 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
Metode de recuperare medicala balneofizioterapeutice in Periartrita scapulo-humerala
Partea I
I.Generalitati-definitie,clasificare,date epidemiologice
In afara manifestarilor articulare ale reumatismului degenerativ sau inflamator,in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte determinate de afectarea tesuturiloe periarticulare sau musculare,fara afectarea propiu-zisa a articulatiilor,denumite boli reumatismale abarticulare.
Bolile reumatismale abarticulare reprezinta un grup mare de sindroame manifestate prin durere,redoare si sensibilitate manifestate la nivelul aparatului locomotor si ale structurilor din vecinatate,excluzand articulatiile propiu-zise.Sub termenul de boli reumatismale abarticulare sunt denumite asadar afectiunile dureroase ale partilor moi ale aparatului locomotor.
Boli reumatismale abarticulare mai sunt denumite si reumatisme abarticulare,reumatisme nearticulare,reumatisme ale partilor moi.Ele se caracterizeaza prin procese patologice diverse,in primul rand degenerative si inflamatorii ale structurilor periarticulare: tendoane, teci ale tendoanelor, burse, fascii, ligamente, insertii ale tendoanelor si ligamentelor pe os,muschi,aponevroze.
O clasificare a bolilor reumatismale abarticulare,in functie de afectarea difuza sau localizata,ca si de aspectul clinic este urmatoarea:
1.Boli reumatismale abarticulare difuze:
-fibromialgia;
-sindromul durerii miofasciale;
-sindromul oboselii cornice.
2.Boli reumatismale abarticulare localizate:
-periartrita scapulo-humerala(periartrita umarului);
-bursite;
-tenosinovite;
-sindromul carpian;
-sindromul de tunel tarsian;
-distrofia simpatico-reflexo.
Bolile reumatismale abarticulare afecteaza subiectii de varsta tanara,in plina activitate.
Periartrita scapulo-humerala este un sindrom abarticular caracterizat prin durere,redoarea si impotenta functionala a umarului,asociata in diversa grade,determinate de procese patologice,care intereseaza tesuturile periarticulare si in unele cazuri capsula aarticulara.
Periartrita scapulo -humeral este una dintre suferintele cele mai frecvent intalnite. Aceasta boala afecteaza ambele sexe, la subiecti in varste active,cu incidente maxime la cei peste 40 ani.
II. ETIOLOGIE - cauze,mecanisme de producere, anatomie patologica
Cauze , mecanisme de producere
La nivelul umarului exista 2 articulatii : prima este articulatia glenohumerala alcatuita dintr-o juxta-pozitie a suprafetelor articulare ( cavitate glenoida si capul humeral ) reunite printr-o capsula subtire , iar cea de-a doua articulatie a umarului are in structura sa un plan osteomuscular superficial ( alcatuit din acromion si deltoid ) si un plan musculotendinos profund ( alcatuit din tendoanele supraspinosului , subspinosului , micului rotund si subscapularului la care se adauga anterior tendonul bicepsului ). Exista , de asemenea la acest nivel mai multe burse , dintre care cele mai importante sunt : bursa acromiodeltoidiana si bursa tendonului bicepsului. Oricare din structurile articulare sau periarticulare mentionate , pot fi sediul unor procese patologice inflamatorii sau degenerative , producand periartrita scapulo-humerala.
Cauzele sunt multiple si pot fi impartite in :
tendinita calotei rotatorilor
tendinita calcifianta
ruptura calotei rotatorilor
tendinita bicipitala
artrita acromioclaviculara
artrite
artroze
osteonecroza
capsulita adeziva
- nevrita brahiala , distrofia simpatica reflexa , neoplasme etc.
La nivelul structurilor umarului, in primul rand la nivelul tendoanelor are loc un proces de uzura a carui accelerare si agravare pot fi determinate de traumatisme, microtraumatisme, expunere la frig.
Un rol deosebit in accentuarea proceselor de uzura si in aparitia inflamatiei il au factorii nervosi, un argument in acest sens fiind adus de catre frecventa mare a acestui sindrom atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic ( nevralgia cervicobrahiala ), cat si in afectiuni ale sistemului nervos central ( AVC, traumatisme cerebrale, boala Parkinston).
Periatrita scapulo-humerala poate aparea si la bolnavi cu unele afectiuni ale organelor intratoracice pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic.
2. Anatomie patologica
Periartrita scapulo-humerala are drept substrat in primul rand leziunile degenerative ale tendoanelor, in special ale muschilor supraspinos si biceps, caracterizate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin clasificari in prezenta anumitor factori cum ar fi unele traumatisme, suprasolicitari, expuneri la frig. Leziunilor degenerative li se adauga un proces inflamator al tendoanelor, bolnavii acuzand dureri de intensitate redusa si un grad variabil de impotenta functionala.
O forma particulara de periartrita scapulo-humerala este cea determinata de inflamarea capsulei articulare glenohumerale a carei evolutie catre fibroza este responsabila de diminuarea importanta a muschilor la acest nivel (asa-zisul ,,umar blocat").
III. Criterii de sustinere a diagnosticului
1. Examenul clinic-semne subiective si obiective
Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta in structura sa a numeroase tendoane si burse;
Alte cauze ale durerii sunt inervatia bogata si imobilitatea extrema a acestei articulatii,cu solicitarea ei reportata in activitatea curenta;
Prin anamneza se precizeaza daca durerile sunt frecvente sau persista de mai mult timp,daca sunt localizate la acelasi umar sau la cel opus.
De asemenea se stabileste daca debutul este brusc sau insidios,spontan sau declansat de un traumatism,daca durerea este produsa de miscare sau persista si in repaus sau se intensifica in timpul noptii.
Examenul obiectiv poate evidentia:
-la inspectie umarul tumefiat si rosu,amiotrofic(mai ales la deltoid sitrapez),caderea umarului,modificari ale mainii(in sindromul algo-distrofic umar-mana);
-la palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate(pe care se insera supraspinosul),in santul bicipital,pe apofiza coracoida.
Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca urmatoarele miscari:
>abductia bratului(miscarea care permite indepartarea bratului de trunchi,cu participarea supraspinosului si deltoidului);
>flexia bratului (proiectia bratului inainte);
>extensia bratului(proiectia bratului inapoi);
>pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza astfel:antebratul fiind in semiflexie I se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratului fie in afara(rotatie externa),fie inauntru(rotatie interna),antebratul fiind semiflectat pe brat realizand un unghi de 90*;se realizeaza apoi examenul mobilitatii active,examinatorul opunand o rezistenta.
Durerea care apare la abductie sugereaza o tendinita a supraspionului,la rotatia externa tine de tendinita subspionului,la extensie sugereaza o tendinita bicipitala.
De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie axilara si efectuat un examen al coloanei cervicale ai al membrului superior.
2. Investigatii paraclinice - examen radiologic si probe de laborator
Principalele investigatii paraclinice utile pentru dignosticul pozitiv si diagnostic diferential al periartritei scapulo-humerale sunt:
1. Examenul hematologic si textele de inflamatie acuta:VSH,fibrinogen ,proteina C reactiva ,electroforeza proteinelor serice sunt utile pentru a diferentia leziunile degenerative de cele inflamatorii.
2. Testele imunologice-testul Waller-Rose,textul latexului pentru factorul rheumatoid contribuie la conturarea diagnosticului de periartrita scapulo-humerala.
3. Biopsia musculara sau osoasa este metoda cea mai sigura de a diagnostica o poli-miozita,o sinovita ,o metastaza in capul humeral.
4. Examenul lichidului sinovial cuprinde un examen citologic al sedimentului care poate evidential prezenta de ragocite(suggestive pentru diagnosticul de VSH).Se pot depista factorii reumatoizi si o scadere a complementului seric,ambele determinari sustinand diagnosticul de VSH.
5. Artroscopia ofera informatii privind tendoanele, bicepsul, mansonul rotatorilor, capsula articulara,membrane sinoviala,capul humeral.Fiind o tehnica invaziva se recomanda a fi aplicata in cazul bolnavilor ce urmeaza a fi operati.De asemenea artrscopia este utila in cazul luxatiilor traumatice,in modificarile de mobilitate din cauza neclara,inainte de acromioplastie,in cazuri de artroscopie necloncudenta.
6. Radiografia standard a umarului,eventual tomografia,reprezinta examenul de rutina util in cazul bolnavilor cu umar dureros.
Radiografia evidentiaza modificari caracteristice in mai multe afectiuni:
-tendinta calcifianta-apacifieri in vecinatatea marii tuberozitati humerale;
-artroza glenohumerala-se evidentiaza osteofitoza si osteoscleroza;
-ruptura mansetei rotatorilor-se observa apropierea capului humeral de acromion;
-metastaze osoase-zone de liza;
-artrita tuberculoasa-eroziuni ale circumferintei capului femoral.
7. Artrografia umarului are o utilitate relative restransa in sensul ca permite diagnosticul intr-un numar mai mic de afectiuni.Ea permite diagnosticului de certitudine in capsulita adeziva(umar blocat) sip e cel de rupture a mansonului rotatorilor.
8. Tomografia permite efectuarea scapulometriei, studiul torsiunii humersului si al sindromului bureletului glenodian, depistarea osteonecrozei de cap humeral.
9. Scintigrafia osoasa permite identificarea unor procese psihologice la nivelul umarului nedetectate la examenul clinic sau radiologic. Astfel se peate pune in evidenta:
- osteonecroza de cap humeral;
- metastaza osoasa;
- poliartrita reumatoida;
- distrofia simpatico reflexa a umarului;
- spondilita anchilozanta.
Ecografia este utila pentru investigarea leziunilor rotatorilor umarului, acestea producand la acest nivel o discontinuitate in ecogenitatea normala a zonei : bursa subacromiala devine vizibila si se evidentiaza calcificari tendinoase.
Ecografia umarului permite si o analiza functionala, explorarea dinamicii miscarii. In patologia umarului ecografia ofera avantajul unui examen simplu, atraumatic, fara iradiere si fara administrare de substante de contrast si fara efecte secundare. Indicatia sa majora este patologia partilor moi ale umarului.
RMN evidentiaza unele procese patologice:
osteonecroza aseptica a capului humeral;
tumorile osoase primitive si secundare;
tendinta calcifianta;
ruptura mansonului rotatorilor.
Diagnostic diferential
Durerile umarului sunt determinate de trei tipuri de suferinta:
a) afectiuni ale structurilor umarului, de regula unilaterale care sunt generate de leziuni intrinseci ale umarului;
b) afectiuni ale umarului in cadrul ale unor determinari poliarticulare;
c) afectiuni ale unor organe situate la distanta durerea fiind referata la nivelul umarului.
In periartrita scapulo-humerala durerea este generata de afectarea structurilor umarului si de aceea diagnosticul diferentia se face cu:
-poliartrita reumatoida;
-spondilita anchilozanta
- polimiozite.
3. cu afectiuni ale unor organe situate la distanta -nervalgia cervico- brahiala (discopatii cervicale); sindromul Paucoast-Tobias; afectiuni cardiace-coronariene.
Forme clinice de periartrita scapulo-humerala
Este una din cele mai frecventa forme de poliartrita scapulo humerala
Ea imbraca aspecte diferite incepand cu un process inflamator al tendoanelor umarului si terminand cu cel al rupturii mansonului rotatorilor la varstnici.
Sindromul de "impingere" este determinat de o suferinta a tendonului muschiului supraspinos care este prins intre marea tuberozitate a humerusului si arcul coraco acromial alcatuit din acromion, ligamentul coracoacromial, apofiza coracoida.
Clinic sindromul de impingere se caracterizeaza prin prezenta unor dureri recidivante la nivelul umarului.
Durerea are un debut relative insidios, cu o crestere gradate in intensitate, accentuate de activitate, are un punct maxim in regiunea antero laterala a umarului.
De asmenea durerea iriadiaza in brat si este exarcebate noaptea in somn si la schimbarea pozitiei.
La examenul fizic se constata o limitare a flexiei si a rotatiei interne
Semnul "impingerii" este pozitiv, se imobilizeaza scapula si se ridica bratul anterior pana deasupra capului, bolnavul resimtind o durere intense in momentul cand marea tuberozitate a capului humeral vine in contact cu arcul coraco-acromial. Durerea determinate prin realizarea semnului "impingerii" poate fi evitata prin injectarea 10 ml. xilina 1% imediat sub acromion ceeace confirma sindromul de "impingere".
Bolnavii cu sindromul de "impingere" prezinta dureri in timpul abductiei passive si rotatiei interne. La palpare se se produce o durere relative intense cand se apasa marginea anterioara a acromionului.
2. Tendinta degenerativa (Sindromul muschiului supraspinos).
Aceasta forma apare mai ales la barbati, cu preponderenta in anumite profesii, in care are loc o solicitare excesiva a umarului.
Din punct de vedere clinic poate fi simptomatica multa vreme. Cand se manifesta prima senzatie este de durere in profunzimea umarului imprecis localizata itensificandu-se in timpul noptii.
La examenul obiectiv se constata o limitare a miscarilor umarului, mai ales in cazul miscarii de abductie. Cand intensitatea durerii este maxima datorita solicitarii muschiului suprasoinos
In suferintele cornice se constata o hipotrofie si scaderea fortei musculare.
La palpare se provoaca o sensibilitate sub acromion la 1 - 2 cm de marea tuberozitate a capului humeral.
Tendinta calcifianta reprezinta rezultatul depunerii de calciu la nivelul tendoanelor umarului. Ea poate fi primitive sau secundara.
Cea primitive apare in absenta unor leziuni degenerative ala tendonului, fiind presupus rolul ischemiei, al micilor traumatisme, al unor discrete inflamatii. In ultima instanta are loc depunerea de calciu sub forma de hidroxiapatita.Acest proces este reversibil,fiind posibila resorbtia materialului calcic prin interventia unor macrofage.
Tendinta calcifianta secundara se manifesta prin calcifierea la nivelul unor leziuni degenerative intense.Acesta forma de tendinita nu beneficiaza de tendinta spontana de resorbtie a materialului calcic.
Bursele umarului se pot inflama in asociere cu tendinta degenerativea si mai ales cu tendinta calcifianta care afecteaza mansonul rotatorilor.Cea mai interesata este bursa subacromio-deltoidiana.
Alte burse care se pot inflama este sunt cea subscapulara,cea supracoracoidiana etc.
Din punct de vedere clinic se intalnesc:
Forma acuta ce se traduce prin durere de mare intensitate care apare brusc.Durerea este difuza si iradiaza in zona muschiului deltoid.
Impotenta functionala este complexa ,bolnavul tinandu-si membrul superior imobil,in adductie.Mobilitatea active este practice disparuta la umarul afectat.
Palparea provoaca dureri intense.Prin acest procedeu se pot preciza zonele de intensitate mare a durerii.
Examenul radiologic evidentiaza depuneri calcice rotunde sau ovalare,situate cel mai ales la nivelul tendonului muschiului supraspinos.
Forma cronica se caracterizeaza prin dureri de intensitate moderata.
Evolutia este cronica ,cu perioadele de exacerbare si acalmie.
4.Capsula adeziva sau retractile denumita si umar blocat (sau reflectat) are frecventa maxima in decada a cincea sau a sasea a vietii.
Femeile sunt mai frecvente afectate dacat barbatii.
Capsula adeziva se poate dezvolta ca rezultat al leziunilor intrinseci ale umarului sau poate fi secundara unor acuze extrinseci,traumatisme,boli coronariene,boli pulmonare cornice,TBC pulmonar,diabet zaharat,suferinte ale coloanei cervicale.
Un factor patogen comun consta in imobilizarea prelungita a membrului superior precum si o distrofie simpatica reflexa.In aparitia capsulei adezive au fost incriminati si unii factori genetici si imunologici.
Substratul anatomic al acestei forme este reprezentat de o inflamatie cronica a capsulei glenohumerale,cu evolutia catre fibroza.
Din punct de vedere clinic boala incepe cu dureri moderate ale umarului cu exacerbari nocturne,insotita de redoare.Mobilitaea articulatiei scapulo-humerala este total abolita,realizandu-se aspectul de umar blocat.la examenul obiectiv se constata o sensibilitate difuza la palpare si o reducere importanta a mobilitatii active si passive.
Radiografia umarului evidentiaza osteoporoza la nivelul capului humeral.Se constata de asemenea o micsorare a spatiului articular.
5. Ruptura mansonului rotatorilor (umarul "pseudoparalitic") apare in general loa varstnici. Ruptura poate fi totala sau partiala.
Cea totala se manifesta prin durere in umar si reducerea mobilitatii. Mobilitatea este diminuata ca urmare a 3 factori:
slabiciune musculara;
durere care apare la abductia bratului;
spasmul muscular.
La examenul fiziceste evidentiata o importanta reducere a mobilitatii active a umarului, cea pasiva nefiind afectata. Ata ridicarea la verificare a bratului, cat si abductia sa la 90˚ sunt imposibile.
Ca semn util pentru diagnostic este cel de "caderea bratului". Bratul este ridicat pasiv in abductie pana la 90˚ dar el cade pe langa corp imediat ce nu mai este sustinut de examinator.
Radiografia umarului evidentiaza eroziuni, scleroza, pseudochisturi si osteofite la nivelul marii tuberozitati humerale. Un semn radiografic la diagnosticul de ruptura a mansonului rotatorilor este diminuarea spatiului dintre capul humeral si acromion.
Examenul de certitudine a diagnosticului este artrografia umarului care releva scurgerea substantei de contrast.
Ruptura partiala a mansonului rotatorilor, in care artrografia simpla poate fi normala, se diagnosticheaza prin artrografie cu dublu contrast sau bursografie.
Tratamentul chirurgical este de incercat la bolnavi care nu raspund la tratamentul medicamentos, dar rezultatele sunt mai putin favorabile, decat in rupturile recente.
IV. Evolutia si prognostic
Evolutia
Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea producandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spontan, fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.
Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La umarul blocat evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adecvat, blocajul umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se elibereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea.
Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani. La umarul dureros evolutia este uneori trenanta , durerile acute durand mai multe luni si nevrozand bolnavul; cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet.
Subliniem caracterul recidivant al umarului dureros.
Evolutia periartritei scapulo-humerale de
cele mai multre ori se termina obisnuit in cateva saptamani, dupa care bolnavul
isi poate relua ocupatia. Uneori ramane cu senzatie de
Prognostic
Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognostic-ul este in general favorabil, obtinindu-se in urma unui tratament precoce, complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realizarea miscarilor mai comlexe si dificile
Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:
sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupture musculare, tendoane, burse, filete nervoase);
afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave;
varsta inaintata la care:
modificarile degenerative sunt importante;
riscul rupturei mansonului rotatorilor este mai mare;
pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi);
se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicului) se impune o politerapie (existenta ulcerului peptic impedica administrarea de antimflamatoare nesteroidiene orale, complicatii car-diovasculare contraindica fizioterapia etc.)
anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendi-nita calcifianta (datorita prezentei microcalcifierilor insensibile) evolueaza cronic, cu numeroase perioade de exacerbare.
V. Tratament
Tratamentul periartitei scapulo-humerale impune o serie de masuri in functie de mobilitatea modalitatilor clinice si de substratul fiziopatologic al tipurilor de periartita scapulo-humerala.
Pentru terapeut este important nu daca periartita este determinate de o bursita, tendinta calcifianta sau de o tendinta bicipitala, ci daca procesul imflamator este acut sau cronic.
a) Tratamentul profilactic
Profilaxia pertriartritei scapulo-humerale prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales in zona ORL. Acest scop se realizeaza prin iradierea faringeriului cu ultraviolete, care impreuna cu alte masuri terapeutice (cultura fizica medicala, masaj tonifiant) previne boala;
b) Tratamentul igienico-dietetic
In faza initiala, in care predomina leziunile inflamatorii, se recomanda repausul membrului afectat pana cand fenomenele dureroase se atenueaza.
In faza acuta a periartitei scapulo-humerala imobilizarea umarului este obligatorie. Mobilizarea se face in pozitie de abductie, cu antebratul in usoara antepulsie si flexie.
Astfel se previne reatractia capsulei, care se produce in portiunea anterioara si inferioara.
Acest repaus va fi pastrat in functie de necesitate, pe una sau mai multe zile. In caz de dureri nocturne se va adopta acceasi pozitie cu sprijin pe perna a membrului superior.
Dieta implica prin repaus special, preferandu-se un repaus hiposodat, daca pacientul primeste medicatie antiimflamatorie.
c) Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos al pertriartritei scapulo-humerale are ca obiective :
calmarea durerii;
combaterea imflamatiei;
ameliorarea mobilitatii articulare.
Intensitatea si complexitatea tratamentului depinde de forma clinica a bolii.
Astfel in umarul dureros este pus in repaus, se administreaza aspirina 2-3 x 1/zi, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon 25mg la 3-4 zile in punctele dureroase.
In umarul dureros acut se recomanda repaus absolut al articulatiei, se administreaza fenilbutazona 600-800/zi sau indometacin 75-100 mg/zi.
Se mai pot administra corticoizi pe cale generala, in doze medii-prednison 40-50mg/zi.
Formele subacute si cronice beneficiaza si de metode fizicale antialgice (electroterapie, masaj, caldura usoara, ultrasunete).
In sindromul de " impingere "tratamentul consta in:
aplicatii de caldura;
gimnastica medicala;
medicatie: AINS (antiinflamatorii nesteroidiene; ex: Indometacin 25mg x 3/zi);
injectare locala sub acromion cu un produs cortizonic cu efect de lunga durata (Diprophos - o fiola ce se poate repeta dupa 2 - 3 luni);
fizioterapia;
radioterapie in doze antiinflamatorii;
Analgezice locale; intra- sau particular ori in punctele dureroase;
Antidepresive - daca sunt necesare.
In tendinitele fara ruptura sunt indicate tratamente locale prin infiltratii cu corticosteroizi si anestezice, cu deosebita grija pentru a cruta tendonul, infiltratiile cu steroizi in tendon capatand riscul producerii unor procese necrozante.
De asemenea este eficace in mai multe cazuri masajul profund, lent, transversal al tendoanelor supraspinosului, subspinosului si subscapularului.
Tratamentul tendintei degenerative,al tendintei calcifiante si al bursitelor are ca obiective:
combaterea durerii;
redobandirea mobilitatii umarului;
evitarea complicatiilor.
Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat.
Imobilizarea membrului superior se face in adductie.
Tratamentul medicamentos consta in administrarea de analgezice,sau AINS in functie de intensitatea durerilor:
analgezice sau AINS de tipul aspirinei 3 x 500mg/zi;
ibuprofen(paduden) 3 x 200mg/zi sau 3 x 40mg/zi,diclofenac(3 x 25-30mg/zi),
In forma acuta se administreaza:
antiinflamatoare steroidiene:prednisone 30-40 mg/zit impxde 10-14 zile;
nesteroidiene.
In formele cronice este utilizata corticoterapia locala sub forma de infiltratii in punctele dureroase cu un preparat de lunga durata:Diprophos una fiola in asociere cu xilina la interval de 6-12 saptamani.Recent s-au propus aspirarea materialului calcic prin punctia zonei afectate sau indepararea pe cale chirurgicala a calcificarilor.
In sindromul mansetei rotatorilor, cu structuri tendinoase consistente, in afara medicatiei antialgice, antiimflamatorii si nesteroidiene, sunt indicate repausul umarului prin atela sau porteza toraco-scapulara, precum si metode fizicale antialgice (electroterapie, masaj, caldura locala) si kinetoterapie de reeducare,cu scopul mentinerii sanatoase periarticulare,in special a deltoidului,evitandu-se arcul dureros in abductie intre 60-90 grade.Mobilizarile vor fi atat active cat si pasive ajutate. Sunt deosebit de utile aplicatiile de hidro-kinetoterapie.
In umarul blocat,prin retractia capsulei articulare,atitudinea este diferita,in functie de forma clinica.
In formele primitive,respective umar ,,inghetat" rolul terapiei si recuperarii este discutabil,data fiind evolutia spontana favorabila dupa 9-12 luni.
In formele secundare cu inflamatia importanta a capsulei,efecte bune au infiltratiile locale cu corticosteroizi,repausul articular si medicatia antiinflamatoare cu AINS.
Sunt,de asemenea indicate medicamente cu actiune asupra tulburarilor circulatorii,alaturi de corticoterapie locala.
Un rol important revine metodelor fizicale(caldura locala superficiala si profunda,electroterapie antialgica de joasa si medie frecventa,kinetoterapie de reeducare centrata pe mobilizari passive si manuale si mobilizari autopasive pentru castig de ampiltudine a micarii in toate planurile.
Foarte eficace este hidrokinetoterapia.
In cazuri limita se pot face mobilizari ale umarului sub anestezie si posturale in abductie si rotatie fixate in atela sau orteza toracobrahiala si urmate de tratament medicamentos antialgic si antiinflamator si reeducare dupa metodologia indicate.
PARTEA A II-A
VI TRATAMENTUL RECUPERATOR BALNEOFIZIOTERAPEUTIC
1. Principii si obiective BFT
Balneifizioterapia foloseste toate metodele de recuperare medicale simultan, pentru o mai buna si rapida recuperare a bolnavului, pe cat posibil, "RESTITUTIO AD INTEGRUM".Tratamentul BFT, este nespecific, el nu actioneaza cauzal, ci urmareste cresterea puterii de aparare a organismului, cu cele mai multe proceduri balneofizioterapie, fie la domiciliu, fie in sectii specializate sau statiuni balneoclimaterice.
In periartrita scapulo-humerala se urmareste pe aceasta cale urmatoarele obiective:
combaterea fenomenelor inflamatoare,
- calmarea durerii,
reducerea troficitatii tesuturilor si
recuperarea functionalitatii umarului.
2.Tratament prin hidrotermoterapie (tehnica si efecte)
Hidroterapia
Definitie:Hidroterapia este aplicarea in scop profilactic si curativ al unui numar variat de proceduri,care au la baza apa la diferite temperaturi si diferite stari de agregare,ca si unele tehnici strans legate de aceasta.
Baia calda simpla
Tehnica de aplicare: Intro cada obisnuita se pune apa la temperatura de 36-37 grade.Se invita bolnavul sa intre in cada in asa fel incat apa sa-i acopere tot corpul,ramanandu-i afara doar capul. Se apilca o compresa rece pe frunte pentru a se evita congestia cerebrala.
Durata acestei bai este de 20-30 minute.
Modul de actiune este dat de factorul termic si presiunea hidrostatica a apei.Baia calda provoaca o reactie dermovasculara foarte importanta.Are o actiune antispastica si sedativa generala
Baia cu plante medicinale
Modul de executie este identic cu cel al baii calde simple exceptia constand in adaugarea in apa a unui ceai rezultat din infuzia unui kilogram de flori de musetel si menta uscate.
Modul de actiune : Datorita apei calde si a plantelor acesta baie are un efect sedativ asupra sistemului nervos central.
Baia kinetoterapica
Este o baie calda la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Miscarea in apa reprezinta un important mijloc de recuperare care se bazeaza pe principiul legii lui Arhimede. "Asupra unui corp scufundat intr-un lichid actioneaza o forta de jos in sus egala cu greutatea volumului de lichid "dezlocuit" . Un corp in apa este mai usor scazand greutatea lui de aproximativ 7 ori, adica un corp de 70 kg scufundat total in lichid cantareste aproximativ 10kg.
Tehnica de aplicare: Se efectueaza intr-o cada mai mare care se umple ¾ cu apa la temperatura de 36-38 grade.Bolnavul este invitat sa se aseze in cada si timp de 5 minute este lasat sa stea linistit. Dupa aceea tehnicianul executa sub apa in mod pasiv,la toate articulatiile,incepand cu membrele inferioare de la articulatiile metatarsofalangiene urcand la articulatia gleznei,genunchiului,coapsei apoi regiunea lombara dupa care se trece la membrele superioare incepand cu articulatiile metacarpofalangiene continuand cu articulatia pumnului, cea acotului si articulatia scapulo-humerala, dupa care se termina cu regiunea cervicala,executand toate miscarile in timp de 5 minute.Bolnavul este apoi lasat in repaus timp de 5 minute dupa care este invatat sa repete singur toate miscarile facute de tehnician.
A nu se uita aplicarea unei comprese reci pe fruntea pacientului pe toata durata baii care este de 20-30 minute dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihnesca.
Modul de actiune: Rolul important il are asocierea dintre factorul termic si factorul mecanic.Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa datorita relaxarii musculare,care se produce sub influenta apei calde.Tot sub influenta apei calde se produce si pierderea greutatii corporale comform legii lui Arhimede.
Baia cu bule de diferite gaze
Tehnica de aplicare.Baile cu bule de dioxid de carbon, bule de oxigen, sau bule de aer se practica in cazi obisnuite care au adaptate o legatura la tubul de gaze si o alta legatura la un dispozitiv numit generatorul de bule,plasat pe fundul cazii.
Ele se prescriu la o temperatura de 30-35 grade cu o durata de 5-30 minute,fara a se uita aplicarea unei comprese reci pe fruntea pacientului.
Modul de actiune: Prin masajul fin tegumentar,produs prin spargerea bulelor,aceste bai excita formatiunile nervoase periferice avand rol calmant in activitatea sistemului nervos central.
Dusul subacval
Tehnica de aplicare: Se efectueaza intr-o cada cu apa, la temperatura de 35-38 grade. In acesta cada se introduce un dus sul mobil, cu presiune mare(3-6 atmosfere); apa care curge la dus trebuie sa aiba o temperatura diferita fata de cea din cada. Diferenta dintre apa din cada si apa care curge la dus trebuie sa fie de 1-2 grade.
Dusul se introduce in cada la o distanta de 5-10 centimetri de regiunea de aplicat fiind manevrat de una din mainile asistentului.Durata acestei proceduri este de 5-10 minute.
Modul de actiune.Actiunea intesa a dusului subacval se datoreaza diferentei de temperatura,dintre apa din cada si apa de la dus,precum si masajului puternic executat de coloana de apa care comprima puternic tesuturile.
Dusul subacval produce o hiperemie importanta cu un efect resorbtiv si de tonifiere prin actiunea combinata a masajului produs de coloana de apa si a factorului termic.
Termoterapia
Impachetarea cu parafina
Tehnica de aplicare: se topeste intrun vas o cantitate de parafina alba in asa fel incat sa mai ramana cateva bucati netopite in scopul evitarii supraincalzirii. Cu ajutorul unei pensule late se pensuleaza repede regiunea interesata de mai multe ori pana ce se realizeaza un strat de parafina de 0,5-1cm grosime. Peste stratul de parfina se pune o bucata de flanela si se acopera regiunea cu o patura. Durata este de 30-60 minute. Regiunile paroase se rad sau se ung cu ulei inainte de aplicarea parafinei. Pe regiunile neparoase inlaturarea parafinei se realizeaza foarte usor din cauza transpiratiei produsa de parafina. La nivelul articulatiilor pentru a avea un strat mai gros se pot folosi mansoane legate deasupra si dedesubtul articulatiilor prevazute cu un orificiu prin care se toarna parafina topita. Pentru maini si picioare se pot efectua bai de parafina cu bucati reci. Pacientul introduce tegumentul, mana sau piciorul, il scoate si asteapta pana ce parafina se intareste pe tegument. Se repeta manevra de 2-3 ori introducand de fiecare data segmentul la un nivel inferior fara de precedentul. Cand temperatura devine suportabila extremitatea se lasa in parafina timp mai indelungat.
Parafina provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor. Tegumentul se incalzeste la 38 C provocand o transpiratie locala ascendenta. La desfacerea parafinei se evidenriaza hiperemia produsa. Dupa impachetare se aplica o procedura rece.
Impachetarea cu namol
Tehnica de aplicare: Se pregateste namolul prin amestecarea lui cu apa fierbinte pana ce se realizeaza o masa vascoasa. La temperatura indicata in prescriptie se aplica namol pe ceasaf in grosime de 2-3 centimetri. Peste acest strat de namol se aseaza regiunea de impachetat a pacientului.
Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresa rece pe frunte. Durata procedurii este de 20-40 minute.Dupa terminare se practica o procedura de curatire(dus).
Mod de actiune: Namolul are efect mecanic producand excitatia pielii datorita micilor particule componente:
-efect fizic de crestere a temperaturii corpului cu 2-3 grade
-efect chimic prin rezorbtia in piele a unor substante pe care le contine namolul
Apare o transpiratie abundenta, sunt mobilizate depozitele sanguine producandu-se intensificarea circulatiei in anumite teritorii.
Biodozimetria
Tehnica biodozimetriei: Bolnavul fiind culcat se aseaza biodozimetrul pe tegumentul regiunii scapulo-humerale, toate orificiile fiind acoperite. Restul tegunentului se protejeaza cu cearsafuri, iar ochii bolnavului, ochelari. Se aseaza lampa la o distanta de 50 de centimetri de tegument, se aprinde si, dupa ce se lasa sa functioneze 5 minute, se descopera pe rand, la interval de cate un minut, cele 6 orificii ale biodozimetrului. In felul acesta durata de iradiere va fi de 6 minute pentru primul patrat de tegument, 5 minute pentru al doilea etc., ultimul patrat fiind expus un minut. Se citeste eritemul aparut dupa 48 de ore si se ia in consideratie primul patrat la care a aparut cel mai slab eritem, durata lui de expunere fiind biodoza pentru acel bolnav.
Solluxul albastru
La aceste aparate actioneaza asupra tegumentului numai radiatiile infrarosii directe care sunt trimise de lampa sau reflectate de reflectorul lampii Sollux. In felul acesta se ridica temperatura locala a tegumentului iradiat, bolnavul avand senzatia de caldura progresiva, urmata de o roseata neuniforma in cazul expunerilor prelungite si chiar de pigmentatie.
In cazul nostru pentru obtinerea efectului sedativ pe care-l dorim vom folosi filtre care vor lasa sa treaca numai radiatiile albastre.
Ultravioletele in doza eritem
Datorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultraviolete este foarte diferita,in functie de individ,de regiunea corpului,de varsta si de alti factori, se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei.
Se aplica lampa la o distanta fixa de 50 de centimetri fata de regiunea de aplicat. Cu exceptia zonei scapulo-humerale, restul tegumentului este acoperit cu un cearsaf.
Aceasta procedura dureaza in functie de alegerea dozei.
3. Tratament prin electroterapie (tehnica si efecte)
Definitie:
Electroterapia consta in aplicarea diverselor forme de eergie electrica asupra organismului in scop terapeutic.
In terapia periartritei scapulo- humerale se folosesc cu succes proceduri din electroterapie precum:
- galvanizarea simpla;
- ionogalvanizarea:
- baile galvanice partiale,
proceduri care apartin terapiei cu curent continuu;
curentii diadinamici,
facand parte din categoria curentilor de joasa frecventa;
curentii interferentiali,
inclusi in categoria curentilor de medie frecventa;
- ultrasunetul:
undele scurte, incluse in limitele curentilor de inalta frecventa.
Galvanizarea simpla
In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-lutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.
In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului folosit fiind legata de sensibilitatea pacientului, de evolutia bolii, de durata aplicatiei si de regiunea de tratat. Electrozii sunt inveliti in comprese imbibate in apa pentru a nu produce arsuri. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta mai ales in periartrita scapulo-humerala, unde se poate aplica si in faza acuta.
Numarul si ritmul sedintelor este variabil, in funcie de starea pacientului.
Durata unei proceduri este de 15-20 minute, fiind necesare 8-10 sedinte, zilnic pentru afectiuni acute si 12-20 sedinte, zilnic pentru afectiuni cronice.
Ionogalvanizarea este o procedura prin care introducem in corp diferite substante medicamentoase cu actiune farmacologica.
Principiul de baza al ionizarii il constituie disocierea electrolitica a diverselor substante medicamentoase si transportarea anionilor si cationilor catre electrozii de semn contrar.
Cu solutia care contine ionul medicamentos se imbiba stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici ionul migreaza prin tegument - prin orificiile glandelor sudoripare si sebacee - ajungand in interiorul organismului unde sunt preluati de caile limfatice si circulatia sanguina superficiala.
Dovada prezentei ionilor in organism este data deregasirea or sau a unor elemente componente in urina.
Ionii usori migreaza usor, oe cand substantele cu masa moleculara mare nu se pot disocia, ramanand la nivel tegumentului, fara sa-l poata strabate.
Ionogalvanizarea sau ionoforeza depinde de greutatea atomica a ionilor, de concentratia si cantitatea lor in solutii si de puritatea solutiei utilizate Este de preferat ca apac care se imbiba stratul hidrofil de pe electrozi sa fie apa distilata.
Baile galvanice partiale sunt formate din 4 cadite, doua pentru membele superioare si doua pentru cele inferioare, in care se afla electrozi ai caror polaritate se stabileste de la un panou de comanda.
In cazul bailor galvanice se combina efectul curentului continuu cu efectul termic al apei, apa fiind mijlocitoare intre electrozi si tegument. Intensitate curentului este redusa, neexistand pericolul de arsura.
Efectele pe care aceste forme terapeutice ale curentului continuu le au asupra organismului sunt:
analgezic;
hiperemiant;
sedativ.
cresterea mobilitatii musculare.
Curentul diadinamic
Este o forma derivata din curentul sinusoidal 50Hz,care a suferit o serie de modificari.
Actiunea fiziologica a unui curent cu impulsuri de joasa frecventa este determinata de mai multi factori:intensitate, forma impulsurilor, frecventa lor, durata impulsurilor, panta de crestere si descrestere, durata pauzelor, modulatia de amplitudine de durata sau de frecventa si succesiunea variata a diverselor feluri de trenuri de impulsuri.
In functie de felul in care se pot combina diversele posibilitati de succesiune si modulare a impulsurilor, curentul diadinamic imbraca mai multe forme : monofazat fix, difazat fix, perioada scurta, perioada lunga si ritm sincopat.
Tehnica de aplicare :
Pacientul trebuie sa fie asezat comod pe o canapea de lemn si cu regiunea de tratat descoperita si la indemana.
Electrozi sunt asezati pe zona durerosa prin intermediul compreselor hidrofile.
Se incepe cu difazatul fix totdeauna intensitatea sa nu atinga pragul dureros (valoarea minima a intensitati care produce o contractie musculara) si crestem treptat intensitatea datorita instalarii fenomenului de acomodare.
In general durata proceduri este de 4-8 min. daca depasim aceasta durata se micsoreaza eficacitatea analgetica.
Daca avem mai multe regiuni dureroase ce impun aplicarea proceduri, durata acesteia trebuie scazuta cu cate 1min. la fiecare noua procedura in cursul unei singure sedinte.
In cazul actiunilor vasculotrope si neurotrofe se poate mentine o durata mai indelungata de 20-30min.
Ritmul sedintelor este determinat de stadiul afectiuni: daca intensitatea dureri este mare aplicam de 2 ori pe zi, daca este mai mica 1 procedura pe zi.
Numarul sedintelor-pentru actiune analgetica este de 8-10 sedinte consecutive eventual cu o pauza de 7-10 zile dupa care se reiau.in scop dinamogen putem folosi peste 10 sedinte.
Efecte: excitator, trofic, vasculoconstrictor si rezorbtiv pentru monofazat fix si perioada scurta, analgesic, hiperemiant pentru difazatul fix, puternic efect analgesic si miorelaxant cat si un effect anticongestiv pentru perioada lunga, effect excitomotor pentru ritmul sincopat.
Ultrasunetul
Tehnica de aplicare. Vom urmari in timpul procedurii manipularea proiectorului si manevrarea aparatului.
In capul emitator este asezat cristalul piezoelectric care genereaza undele ultrasonice. Acestea sunt proiectate in linie dreapta sub forma unui fascicul, perpendicular cu suprafata de emisie a localizatorului.
Deaoarece propagarea ultrasunetelor se face numai in solide si lichide, este necesar ca, intre proiector si tegument, sa nu existe nici un strat de aer, care ar putea sa opresca transmiterea undelor spre bolnav. Pentru aceasta, este nevoie de un contact perfect intre suprafata emitatoare a proiectorului si tegument, care se realizeaza printro solutie vascoasa(cum este cea de ulei de parafina), fie un strat de apa degazeificata, fie cu vaselina simpla sau un alt unguent. Viteza de deplasare a proiectorului trebuie sa fie foarte mica, astfel ca un cerc mic sa se descrie in 2-3 secunde si o linie de circa 10-12 cm in 30 secunde. Important este sa urmarim in permanenta ca proiectorul sa fie cu toata surafata emitatoare in cantact perfect cu tegumentul.
Alegem de obicei partile moi cu musculatura multa pentru tratament, evitand sa trecem cu proiectorul pe proieminentele osoase, unde pot sa aiba loc concentrari de energie si pot sa apara dureri periostale.
Dozele utilizate sunt date de intensitatea si durata procedurilor. In general se folosesc doze mici.
Efecte : analgetice, miorelaxante, hiperemiante, tonifiante, neuro-musculare, excitatoare ale sistemului nervos.
Undeke scurte
Tehnica de aplicare Spre deosebire de tehnica de aplicare a curentilor de joasa si medie frecventa in care era nevoie de un contact direct intre electrozi si tegument, la undele scurte electrozi nu se aplica direct pe tegument.
Aparatele de unde scurte sunt alcatuite din 2 circuite:
- Circuitul generator:
- Circuitul resonator,
ce trebuie sa intre in rezonanta unul cu celalalt. Pacientul intra in circuitul rezonator.
Acesti curenti de inalts frecventa se pot aplica fie in:
- Camp inductor fie in
- Camp condensator
1. Aplicare in camp condensator: introducerea bolnavului direct in campul rezonator intre cele 2 placi ale armaturilor condensatorului.
Armaturile condensatorilor sunt izolate in capsule de sticla sau cauciuc constituind de fapt electrozi.
In cazul electrozilor de metal izolati de sticla, acestia sunt rigizi si se numesc electrozi Schliephake.
Acesia sunt formati dintrun disc metalic de 1mm, grosime si cu marimi diferite in diametru fiind: mari, mijloci si mici (172-130-85-42).
Capsula izolatoare-are o piesa din ebonita pe care se gaseste dispozitivul de fixare a electrodului precum si fisa de racordare cu cablu.
Fata care vine spre bolnav este din sticla si se insurubeaza la piesa de ebonita.
Acesti electrozi pot avea si forme speciale pentru utilizarea in regiunile axilare (forma prisma). care se fixeaza la niste brate sau suporturi ce le ofera posibilitatea aplicari lor la distanta de tegument.
Aceste suporturi sunt din material izolant avand mai multe articulatii ce le confera mobilitatea in toate directiile.
2. Aplicarea in camp inductor foloseste electrozi flexibili ce sunt acoperiti de un cauciuc vulcanizat.
Pot avea aspectul unei plase si cordon flexibil constituit din sarme de Cu peste care se vulcanizeaza un strat de cauciuc de 6-8 mm grosime.
Acestia pot fi aplicati direct pe tegument, direct pe regiunea de tratat.
Efecte: analgezic, hiperemiant miorelaxant, antispastic, de activare a metabolismului.
4.Tratamentul prin masaj
a) Descrierea anatomica a zonei afectate
b) Tehnica masajului
c) Efectele fiziologice ale masajului
Definitie:
Masajul este o metoda terapeutica care face parte din ramura medicinei balneofizioterapie si consta dintr-o serie de manevre(manipulatii) executate pe suprefata organismului intr-o anumita ordine in functie de regiunea pe care o avem de masat, evolutia bolii si de starea generala a pacientului, in scop terapeutic, igienic si sportiv.
Masajul umarului consta din alunecari ascendente scurte si dese, aplicate pe partea anterioara, laterala si posterioara a segmentului. Manevrele pot fi prelungite in fata spre torace, in sus spre gat si in apoi spre omoplat
a)Descrierea anatomica a zonei afectate
Articulatia scapulo-humerala
Articulatia umarului sau scapulo-humerala este situata intre cavitatea glenoida a omoplatului si capul humerusului. Cavitatea articulara a omoplatului este marita datorita unui burelet articular in forma de inel. Suprafetele articulare sunt fixate de capsula articulara( ligamentul capsular) si ligamentul coracohumeral.
Capsula articulara este subtire si permite oaselor articulate miscari foarte accemtuate si variate, specifice acestei articulatii. Ea este intarita prin ligamente auxiliare dinte care mentionam: ligamentul glenohumeral superior, aflat pe partea anterioara a capulei, ligamentul glenohumeral inferior, care se gaseste pe partea posterioara a capsulei, ligamentul glenohumeral lateral, asezat pe partea laterala a capsulei articulare si ligamentul glenohumeral mijlociu, aflat pe partea mediala a capsulei: el are forma triunghiulara si este cel mai gros dintre toate ligamentele care intaresc capsula acestei articulatii.
Ligamentul coracohumeral este un ligament este un ligament lat care se afla pe partea superioara a capsulei. Se insera cu un capat pe apofiza coracoida, iar marginile extremitatii opuse se unesc cu capsula articulara.
O caracteristica a articulatiei scapulohumerale o constituie faptul ca tendonul ramurii lungi a bicepsului strabate articulatia si este invelit inteo prelungire a sinovialei care trece prin santul bicipital.
Articulatia umarului face parte din artrodii( articulatie pluriaxiala, enartroza0 si este cea mai mobile articulatie din organism. In ea se fac miscari de abductie, adductie, flexie, extensie si circumductie, adica in toate directiile.
Muschii care mobilizeaza articulatia scapulohuerala
Dupa actiunea pe care o exercita muschii asupra articulatiei umarului se grupeaza astfel:
a) muschii care fac abductia orizontala a bratului:
- muschiul deltoid( in contractie totala) care este asezat deasupra articulatiei scapulo-humerale, are insertia pe tuberozitatea deltoidiana (V- ul deltoidian) si inervat de nervul axilar sau circumflex provenit din plexul brachial:
- muschiul supraspinos care este asezat in fosa supraspinoasa a omoplatului, se insera pe marea tuberozitate humerala si inervat de ramuri ale nervului suprascapular apartinand tot plexului brahial;
b) muschii care duc bratul inainte si il rotesc inauntru:
- muschiul deltoid prin partea claviculara:
- muschiul supraspinos:
- muschiul marele rotund asezat pe fata posterioara a omoplatului, care se insera pe marginea interna a santului bicipital al humerusului si este inervat de nervul subscapular;
- muschiul subscapular aflat pe fata anterioara a omoplatului, se insera printrun tendon de mica tuberozitate humerala si este inervat de nervii subscapulari:
c) muschi care trag bratul inapoi si il rotesc in afara:
- muschiul deltoid prin portiunea scapulara;
- muschiul subspinos care este asezat in fosa subspinoasa a ooplatului, se insera printrun tendon latit pe fata mijlocie a marii tuberozitati humerale si este inervat de nervul suprascapular:
- muschiul micul rotund, asezat pe fata poaterioara a omoplatului, superior fata de muschiul marele rotund, se insera pe marginea inferioara a tuberozitatii mari humerale si este inervat de nervul axilar;
d) muschii care fac adductia si rotirea inauntru a bratului si miscarea inainte si in sus (de bascula) a omoplatului:
- muschiul marele rotund;
- muschiul subscapular:
La miscarea de adductie a bratului participa si marele pectoral si marele dorsal.
b)Tehnica masajului
Inainte de efectuarea masajului, maseurul se va asigura ca nu exista contraindicatii dupa care se va spala pe maini si va avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.
Bolnavul, acoperit cu un cearceaf pe torace si cu umerii descoperiti este aaezat pe un scaun rotativ, cu speteaza ingusta, la o inaltime potrivita pentru maseur. Pacientul pune mana pe sold iar maseorul se pozitionraza in picioare pe partea laterala a bolnavului.
. Masajul incepe cu netezirea cu ambele palme, pornind de la varful deltoidului pana la acromion, dupa care o mana coboara circular pe muschii pectorali, iar cealalta pe muschii omoplatului.
A doua forma de netezire: se porneste de pe pectoral si de pe muschii omoplatului pana la acromiom, unde se pune mana peste mana si se coboara pana la varful deltoidului, deci manevrele sunt circumflexe.
Netezirea pieptane se face pe deltoid. O alta netezire cu partea cubitala a degetelor se face pe articulatia propriu zisa; se porneste de la acromion pana sub axila, ca si cand am decupa umarul (de 2-3 ori).
Urmeaza framantarea cu o mana care se face tinind contrapriza sub brat, iar cu cealalta de la varful omoplatului, pe muschi, in 2-3 straturi, catre coloana, apoi al patrulea strat pe muschii supraspinosi ai omoplatului, pana la acromiom, dupa care se face framantarea pe deltoidul posterior si median. Se schimba mana contrapriza si cu cealalta framantam pectoralii catre acromiom apoi deltoidul anterior si cel median (de 2-3 ori), pe aceste directi se face si framantarea cu doua maini si contratimpul.
Geluirea se face pe aceleasi directii cu deosebirea ca la partea superioara a omoplatului se ia spina intre degete iar o noua directie urmareste linia V-ului muschiukui deltoi si a fasciculelor sale.
Dupa aceasta manevra urmeaza frictiunea care se executa mai intai in jurul omoplatului, apoi pe muschiul subclavicular si pe muschiul deltoid. Se face apoi frictiunea la articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos, stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion pana sub axila. Frictiunea articulatiei este o manevra stricta si importanta avand ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din interiorul articulatiei, si a burselor seroase. Executandu-se in 3-4 randuri, frictiunea este o manevra profunda, excitanta, specifica articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia lichidelor interstitiale si de asemenea indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la anchiloze. Se recomanda efectuarea frictiunii sub forma unui masaj punctiform in locurile dureroase, care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activarea circulatiei, prin stimularea schimburilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilitatii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului.
Dupa aceasta manevra importanta urmeaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se poate executa cu palma caus, cu partea cubitala a degetelor, sau cu pumnii pe muschiul deltoid si pe trapezul superior, iar la barbati tapotamentul se mai poate efectua si pe muschiul pectoral. Baterea este cea mai excitanta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se realizeaza prin lovituri ritmice, usoare, [ornite din articulatia pumnului cu mana foarte relaxata. Ea se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra terminatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor si tesuturilor.
Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, cu rol sedativ, de calmare a regiunii, solicitate in urma manevrelor anterioare, de tip excitant. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, calmeaza durerea ridica temperatura locala si produce hiperemie.
c)Efectele fiziologice ale masajului
Actiuni locale:
Actiune sedativa asupra durerilor de tip nevralgic, muscular si articular;
Actiune hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale;
Inlaturarea lichidelor interstitiale de staza, cu accelerarea proceselor de rezorbtie in regiunea masata;
Actiuni generale:
Stimularea functiilor aparatului circulator si respirator;
Cresterea metabolismului bazal;
Efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului: imbunatatirea somnului, indepartarea oboselii musculare.
Mecanisme de actiune:
Cel mai important mecanism de actiune in masaj este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroceptorii din tegument si proprioceptorii din muschi, tendoane si ligamente, la nivelul carora iau nastere stimuli de diferite intensitati care primesc si transmit informatii catre sistemul nervos central.
Concomitent cu actiunea nervoasa reflexa pe cai rahidiene, manevrele de masaj determina o serie de reflexe neurovegetative, indeosebi vasculare. Cum vasele cuatnate contin mai mult de ¼ din cantitatea totala de singe (pielea fiind un adevarat rezervor de singe), masajul produce o influenta considerabila asupra intregului organism.
Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia in urma compresiunilor, ciupiturilor, framintarilor si baterilor a unor reactii intense in piele, cu formarea unor produse metabolice cu efect stimulant, ce ajung in circulatia generala.
Alt mod de actiune este efectul mecanic asupra lichidelor interstitiale, tesuturilor conjunctive, masajul putind sa intervina favorabil, ajutind la rezorbtia lor in singe pentru a fi eliminate.
5.Kinetoterapia - tehnoca de mobilizare si program de exercitii
Inainte de a incepe manevrele kinetice de recuperare, se va face examenul mobilitatii (bilantul articular si muscular):
- Antepulsia bratului (flexia sau anteductia): amplitudinea ridicarii anterioare a bratului, care normal se efectueaza in articulatia scapulo-humerala, este intre 0° si 90°, iar intre 90° si 180° se efectueaza in articulatiile scapulo-humerala si scapulo-toracica (la ultimele 50° contribuie si muschii paravertebrali de partea opusa). Se testeaza muschiul deltoid (fasciculul anterior) care este muschiul principal al antepulsiei bratului.
- Retropulsia bratului (extensia sau retroductia): amplitudinea miscarii este 50-60° miscarea activa si 80-90° cea pasiva. Cea mai mare parte a miscarii se efectueaza in articulatia scapulo-humerala (prin actiunea muschilor marele dorsal, fasciculul posterior al deltoidului si marele rotund). Sectorul final al retropulsiei se efectueaza in articulatia scapulo-toracica, cu proiectia posterioara a umarului (sub actiunea fascicolului mijlociu al trapezului, romboizilor si marelui dorsal). In practica se face numai testarea musculara a marelui dorsal.
- Abductia bratului: amplitudinea ridicarii laterale a bratului (180°). Intre 0° si 90° miscarea se efectueaza in articulatia scapulo-humerala (prin actiunea supraspinosului si fibrelor mijlocii ale deltoidului; la o contrarezistenta puternica se asociaza si lunga portiune a bicepsului).
- Adductia bratului consta in revenirea bratului din pozitia de abductie, cu apropierea de trunchi. Adductia pura, din pozitia zero, nu este posibila, datorita trunchiului. Se poate insa masura adductia combinata cu anteductia sau cu retroductia bratului. De fapt, adductia bratului se face prin actiunea gravitatiei; muschii adductori intervin activ numai cand au de invins o rezistenta. Se testeaza muschiul marele pectoral, care efectueaza adductia pana la contactul cu trunchiul.
-Rotatia externa a bratului (normal, 40-60°). Pozitia zero (de referinta) este cu bratul lipit de trunchi si cotul flectat la 90° (pentru a elimina astfel contributia pronosupinatiei la rotatia humerusului im jurul axului sau longitudinal). Din aceasta pozitie se roteste antebratul, in plan orizontal.
-Rotatia interna a bratului (normal, 90-95°). Din pozitia de referinta se roteaza medial bratul, in plan orizontal pana la contactul cu trunchiul, apoi se asociaza o retropulsie, notand pana unde poate ajunge mana (zona coccigiana, lombara, dorsala). Testarea rotatiei se poate face si din decubit dorsal, cu bratul in abductie de 90° si cotul flectat ]a 90°; antebratul aflat la verticala se roteste in sus (rotatie extema) sau in jos (rotatie interna).
In afara de aceste sase miscari fundamentale, trebuie testate si miscarile din articulatiile scapulo-toracica, sterno-claviculara si acromio-claviculara si anume:
Ridicarea umarului: normal, 6-10 cm fata de orizontala biclaviculara "de repaus'.
Coborarea umarului (normal, 2-3 cm sub orizontala biclaviculara "de repaus') se efectueaza sub actiunea fasciculului inferior al trapezului si micului pectoral.
- Proiectia anterioara a umarului (asociata cu abductia omoplatului): in repaus, marginea spinala a omoplatului este paralela cu linia apofizelor spinoase. Normal, marginea omoplatului se poate departa de linia apofizelor spinoase cu peste 4 cm (o adevarata "alungire' a membrului superior, permitand apucarea obiectelor situate la distanta). Se cere subiectului sa apuce un obiect situat la o distanta egala cu lungimea membrului superior plus 4 cm.
- Proiectia posterioara a umarului (asociata cu adductia omoplatului, apropiindu-se de linia apofizelor spinoase cu 2-3 cm, fata de pozitia de repaus).
Obiectivele kinetoterapiei
Fiind articulatia cea mai mobila, care are rolul sa pozitioneze mana, orice limitare a miscarilor este greu suportata de bolnav, il va impiedica in exercitarea activitatilor profesionale si chiar in activitatile uzuale zilnice. De aceea, refacerea mobilitatii este primul obiectiv recuperator pentru umar, ca de altfel pentru toate articulatiile membrului superior.
Limitarea miscarilor umarului este determinata in majoritatea cazurilor de afectarea aparatului capsulo-tendo-musculo-ligamentar dotat cu mari posibilitati de reducere functionala.
Prin adoptarea unor posturi.
A) In flexie
Exercitiul 1- Pacientul in decubit dorsal, cu bratul ridicat in flexie maximala (pe langa urechi) si genunchii flectati: un sac de nisip asezat pe brat il mentine in aceasta postura - cotul intins.
Exercitiul 2 - In ortostatism, cu fata la spalier, la distanta de o lungime a membrului superior: mainile apuca bara de la nivelul umerilor; se duc fesele indarat, in timp ce trunchiul se inclina in fata intre brate.
B) In extensie:
Exercitiu - Subiectul in decubit dorsal, cu membrul superior in afara mesei, atarnand in jos; un sac de nisip poate fi prins de brat (nu pe antebrat); un alt sac, pe fata anterioara a umarului.
C) In abductie:
Exercitiu - Sezand pe un taburet langa o masa (sau pe sol, langa un scaun reglabil): se aseaza bratul pe masa sau pe scaun,cotul fiind flectat la 90°(bratul abdus).
D) In rotatie:
Exercitiul 1 - In decubit dorsal, cu mainile sub cap, pacientul cauta sa-si coboare cotul pe planul patului (rotatia externa).
Exercitiul 2 - Subiectul, sezand pe un taburet, cauta sa-si duca antebratul la spate (rotatia interna).
Prin mobilizarea pasiva.
Flexia:
Exercitiu: din pozitia sezand a pacientului, cu o mana asistentul fixeaza umarul (unghiul scapuloclavicular), iar cu cealalta face priza pe treimea inferioara a bratului se executa flexia anatomica" ca si cea "functionala" (asocierea unei abductiide 30°).
Variante: din decubit dorsal sau din contralateral.
Extensia:
Exercitiu: Subiectul in decubit dorsal, cu umarul respectiv in afara mesei: asistentul blocheaza scaploclaviculara si executa extensiile "anatomica" si "functionala
Varianta: din decubit contralateral.
Abductia
Exercitiul 1 Subiectul insezand contra priza pe umar si priza pe brat in treimea distala: se executa adductie "anatomica" si "functionala Inainte de a executa abductia, se recomanda ca bratul sa fie pus in rotatie externa)
Varianta din decubit dorsal, cu umarul la marginea mesei.
Adductia
Exercitiul: Reprezinta miscarea de revenire de la abductie.
Rotatia interna:
Exercitiul: Subiectul in decubit dorsal pe o masa, cu bratul la 45°; se fixeaza umarul si se duce antebratul pe masa cu mana spre cap.
O prima varianta daca este la marginea mesei, se poate forta coborarea antebratului sub nivelul corpului.
O a doua varianta: tot din decubit dorsal, cu cotul flectat la 90° si bratul abdus la 90°; de aici, antebratul, ca un levier, este coborat pe planul mesei.
Rotatia externa:
Exercitiul: Subiectul in decubit ventral, cu bratul abdus la 90°, cu cotul flectat la 90° si antebratul atarnand la marginea mesei: fixand umarul bolnavului cu o mana, asistentul executa rotatia externa.
VI. TERAPIA OCUPATIONALA
Terapia ocupationala sau ergoterapia urmareste ca, prin munca sau prin orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-i restaureze sau sa-i mareasca performantele si starea de sanatate.
La bolnavul cu afectiuni la sistemul locomotor, terapia ocupationala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate.
Terapia ocupationala este modalitatea de recuperare a coordonarii si urmareste prelungirea exercitiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe, atractive sau care capteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile. Se vor practica diverse activitati casnice (gradinarit, roata olarului) sau sporturi (volei, baschet, inot, etc).
VII. TRATAMENT BALNEOLOGIC (ape minerale, namoluri, statiuni balneoclimaterice indicate)
Bolile reumatismale ale partilor moi beneficiaza in mare masura de cura in statiuni , totusi sunt contraindicate fazele acute de boala sau acutizate
Pentru cura in statiune se indica in special formele cu evolutie cronica care prezinta deficit functional musculo-articular si formele ce produc incapacitate temporara de munca .
Statiunile in care se pot urma curele sunt : Amara , Bazna , Baile Govora , Baile Herculane , Olanesti , Calimanesti - Caciulata , Eforie Nord , Baile Felix , Geoagiu - Bai, Moneasa , Mangalia , Neptun , Ocna Sibiului , Pucioasa , Sarata - Monteoru , Sangeorz - Bai , Slanic Moldova , Sovata , Targu-Ocna , Techirghiol , Vatra Dornei
BIBLIOGRAFIE
Caloghera C. - Chirurgie de urgenta, Ed. Antib, Timisoara, 1993
Cordun Marian - Kinetologie medicala, Ed. Axa, Bucuresti, 1999
Ifrim M. - Compendiu de anatomie, Ed. Stiintifica si Tehnica, Bucuresti, 1988
Ionescu Adrian - Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicatii in sport, Bucuresti, Ed. All,
Kiss Jaroslav - Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala in afectiunile aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999
Mihailescu M. - Chirurgie pentru cadre medii, Ed. Medicala, Bucuresti, 1979
Paun R. - Tratat de reumatologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999
Radulescu A. - Ortopedie chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1957
Sbenghe T. - Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Ed. Medicala, Bucuresti, 1996
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
