Ingrijirea pacientilor cu insuficienta renala <I.R.A.>

Ingrijirea pacientilor cu insuficienta renala <I.R.A.>

Reprezinta suprimarea brusca a functiei renale cu repercursiuni clinice generale, umorale si urinare. In acest caz rinichiul nu poate excreta urina in cantitatea si concentratia corespunzatoare iar produsele rezultate din metabolism raman in sange si produc autointoxicatii.

Cauze:

1.Prerenale

Cand agentii etiologici, actioneaza indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu ischemie renala consecutiva si oprirea secretiei de urina;

-Stari de soc

Stari de deshidratare

-insuficienta periferica acuta

2.Renale

-in care agentii etiologici actioneaza direct asupra parenchimului renal producand leziuni anatomice;

-necroze tubulare;

-soc prelungit;

-arsuri grave, nefrotoxice;

-boli renale parenchimatoase: - glomerulonefritele produse de steptococ;

-boli vasculare ale rinichiului. 3. Postrenale:

-cand insuficienta renala acuta, se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe caile excretorii:

- calculoza ureterala bilaterala;

- hipertrofie de prostata;

-tumori de vecinatate afectand ambele

uretere

-procese ureterale inflamatorii

Simptome:

-semnul esential in I.R.A. este oliguria pana la anurie; -pot exista cazuri cand diureza este pastrata, insa este deficitara din punct de vedere calitativ;

-paralel apar semne de oboseala, stare de rau general, cefalee, varsaturi, meteorism, limba 'arsa', halena amoniacala, sughit, diaree, dispnee, tahipnee, respiratie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes, diateza hemoragica, somnolenta, agitatie psihomotorie, convulsii, coma in forme foarte grave.

Semne de laborator:

-retentie de produsi azotici;

-apare acidoza renala;

-apar tulburari hidroelectrolitice [creste K, scade Na si Ca];

-in urina apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie.

1. Asigurarea conditiilor de ingrijire a bolnavului

-asistenta va avea in vedere masurile care se iau in toate cazurile date, asigurand doua paturi de lana cu care va acoperi bolnavul si va incalzi patul in prealabil cu termofoare;

-se acorda ingrijiri igienice corespunzatoare;

-bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili si necesita precautii mai mari in privinta igienei si curateniei.

2. Supravegherea bolnavului

-asistenta va vizita bolnavul cat mai des, chiar Iara solicitare;

-va urmari si nota manifestarile patologice cum sunt: hemoragii, manifestari de comportament, contractii sau convulsii si le va raporta medicului;

-va nota volumetric eliminarile de lichide;

-recolteaza urina la bolnavii agitati sau in coma prin intermediul sondei respectand regulile de asepsie;

-asistenta va determina densitatea fiecarei emisii de urina si o vanotainF.O.;

-va urmarii TA, P, R, T°, iar in cazurile de constipatie va face clisma evacuatoare.

Este foarte importanta evidenta exacta a diurezei, deoarece este baza de pornire a tratamentului si criteriul de orientare a medicului.

Recoltarea probelor de laborator

-asistenta va recolta sange pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei alcaline, pH-ului, ionogramei;

-va recolta urina pentru analizele obisnuite si pentru dozarea ureei urmare.

Corectarea echilibrului hidroelectrolitic

-se va urmari si nota cu foarte mare exactitate cantitatile de lichide pierdute si se vor administra lichide cate 50-60 ml pentru fiecare grad de febra, deoarece cantitatea de lichide administrate in 24 de ore este in functie de pierderi, la care se adauga 400-500 ml;

-la calcularea aportului de lichide se vor lua in considerare lichidele ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate;

-pentru a preveni hiperhidratarea se controleaza zilnic greutatea corporala;

-aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi;

-cand hidratarea orala nu este posibila, cantitatea necesara de lichide se va introduce i.v. in pefuzie lenta folosind glucoza

-calea de administrare si compozitia lichidelor in vederea mentinerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic in functie de ionograma;

5. impiedicarea acumularii produsilor azotati in cazul anuriei si asigurarea regimului dietetic

Pentru a diminua retentia de produsi azotati si eatabolismul protidic, se va asigura un regim alimentar bogat in glucide si lipide care sa asigure un aport de 2000 calorii/zi.

Regimul va consta din:

orez fiert;

paste fainoase;

unt;

ulei;

biscuiti;

zahar. Se exclud:

painea;

lactatele;

ouale;

fructele uscate;

carnea;

pestele;

. alimentele cu continut mare de K;

sucuri de fructe.

-daca bolnavul nu poate inghiti sau vomita, asistenta il va alimenta prin sonda;

-in caz de coma sau precoma se va administra glucoza 5% intravenos. Ritmul de perfuzie nu trebuie sa depaseasca 0,4 g glucoza/kg corp/ora;

-dieta va fi suplimentata cu vitamine;

-suprimarea completa a proteinelor nu trebuie sa depaseasca 10-15 zile deoarece lipsa aminoacizilor esentiali creste catabolismul protidic.

6. Restabilirea diurezei in cazul oliguriei si tratarea anuriei

-pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicatia medicului Manitol 60-80 ml si Furosemid 150 mg din 3 in 3 ore timp de 12 ore;

-asistenta va urmari si nota daca se reia sau daca se produce o crestere a diurezei;

-se considera ca tratamentul este eficace numai daca se produce o diureza de 40 ml/ora;

-diureticele se administreaza numai dupa corectarea volemiei;

-asistenta nu trebuie sa actioneze independent in administrarea medicamentelor;

7. Ingrijiri care primesc manifestari supraadaugate

-asistenta va avea pregatite medicamente pentru combaterea varsaturilor, diareei, convulsiilor, starilor de agitatie;

-in varsaturile rebele se va goli stomacul prin sonda si se va face spalatura stomacala eliminand o cantitate de substanta azotata din organism;

-diareile daca nu sunt masive, nu vor fi oprite;

-in caz de hipercalcemie asistenta va avea pregatit calciu gluconic 10%, bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml solutie hipertona de glucoza tamponata cu insulina;

-in caz de acidoza, cand rezerva alcalina scade iar pH-ul este sub 7,5 se face corectarea prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul permanent al pH-ului;

-complicatiile cardiovasculare, respiratorii si infectioase, se previn printr-o supraveghere permanenta a bolnavului si prin administrarea judicioasa a lichidelor.

8. Indepartarea produsilor de catabolism

-cand tratamentul obisnuit a ramas ineficace se utilizeaza dializa cu ajutorul careia se poate elimina excesul de compusi azotati de apa si electroliti.

Hemodializa sau rinichiul artificial

Hemodializa este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala, epureaza sangele in afara organismului utilizand pentru dializa membrane de celofan sau cuprofan.

Pentru acest scop exista mai multe tipuri de aparate:

a]            aparat cu membrana dializanta in forma de tub;

b]           aparat cu membrana intinsa intre doua placi din material plastic;

c]  rinichi cu fibre capilare.

Elementul esential al rinichiului artificial este membrana dializanta. Aceasta permite schimburile de substanta intre sange si lichidul dializant.

Principiul hemodializei se bazeaza pe epurarea extracorporaia a sangelui introdus in aparat care circula in mod continuu in interiorul tubului ce este in contact cu membrana dializanta, dupa care este introdus in organism printr-o vena.

1. Pregatirea aparaturii si a materialelor:

-asistenta pregateste aparatul de hemodializa dupa o prealabila sterilizare a tuburilor, pieselor si sticlariei;

-pregatirea solutiei dializane formata din: clorura de Na, clomra de K, clorura de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na si glucoza realizand un mediu usor hipertonic;

-cantitatea de lichid dializant poate ajunge pana la 100 1;

-se pregatesc 500 ml sange izo-grup proaspat;

-se pregatesc instrumentele si materialele pentru anestezia locala, descoperirea chirurgicala a vaselor la care se leaga aparatul.

2. Pregatirea bolnavului

-se face pregatirea psihica a bolnavului daca starea generala o permite si se administreaza un calmant;

-inainte de inceperea interventiei, asistenta va recolta sange pentru determinarea compusilor azotati, a rezervei alcaline, hemogramei si hematocritului;

-bolnavul este asezat intr-un pat balanta, comod, deoarece sedinta poate dura 6-8 ore;

-capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele superioare fixate in pozitii accesibile denudarii vaselor.

Efectuarea tehnicii

-se umple tubul de celofan cu sange proaspat conservat;

-se pregatesc campul operator si se serveste medicul pentru descoperirea chirurgicala a arterei si venei;

-medicul fixeaza camilele respective si racordeaza tubulatura aparatului la cele doua canule;

-se da drumul la sangele arterial al bolnavului in aparat;

-pe masura ce sangele bolnavului intra in aparat, sangele conservat din tubul de celofan intra in vena bolnavului;

-viteza optima de scurgere a sangelui prin aparat este de 100-150 ml/mm.

Rolul asistentei in timpul sedintei de hemodializa

-asistenta controleaza din 15 in 15 minute P, TA, R, T° urmarind comportamentul bolnavului;

-din ora in ora recolteaza sange pentru determinarea Ht;

-administreaza la indicatia medicului mici cantitati de heparina si antibiotice;

-urmareste functionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce pot aparea;

-schimba lichidul de dializa din 2 in 2 ore,

Printr-o sedinta de hemodializa se pot elimina din organism intre 60-110 grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat si pentru eliminarea substantelor barbiturice sau altor substante medicamentoase.

Hemodializa se poate face zilnic sau la doua zile.

Dializa peritoneala

Metoda utilizeaza ca membrana dializanta pentru epuratia sangelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafata de 20 mii cm².

Cu ajutorul unui tub se introduce in cavitatea peritoneala lichidul de dializa care dupa ce traverseaza suprafata endoteliului peritoneal este indepartat prin alt tub. 1. Pregatirea instrumentelor si a materialelor:

se pregatesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid de dializa a cate 2 litri solutie utilizata la hemodializa la care se mai adauga heparina pentru evitarea obstructiei cateterului si antibiotice pentru a preveni infectia;

se pregateste trusa de paracenteza cu 2 trocare, ambele prevazute cu stilet ascutit si mandren bont;

materiale pentru anestezie, dezinfectie locala si pansamente;

se mai pregatesc doua sonde din material plastic lungi de 20 cm care sa poata fi introduse prin canula trocarului in cavitatea peritoneala prevazute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce in abdomen;

aparat de perfuzat;

tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat;

vas colector de 10-20 litri gradat;

aparat pentru incalzire sau mentinerea constanta a lichidului de dializa la T° corporala;

seringi si medicamente pentru urgenta in caz de accidente. 2. Pregatirea bolnavului:

se face pregatirea psihica si se administreaza un calmant;

bolnavul isi goleste vezica, i se va face o clisma
evacuatoare si va fi asezat comod in pat intrucat dureaza
intre 16-20 ore.

3. Tehnica de lucru:

se adapteaza aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie prelungit in forma de serpentina prin aparatul ce mentine lichidul cald;

flaconul se fixeaza la o inaltime de 2 m;

medicul executa paracenteza abdominala in fosa iliaca stanga si prin canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordeaza amboul aparatului de perfuzie si se da drumul lichidului;

sonda impreuna cu amboul tubului de perfuzie se fixeaza de peretele abdomenului cu leucoplast iar impejural locului de patrundere a tubului in cavitatea peritoneala se asaza o compresa sterila imbibata in solutie dezinfectanta;

se fixeaza debitul la 2-3 1 in prima ora;

dupa ce s-au adunat in cavitatea peritoneala 2 1 de lichid, se introduce in partea dreapta celalalt tub de plastic si se fixeaza la peretele abdomenului. La aceasta sonda se racordeaza un tub de scurgere care se introduce in vasul colector;

dupa ce a inceput sa se scurga lichid in vasul colector, se regleaza ritmul in asa fel incat in cavitatea peritoneala sa se mentina 2 1 lichid;

controleaza TA, P,R,T°.

Prin acest procedeu se pot elimina intre 40-60 g de uree si alti produsi de dezasimilatie.

Ingrijirea bolnavului in stadiul poliuric I.R.A. poate evolua spre vindecare sau spre cronicizarea. In caz de evolutie favorabila restabilirea functiei renale se face dupa 12-14 zile de anurie, dupa cum urmeaza etapa poliurica. In aceasta faza de reluare a diurezei pot aparea diverse complicatii: deshidratarea, infectii urinare, complicatii cardiovasculare, de aceea in ingrijirea bolnavului asistenta va respecta cu strictete tratamentul prescris de medic.

1.Evitarea complicatiilor majore:

asistenta va urmari diureza, va recolta sange si urina pentru ionograma sanguina si cea urinara;

va administra solutiile prescrise pentru inlocuirea pierderilor;

va recolta sange pentru determinarea ureei si creatininei care pot sa creasca in aceasta faza;

in aceste cazuri se face o dializa suplimentara;

ajunsi in stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizati activ pentru prevenirea infectiilor bronhopulmonare, a emboliei si escarelor;

infectia urinara se previne respectand riguros masurile de asepsie si acordand ingrijiri igienice corespunzatoare.

2. Trecerea la un regim dietetic progresiv:

regimul se imbunatateste treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare: oua, lapte, branza, came;

se creste ratia calorica adoptand un regim usor hipergfucidic, normolipidic si hiposodat;

se introduc alimente bogate in K;

cand diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi un regim normal sarat;

bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice.

I.R.C.

Insuficienta renala cronica este o scadere progresiva a capacitatii functionale renale cu retentie in organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie spre uremia terminala.

Fiind vorba de o inbolnavire de lunga durata, bolnavul va trebui sa respecte un anumit regim de viata.

Boala prezinta un stadiu compensat cu stare generala buna si un stadiu decompensat in care apar repetat pusee

A

acute. ingrijirea acestor bolnavi este in functie de stadiul bolii.

Respectarea regimului igieno-dietetic in faza compensata:

repausul zilnic va fi de 12-14 ore;

se adopta o dieta normoealorica cu 2000-3000 cal/zi, normolipidica si hiperglucidica;

proteinele si clorura de Na vor fi reduse, dar nu suprimate din alimentatie.

2. Regimul igieno-dietetic din faza decompensata:

bolnavul este spitalizat iar ingrijirea este asemanatoare cu cea din I.R.A.;

se adopta repausul total iar din dieta se exclud proteinele si Na; se acorda ingrijiri igienice pentru prevenirea escarelor si evitarea compicatiilor;

pentru bolnavii cu I.R. A. hemodializa este indicata cand nu pot beneficia de regimul dietetic si de tratamentul de echilibrare umorala deoarece functiile renale sunt total compromise.

Sedintele de hemodializa se fac in clinica de 2-3 ori/saptamana.

Encefalopatia uremica

Apare in stadiile terminale ale insuficientei renale cronice. Semnele neuro-psihice sunt provocate de tulburarile hidroelectrolitice si acido-bazice care se adauga intoxicatiei uremice propiu-zise. Se caracterizeaza prin somnolenta, confuzie, stupor, coma, agitatie, flapping-tremor, crampe musculare, mioclonii sau convulsii. Toate tulburarile descrise raspund foarte bine la hemodializa. Pana la instituirea acesteia sau cand epuratia extrarenala nu este disponibila se recurge la corectie hidroeleetrolitica [hiperpotasemia se combate prin solutie perfuzabila de glucoza hipertona tamponata cu insulina sau prin administrarea de diuretice de ansa de tipul furosemidului; hiponatremia insotita de semne de deshidratare, necesita administrarea de lichide];

Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4/% i.v.sau THAM i.v.,lent 200-500 ml; vitaminoterapie [in special cu vitamine din grupul B]; combaterea convulsiilor prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual urmat de fenobarbital sau fenitoin in doze uzuale.