Patologia canalului anal

Patologia canalului anal

Anatomie

Canalul anal are o lungime medie de aproximativ 4 cm, turtit anteroposterior se intinde de la jonctiunea anorectala ce corespunde marginii superioare a sfincterului anal extern si diafragmei pelvine (inelul anorectal) pana la orificiul anal.

Embriologic limita este considerata la nivelul liniei dintate, identificata cu linia cutaneo mucoasa, nivel la care epiteliul pluristratificat al mucoasei canalului anal se continua cu epiteliul cilindric stratificat al mucoasei rectului.

Mucoasa canalului anal prezinta in partea superioara 6-10 proeminente - coloanele anale (Morgagni) care in portiunea distala formeaza criptele anale (Morgagni) si papilele Morgagni, proeminente mucoase situate pe marginea libera a valvulelor. La nivelul criptelor se deschid relicvatele Herman si Desfosses (glande excretorii ce se prelungesc pana la nivelul sfincterului anal intern si care pot reprezenta punctul de plecare al unor supuratii anale.

Inferior de linia dintata se afla linia alba Hilton determinata de septul intermuscular dintre sfincterul intern si cel extern.

Canalul anal este inconjurat de aparatul sfincterian :

• sfincterul anal intern care este o continuare a stratului circular intern al rectului, involuntar, starea fiziologica de baza este in contractie.
• Sfincterul anal extern - voluntar, striat, fibrele sale fiind prelungiri ale ridicatorilor anali.

Vascularizatia arteriala a canalului anal si a aparatului sfincterian este asigurata de rectala inferioara, ram din rusinasa interna.

Drenajul venos se colecteaza atat la nivelul portei cat si la nivelul cavei fiind reprezentat de doua plexuri venoase - hemoroidal intern si extern intre cele doua plexuri venoase existand numeroase anastomoze. Astfel plexul hemoroidal intern situat deasupra liniei dintate dreneaza prin vena rectala superioara in mezenterica inferioara si sistemul port, iar plexul hemoroidal intern situat sub linia dintata, dreneaza in venele rectale inferioare care se varsa in rusinoasa interna si de aici in sistemul cav.

Drenajul limfatic urmareste distributia arteriala , vasele limfatice de la acest nivel drenand catre ganglionii inghinali superficiali.

a.    Patologie benigna

• Hemoroizii
• Fisura anala
• Abcesele perianale
• Fistulele perianale
• Flegmonul ischiorectal
• Boala pilonidala sacrococcigiana

b. cancerul anal.

Hemoroizii

Boala hemoroidala apare ca urmare a dilatatiei anormale a plexurilor hemoroidale din submucoasa anorectala sau prolabarea acestora in canalul anal ca urmare a laxitatii tesutului conjunctiv ce inconjoara plexurile venoase.

Dispozitia pachetelor hemoroidale interne, explicata de ramificatia terminala a arterei hemoroidale superioare este urmatoarea : doua pachete situate in jumatatea dreapta a circumferintei anale, anterior si posterior, si un pachet in jumatatea stanga, lateral. Ocazional se pot observa pachete hemoroidale secundare, in special in jumatatea stanga. Astfel in pozitie ginecologica pachetele hemoroidale principale sunt situate la orele 3, 7, si 11 iar pachetele accesorii pot fi observate la orele 1 si 5.

Afecteaza in general varsta adulta, cu maxim intre 30 si 60 de ani fiind rara sub 20 de ani si scazand ca frecventa peste varsta de 60 de ani. Afecteaza ambele sexe cu usoara predominenta la barbati.

Etiologie

Boala hemoroidala poate fi secundara unor afectiuni locale sau generale, precum:

• Hipertensiunea portala (ciroza hepatica, tromboze de vena porta, tumori pancreatice;
• Tumori pelvine - cancer de rect, tumori ovariene, tumori de prostata, fibroame uterine;
• Insuficienta cardiaca decompensata
• Sarcina

sau poate fi primara, avand ca substrat factori predispozanti constitutionali - Factorul ereditar constitutional - se pot asocia cu picior plat, varicocel, scolioza, hernii, la care se asociaza factori declansanti.

Constipatia si efortul de defecatie

Anorectite, inflamatia criptelor Morgagni care pot determina o flebita secundara inflamatiei

Viata sedentara

Alimentatie bogata in codimente

Consumul de alcool

Clasificare

Topografic se clasifica in hemoroizi interni, situati deasupra liniei dintate, hemoroizi externi corespunzatori plexului hemoroidal extern, situat inferior de linia dintata si mixti, dezvoltati la nivelul ambelor plexuri.

Clinic

Hemoroizii externi sunt acoperiti de anodermul situat sub linia dentata, avand aspectul unor proeminente albastrui situate in jurul anusului. In majoritatea cazurilor sunt asimptomatici, insa uneori se pot tumefia si determina discomfort la defecatie. Se pot complica cu tromboza.

Uneori se pot observa la acest nivel ciucuri tegumentari - mariste hemoroidale- care reprezinta stadiul evolutiv al unor hemoroizi externi trombozati, vindecati.

Tromboza hemororidala externa este de departe cea mai frecventa complicatie a bolii hemoroidale. Semnele tipice sunt reprezentate de aparitia unei tumefactii dureroase in regiunea perianala, albastra-violacee, cu debut brusc dupa un scaun dificil, puseu diareic, excese alimentare, durerea atingand maximum pana in 48 de ore si scade in intensitate dupa 4 zile.

Hemoroizii interni

hemoroizii interni se clasifica dupa urmatoarea schema:

Clinic

Hemoroizii interni complicati se manifesta prin doua mari semne - sangerare nedureroasa si prolapsul.

Sangerarea este cu sange rosu, nedureroasa si apare la sfarsitul defecatiei (pacientul descrie sange rosu in vasul de toaleta), nu se amesteca cu materii fecale. Neprezentarea la medic poate duce uneori la anemii severe prin aceste pierderi repetate.

In toate aceste cazuri trebuiesc excluse orice alte cauze de sangerare la nivelul colonului, chiar si in cazul in care boala hemoroidala se prezinta intr-un stadiu avansat.

Prolapsul hemoroidal reductibil spontan apare initial in momentul defecatie, la eforturi (tuse) in timp devenind necesara reducerea lui manuala de catre pacient. Prolapsul hemoroidal strangulat apare secundar trombozei hemoroizilor prolabati si se caracterizeaza prin prezenta unei formatiuni edematoase, ireductibila insotita de dureri intense.

Strangularea apare in cazul hemoroizilor interni de gradul III sau IV.

La examinarea locala se observa edem marcat al hemoroizilor interni si externi ce prolabeaza prin anus cu aspect de dublu burelet, intern de culoare albastru inchis (tromboza) si extern cu edem marginal. Durerea este intensa si se poate insoti de retentie acuta de urina, febra alterarea starii generale.

Evolutia fara tratament a acestei complicatii poate duce spre gangrena prolapsului insotita de sangerare, infectie ce determina flebita cu extensie pe ramurile portei.

Durerea durerea in sine nu este un simptom al hemoroizilor interni necomplicati dar in cazul aparitiei poate indica asocierea altor leziuni:

Fisura anala

Abces perianal

Abces intersfincterian

In cazul complicatiilor hemoroidale (tromboza), durerea devine simptomul dominant.

Se mai pot intalni scurgeri sero-mucoase sau purulente, secundare inflamatie mucoasei anale si care determina iritarea tegumentelor, eczeme, prurit.

Diagnostic diferential se va face cu toate afectiunile anorectale care evolueaza cu sangerare:

• Prolapsul mucoasei rectale
• Polipii rectali
• Hipertrofia papilelor anale (polipi anali fibrosi)
• Carcinoame anale
• Melanoame
• Fisura anala
• Abcese intersfincteriene

Hemoroizii in sarcina

Hemoroizii simptomatici apar sau se intensifica pe parcursul sarcinii si al nasterii.

Hemoroidectomia este indicata pe parcursul sarcinii doar in cazul prolapsului acut, strangulat sau in caz de tromboza, sub anestezie locala daca este posibil.

Prolapsul si tromboza aparute in timpul nasterii au indicatie pentru interventie in postpartum.

Cura chirurgicala a hemoroizilor este deasemenea indicata la pacientele la care boala hemoroidala a fost prezenta si inainte de sarcina, s-a agravat pe parcursul acesteia si simptomele persista si postpartum.

Tratament

Tratamentul hemoroizilor este diferentiat in functie de gradul evolutiv si al complicatiilor.

Atitudineas terapeutica se poate diferentia in trei categorii : dieta si schimbarea stilului de viata, proceduri nechirurgicale si cura chirurgicala a hemoroizilor.

Dieta si schimbarea stilului de viata se adreseaza hemoroizilor de gradul I si II precum si majoritatii pacientilor cu gradul III. Tratamentul consta in evitarea constipatiei prin :

Introducerea unei diete bogate in fibre si aport crescut de lichide,

Evitarea alimentelor constipante

Bai de sezut pentru efectul linistitor si relaxant asupra sfincterului anal,

Evitarea sezutului prelungit la toaleta

Evitarea condimentelor

Exercitii fizice si evitarea sedentarismului

Proceduri nechirurgicale. In cazul in care dieta si schimbarea stilului de viata nu sunt eficiente exista o serie de proceduri nechirurgicale care se practica in regim ambulatoriu. Cele mai frecvent utilizate in prezent sunt:

Ligatura cu benzi elastice - presupune ligatura cu benzi de cauciuc a pachetelor hemoroidale cu ajutorul anuscopului. Poat fi necesare mai multe sedinte pana la disparitia simptomatologiei. Este cea mai utilizata metoda in ambulatoriu.

Complicatiile sunt reprezentate de : sangerari, durere, tromboze, infectii perineale, retentie acuta de urina.

Coagularea cu infrarosii este utila in tratarea hemoroizilor de gradul I si gradul II de dimensiuni mici ; nu este eficienta in cazul prolapsului    hemoroidal mare.

Se mai pot practica : scleroterapie sau electrocoagulare, procedee mai rara folosite dupa aparitia bandarilor elastice.

Tratamentul chirurgical

De-a lungul anilor s-au imaginat procedee variate de cura a hemoroizilor dar care au la baza aceleasi principii : reducerea fluxului sangvin la nivelul canalului anal, indepartarea excesului de tesut hemoroidal si fixarea excesului de mucoasa si anoderm.

Tratamentul chirurgical se aplica hemoroizilor de gradul III si IV precum si in cazul recidivelor sau esecului tratamentului conservator.

Cele mai frecvente procedee sunt reprezentate de

• Hemoroidectomia deschisa (Milligan&Morgan) ce consta in ligatura si excizia cat mai inalta a pachetelor hemoroidale, plaga rezultata fiind lasata deschisa.
• Hemoroidectomia inchisa presupune sutura anodermului dupa excizia pachetelor hemoroidale. Procedura presupune excizia limitata a anodermului pentru a evita durerea postoperatorie si stenozele anale - postoperator tardiv.

Tratamentul hemoroizilor externi. Deobicei asimptomatici, devin durerosi in cazul trombozei. In primele 24-72 de ore cand durerea atinge maximum de intensitate, iar chegul de sange nu este inca aderent la peretele venos se poate practica incizia cu excizia chegului sau se poate exciza intregul hemoroid trombozat evitandu-se astfel recidiva trombozei. Dupa excizie simptomatologia se amelioreaza rapid. Peste 72 de ore de la tromboza cheagul devine aderent la peretele venos si nu mai poate fi eliminat. In aceast a situatie se recomanda tratament conservator, simptomatic si supraveghere.

Fisura anala

Reprezinta o ulceratie liniara dureroasa situata in canalul anal ce se poate intinde de la linia dintata pana la marginea anusului.

Caractere generale.

Leziunea apare deobicei la tineri si adulti, frecventa pe sexe fiind egala. Localizarea cea mai frecventa este la nivelul comisurii posterioare si la nivelul comisurii anterioare. In cazul prezentei mai multor fisuri sau in cazul localizarilor laterale, atipice, trebuie luata in considerare si o boala inflamatorie intestinala.

Macroscopic se prezinta ca o ulceratie triunghiulara pa fundul careia se pot observa fibrele musculare ale sfincterului intern. La capatul extern poate prezenta « hemoroidul santinela » iar la capatul intern poate fi identificata o papila anala hipertrofica.

Tablou clinic

Simptomul predominant este durerea anala, vie, intensa ce apare la 5 - 15 minute dupa scaun, dureaza 2 - 3 ore si dispare spontan.

Sangerarile sunt foarte comune in fisura dar nu invariabile. Sangele este rosu, proaspat neamestecat cu fecalele.

Constipatia - datorita durerilor pacientul evita defecatia ceea ce duce la formarea unui scaun dur, voluminos care va intensifica suferinta.

Fisura anala se mai poate insoti de prurit, disurie si chiar retentie acuta de urina in cazul durerilor intense.

Examenul local

Se observa o fisura, cel mai frecvent la comisura anterioara sau posterioara.

In cazul unei fistule recente, acuta, examenul local este aproape imposibil de efectuat fara anestezie datorita durerilor si spasmului sfincterian.

In fisurile vechi se observa o ulceratie cu margini bine delimitate pe fundul careia se observa sfincterul intern si este marginita extern de un hemoroid santinela si  la capatul intern de o papila anala hipertrofica. (triada fisurii cronice)

Fisura anala se poate complica cu abces intersfincterian si fistula perianala.

Diagnostic diferential

Cancerul anal- situat frecvent lateral, are margini indurate. Diagnosticul este transat de examenul histologic.

Sancrul sifilitic - situat lateral, indurat, prezinta adenopatie inghinala, serologia pozitiva;

Boala Crohn - apar fisuri multiple cu localizari laterale, scaune diareice, inflamatie locala.

Tratament

Medical - in fisura acuta, consta in :

Preventia constipatiei prin dieta de fibre si aport lichidian;

Unguente cu nitroglicerina, blocante de calciu, nifedipin, toxina botulinica - toate aceste preparate incearca o sfincterectomie farmacologica.

Tratamentul chirurgical consta in :

Excizia fisurii

Dilatatie anala - poate induce incontinenta anala

Sfincterectomie posterioara - are o rata de vindecare buna dar se poate solda cu incontinenta ;

Sfincterectomie interna, la ora 3 in pozitie ginecologica - nu produce incontinenta

Abcesele si fistulele perianale

Daca acceptam teoria conform careia abcesele perianale si fistulele au o cauza comuna, atunci le putem considera stadii evolutive ale aceleiasi boli. Abcesul este forma acuta iar fistula este forma cronica si reprezinta comunicarea anormala dintre canalul anal si tegumentul perianal.

Secundar ocluziei unei cripte la nivelul liniei dintate, se poate dezvolta la acest nivel, un proces supurativ care poate drena fie in canalul anal, fie poate dezvolta un abces care in functie de localizare se clasifica astfel :

Perianal

Intersfincterian

Ischiorectal

Pelvisubperitoneal

Abcesele perianale reprezinta o urgenta chirurgicala, diagnosticul fiind sugerat de :

• Durere constanta necorelata cu scaunele, cu iradiere genitala, putand determina retentie acuta de urina
• Febra sau subfebrilitate
• Tumefactie cu caractere inflamatorii localizate perianal.
• Tuseul rectal este dureros. Cand este posibil (sub anestezie) poate evidentia o tumefactie in interiorul canalului anal.

Diagnosticul diferential se face cu :

Tromboza hemoroidala - durere cu debut brusc, intensa, prezenta unei formatiuni anale albastruie (tromb)

Cancerul anal

Leziuni prostatice

Corpi straini intrarectali

Abces pilonidal

Bartholinita acuta

Fistulele perianale reprezinta comunicarea anormala intre canalul anal si tegumentul perianal.

Clinic la nivelul tegumentului perianal se observa un orificiu cu o granulatie sensibila prin care la exprimare se poate exterioriza lichid sero-hematic sau purulent. Apar dupa deschiderea spontana a unui abces sau pot persista dupa tratamentul chirurgical al unui abces.

Examenul local evidentiaza un orificiu extern, usor de identificat, care poate fi unic sau multiplu si care are corespondent, deobicei, un singur orificiu profund, la nivelul canalului anal.

Clasificare

In functie de inaltimea fistulei si a raporturilor cu aparatul sfincterian se clasifica in :

Intersfincteriana (fig a)

Transsfincteriana (fig b)

Suprasfincteriana (fig c)

Extrasfincteriana (fig d)

ab

cd

• in functie de complexitatea traiectului se pot descrie fistule simple sau complexe.

Diagnosticul diferential al fistulelor se face cu :

Hidrosadenita supurata (Boala Verneuil) infectie acuta sau cronica la nivelul glandelor apocrine ale tegumentului -orificiile fistuloase sunt superficiale, nu comunica cu planul intersfincterian

Fistula pilonidala - deasemenea nu comunica cu aparatul sfincterian si este insotita de modificari la nivelul sinusului pilonidal sau pacientul are antecedente de leziuni la acest nivel.

Fistule rectale ( in boala crohn, rectocolita) - colonoscopia poate evidentia orificiul intern al fistulei si prin biopsie pune diagnosticul de b. Crohn.

Fistule rectovaginale - examenul local corect poate diferentia leziunile

Cancer in forma fistulizata - biopsia locala transeaza diagnosticul

Supuratii ososase deschise la piele (rar).

Tratament

Tratamentul abceselor este de electie chirurgical, antibioterapia nu poate exclude interventia si este indicata pre si / sau postoperator in formele severe.

Tratamentul chirurgical are la baza urmatoarele principii :

Interventie precoce

Deschiderea larga a abcesului,

Descoperirea orificiului primar cand este posibil,

Locul si directia inciziei variaza in functie de localizare.

Tratamentul fistulelor perianale este exclusiv chirurgical si consta in :

1. deschiderea si excizia traiectului fistulos
2. descoperirea orificiului intern prin marcarea cu albastru de metil
3. respectarea integritatii aparatului sfincterian ;

aceste obiective se pot realiza prin metode care excizeaza traiectul fistulos cu sectiune sfincterului, excizia fara sectiune sfincteriana (in fistulele subcutane, joase) sau prin sectionarea lenta a sfincterului cu banda elastica care trecuta prin traiectul fistulos asigura si drenajul continuu al acestuia.

Flegmonul fosei ischiorectale

Fosa ischiorectala are forma piramidala cu varful la originea ridicatorilor anali si baza in jos reprezentata de tegumentul perineal. Peretele medial este reprezentat de ridicatorii anali si sfincterul extern, iar peretele lateral este format de muschiul obturator intern.

Flegmonul reprezinta o supuratie difuza in spatiul ischiorectal si poate fi :

Flegmon simplu - infectia este localizata in limitele anatomice ale fosei

In potcoava - printr-un fuzeu de extensie de obicei posterior de anus, intereseaza ambele fose ;

In buton de camasa - cu extensie spre spatiul pelvisubperitoneal

Cvadruplu - intereseaza ambele fose si spatiul pelvirectal

Forme intermediare

Origine infectiei poate fi din :

Abces anal intersfincterian

Flegmon pelvirectal superior

Infectii cutanate

Flegmonul fosei ischiorectale opuse;

Clinic

Prezinta tumefactie si durere la nivelul lojei afectate insotite de alterarea starii generale, febra, frison. Se poate deschide spontan la tegument, dar, deobicei dernajul este insuficient, necesitand interventia chirurgicala

Tratament

Exclusiv chirurgical si consta in incizia larga, debridarea cavitatii flegmonului si drenajul cat mai larg al acesteia, la care se asociaza antibio terapie.

Boala pilonidala sacrococcigiana

Este o afectiune dobandita, localizata la nivelul santului interfesier, reprezentata de o infectie cronica subcutana ce are ca substrat o reactie granulomatoasa de corp strain (fir de par).

Afectiunea este mai frecventa la barbati si la obezi nu apare inainte de pubertate.

Clinic imbraca doua aspecte :

abcesul pilonidal - localizat in santul interfesier, caracterizat de durere locala, tumefactie, febra, frison.

Fistula pilonidala, forma evolutiva a abceselor, care apare la examenul clinic ca un mic orificiu tegumentar unic sau multiplu ce prezinta o granulatie la nivelu santului interfesier.

Tratamentul este diferentiat in functie de stadiul evolutiv si consta in :

Masuri conservatoare :

o      controlul pilozitatii locale

o      Imbunatatirea igienei perineale

o      Evitarea diareei (iritatia si eritemul tegumentelor perianale)

Tratamentul chirurgical consta din incizia si evacuarea abcesului daca forma de prezentare era sub forma de abces

In cazul fistulelor perianale - marcarea acestora si excizia larga in prim tesut sanatos cu sau fara sutura plagii.

Cancerul anal

De zece ori mai putin frecvent ca cel rectal, neoplasmul anal este deopotriva mai grav in ceea ce priveste pe de o parte pronosticul general iar pe de alta parte atitudinea terapeutica, intrucat tratamentul chirurgical este intotdeauna amputatia de rect.

Anatomie patologica

Neoplasmele de canal anal cu origine ectodermica sunt carcinoame epidermoide, formate fie din celule mici, slab diferentiate, fie dintr-o proliferare bine diferentiata cu maturatie completa si cheratinizare. Toate aceste epitelioame sunt radiosensibile.

La nivelul liniei ano-cutane se pot intalni toate formele de epitelioame cutanate : epidermoide, spinocelulare, bazocelulare, sebacee, sudoripare.

Invazia pe cale limfatica este mai intai pararectala, ulterior inghinala.

Tablou clinic 

Subiectiv se pot observa :

Scurgeri sero-sanghinolente amestecate cu materii fecale sau intre defecatii, simptom intalnit frecvent in formele inalte, intracanalare.

Durere permanenta exacerbata in timpul defecatiei

Prezenta unei proliferari pe care pacientul o confunda cu un hemoroid ce persista insa.

Tardiv se poate observa ; durere sfincteriana- intotdeauna determinata de o localizare intracanalara si incontinenta ce semnifica invazie sfincteriana.

Examenul clinic obiectiveaza cele doua posibile localizari :

1. neoplasmul ano-cutan - observat imediat la inspectie prin departarea pliurilor radiare : tumora vegetanta proeminenta in regiunea cutaneo mucoasa, uneori cu aspect pseudocondilomatos, sau ulceratie nu neaparat comisurala, dar putand aparea ca o fisura banala mai mult sau mai putin proeminenta. S-a atras atentia asupra formelor fisurare care la debut pot sa nu prezinte caracterele obisnuite :

o baza indurata, limitata superficial dar cu limite imprecise in profunzime.

O treneu neoplazic perceptibil la deget de la nivelul leziunii spre canalul anal in grosimea sfincterului

Sangerare la atingere cel putin in zonele ulcerate

Asocierea : incontinenta - ulceratie fisurara, in formele avansate, face dg dif. : cancer - sindrom sfindrom sfincterian determinat de fisurile anale.

2. neoplasmul de canal anal nu este vizibil din exterior ; expresia sa functionala dureroasa fiind uneori minima, diagnosticul este pus frecvent tardiv. La examenul local, efectuat frecvent sub anestezie locala se poate observa : masa indurata proeminenta ce ocupa frecvent o mare parte a circumferintei canalului anal, imprecis delimitata, cu necroza centrala. Se vor aprecia : extensia circumferentiala, limita superioara si profunzimea invaziei la nivelul foselor ischiorectale. Anuscopia permite recoltarea biopsiei ce pune diagnosticul de malignitate si diferentiaza cancerul anal de cancerul rectal prolabat la acest nivel cele doua avand sensibilitate diferita la radioterapie.

Deasemenea, este esentiala evaluarea invaziei ganglionare, mai frecventa in cancerul de canal anal, adenopatia inalta a tecii rectului interzicand radioterapia iar invazia ganglionilor inghinali avand prognostic prost.

Tratament

1. in cazul tumorilor radiosensibile localizate in apropierea sfincterului se tenteaza tratamentul conservator - radioterapie. In cazul recidivei locale, a nesterilizarii locale postradioterapi sau a tulburarilor trofice grave secundare acesteia se va practica amputatie recto sigmoidiana, abdomino-perineala cu AIS definitiv, considerata ca fiind metoda "cea mai radicala".

Radioterapia este preferata de cate ori este posibil dar prezinta limitele sale:

poate fi insuficienta (nesterilizare tumorala precoce sau tardiva dupa o aparenta cicatrizare)

sau poate fi in exces ( radionecroza ce distruge sfincterul, tesutul perianal cu ulceratii a caror vindecare poate determina tardiv fibroze retractile)

Adenopatiile - absenta lor justifica abstinenta terapeutica pentru majoritatea autorilor, altii insa iradiaza sistematic regiunile inghinale. Prezenta lor impune extirparea chirurgicala, urmata de iradiere cu cobalt ; daca ganglionii sunt fixati si inextirpabili este indicata doar cobaltoterapie. Daca tratamentul bolii de baza este chirurgical, extirparea ganglionilor se face de principiu. Adenopatia pararectala diagnosticata la tuseul rectal impune amputatia.

Indicatii

Amputatia abdomino-perineala este rezervata :

● neoplasmelor intinse, cvasicirculare, celor cu adenopatie inghinala sau cu extensie la nivelul cailor urinare la barbat sau la nivelul vaginului la femeie cu risc de fistule

● este deasemenea indicata formelor mai limitate dar cu adenopatie de-a lungul tecii rectale ; Se poate interveni chirurgical dupa radioterapie (cobaltoterapie) executata in prealabil

● este indicata si in caz de recidiva locala sau de nonsterilizare, sau in caz de radionecroza rebela cu dureri

In toate celelalte cazuri se prefera radioterapia :

neoplasme de linie ano-cutana (cu radium sau cobalt pentru formele intinse)

neoplasme canalare, cele doua tipuri de radioterapie au partizanii lor : radiumul este mai bine adaptat pentru formele tumorale mici ; cobaltul acopera un volum mai mare si inglobeaza si portiunea joasa a ampulei rectale (in cazul sterilizarii unei adenopatii pararectale). Chirurgia dupa radioterapie este mai usoara dupa terapia cu radium, datorita unei mai bune localizari a campului de actiune.