Traumatisme toracice

Traumatisme toracice

Puncte esentiale:

Leziunile toracelui pot fi inchise situatie in care masurile de reanimare joaca rolul principal si deschise sau plagi toraco-pulmonare situatii in care primordialitatea este a masurilor chirurgicale.

In cazul toacelui inchis leziunile disruptive ale pulmonului si cailor aeriene    expun la riscul de asfixie prin pneumotorax si la cel hemoragic prin hemotorax si hipovolemie.

Existenta unui pneumotorax sau a unui hemotorax impune instalarea unui drenaj pleural.

Rupturile diafragmatice pot simula o leziune pleurala; un drenaj pleural fara RX poate fi periculos in aceasta situatie (perforatia portiunii de tub digestiv herniata)..

Insuficienta respiratorie este datorata mai ales durerii, dar si leziunilor parietale, contuziei sau leziunilor pulmonare. Fenomeul de "aer pendular", incriminat multa vreme de geneza insuficientei respiratorii pare sa joace un rol secundar.

Baza tratamentului initial este analgezia loco-regionala. Persistenta fenomenelor de insuficienta pulmonara indica efectuarea intubatiei tracheale si ventilatie asistata sau controlata.

Socul, excesul de repletie si infectia agraveaza mult evolutia.

In spital examenul cel mai revelator este radiografia de fata urmata la nevoie de CT.

Efectuarea unei ECG pentru diagnosticul unei contuzii cardiace este rutina.

Hemomediastinul si banuiala unei leziuni prin decelerare trebuie sa sugereze o ruptura de aorta.

Terapia poate fi conservatoare atunci cand analgezia permite o functie respiratorie eficienta, sau se recurge la masuri de stabilizare. Acestea pot fi interne constand in protezare respiratorie de durata cu PEEP (3 saptamani) sau in prezenta unui volet cu mare mobilitate fixrea chirurgicala a acestuia.

In cazul leziunilor toracice deschise obturarea provizorie a plagilor este o prioritate egala cu cea a reanimarii respiratorii.

In cazul existentei unor leziuni la baza toracelui a se considera posibilitatea existentei si a unor leziuni ale organelor intra abdominale, ficat si splina.

Fiziopatologie: Traumatismele toracice sunt leziuni frecente si grave prin consecintele lor directe. Fortele care produc leziuni toracale pot fi impactul direct contuz sau transant, responsabil mai ales de leziuni directe ale cutiei toracice si de leziuni pulmonare sau ale altor formatiuni intratoracice, fortele de decelerare responsabile mai ales de leziuni pulmonare, mediastinale si aortice si blast-ul responsabil mai ales de leziuni ale cailor aeriene si ale parenchimului pulmonar.

Formele cele mai simple constau din fractura uneia sau mai multor coaste (fractura in serie) prezentand numai un foar de fractura la fiecare coasta. In aceste forme dinamica cutiei toracice nu este deloc sau numai putin afectata dar totusi se poate instala o    insuficienta pulmonara din cauza durerii provocate de miscarile respiratorii. Fracturile vertebrelor toracice nu modifica nici ele dinamica cutiei toracice dar pot jena respiratia tot prin durere care insa este mai bine tolerata decat in cazurile de fractura a coastelor. In conditiile in care se produce un volet costal care consta in existenta a unei duble serii de fracturi ce genereaza o suprafata toracica care a pierde contactul cu restul structurii. Aceasta suprafata oscileaza in cursul miscarilor respiratorii in sens invers cu restul cutiei toracice avand ca efect o mare reducere a eficientei ventialtorii (o parte din volumul de aer ce ar trebui sa    fie inspirat pe trahee este realizat de miscarea voletului). In trecut acestui fenomen I se atribuia contributia majora la instalrea insuficientei pulmonare.

Contuzia pulmonara careia nu I s-a acordat prea multa importanta in trecut pare sa joace un rol important in inducerea unei insuficiente pulmonare nu atat prin leziunile imediat destructive cat mai ales prin edemul perifocal care se instaleaza in orele ce urmeaza traumei.

Traumatismele deschise realizeaza un pneumotorax deschis care determina o diminuare importanta a eficientei ventilatorii, o deplasare mediastinala si circulatia vicioasa a aerului prin orificiile plagilor (plaga suflanta). La aceasta se adauga durerea la nivelul focarelor de fractura si a plagilor. Durerea in sine are ca efect o diminuare a volumului respirator curent si face imposibila executia unei chinte de tuse, fenomene amplificate de pneumotoraxul sub presiune sau de cel deschis toate avand ca efect acumularea de secretii si obstructia cailor aeriene.

In fine leziunile penetrante si transante pot produce plagi ale oricareia din formatiunile intratoracie, pulmoni, vase pulmonare, cord, aorta, cave, cai aeriene, esofag, canal toracic, diafragm, etc. Unele din aceste leziuni, mai ales cele vasculare sunt surse de hemoragii masive uneori de nestapanit. Grave sunt si leziunile cailor aeriene mari, trachee, bronsii principale, intrucat au un impact direct asupra ventilatiei pulmonare iar in conditiile toracelui inchis sunt cauza unui pneumotorax cu supapa. Acesta se poate instala mai incet chiar si in cazul existentei unor leziuni pleurale sau ale parenchimului pulmonar mai ales din cauza reflexului de screamat provocat de durerea toracica. Pneumotoraxul se manifesta constant prin emfizem cutanat incipient la baza gatului care poate fi decelat prin palpare.

Diagnosticul: se face in teren mai ales prin mijloace clinice iar in spital, in plus    prin examene radiologice clasice complectate cu CT.

Observatia bolnavului va decela existenta dispneii, a tirajului, a starii de agitatie hipoxice sau din contra a starii de prostratie sau coma, a tusei sau a hemoptiziei.

Inspectia toracelui poate decela dela inceput plaga sau plagile (eventual suflante) provocate de agentul traumatic, deformatii ale cutiei toracice sau ale coloanei vertebrale,    echimoze, hematoame, mobilitate anormala a unei parti a peretelui toracic (volet), balansul toraco-abdominal, o hemoragie exteriorizata, cianoza (hipoxie), transpiratii (hipercapnie), cianoza in pelerina, turgescenta jugularelor (tamponada cardiaca).

Palparea deceleaza mobilitatea anormala, transmisia vibratiilor vocale (la subiectul capabil sa vorbeasca) a carei lipsa are semnificatia interpozitiei de aer sau lichid intre peretele toracic si parenchimul pulmonar, o    durere provocata (fractura de coasta), emfizemul subcutanat (pneumotorax).

Percutia poate decela un timpanism (pneumotorax) sau o matitate (hemo-pneumo-torax ), o matitate cardiaca crescuta (hemopericard)

Auscultatia poate decela abolirea murmurului vezicular (contuzie pulmonara, atelectazie, hemo, pneumotorax), zgomote hidro-aerice (hemo, penumotorax), suflu (condensare pulmonara, leziune aortica), raluri produse de acumularea de secretii in arborele tracheo-bronsic.

Terapie in teren:

Examenul general al accidentatului si resuscitare respiratorie sau cardio-respiratorie daca este necesar. Stabilirea primordialitatii fenomenelor respiratorii sau hemodinamice.

Oxigenoterapie.

Examenul toracelui in cadrul examenului general al traumatizatului. Se face un examen clinic prin inspectie, palpare, percutie si auscultatie, metode care permit decelarea majoritatii fenomenelor patologice lezionale mai putin ruptura de diafragm cu herniere a organelor abdominale. Importante sunt decelarea fracturilor costale producatoare sau nu a unui volet costal, a unui pneumotorax si/sau a unui hemotorax.

Monitorizare a SaO₂ si ECG alaturi de TA si AV.

Daca accidentatul este constient se va face analgezie cu doze mici de pethidina. Accidentatul inconstient se intubeaza si se ventileaza artificial. Atentie in cazul existentei unui penumotorax care este amplificat de ventilatia cu presiune intermitent pozitiva.

La prezenta unor semne de hipertensiune intatoracica (pneumo sau hemo-pneumotorax) se institue drenaj pleural aerian (sp.2 I.C. la 3 cm de stern) sau lichidian (linia axilara post. Sp.I.C.8-9). Acest drenaj nu se executa decat in caz extrem la jena respiratorie mare, fara control radilogic pentru evitarea punctiei unui organ abdominal herniat.

Se monteaza 1-2 linii venoase (nu ambele pe acelas teritoriu cav) pentru realizarea compensatiei volemice.

Un drenaj pleural care aduce mai mult de 500 ml de sange se clampeaza in speranta realizarii unei hemostaze prin compresiune sau se conecteaza la tubul de dren un dispozitiv de autotransfuzie care permite reinjectarea sangelui.

In prezenta unei hemoptizii se aseaza accidentatul in pozitie de drenaj decliv (cu basinul ridicat si in pozitie de siguranta).

Accidentatul constient se transporta in pozitia pe care el o considera cea mai comoda:

In cazul supozitiei unui tamponament cardiac cu impact hemodinamic se face punctie pericardica.

Terapie in spital:

Sub terapia deja inceputa se fac examenele radiologice (clasic si CT) care vor stabili exact amploarea si sediul leziunilor. Deasemeni se efectueaza dozarea concentratiei gzelor sanguine (PaO₂, PaCO₂).

Orice hemotorax sau pneumotorax se dreneaza aspirativ !

In caz de hemoptizie sau dubiu asupra existentei unei leziuni tracheo-bronsice se face un examen endo-fibroscopic.

In caz de suferinta acuta respiratorie sau circulatorie se va face imediat controlul chirurgical al cavitatii toracice lezate, urmata de repararea pe cat posibil a leziunilor descoperite.

In functie de inventarul lezional si starea functionala a accidentatului se decide tipul de tratament, conservator cu drenaj toracic sau chirurgical.

In prezent se prefera pentru leziunile ce o permit aplicarea unei terapii conservatoare bazata inspecial pe metode de analgezie. Se alege dupa situatie fie peridurala continua cu cateter si injectare de opiacee (mai rar de anestzice loco-regionale) sau anestezia intrapleurala cu anestezice locale.

Protezarea respiratorie cu stabilizare pneumatica, larg uilizata in trecut va fi apicata numai in conditiile unei suferinte respiratorii severe din cadrul unei contuzii pulmonare intinse sau de aparitia semnelor de ARDS. In ambele cazuri este indicata utilizarea unei presiuni pozitive teleexpiratorii (PEEP). Metodele de aistare ventilatorie (CPAP, BIPAP) casi ventilatia diferentiata au inlocuit mult protezarea prin control al respiratiei fiind mai bine tolerate de bolnav.

Plagile cardiace contuze sau penetrante, si ale vaselor mari vor fi tratate de urgenta dupa executarea unor examene specifice angio-cadio-grafie, aortografie, echografie bidimensionala, scintigrafie.