Insuficienta renala cronica

Insuficienta renala cronica

Definitie:

Este o scadere progresiva a capacitatii functionale renale, cu retinerea in organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie catre uremie terminala.

Etiologie:

Insuficienta renala cronica reprezinta etapa finala a bolii renale, in special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstructiilor cailor urinare.

Patogenie:

Se stie ca, in mod normal rinichiul are o rezerva functionala care ii permite sa se adapteze unor solicitari crescute. In insuficienta renala cronica, distrugerea netronilor nu mai permite aceasta adaptare. Prima functie alterata este capacitatea de concentratie. In stadiul initial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adica sa mentina constanta cantitatea de sare, apa, substante azotate si electroliti din organism, care se realizeaza prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria.

In aceasta perioada, poliuria se insoteste de hipostenurie [de scaderea capacitatii de concentratie]. Odata cu progresarea leziunilor, poliuria devine maxima si scaderea capacitatii de concentratie este foarte severa. Cand densitatea urinii oscileaza, invariabil intre 1010-1011 aceasta este faza de izostenurie. In ultimul stadiu insuficienta renala se decompenseaza si apare oliguria cu izostenurie si apoi uremia terminala.

Simptome:

- in stadiul compensat, starea generala este relativ buna. Diagnosticul se precizeaza prin explorarea functiilor renale, care arata scaderea capacitatii de concentrare si reducerea filtrarii glomerulare. Pot aparea unele semne clinice ca:

astenie;

cefalee;

scaderea poftei de mancare.

Cel mai important semn este poliuria, care se insoteste la inceput de hipostenurie, iar mai tarziu de izostenurie.

In stadiul de insuficienta renala decompensata, starea generala se altereaza progresiv, aparand numeroase simptome clinice si biologice. Tulburarile digestive se accentueaza, aparand inapetenta, greturi, varsaturi, diaree. Bolnavul prezinta prurit si o paloare caracteristica [galben-murdar] a tegumentelor si mucoaselor.

Apar semne nervoase ca: cefalee, ameteli, somnolenta sau criza convulsiva, bolnavul este dispneic. Analiza sangelui pune in evidenta anuria si unele tulburari hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai tarziu apare oliguria terminala.

Oliguria: diureza scazuta, respectiv sub 800 ml/zi.

Poliuria: bolnavul prezinta mictiuni frecvente in cantitati mari. diureza fiind 2500 ml/zi.

Uremia: stadiul terminal al insuficientei cronice.

Simptomele pot fi grupate in:

a)      stare generala profund alterata, oboseala fizica si psihica, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzatii de frig;

b)     respirator - miros amoniacal al aerului expirat;

c)      digestiv - repulsie totala fata de alimente, greata si varsaturi pana la intoleranta gastrica, uneori melena;

d)     Cardio-vascular - insuficienta cardiaca, HTA [raport cu afectiunea cauzala], pericardita;

e)      Neurologica - cefalee precoce, continua si chinuitoare, contractii musculare, somnolenta stari cofuzionale, delir si coma.

Evolutia:

Este foarte variabila, uneori rapida [in cateva luni], alteori lenta [ani]. Supravegherea riguroasa, cu mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si metabolic, permite o evolutie indelungata.

Complicatii;

Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infectiile.

Pronostic:

in stadiul compensat este relativ bun, in stadiul decompensat este sumbru.

Diagnosticul pozitiv:

Se bazeaza pe faza compensata, pe explorarile functionale renale.

Tratamentul profilactic vizeaza:

depistarea si tratarea in faza incipienta, afectiunilor
renale, in special a celor bilaterale;

evitarea hemoragiilor si deshidratarilor;

tratarea complicatiilor.

Tratamentul curativ vizeaza:

repausul va fi partial in stadiul compensat [12-14 ore/zi] si total in cel decompensat;

dieta nomiocalorica [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteica, normolipidica si hiperglucidica in faza compensata. In faza decompensata, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administreaza glucide in exces si putine grasimi. In faza de uremie, cand alimentatia pe cale orala nu este posibila,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de apa, permisa este de 1500-2000 ml in stadiul decompesat si 600-700 ml in stadiul decompensat, adaugandu-se cantitatea de apa pierduta prin varsaturi, diaree, urina.

Tratamentul medicamentos:

Se combate acidoza administrand alcaline sub forma de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grija ca Na sa nu fie dat in exces.

Hipokaliemia:

Se corecteaza prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] si saruri de K.

Metodele de epurare extrarenala nu dau rezultate nete.

Trebuie incercate in faza uremica finala, in care se pot obtine unele ameliorari. Transplantul de rinichi pare sa dea rezultate bune. O atentie deosebita se acorda toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerina boraxata sau apa bicarbonatata, igiena generala, deoarece bolnavul pierde uneori urina si fecale, prevenirea si tratarea escarelor.

Simptome functionale:

Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburari de mictiune, piuria, hematuria.

Durerea in regiunea lombara, apare spontan cu sediul
unilateral sau bilateral.

Durearea lombara bilaterala, de o intensitate redusa [surda] apare in glomerulonefrita acuta sau cronica, scleroza renala.

Durerea de intensitate mare, unilaterala, aparuta sub forma de criza paroxistica cu debut in regiunea lombara si iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliaea, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective si in colica renala.

Durerea este atroce, permanenta si are caracter de sfasiere, intepatura sau greutate.

Bolnavul este agitat, cauta o pozitie antalgica, are senzatia de mictiune. De obicei apare brutal si dureaza ore sau zile. Apare litiaza renala [calculul care patrunde pe ureter].

Tulburari de mictiune:

polakiuria - mictiuni frecvente in cantitati mici, uneori
chiar cateva picaturi:-cistite;

iskiuria -retentia de urina; incapacitatea vezicii urinare de
a-si evacua urina;

disuria -eliminarea urinei cu dificultate si durere;

nicturia inversarea raportului numarului de mictiuni si a cantitatii de urina emisa in timpul zilei si noptii;

incontinenta de urina - emisiuni urinare involuntare si
inconstiente.

Tulburari ale volumului urinei:

poliuria - diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare in perioada de debut a unor boli infectioase dupa crize de colici renale, in perioada de compensare a insuficientei circulatorii, in perioada de reabsorbire a edemelor;

oliguria - diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale si extrarenale. Apare in caz de afectiuni insotite de transpiratii abundente, varsaturi, diaree accentuata, hemoragii abundente in perioada acuta a unor boli infectioase, insuficienta circulatorie, colici renale, glomerulonefrita acuta;

anuria - absenta urinei in vezica. Poate surveni in caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, interventii chirurgicale.

3 .Hematuria - prezenta sangelui in urina, care capata o culoare rosie deschisa sau inchisa. Numai hematuria macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si hematurii puse in evidenta numai prin metode de laborator. Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urineaza in cele trei pahare conice: cateva picaturi in primul pahar, cea mai abundenta in cel de-al doilea pahar si ultimele picaturi in cel de-al treilea pahar. Daca, hematuria apare numai in primul pahar este de origine uretrala, daca, apare in ultimul pahar este de origine vezicala, iar in toate trei paharele este de origine renala.

4. Piuria- reprezinta prezenta puroiului in urina. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmata decat prin examen microscopic, examen care arata prezenta unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai putin alterate.

Piuria este datorata unor leziuni ale aparatului urinar si in acest caz, ca si in cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria.

Semne fizice:

Inspectia generala - ofera importanta data de diagnostic. Examplu :

pozitia 'cocos de pusca' este luata de bolnav in colica renala;

paluarea tegumentelor intalnite la bolnavii cu insuficienta renala cronica, [uremia];

edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrenand infiltrarea tesutului celular subcutanat din intreg organismul, ori colectii de lichid in toate seroasele [pleura, pericard, peritoneu, Aceasta este edemul generalizat.

Edemul renal este alb, nedureros, moale [pastreaza amprenta degetului la apasare], cu piele lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la inceput vizibil numai dimineata cu timpul, cuprinde fata dorsala a labei piciorului, gamba, coapsa , organele genitale, peretele abdominal si fata dorsala a mainilor.

Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac si hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite si varice, edeme de inflamatii.

Inspectia locala poate constata:

Bombarea regiunii lombare in tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de urina cu glob vezical. Se obtin informatii importante prin palpare.

Manevra importanta in bolile renale este percutarea regiunii lombare cu varful degetelor sau cu marginea cubitala a manii care declanseaza, dureri vii in caz de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta.

Un examen important este tuseul rectal care permite depistarea unui obstacol in micul bazin: la barbati - prostata, la femei - tumora pelvina.

Examenul cardiovascular este deosebit de pretios, pe de o parte datorita interesarii rinichiului in numeroase afectiuni cardiovasculare [HTA], pe de alta parte interesarii cordului in unele boli renale [glomerulonefrite].