MIJLOACE SI METODE KINETOTERAPEUTICE IN RECUPERAREA PRINCIPALELOR AFECTIUNI SUFERITE DE SCHIORII ALPINI

MIJLOACE SI METODE KINETOTERAPEUTICE IN RECUPERAREA PRINCIPALELOR AFECTIUNI SUFERITE DE SCHIORII ALPINI

1. Incidenta traumatismelor in schiul alpin

Statisticile care privesc accidentele de schi sunt relativ numeroase, iar criteriile dupa care ele se realizeaza au in vedere diferiti factori, cum ar fi: varsta, sexul, cunostintele tehnice, pregatirea fizica si chiar conditiile de mediu (starea vremii, starea pistei).[1]

Un studiu retrospectiv recent efectuat de Deibert MC. si colab. (1998) pe perioada (1972 - 1997) a stabilit cele mai frecvente injurii grave din schi (fracturi, entorse, luxatii, contuzii) la diferite grupe de varsta si a analizat modificarea patternului acestora in functie de evolutia echipamentului de schi. Astfel, media injuriilor din schi a fost de 2,79 la 1.000 zile, din care 4,27 la copii, 2,93 la adolescenti si 2,69 la adulti. Cea mai frecventa leziune a fost: contuzia genunchiului la copii, luxatia ligamentului colateral ulnar al policelui la adolescenti si luxatia de gradul III a ligamentului incrucisat anterior al genunchiului la adult. Autorii au stabilit ca perfectionarea echipamentului de schi a determinat modificari spectaculoase in ceea ce priveste tipul de leziune: rata fracturilor tibiale a scazut cu 89%, in timp ce rata afectarii ligamentului incrucisat anterior al genunchiului a crescut cu 28%. In plus, s-a constat ca rata medie a injuriilor a scazut cu 43% de la inceputul studiului (58% la copii, 45% la adolescenti si 42% la adulti).

Un alt studiu realizat de B. Montillet (1995) ne furnizeaza o distributie a injuriilor in functie de sediul (membrul superior, membrul inferior si axul corporal) si de tipul lor (fracturi, entorse, contuzii si plagi):

(dupa Georgescu, L., - "Prim ajutor si traumatologie sportiva aplicata", 2006)

Asa cum rezulta din studiul de mai sus, membrul inferior este cel mai expus producerii de traumatisme in cadrul practicarii schiului alpin, fracturile, entorsele, luxatiile, prezentand frecventa cea mai mare in comparatie cu celelalte segmente corporale.

2. Acordarea primul ajutor pe tipuri de traumatisme

Accidentele reprezinta o cauza frecventa de imbolnavire a oamenilor.

Cuvantul "accident" provine din latina "accidens" semnificand intamplare, eveniment intamplator cu efecte negative sau neplacute. Acceptiunea actuala a termenului este aceea de eveniment neprevazut, intamplare cu efect nociv, soldat cu consecinte daunatoare asupra starii de sanatate a individului. La modul general, mortalitatea prin accidente ocupa locul 3 dupa cea prin afectiunile cardiovasculare si cancer, afectand mai ales grupa de varsta 30- 40 de ani.

"Posibilitatea producerii unui accident creste proportional cu expunerea la situatia respectiva."

Schiul alpin este un sport complex, in care traumatismele sunt foarte variate si numeroase.

Genin J. si colaboratorii sai au prezentat in anul 1998 o statistica interesanta despre traumatismele specifice practicarii sporturilor de iarna. Astfel, conform Retelei de Supraveghere a Riscului din Schi a asociatiei "Medicii Montani" s-au raportat, din anul creerii acestei asociatii (1992), peste 135.000 accidentari specifice sporturilor de iarna. Valoarea riscului de accidentare in Franta este estimata la 2,45 pentru 1.000 zile schi, fiind relativ constanta in ultimii 5 ani. Dintre accidentarile specifice sporturilor de iarna raportate de medicii din statiunile montane, 90% survin in timpul practicarii schiului si snowboard-ului.[2]

In ceea ce priveste tipul de leziuni, pentru toate sporturile de iarna, cele mai frecvente sunt entorsele (4 leziuni din 10), apoi inregistrandu-se fracturi (2 din 10).

ll.2.1. Entorsele

Entorsele sunt distensii capsulo - ligamentare sau doar iritatii traumatice ale nervilor senzitori ai unei articulatii urmate sau nu de tulburari vaso - motor Mecanismul de producere este reprezentat de o miscare fortata peste limita fiziologica a amplitudinii articulare sau prin miscari gresite in articulatia respectiva.

Entorsele sunt cele mai frecvente leziuni traumatice articulare intalnite in practica sportiva. Toate articulatiile pot suferi entorse, dar cele mai afectate zone sunt reprezentate de degetele mainii si articulatiile membrului inferior.

In producerea entorselor sunt incriminati factori predispozanti de ordin general (oboseala, hipotonie musculara) sau de ordin local (laxitate articulara, incaltaminte inadecvata).

ll.2.1.1. Tipologia entorselor

Dupa unii specialisti, entorsele se impart in:

entorse usoare (gradul I) fara leziuni anatomice vizibile, produse prin intinderea ligamentelor, cu durere, tumefiere moderata;

entorse de gravitate medie (gradul II) caracterizate prin rupturi partiale de ligamente, durere, echimoza, prezenta lichidului intraarticular, tumefiere importanta;

entorse grave (gradul III) in care apar in plus rupturi capsulare si de ligamente, mobilitate articulara anormala.

Semnele clinice sunt reprezentate de durere spontana sau la palpare localizata in zona articulatiei. Durerea se accentueaza la mobilizari active si pasive; grade diferite de impotenta functionala locala; tumefierea articulatiei; echimoza; lichid intraarticular; miscari anormale.

Diagnosticul pozitiv are la baza semnele clinice, durerea cu maxim de intensitate in punct fix, localizat la nivelul insertiei ligamentare, iar examenul radiologic efectuat in doua incidente (fata si profil) poate evidentia eventualele smulgeri osoase.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu luxatii si fracturi (modificarile raporturilor anatomice, examen radiologic).

Evolutia entorselor este spre vindecare pentru entorsele de gradul I si II in 1- 2 saptamani. Entorsele de gradul III pot evolua cu complicatii: laxitate, sechele, osteoporoza, calcificari, artroze, etc.

Obiectivele tratamentului entorselor sunt urmatoarele:

combaterea durerii si edemului;

prevenirea laxitatii ligamentare, atrofiei musculare, redorilor articulare, osteoporozei;

favorizarea cicatrizarii leziunilor capsulo- ligamentare.

Aceste obiective se pot realiza prin imobilizare precoce, corecta a leziunii, respectarea timpului de imobilizare (in activitatile sportive foarte rar se respecta acest lucru si de aici complicatiile viitoare cu scaderea rezistentei structurilor implicate, cu repercusiuni in desfasurarea si finalizarea efortului sportiv), tratament fizio- kineto- terapeutic.

In entorsele de gradul I primul ajutor consta in repaus local segmentar, imobilizarea cu bandaj elastic al articulatiei in 8, masaj cu gheata in scopul prevenirii si/sau combaterii edemului si durerii, eventual administrarea de antialgice.

In entorsele de gradul II se procedeaza la o imobilizare de 10- 14 zile, eventual pe atela gipsata, urmata de bandaj elastic sau glezniera /    genunchera inca 2- 3 saptamani si de tratament fizio- kineto- terapeutic.

In entorsele de gradul III tratamentul se efectueaza intr- un serviciu specializat de chirurgie sau ortopedie: imobilizare pe atela gipsata 14- 24 de zile, apoi bandaj elastic inca doua saptamani.

Cele mai frecvente entorse in schi se produc la nivelul membrelor inferioare, la degete, glezne si genunchi.

Primul ajutor se acorda prin asezarea articulatiei in repaus, comprese reci la nivelul respectiv, imobilizarea articulatiei cu fase si, daca este cazul, administrarea de calmante. Sportivul este trimis apoi la spital, dar este bine sa nu se foloseasca pentru deplasare membrul inferior in cauza.

Leziunea specifica schiorului este entorsa genunchiului (o leziune din trei), cu o predominanta feminina pentru formele grave (ruptura ligamentului incrucisat anterior).

Imprejurarea in care se produce leziunea capsuloligamentara a articulatiei genunchiului este determinata de mecanismul dinamic al unor miscari suprasolicitante sau prea energice, ce tind sa deplaseze extremitatile articulare unele fata de altele, fie dincolo de limitele posibile ale unor axe normal existente, fie in jurul unor axe care, prin structura aparatului capsuloligamentar si al elementelor osoase, nu exista. Entorsa usoara prezinta doar o durere la miscari sau palpare in zona distrusa. Nu se constata edem, echimoze, lichid articular si nici vreo miscare anormala. Entorsa moderata prezinta o durere ceva mai accentuata, un edem moderat, posibile echimoze regionale si miscari de lateralitate moderate sau in sertar. Entorsa grava prezinta un genunchi globulos, cu o cantitate apreciabila de lichid articular, cu mobilitate anormala importanta si dureroasa, fiind forma clinica ce trebuie solutionata operativ.

Tratamentul entorselor este complex si difera in raport de gradul leziunilor. Astfel, in entorsele usoare se recomanda masajul cu gheata 48 ore, laserterapie, antiinflamatoare si repaus segmentar pentru 5 - 7zile. In formele moderate, in plus, este bine sa se imobilizeze articulatia in atela gipsata de la 10 la 20 zile, in functie de gradul leziunilor ligamentare, kinetoterapie si repaus segmentar minimum 21 zile. Pentru entorsele grave, indicatia operatorie este indispensabila pentru refacerea ligamentelor rupte. Postoperator se aplica o imobilizare de 25 zile, urmata de aplicarea kinetoterapiei.[3]

ll.2.1.2. Urmarile si tratamentul complicatiilor

a. Instabilitatea posttraumatica a genunchiului este complicatia majora a entorselor de genunchi. Primele modificari care apar sunt hipotonia si hipotrofia cvadricepsului si ischiogambierilor. Etapa urmatoare consta in aparitia hidartrozei, pentru ca in final sa apara elementele degenerative cu modificari de tip artrozic ale cartilajului articular. Tratamentul incepe cu tratarea rupturilor ligamentare, dupa care se continua cu recuperarea prin kinetoterapie.

b. Hidartroza are localizarea cea mai intalnita la nivelul articulatiei genunchiului. Examenul clinic releva prezenta lichidului articular, cu sau fara durere, iar exemenele paraclinice nu releva nimic deosebit. Tratamentul se rezuma la repausul segmentar, fizioterapie, aplicatii locale cu anticongestive si medicatie antiinflamatoare.

c. Leziunile de menisc sunt traumatisme de la nivelul genunchiului ce se produc mai ales din cauza entorselor de genunchi.

Meniscurile sunt formatiuni fibrocartilaginoase, semilunare, situate in perechi inauntrul articulatiei genunchiului, ca o pana intre platoul tibial si condilii femurali. Sunt legate prin conexiuni fibroase puternice, de oase, capsula si ligamentele articulatiei. Sunt destul de frecvente la sportivi, mai ales in schi.

Leziunea de menisc se traduce prin rupturi sau simpla apasare a meniscurilor. Semnul tipic al rupturii de menisc este blocarea genunchiului in flexie; la apasare pe linia intraarticulara, in dreptul cornului anterior al meniscului se provoaca durere. Cand leziunea de menisc nu e tipica, se observa aparitia periodica a tumefierii regiunii dupa fiecare miscare asemanatoare celei care a produs-o.

Primul ajutor se da prin calmante si deblocarea genunchiului prin miscari fine de pendulare.

Daca nu se reuseste, este necesara imobilizarea genunchiului in pozitia in care s-a blocat si trimiterea sportivului la spital. In orice caz, controlul medical de specialitate este necesar.

d. Rupturile de ligamente, muschi si tendoane sunt accidente grave, din cauza urmarilor respective, precum si pentru faptul ca se recupereaza foarte greu.

Ele se manifesta prin durere vie in timpul producerii, impotenta functionala, durere la palpare in locul traumatismului, aparitia hematomului - care se poate simti la palpare daca este profund - aparitia in timpul echimozelor, mentinerea durerii chiar si in repaus si accentuarea ei in cazul cand se incearca miscari care intereseaza musculatura, tendonul sau ligamentele traumatizate.

Primul ajutor se va acorda prin aplicare de comprese reci, repaus, aplicarea unui bandaj elastic compresiv si trimiterea la spital, fara a folosi zona lezata prin miscari. Daca va fi cazul, i se vor administra sportivului calmante.

ll.2.2. Intinderile musculare si ligamentare

Acestea au loc din cauza contractiilor de o intensitate exagerata a muschilor agonisti, sau cand muschii antagonisti nu dau cale libera contractiei agonistilor, nu se relaxeaza si nu se intind destul; de asemenea, in cazul in care se efectueaza un efort intens si brusc, iar incalzirea nu a fost suficient efectuata, sau in miscari anormale.

Ele se manifesta prin aparitia durerii vii in timpul efortului, durere ce se diminueaza dupa producerea accidentului. Sportivul poate in acest caz continua efortul, simtind insa o jena difuza in muschiul lezat sau la nivelul ligamentelor. La palparea muschiului sau ligamentelor se observa ca acestea prezinta o sensibilitate difuza, muschiul fiind contracturat chiar in pozitia de repaus.

In intinderile musculare si ligamentare se produce doar fortarea elasticitatii fiziologice a muschiului sau ligamentelor fara sa duca la leziuni anatomice macroscopice.

Primul ajutor consta in repaus, care se indica a se prelungi timp de 24 de ore, protejarea segmentului respectiv de frig si apoi trimiterea la medic pentru tratament fizioterapic.

ll.2.2.1. Tipologia intinderilor musculare

a. Intinderea ligamentului lateral constituie Incidence : The commonest alpine ski injury, accounting for 20-25% of all injuries.IncidentaIaccidentarile cele mai intalnite in schiul alpin si reprezinta 20-25% din toate leziunile. Most commonly affects beginner and low-intermediate skiers.Cei mai frecvent afectati schiori sunt incepatorii si intermediar - incepatori. Cause : Affected individuals are usually in the "snowplough" position with the knee joint in a valgus position (lower leg leaning out the way relative to the thigh).Accidentarile sunt rezultate din cauza suprasolicitarii articulatiei genunchiului, in urma unei caderi din cauza schiurilor care se incruciseaza sau din cauza pozitiei de plug prea deschisa. In more proficient skiers, usually occurs as a result of unexpectedly "catching an edge" which unexpectedly throws the ski (and thus the lower leg attached to it) outwards.Presentation/diagnosis : The diagnosis is usually suggested by the description of the fall.Treatment : Grade one and two sprains should be placed in an extension splint until pain and swelling subside.Tratamentul pentru ruprurile de gradul I si II consta in aplicarea unor fese elastice pana la disparitia durer Rupturile de gradul III pot duce la interventii chirurgicale.

b. ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT SPRAINS Intinderea ligamentului incrucisat constituie Incidence : Accounts for 10-15% of all ski injuries (in some studies even higher).10 - 15% din toate accidentarile in schi (in unele studii, chiar mai mare). Often diagnosed late if at all.Often associated with injuries to other structures within the knee (eg MCL and/or meniscus)De multe ori sunt asociate cu leziuni la nivelul altor structuri ale genunchiului (de exemplu: meniscul).

ll.2.3. Luxatiile

Luxatiile reprezinta leziuni osteoarticulare caracterizate prin pierderea raporturilor anatomice normale dintre suprafetele articulare ale unei articulat Ele se pot insoti de rupturi ale elementelor capsulo - ligamentare.

Exista mai multe criterii de clasificare a luxatiilor. Astfel exista luxatii complete si luxatii incomplete (subluxatii), luxatii recente si vechi, permanente, recidivante sau habituale.

Factorii determinanti sunt reprezentati de hipoplazia formatiunilor osoase sau fibrocartilaginoase, modificari ale capetelor osoase, aplazii musculare, microtraumatisme repetate pe aceeasi articulatie, suprasolicitarea articulatiilor prin tehnica de executie gresita, prin cadere.

Semnele clinice sunt reprezentate de durere vie localizata la nivelul articulatiei, exacerbata la mobilizarea pasiva sau activa, impotenta functionala locala completa, deformarea regiunii, pozitie vicioasa, modificari de culoare la nivelul zonei traumatizate, sensibilitate la atingerea zonei.

Diagnosticul pozitiv are la baza prezenta traumatismului, examenul clinic si radiologic.

Diagnosticul diferential se face cu entorsele, fracturile, dijunctiile articulare, diastaza (legaturile anatomice sunt normale, dar distanta intre ele este mai mare).

Complicatiile cuprind leziuni vasculare, nervoase, asocierea cu fracturi, iar tardiv laxitate articulara, redori articulare, calcificari periarticulare, recidive.

Obiectivele tratamentului sunt: combaterea durerii prin administrare de antialgice, imobilizarea articulara, reducerea ei (incercarea de a reduce capetele osoase la loc in articulatie se efectueaza numai atunci cand se cunosc manevrele de reducere si cand suntem siguri ca nu exista complicatii).

Mecanismul de producere al luxatiei consta dintr-un soc direct pe un genunchi flectat sau hiperextins, mai rar luxatia genunchiului poate fi provocata prin miscari fortate de varus sau valgus. In functie de directia in care a fost fortat genunchiul, se intalnesc urmatoarele tipuri de luxatie: anterioara, posterioara, laterala interna sau externa.

Tratamentul consta in reducerea ortopedica a luxatiei prin manevre inverse mecanismului de producere, reconstructie chirurgicala, urmat de imobilizare cu genunchiul in extensie. Recuperarea functionala postoperatorie poate incepe inca din faza de imobilizare prin kinetoterapie.

ll.2.4. Fracturile

Fracturile sunt leziuni osoase caracterizate prin intreruperea continuitatii osoase.

Fracturile sunt determinate de actiunea unei forte traumatice care se exercita direct asupra osului sau la distanta - indirect, cel mai frecvent actionand asupra epifizelor, in cazul caderilor, prin flexie, rasucire, tractiune, forte care depasesc rezistenta locala a osului.

Fracturile la sportivi apar cel mai frecvent pe os sanatos si mai rar patologic (osteoporoza). Datorita elasticitatii osului sunt mai rare la cop

Exista fracturi inchise, cand osul rupt nu trece prin piele in exterior si fracturi deschise cand exista o plaga deschisa in profunzime pana la nivelul osului rupt sau cand osul fracturat poate iesi in exterior, prin piele. Elementul de gravitate in cazul fracturilor deschise este reprezentat de hemoragie, eventualele leziuni ale nervilor si multiplelor posibilitati de infectie.

Semne clinice: sunt locale si generale, de probabilitate si de certitudine.

Semnele de probabilitate sunt reprezentate de:

durere vie, localizata la nivelul fracturii; durerea este accentuata la incercarile de imobilizare si palpare;

impotenta functionala;

deformarea regiunii sau cresterea in volum;

Semnele de certitudine sunt:

mobilitatea anormala la nivelul focarului de fractura;

intreruperea evidenta a continuitatii osului;

crepitatia osoasa in focarul de fractura;

scurtarea membrului sau rotatia anormala.

Complicatiile fracturilor se impart in locale si generale, imediate si tardive.

Complicatiile locale imediate sunt: hematoamele care prezinta riscul de suprainfectie, leziunile partilor moi, leziunile vasculare, leziunile nervoase, transformarea unei fracturi inchise in fractura deschisa, infectia.

Complicatiile tardive sunt legate de reducerea incorecta a fracturii care poate genera calus vicios, pseudoartroza, osteoporoza algica, calcificarea posttraumatica a hematoamelor, atrofii musculare, redori articulare.

Primul ajutor se acorda la locul accidentului si consta in imobilizarea provizorie a fracturii, imobilizarea definitiva avand loc intr-un serviciu de specialitate. Imobilizarea provizorie se realizeaza cu mijloace improvizate sau specializate (atele, scandura, metal, bete). Imobilizarea se face in pozitia in care s-a gasit victima fara incercarea de a reduce fractura; in cazul atelelor acestea vor fi captusite cu material moale (vata, comprese) si apoi vor fi folosite pentru imobilizare; se imobilizeaza intotdeauna si articulatia proximala si cea distala fata de focarul lezional; segmentul de membru nu va fi lasat in pozitie declina pentru ca se favorizeaza edemul, ceea ce va ingreuna tratamentul definitiv la spital. In cazul fracturilor deschise se face toaleta plagii, cu indepartarea corpilor straini din plaga, se sectioneaza imbracamintea si incaltamintea. Se aplica un garou in caz de hemoragie arteriala sau venoasa. Se imobilizeaza leziunea in pozitia in care a fost gasita victima. La spital se face profilaxie antitetanos si se administreaza antibiotice.

ll.2.5. Fisurile osoase

Fisurile osoase reprezinta intreruperea continuitatii osului pe o mica portiune din grosimea lui. Este insotita de dureri locale, tumefiere si uneori hematom.

Primul ajutor consta in aplicarea unei comprese rece la locul respectiv, apoi administrarea de calmante, dupa care se face transportarea la spital.