ionic , mutatia determinand secretia fluidului din interiorul chistului [25].

Patogenia moleculara a ADPKD nu a fost complet descifrata, dar sperantele unor progrese rapide sunt autentice si se presupune deja ca ele vor genera solutii terapeutice pentru blocarea progresiei bolii spre IRC.

Patogenia manifestarilor extrarenale

ADPKD se asociaza frecvent cu chisti in ficat sau pancreas, anomalii ale valvulelor cardiace, anevrisme intracerebrale sau aortice, diverticulita a colonului etc. [17]. Genele care sunt implicate in producerea chistilor renali ar trebui sa aiba un rol si in patogenia acestor modificari sistemice, dar pentru moment fenomenele nu sunt clare.

ADPKD este o boala sistemica, dar manifestarile extrarenale nu apar in toate cazurile. In aceste conditii patogenia bolii este greu de inteles pentru moment. Ea implica cu certitudine interactiuni ale genelor PKD cu alte gene modificatoare si, probabil, cu anumiti factori de mediu.

Diagnosticul clinic si paraclinic in ADPKD

Principii generale de diagnostic al ADPKD.

Diagnosticul de ADPKD poate fi invocat in trei situatii distincte [10,17]:

bolnavii cu fenomene clinice evocatoare de polichistoza renala ;

pacienti fara suferinta renala, la care o ecografie abdominala sau renala facuta aleatoriu (pentru diferite motive non renale) pune in evidenta chisti multipli;

persoane sanatoase care au un membru al familiei afectat (screening familial).

Pentru a pune diagnosticul de ADPKD se pot folosi: anamneza familiala, examinarea fizica, tehnici imagistice, date de laborator si, in cazuri speciale, analiza de inlantuire genetica (diagnosticul/testarea genotipica), biopsia renala si/sau hepatica.

Alegerea metodelor de diagnostic depinde de modul de prezentare a bolii, varsta pacientului.

Criterii de diagnostic.

Polichistoza renala difuza- cu prezenta a cel putin a unui chist intr-un rinichi si doi chisti in rinichiul contralateral cu dimensiuni mai mari de 1,4 cm; aceste criterii sunt valabile pentru membrii familiilor cu ADPKD cu varste tinere, la cei de peste 60 de ani pentru afirmarea diagnosticului este necesara o mai buna exprimare a polichistozei renale, fara ca in literatura sa fie bine cuantificat acest criteriu; aceasta probabil datorita faptului ca la cei varstnici cu ADPKD leziunea morfologica renala este deja foarte bine exprimata.

Antecedentele familiale prezente - cel putin o ruda de gradul 1 cu ADPKD;

Afectarea extrarenala;

HTA asociata polichistozei renale si antecedentelor familiale semneaza diagnosticul de ADPKD chiar in absenta manifestarilor extrarenale;

Manifestari renale.

modificari structurale: se exprima prin existenta matricei celulare anormale si proliferare celulara crescuta, acestea la randul lor determinand formarea si dezvoltarea chistilor renali;

modificari functionale:

o      scaderea capacitatii de concentrare (se pare ca apare prin scaderea sensibilitatii tubilor distali la ADH);

o      scaderea secretiei ionilor de hidrogen;

o      tendinta la pierdere de sodiu;

o      cresterea sintezei de renina (?);

o      cresterea cantitatii de eritropoetina

o      proteinurie tubulara[8].

Manifestari extrarenale.

Hepatice

o      chisti hepatici cel mai frecvent necomplicati;

o      complicatii posibile: suprainfectie, hipertensiune portala, ruptura in cavitatea peritoneala;

S-a constatat ca polichistoza hepatica devine mult mai bine exprimata la femeile care au avut multe sarcini; in general se pare ca aceasta manifestare este mai frecventa la femei decat la barbati. Sarcina pare sa fie un factor de risc pentru boala polichistica hepatica: numarul si marimea chistilor sunt mai mari la femeile care au avut sarcini, comparativ cu cele fara sarcina. Anticonceptionalele reprezinta un factor de risc pentru dezvoltarea chistilor de mari dimensiuni, moduleaza geneza chistilor si accentueaza severitatea afectarii hepatice.

Diverticuloza colonului

o      apare mai frecvent decat in populatia generala, la varsta mai tanara fiind determinata de severitatea IRC [15].

o      apare la pacientii varstnici cu afectarea chistica masiva atat renala cat si hepatica;

o      complicatii infectioase: diverticulita foarte frecvent confundata cu alte suferinte care evolueaza cu dureri abdominale si febra (suprainfectia chistilor, perinefrita colica renala febrila, frecvent intalnita la acesti pacienti);

o      perforatii colice.

Suferinte valvulare cardiace

o      prolaps de valva mitrala, prolaps de tricuspida, insuficienta mitrala, insuficienta aortica, datorate modificarilor de structura la nivel valvular (datorate la randul lor laxitatii tesutului conjunctiv).

Anevrisme vasculare (in special cerebrale)

o      a caror aparitie se datoreaza de asemenea rezistentei scazute a peretelui vascular, cu evolutie deseori agravata de existenta HTA;

Hernii diverse de perete abdominal sau diafragm

o      hernii inghinale;

o      hernii ombilicale;

o      hernii hiatale [8].

Manifestari clinice.

Durere datorata maririi rinichilor, obstructiei prin cheag sau litiaza;

Hipertensiune arteriala;

Hematuria ;

Infectia urinara ;

Anevrismele cerebrale vasculare rupte;

Foarte rar, manifestari hepatice si manifestari cardiace;

Insuficienta renala cronica cu evolutie lenta, agravata     de infectii, HTA necontrolata, obstructie - exista cateva caracteristici care o diferentiaza de IRC de alte cauze: tendinta la pierderea de sare, acidoza marcata chiar in stadii precoce, sindromul anemic mai putin grav [22,11].

Diagnostic anatomo-patologic diferential in ADPKD

In momentul identificarii prezentei de chisti renali, anatomo-patologul este pus in situatia de a face un diagnostic diferential [4,23] intre formele de afectare chistica renala, si anume:

chistul renal simplu;

displazia chistica renala;

boala polichistica renala ARPKD;

boala renala medulara: Rinichiul spongios medular; Complexul bolii medulare chistice uremice - nefronoftizie;

boala chistica castigata (asociata dializei);

chisti renali in sindroame malformative ereditare (scleroza tuberoasa);

boala glomerulo-chistica;

chisti renali extraparenchimali (pielocaliceale, chisti limfangitici localizati in hil)

Explorari

Diagnosticul pozitiv ADPKD se bazeaza pe istoricul familial anamnezei familiale, examenul fizic, date de laborator, analiza linkajului genetic si tehnici imagistice [21].

Diagnosticul imagistic al ADPKD, se poate realiza prin radiografie renala simpla, urografie, pielografie retrograda, ecografie, computer tomografie si rezonanta magnetica nucleara.[18]

Diagnosticul ecografic pozitiv al ADPKD, se bazeaza in functie de varsta persoanei examinate:

- dupa Ravine et al.(1994)

sub 30 de ani, este suficienta prezenta a cel putin doi chisti, unilateral(!) sau bilateral.

intre 30-59 de ani se cere prezenta a minimum doi chisti in fiecare rinichi

iar peste 60 de ani cel putin patru chisti in fiecare rinichi.[13]

Computer tomografia (CT). Chistii renali necomplicati se prezinta ca mase hipodense, rotunde sau ovalare, variabile ca dimensiune, diseminate in structura renala, cu densitate apropriate apei, ce nu isi cresc densitatea post contrast.

Chistii sunt mai bine evidentiati dupa administrarea substantei de contrast iodate, datorita diferentei mari de atenuare intre parenchimul renal normal si chist. In stadiile avansate ale ADPKD, sectiunile CT fara contrast arata calcificari arciforme, amorfe si/sau calculi.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN).

Modificarile evidentiate de examinarea RMN sunt in functie de numarul, marimea si continutul chistilor, marimea rinichilor si manifestarile extrarenale a bolii.

Angiografia RMN este metoda de electie pentru studiul anevrismelor cerebrale ce insotesc ADPKD.

Concluzii.

Diagnosticul de certitudine al ADPKD se poate pune doar printr-o examinare imagistica. Ecografia este metoda preferata de screening si diagnostic fiind rapida, neinvaziva cu pret de cost minima, sensibilitate si specificitate mare. Tomografia computerizata (CT) este o metoda extrem de utila, in diagnosticul leziunilor mici, al complicatiilor de tip: hemoragie, infectie, ruptura, asocierea cu neoplazii.

Ecografia sau/si CT permit diagnosticul unor manifestari extrarenale ale ADPKD: chisti hepatici, splenici, pancreatici [1]. Pentru anevrismele cerebrale (40% asociere cu ADPKD) angiografia cerebrala pare sa fie metoda de preferat.

Evolutia si prognosticul bolii polichistice renale autosomal dominante

Evolutia naturala a bolii.

Probabilitatea de a atinge stadiul terminal al IRC (IRCT) - care implica necesitatea dializei - creste direct proportional cu varsta [9].

Exista doua categorii distincte de pacienti:

cei cu o evolutie rapida , accelerata spre IRC - intre 30 de ani si 36 de ani;

cei cu evolutie asimptomatica toata viata - pana la varste inaintate 80-90 de ani.

Rata de progresie a ADPKD spre IRC in stadiu terminal .

in primii ani de evolutie - pana in jurul varstei de 40 de ani - rata de progresie este mai lenta, ulterior ea accelerandu-se.

Odata ce s-a declansat insuficienta renala (rata filtrarii glomerulare < 50 ml/min sau creatinina serica > 1,4 mg/dl), ADPKD va progresa spre IRCT in mai putin de 10 ani (Franz si Reubi,1983).

Evolutia ADPKD si sexul pacientilor

Mai multe studii au semnalat diferente de sex in evolutia ADPKD:

progresia spre IRC este mai rapida (cu cca 6 ani) la barbati decat la femei;

chistii hepatici apar mai devreme si sunt mai numerosi si mai mari la femei;

boala este mai severa (evolutia spre IRC este mai precoce) daca boala este prezenta la mama unui pacient masculin, si mai tardiva, daca este afectat tatal; acest fenomen este cunoscut in genetica sub numele de "amprenta genetica" (genetic imprinting).

Complicatia cea mai redutabila a bolii polichistice renale autosomal dominanta este reprezentata de insuficienta renala cronica. Scopul central al oricarui practician care are in grija sa, cazuri de ADPKD este si trebuie sa fie acela de a preveni aparitia IRC si de a incetini la maximum progresia acestei complicatii.

Factorii prognostici si determinantii progresiei ADPKD spre IRC

Determinantii progresiei pot fi clasificati in doua categorii:

genetici, constitutionali - asupra carora tratamentul nu are impact:

o      varsta

o      sexul

o      rasa

o      gena PKD1 vs PKD2

o      anticipatia[2]

o      imprintingul[3]

non-genetici - capabili de a fi modificati, prin diverse manevre terapeutice

o      HTA

o      marimea chistilor/dimensiunile rinichilor

o      prezenta chistilor extrarenali/manifestarile extrarenale

o      infectia urinara

o      proteinuria

o      aportul de proteine/dieta hipoproteica

o      sarcinile repetate

o      acidoza, caderea excretiei urinare de amoniu

o      hiperuricemia.

Concluzii asupra determinantilor genetici, constitutionali.

Efectele determinantilor genetici, constitutionali ai progresiei spre IRC pot fi:

efect negativ cert - evolutie mai rapida spre IRC:

prezenta genei PKD1

sexul masculin

rasa neagra;

efect negativ probabil (evidentiat la o proportie importanta de familii afectate):

anticipatia;

efect negativ posibil:

mostenirea genei de la mama

varsta inaintata.

Concluzii asupra determinantilor non-genetici ai progresiei

Efectele determinantilor non-genetici ai progresiei spre IRC in stadiu terminal pot fi:

efect negativ cert - evolutie mai rapida spre IRC in stadiu terminal:

marimea/diametrul chistilor;

efect negativ probabil:

HTA;

efect negativ posibil:

proteinuria nefrotica

sarcinile repetate

acidoza

manifestarile extrarenale importante;

fara impact major demonstrat:

infectia tractusului urinar

dieta hipoproteica.

Complicatii in ADPKD

Complicatiile renale produse de chisti:

Chistii incep sa-si exprime prezenta prin complicatiile pe care le determina - durere, hematurie si hemoragie intrachistica, piocistita, calculii renali, proteinuria, hipertensiune arteriala, insuficienta renala; acestea pot sa survina la orice varsta, dar cele mai afectate sunt decadele a patra - a cincea de viata; pana atunci, multi pacienti sunt asimptomatici.

Complicatii in cadrul manifestarilor hepatice.

Boala polichistica hepatica se poate exprima si prin:

complicatii ale chistilor: infectii, hemoragii intrachistice sau ruptura chistica;

complicatii prin compresie ("efecte de masa") produse de chistii hepatici numerosi si voluminosi: forme simple de disconfort, distensie abdominala, satietate precoce, colestaza, hipertensiune portala sau ruptura de ficat.

Tratament

Tratament profilactic

Depistare precoce -prin cautarea cauzei oricarei HTA, hematurii macroscopice, colicilor renale frecvente, pielonefritelor acute repetate, accidentelor vasculare cerebrale hemoragice, prin ancheta familiala completa in familia oricarui pacient cu polichistoza renala.

Sfatul genetic

Profilaxie secundara: orientare profesionala si evitarea factorilor de agravare.

Tratament curativ

Igieno-dietetic - regim alimentar hiposodat sau cel mai adesea normosodat, hipolipidica pentru evitarea unui al doilea factor de risc la acesti pacienti in mare majoritate hipertensivi;

Tratamentul hipertensiunii: tratamentul precoce si sustinut al HTA este important in prevenirea complicatiilor cardiovasculare[7], se folosesc inhibitorii enzimei de conversie.

Tratamentul complicatiilor infectioase: infectarea chistilor renali (se recurge la antibiotice care pot penetra peretele chistului in general greu de strabatut; foarte eficiente s-au dovedit chinolonele de generatia a III-a de tipul norfloxacin, zanocin; cefalosporinele, antimicrobienele liposolubile de tipul biseptrim; la nevoie se poate recurge la punctionarea chistului sau chiar la tratament chirurgical), hepatici, diverticulilor colonici (trebuie avut in vedere diagnosticul diferential cu alte sindroame dureroase abdominale evoluand cu febra);

Profilaxia endocarditei infectioase subacute la cei cu afectiuni valvulare;

Tratamentul durerii, eventual chiar prin evacuarea chistilor mari;

Tratament de supleere:

prin hemodializa sau dializa peritoneala, evolutia fiind de cele mai multe ori buna datorita scaderii gradului de anemie

transplantul renal (uneori cu nefrectomie anterioara datorita marimii rinichilor, infectiei persistente de la nivelul chistilor si riscului de malignizare la nivelul chistilor);

Tratamentul cu citostatice este actualmente in faza experimentala. Cercetarile au aratat ca boala ar putea fi tratata cu noii inhibitori ai tyrosine kinase, cum ar fi alimentele bogate in antocianine [24] (regasite in smeura, fragi, capsuni, smochine, afine, struguri).

PARTEA SPECIALA

SCOPUL LUCRARII

Datorita frecventei crescute, caracterului ereditar si implicarea multisistemica a bolii polichistice renale autosomal dominante (ADPKD) trebuie sa se determine o sfera larga de interes a specialistilor pentru aceasta problema.

Scopul este de a identifica principalele probleme la pacientii cu ADPKD, de a face o evaluare corecta a semnelor, in context familial; de a evalua cunostintele pacientilor cu privire la aceasta boala si de a identifica metodele de imbunatatire a ingrijirii acestor pacienti, de a preveni aceasta afectiune.

Motivatia alegerii temei

Polichistoza renala (ADPKD) este o boala ereditara in care exista afectare pluriviscerala la nivel renal, la nivelul ficatului, vaselor cerebrale, pancreasului, cordului, ovarelor si de fapt oriunde exista tesut conjunctiv.

De aceasta afectiune poate suferi oricine: femeie sau barbat, tanar sau batran, bogat sau sarac, iar cel mai dureros este atunci cand copiii nostri sau nepotii isi pun intrebarea: "de ce mi s-a intamplat tocmai mie ?".

De ce? Pentru ca avem cunostinte insuficiente despre aceasta boala, si nu luam masuri pentru prevenirea ei.

Multe persoane au polichistoza renala cu transmitere genetica, dar nu stiu pana in momentul in care fac o ecografie de rutina, sau pana in momentul in care prezinta manifestari extrarenale.

De aceea, la orice pacient care prezinta polichistoza renala, este importanta cautarea manifestarilor extrarenale (chisti hepatici, pancreatici, prolaps de valva mitrala, anevrisme cerebrale, diverticuloza colonica, etc.) si la orice pacient care prezinta manifestari extrarenale, este importanta cautarea polichistozei renale.

Solutii miraculoase pentru a vindeca aceasta boala, nu exista, pentru simplul motiv ca ADPKD nu se vindeca, insa cu o ingrijire atenta si cu ajutorul potrivit, multi pacienti cu ADPKD, vor fi capabili sa-si controleze boala.

Cel mai natural mod de a aborda aceasta complexa boala, este prevenirea.

Cum?

sfat genetic ;

planning familial la tinerii casatoriti;

diagnostic prenatal - se va face prin analiza genetica a ADN-ului celulelor fetale extrase prin biopsie de trofoblast (saptamana a IX-a) sau amniocenteza (saptamana a XIV- a);

iar la pacientii care deja au afectiunea, prevenirea insuficientei renale cronice (IRC), prin regim igieno - dietetic, monitorizare tensiune arteriala.

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu polichistoza renala (ADPKD)

Pentru ingrijirea pacientilor cu ADPKD asistenta medicala are de parcurs un drum "ondulat" al drumului societatii. Acest aspect al evolutiei, criza se poate considera si o insuficienta de adaptare a individului uman.

Crizele mondiale ale supravietuirii umane sunt:

criza atomica;

criza genetica.

Criza geneticii ce aduce? Etica sau frica.

Problema geneticii este sa elimine "zestrea" genetica a imbolnavirilor, a maladiilor congenitale.

Astfel in tot ceea ce facem, asistenta medicala are nevoie de o etica medicala, de o morala a epocii si de o specialitate de prima mana.

Drumul pe care il parcurge asistenta medicala nu este numai acela de a fi simple ajutoare ale medicilor, ci sa nu uitam: "asistenta medicala este coloana vertebrala in sistemul sanitar" si de ea depinde de cele mai multe ori viata oamenilor. Dar pentru aceasta asistenta medicala trebuie sa aibe in primul rand cunostinte suficiente.

Pe aceasta cale tin sa multumesc doamnei doctor Liliana Rogozea pentru ca a contribuit enorm la pregatirea profesionala a cadrelor medicale, la fel si la pozitia noastra sociala.

Rolul asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa, sa-si mentina sau recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur, daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare. Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii incat pacientul sa-si recastige independenta cat mai repede posibil.

Asistenta medicala in ingrijirea pacientilor cu ADPKD are mai multe responsabilitati, dintre care putem enumera:

promovarea sanatatii;

prevenirea imbolnavirilor;

restabilirea sanatatii;

inlaturarea suferintei.

Pentru toate aceste responsabilitati asistenta medicala presupune o pregatire pluridisciplinara; sa aiba suficiente cunostinte despre aceasta boala, sa aiba o atitudine potrivita fata de pacient si familia sa si intotdeauna cu zambetul pe buze sa fie apropiata de cei care au nevoie de ajutorul ei inclusiv familiile pacientilor cu ADPKD.

Deci in aceasta afectiune care este cu transmitere genetica, ingrijirea nu este orientata numai catre pacientii cu afectiunea respectiva ci si asupra familiilor lor, aducandu-le cunostinte suficiente despre aceasta boala si efectuandu-le arborii genealogici.

Pentru toate ingrijirile pe care le-am acordat am tinut cont de drepturile pacientilor si anume:

i-am informat despre existenta si beneficiile planificarii familiale;

toti pacientii au avut acces la serviciile medicale;

confidentialitate;

siguranta personala;

consimtamantul pentru actul medical indicat, respectul si demnitatea persoanei.

In ingrijirea pacientilor cu ADPKD asistenta medicala are in vedere mai multe obiective:

asigurarea conditiilor de ingrijire;

supravegherea bolnavului;

regimul igieno-dietetic;

administrarea medicamentelor prescrise de medic;

pregatirea pacientilor pentru explorari functionale;

educatia sanitara necesara in special pentru a preveni aceasta boala, iar daca deja o au - prevenirea insuficientei renale cronice.

Asigurarea conditiilor de ingrijire

Am asigurat un microclimat corespunzator in saloane aerisite cu o temperatura de 18-20^o C, umiditate de 55-60%.

Am asigurat un confort optim in pat- cu lenjerie care am mentinut-o tot timpul curata.

Instalatiile sanitare au fost in perfecta stare de functionare.

Supravegherea bolnavului

In supravegherea bolnavilor cu ADPKD cel mai important rol il are urmarirea

functiilor vitale: tensiunea arteriala, respiratie, puls, temperatura;

alimentatia;

diureza;

tranzitul intestinal.

Asistenta medicala va observa evolutia clinica a bolii de la ameliorare pana la disparitia acuzelor sub tratament iar prin discutiile cu pacientul il va ajuta pe acesta sa se reechilibreze din punct de vedere psihic.

Regimul igieno - dietetic

Majoritatea pacientilor cu ADPKD nu necesita modificari semnificative ale mediului de viata pana in momentul cand richinii devin palpabili.

Se vor evita situatiile care pot determina traumatisme abdominale.

Dieta este adaptata prezentei diferitelor complicatii:

hiposodata in cazul hipertensiunii arteriale;

aport lichidian important in cazul hematuriei si al litiazei;

hipoproteica in stadiile avansate ale insuficientei renale cronice.

De preferat ca pacientii cu ADPKD sa consume alimente bogate in antocianine (smeura, capsuni, fragi, struguri, afine).

Administrarea medicamentelor

Administrarea medicamentelor urmareste:

respectarea orarului de administrare;

respectarea dozei de administrare prescrise de medic;

respectarea caii de administrare;

lamurirea bolnavului asupra medicatiei prescrise;

prevenirea infectiilor intraspitalicesti;

evitarea aparatiei complicatiilor;

verificarea calitatii medicamentelor;

evitarea incompatibilitatii in amestecurile medicamentoase.

Explorarea paraclinica a pacientilor

Explorarea paraclinica a pacientilor cuprinde:

prelevare (recoltare) de sange, in vederea efectuarii analizelor de laborator: in special uree sanguina, creatinina, etc.

prelevare de urina pentru examenul biochimic, urocultura.

recoltarea lichidului cefalorahidian- la pacientul cu hemoragie subarahnoidiana.

Explorarea radiologica este foarte importanta pentru diagnostic si anume ecografie abdominala, iar in cazul manifestarilor extrarenale :

- ecocardiografia (pentru pacienta cu Prolaps de valva mitrala)

- A.R.M.- pentru anevrisme intracraniene;

- irigoscopie pentru diverticuloza colonica;

- ecografie abdominala pentru chisti hepatici, pancreatici, ovarieni, etc.

- E.C.G in cazul hipertensiunii arteriale.

In vederea explorarii paraclinice a bolnavilor rolul asistentei medicale consta in pregatirea lor fizica si psihica, in participarea si ajutarea medicului in timpul explorarii.

Educatia sanitara a pacientului

Educatia pentru sanatate este in primul rand a tarii(!); este o componenta din educatia generala.

Educatia sanitara pentru pacientii cu ADPKD are in vedere :

sfatul genetic;

screeningul familial;

diagnosticul prenatal.

A) Sfatul genetic este un act medical specific prin care bolnavul sau rudele sale cu risc sunt sfatuite privind natura genetica si consecintele bolii (evolutie, prognostic, posibilitatile terapeutice). Sfatul genetic este in esenta un proces de comunicare prin care trebuie sa se inteleaga problemele puse in discutie si apoi sa se ia o decizie pe deplin informata privind optiunile sale viitoare.

Caracterul ereditar al ADPKD si riscul mare de recurenta la rudele de gradul I ale bolnavilor fac din sfatul genetic o componenta obligatorie a ingrijirii pacientilor cu ADPKD si extind obligatiile echipei medicale de la pacient la familia acestuia. Pentru a examina rudele de gradul I trebuie sa avem consimtamantul pacientilor suferinzi- astfel trebuie sa fim foarte atenti la consecintele psihologice ale unui diagnostic pozitiv la o persoana tanara, aparent sanatoasa.

Anamneza familiala este foarte importanta si necesita o atentie deosebita si multa rabdare.

Astfel dupa stabilirea diagnosticului cert de ADPKD, se analizeaza statusul medical al fiecarei persoane dintre rudele de gradul I (parinti, frati/surori) si II (unchi/matusa, veri primari, nepoti). In acest proces comunicarea este esentiala.

Sfatul genetic trebuie sa fie nondirectional, deoarece echipa medicala sfatuieste, dar cei care decid sunt pacientii.

Astfel am explicat celor trei pacienti pe care i-am urmarit pe perioada internarii si cu acordul lor inclusiv familiilor lor (pentru toti cei patru):

o      Caracteristicile si istoria naturala a bolii, prognosticul si posibilitatile terapeutice. Am insistat asupra:

manifestarilor renale si extrarenale;

evolutia care mult timp este asimptomatica, cu debut clinic de obicei dupa varsta de 30 ani;

complicatiile ce pot aparea (hematuria/hemoragia intrachistica, infectiile urinare, calculii si in special H.T.A.) si necesitatea tratarii lor corecte;

caracterul cronic al bolii si evolutia progresiva a deteriorarii functiei renale, viteza variabila de instalare a I.R.C. (in medie 40 ani) si I.R.C in stadiu terminal (50-55 ani) la fiecare bolnav;

determinantii negativi ai progresiei ADPKD spre I.R.C.

genetici (gena PKD1, sexul masculin, +/- anticipatia, mostenirea genei de la mama);

negenetici (marirea chistilor, H.T.A., sarcinile multiple).

posibilatile terapeutice in stadiul I.R.C.(dializa, transplantul) si sperantele descoperirii mijloacelor de incetinire sau blocare a evolutiei bolii.

• Natura bolii si consecintele ei

am explicat pacientilor ca ADPKD este o boala ereditara cu transmitere autosomal dominanta;

riscul de 50% pe care il au fiecare din fratii/surorile lor de a mosteni gena mutanta, riscul de 50% pe care il are orice bolnav, la fiecare sarcina de a mosteni boala la descendenti;

variabilitatea intrafamiliala a bolii, anticipatia (definita ca aparitia progresiv mai precoce si cresterea severitaii bolii in generatii succesive, unde insuficienta renala cronica in stadiul terminal apare cu aproximativ 10 ani mai devreme la descendenti); imprintingul (expresia diferentiata a materialului genetic in functie de mostenirea genei mutante de la mama sau de la tata - atunci cand parintele afectat este mama - I.R.C . se instaleaza mai precoce cu 10-15 ani);

optiunile reproductive ( contraceptie, diagnosticul prenatal sau postnatal) pe care le are pacientul;

importanta transmiterii informatiilor primite rudelor cu risc si astfel am subliniat ca acest lucru poate duce la scaderea incidentei bolnavilor in familie sau la ameliorarea cursului de evolutie a bolii.

le-am explicat ca este foarte important efectuarea unui screening familial bazat pe diagnosticul presimptomatic.

B) Screeningul familial si diagnosticul presimptomatic

Acesta se efectueaza numai cu acordul prealabil al bolnavului.

Se informeaza rudele de gradul I (persoane cu risc), carora li se prezinta date despre:

- boala;

- metodele de diagnostic;

- consecintele stabilirii starii de purtator sanatos de gena mutanta = explicandu-le ca acest lucru nu este identic cu diagnosticul de boala, deoarece unii purtatori nu vor avea nici o manifestare clinica pana la 60-70 ani.

Astfel, persoanele aflate la varsta reproducerii vor putea lua o decizie informata de a avea sau nu copil.

Daca o persoana cu risc nu doreste sa urmeze o procedura de diagnostic presimptomatic, atunci va fi sfatuita sa-si informeze medicul de familie, pentru ca acesta sa poata urmari atent evolutia pacientului. Persoana va fi sfatuita sa-si determine T.A. (bianual) si sa-si trateze corect eventualele infectii urinare.

La persoanele cu risc care accepta diagnosticul presimptomatic se va efectua ecografia renala.

O alta metoda de screening este testarea genetica - dar este limitata de costuri - ea este indicata in special la persoanele cu risc care au in familie rude bolnave cu ADPKD si anevrisme cerebrale , precum si la tinerii peste 18 ani care solicita testul (in vederea unui planning familial) si sunt edificati asupra consecintelor lor.

C) Diagnosticul prenatal

Se va face prin analiza genetica a ADN-ului celulelor fetale, extrase prin biopsie de trofoblast (saptamana IX) sau amniocenteza (saptamana XIV).

Astfel in cursul depistarii diagnosticului genetic prenatal si al sfatului genetic legat de acestea, datele personale nu pot fi colectate, prelucrate si inregistrate decat in scopul ingrijirii medicale, diagnosticarii, prevenirii bolii, precum si in scop de cercetare strict legat de ingrijirile medicale.

Orice informare cu caracter personal obtinuta in cadrul unei depistari sau diagnostic genetic prenatal trebuie sa beneficieze de confidentialitate.

Datele genetice implicand un membru al cuplului nu trebuie sa fie comunicate celuilalt membru fara consimtamantul liber si informat al primului.

Ori de cate ori exista un risc crescut cu transmitere a unei boli genetice grave, sfatul genetic preconceptional si serviciile de depistare preconceptionala si de diagnostic trebuie sa fie accesibile si larg cunoscute.

CAZURI CLINICE

Si diagnosticele tb facute in paralel, intai cele comune, apoi cele specifice

Cazul 1

Di = diagnostic de ingrijire, O = obiective, I = interventii

Cazul 2

Di = diagnostic de ingrijire, O = obiective, I = interventii

Cazul 3

Di = diagnostic de ingrijire, O = obiective, I = interventii

Cazul 4

Di = diagnostic de ingrijire, O = obiective, I = interventii

Tabel nr. 1.   

Obiectivele si interventiile se mentin timp de 6 ore, dar in ciuda tuturor interventiilor proprii si delegate starea generala a pacientului se agraveaza brusc, T.A. creste (200/120mmHg), pacientul prezentand cefalee 'in lovitura de tun', redoare a cefei, pacientul isi pierde constienta, devine somnolent, instalandu-se starea de coma cu pierderea de urina involuntar si relaxare sfincteriana. Medicul neurolog, in urma efectuarii punctiei lombare, confirma diagnosticul de: HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANA.

Am stabilit diagnostice de ingrijire, obiective si cateva interventii de urgenta dupa care pacientul s-a transferat pe sectia A.T.I.

Tabel nr. 2.

Dupa 6 ore de la internare, manifestarile de dependenta la Cazul 4, sunt urmatoarele:

stare generala alterata;

cefalee in "lovitura de tun";

redoare a cefei;

inconstienta;

somnolenta;

stare de coma cu pierderea de urina involuntar si relaxare sfincteriana.

EVALUAREA STUDIULUI DE CAZ

ARBORII GENEALOGICI AI CAZURILOR CLINICE

Legenda

pacient cu rinichi polichistic;

pacient cu polichistoza hepatica;

pacient cu prolaps de valva mitrala;

pacient cu anevrism intracranian;

rude cu diverticuloza colonica;

rude decedate

Arbore 1

Arbore 2

Arbore 3

Arbore 4

PROMOVAREA SANATATII

In scopul promovarii sanatatii in vederea prevenirii transmiterii Polichistozei Renale cu transmitere autosomal dominanta ( ADPKD ) am colaborat cu asistenta medicala de la planning familial, elaborand un afis in acest scop.

Evaluare STATISTICA A

Material si metoda

Studiul se bazeaza pe un numar de 25 de cazuri internate in sectia Medicala din cadrul Spitalului Municipal Ramnicu Sarat, jud Buzau in perioada 2004-2008

Documentarea s-a realizat pe baza datelor din foile de observatie, iar pe 4 pacienti dintre acestia i-am urmarit pe toata perioada internarii, aplicandu-le interventiile proprii si delegate, comunicand si cu familiile lor, efectuandu-le arborii genealogici.

Repartitia lotului pe sexe:

Tabelul nr.1. Repartitia lotului pe sexe

Figura nr.1. Repartitia lotului pe sexe:

La sfarsitul fiecarui tabel + figura, un scurt comentariu

Repartitia lotului in functie de mediul de provenienta:

Tabelul nr.2. Repartitia lotului in functie de mediul de provenienta

Figura nr.2. Repartitia lotului in functie de mediul de provenienta

Repartitia lotului pe decade de varsta:

Tabelul nr.3. Repartitia lotului pe decade de varsta

Figura nr.3. Repartitia lotului pe decade de varsta

Repartitia lotului in functie de manifestarile extrarenale:

Tabelul nr.4. Repartitia lotului in functie de manifestarile extrarenale

Figura nr.4. Repartitia lotului in functie de manifestarile extrarenale

Repartitia lotului in functie de complicatiile renale:

Tabelul nr.5. Repartitia lotului in functie de complicatiile renale

Figura nr.5. Repartitia lotului in functie de complicatiile renale

Repartitia lotului in functie de prezenta chistilor renali si chistilor hepatici:

Tabelul nr.6. Repartitia lotului in functie de prezenta chistilor renali si chistilor hepatici

Figura nr.6. Repartitia lotului in functie de prezenta chistilor renali si chistilor hepatici

Repartitia pe varste a pacientilor cu ADPKD care prezinta HTA:

Tabelul nr.7. Repartitia pe varste a pacientilor cu ADPKD care prezinta HTA

Figura nr.7. Repartitia pe varste a pacientilor cu ADPKD care prezinta HTA

CONCLUZII

Finalul lucrarii ma gaseste cu un sentiment de multumire si de usurare, pe de o parte ca m-am angajat la un lucru nu foarte usor, munca insemnand foarte mult studiu, analize si investigatii; faptul ca am reusit sa ajung la final, dar pe de alta parte ma gaseste si cu un sentiment de tristete pentru ca unul dintre pacientii pe care i-am urmarit pe perioada internarii, a decedat.

Pot spune ca ceea ce aduce in prim plan aceasta lucrare este faptul ca informatia, apropierea de om pot duce la o societate mai sanatoasa.

Consider ca daca ne-am apropia mai mult unii de altii, daca ne-am iubi si intelege mai mult am face un pas imens spre o viata mai frumoasa, mai sanatoasa.

In ADPKD exista afectare pluriviscerala: la nivel renal, la nivelul ficatului, vaselor cerebrale, pancreasului, cordului, ovarelor, si de fapt oriunde exista tesut conjunctiv.

Cunoscut fiind modul de transmitere al bolii (autosomal dominant cu penetranta completa insa cu expresivitate variabila), ori de cate ori este diagnosticat un nou caz cu ADPKD, este necesara investigarea rudelor acestuia la nivelul fiecarui organ din cele mentionate mai sus.

Cel mai adesea cea care orienteaza spre diagnostic este suferinta renala.

Exista insa situatii in care manifestarile de la nivelul celorlalte organe predomina si determina expresia initiala a bolii; deci la orice pacient care prezinta manifestari extrarenale (chisti hepatici, pancreatici, ovarieni, prolaps de valva mitrala, diverticuloza colonica, anevrisme cerebrale) este importanta cautarea suferintei renale.

In mod special trebuie diagnosticata hipertensiunea arteriala, inclusiv monitorizarea acesteia; intrucat valorile tensiunii arteriale trebuie mentinute pana la 120/70 mm Hg.

Gravitatea evolutiei in ADPKD este determinata de cele mai multe ori de suferinta renala si complicatiile insuficientei renale cronice.

Totusi uneori localizarile extrarenale influenteaza mult in sens negativ prognosticul bolii. Este cazul valvulopatiilor asociate, in particular al prolapsului de valva mitrala, mai frecvent intalnit in ADPKD. Aceasta asociere devine mai primejdioasa mai ales la pacientii aflati in dializa, deoarece ei sunt expusi permanent riscului de endocardita infectioasa subacuta.

Nu trebuie neglijate si alte localizari, cum ar fi diverticuloza colonica care se poate complica determinand stari septice, peritonita care chiar pe terenul ADPKD pot avea un grad de periculozitate mai mare decat la alti pacienti (datorita riscului de a fi confundate cu suprainfectia chistilor renali).

Polichistoza hepatica desi cu evolutie benigma, este totusi frecvent intalnita mai ales la varste inaintate, la femei multipare.

Uneori se face exces de diagnostic in ceea ce priveste ADPKD, gradul de confuzie sporind, mai ales atunci cand coexista hipertensiune arteriala, de aceea trebuie sa evitam aceste situatii si sa tinem cont de definitia corecta a ADPKD si de asemenea de aspectul ecografic al chistilor renali. Inaintea afirmarii diagnosticului de ADPKD este obligatorie decelarea de rude afectate.

Este foarte importanta promovarea sanatatii pentru a se preveni ADPKD (sfat genetic, planning familial la tinerii casatoriti, diagnostic prenatal), iar pentru cei care deja au afectiunea - prevenirea insuficientei renale cronice (regim igieno-dietetic, monitorizare tensiune arteriala).

BIBLIOGRAFIE

American Journal OI, Lidney Diseases, 1996, vol 27, nr.3, 321-326;

Anna Maria Nahm, Ritz E., The acquired cystic renal disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1506-1508.

Bacallo R.L., Carone F.-Recent Advances in the understanding of polycystic kidney disease - Curr. Opin. Nephrol. Hypertens., 1997; 6: 377-383.

Cotran S.R., Kumar V., Robbins L. S. -Pathologic Basis of Diseases- 5 ^th ed., W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994; 934-938.

Covic M. - Biologie si Genetica Medicala- Ed. Did. si Ped., Bucuresti, 1982.

Daoust M.C., Reynolds D.M., Bichet D.G.- Evidence for a third genetic locus for autosomal dominant polycystic kidney disease - Genomics, 1995; 25: 733-736.

Diseases of the kidney si urinary tract. Robert xx Schrier editia 8, vol 1/2007,pg. 522.

Gabow Patricia A.-ADPKD More than a Renal Disease Am. J. of    Kidney Diseases, nr. 5,1990.

Gabow P.A. et al. -Factors affecting the progression of renal disease in autosomal - dominant polycystic kidney disease - Kidney Int., 1992; 41: 1311-19.

Gabow P.A., Grantham J.J.- Polycystic kidney disease - in "Diseases of the kidney" ed. Schrier, Gottschalk C.W. Boston/Toronto: Litlle, Brown and Company; 1988: 535-569.

Gluhovschi Gh.- Actualitati in medicina interna, Editura Helicon, Timisoara, 1995.

Grantham J.J.-Plycystic kidney disease: etiology and pathogenesis-Hospital Practice, 1992,15: 51-59.

Grantham J.J.-Polycystic kidney disease: Hereditary and acquired - Adv. Intern. Med., 1993; 38: 409-420.

INTERNATIONAL POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE CONSORTIUM - Polycystic kidney disease: the complete structure of the PKD1 gene and its protein.- Cell, 1995; 81: 289-298.

Journal Of Gastrointestinal and liver diseases .-vol. 16. Supplement 1 2007. pg. 117-118.

Kimberling W.J., Kumar S., Gabow P.A. et al.- Autosomal dominant polycystic kidney disease: localisation of the second gene to chromosome 4q13-23- Genomics 1993; 18: 467-472

Pirson Y., Chaveau D., Grunfeld J.-P.-Autosomal dominant polycystic renal disease - in: Oxford textbook of clinical nephrology, Davison A.M., Grunfeld J.-P., Kerr D., Ritz E., Winearls C.G. (red.), ed. a II-a, vol.3, Oxford, New York, Tokyo: Oxford University Press, 1998; 2393-2416.

Ravine D. et al.- Evaluation of ultrasonographic diagnostic criteria for ADPKD - Lancet, 1994, 343,824-827.

Ravine D. et al.- Phenptype and genotype heterogeneity in autosomal polycystic kidney disease - Lancet, 1990; 340: 1330- 1333

Reeders S.T.,Breuning M.H., Davies K.E. et al.-A highly polymorphism DNA marker linked to adult polycystic kidney disease on chromosome 16 - Nature, 1985; 317: 542-544.

Revista MEDIC, ro. nr. 34, v 2007/ Studiu clinic

Romosanu I. - Rinichiul - morfologie clinica, Editura Helicon, Timisoara, 1993.

Rubin E., Farber J.L.- Pathology, 2^nded., J.B.Lippincott Company, Philadelphia, 1994; 809-812.

Sweeney, William E. et.al.(2000) "Treatment of polycystic kidney disease with a novel tyrosine kinase inhibitor." Kidney International 57:30-40. doi: 10.1046/j. 1523-1755.2000.00829

THE MERCK MANUALS EIGHTEENTH EDITION

Torres v. e. - New insights into polycystic kidney disease and its treatment- Curr. Opin. Nephrol. Hypertens, 1998; 7: 159-169.

Turco A. E., Rosseti S. et al.- Molecular Genetic Investigations in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, in Hereditary Kidney Disease, Sessa A., Conte F., Neroni M., Battini G. (eds.), Contrib. Nephrol., Basel, Karger, 1997; 122: 53-57.

te rog sa scrii cu diacritice - A. I. etc. si sa faci modificarile solicitate -

ANEXE