RELATIA MEDIC-PACIENT - PSIHOLOGIA MEDICULUI

RELATIA MEDIC-PACIENT - PSIHOLOGIA MEDICULUI

Relatia medic-pacient reprezinta esenta psihologiei medicale. Ea este punctul central al relatiei de ingrijire si este, in cele mai multe cazuri, una dintre conditiile si un factor esential pentru procesul de vindecare.

Inainte de a vorbi de relatia medic-pacient, o atentie deosebita ar trebui acordata particularitatilor psihologice ale fiecaruia dintre participantii la relatie.

In ceea ce priveste psihologia pacientului, aceasta a fost prezentata mai pe larg in cadrul seminarului despre sanatate si boala.

Ceva mai putin discutata, de obicei, este psihologia medicului, ca participant si factor de sustinere a actului medical.

PSIHOLOGIA MEDICULUI

Exista o legatura stransa intre personalitatea medicului si modul in care isi practica meseria. Nu se poate face o separare totala intre tehnician si om. Existenta legaturii dintre cele doua, natura lor, importanta lor sunt variabile in functie de momente si situatii, efectele lor fiind de asemenea variabile. Efectele acestei legaturi pot fi benefice, daca favorizeaza empatia cu bolnavul si-l ajuta pe medic sa gaseasca o relatie justa cu pacientulu sau nefaste, daca impiedica realizarea unei judecati obiective, punerea diagnosticului. Exersarea medicinei va fi, deci, pentru fiecare medic, mai mult sau mai putin, exersarea propriei sale medicine. Ea va fi in functie de cunoasterea sa tehnica, de personalitatea sa, dar si de conceptia asupra rolului medicului, asa cum exista ea in societatea in care el isi practica meseria.

Reprezentarile pe care si le face medicul asupra rolului sau sunt puternic influentate de reprezentarile ambiante. Medicul se poate opune acestor reprezentari, poate adera la ele fara criticism sau cu mai multa distanta si rezerva, suportandu-i, insa, intotdeauna influenta. Medicul este investit a priori cu imaginea pe care si-o formeaza bolnavul, sub efectul presiunii sociale si a nevoilor proprii.

De-a lungul timpului, imaginea medicului s-a schimbat, lasand, insa, urme asupra perceptiei actuale a profesiei.

a) conceptia samanica a medicinei

Medicul din zilele noastre a preluat atributele vindecatorilor si ale vrajitorilor, adica ale samanilor. Acestia trebuiau sa extirpe din bolnav elementul rau, introdus in corpul sau sau sa captureze si sa reintroduca elementul bun, care a fost cumva pierdut. Dar pentru a ajunge la asta, el trebuie sa stapaneasca fortele binelui si raului, sa faca un pact cu reprezentantii raului (in unele culturi, el poate si imbolnavi oamenii, la fel de bine cum ii vindeca). Un lucru important este faptul ca samanul insusi este un fost bolnav, care a trebuit si a stiut sa lupte pentru a scapa din ghearele raului. pentru a vindeca bolnavul, samanul trebuie adesea sa-l faca sa sufere, uneori chiar sa-l faca "sa moara" pentru a-l "resuscita". El este familiarizat cu "fortele vietii" si cu "fortele mortii".

Aceasta latura magica persista inca si adesea bolnavul este mai linistit dupa ce medicul l-a vazut, pentru ca acesta a identificat "inamicul-boala", "se va ocupa de ea" si o "va invinge". Insa tocmai in virtutea acestei laturi magice a medicului, a acestui pact pe care el il stabileste cu boala, el trebuia abordat cu rezerva, prudenta si chiar circumspectie. Teama si respectul profund ale unor bolnavi releva fateta malefica a imaginii medicului.

b) conceptia sacerdotala

Schematic, samanul este mai aproape de rau, pe cand preotul este mai aproape de bine. Vindecatorul este, in majoritatea religiilor primitive, reprezentantul lui Dumnezeu.

La fel ca si preotul, medicul oficiaza prin respectarea unor ritualuri, vesmintele sale sacerdotale sunt bluza alba si stetoscopul care inlocuieste amuleta, limbajul sau este, la fel ca si al religiei, ermetic. Profesia de medic ramane inchisa si ierarhizata.

Medicul, desi nu este reprezentantul lui Dumnezeu, este, in mintea pacientului, reprezentantul "Zeitei Stiinta", aceasta conferindu-i - asa cum face Dumnezeu pentru preot - autoritate morala.

Medicului i se pun deopotriva intrebari medicale, si deopotriva, intrebari despre problemele sexuale, conjugale, familiale sau despre comportamentele copilului, organizarea vietii cotidiene. Sfaturile sale vor fi investite cu valoare sa stiintifica si cu autoritatea sa, indiferent de subiectul tratat. Adica, puterea pe care o detine, bazata pe cunoasterea care ii este atribuita de catre societate si de catre bolnav (nu neaparat in directa corespondenta cu realitatea cunoasterii sale tehnice), corespunde nevoii umane de protectie si magie.

c) conceptia actuala asupra medicinei

Aspectele primitive ale medicinei permit o mai buna intelegere a ambivalentei dezvoltate fata de medic. Medicul este personajul care poseda cunoasterea, facultatea de a vindeca, este o autoritate luminoasa si asiguratoare, dar el este, deopotriva, nelinistitor, pentru ca i se atribuie secrete pe care ni le inchipuim noi, ca pacienti si i se atribuie, de asemenea, o atoputernicie cu caracter magic, acest lucru suscita o anumita agresivitate defensiva. Bolnavul ii poate reprosa, constient, medicului, ca isi vinde arta, ceea ce ar putea fi o modalitate de a-i reprosa, inconstient, ca nu el iubeste gratuit, pentru el insusi.

Medicul mai este nelinistitor pentru pacient si pentru ca bolnavul, la fel ca orice fiinta umana, are un anumit numar de secrete inavuabile si se teme ca medicul sa nu le aduca la lumina, chiar daca e vorba numai despre micile placeri obtinute din boala sa. Aceasta imagine a omului care este perceput ca amenintator pentru ceea ce ar putea descoperi este evidenta mai ales pentru psihiatru.

Succesele medicinei, obtinute datorita rationalitatii si gradului de adevar stiintific crescute, nu au diminuat irationalitatea cerintelor adresate medicului. Aceasta irationalitate se exprima la nivelul fiecarui act medical, chiar si in cele mai tehnicizate pornind din momentul in care acesta devine locul investitiilor bolnavului, adica al afectivitatii sale. Acestui fapt i se datoreaza efectul placebo al medicamentelor.

La nivelul statutului si rolului pe care le cere societatea de la medic, constient, regasim caracteristici logice si rationale, cum sunt cele relevate de catre Delay si Pichot:

competenta tehnica

atitudine universalista - medicul trebuie sa trateze orice persoana, indiferent de nationalitate religie etc.

specificitate functionala - privilegiile, obligatiile si competentele medicului nu sunt valabile decat in domeniul medicinei - singura institutie, in afara casatoriei, care permite accesul la intimitatea fizica si morala a persoanelor. Contrapartida acestui privilegiu este "secretul profesional";

neutralitatea afectiva;

atitudinea altruista si dezinteresata;

rolul social, ce consta in autentificarea bolii, care nu intra in ordinea sociala decat dupa confirmarea de catre o institutie medicala.

Dincolo de toate acestea, ca si de valorile unei societati in ceea ce priveste sanatatea si boala, se vor exercita subiectivitatea bolnavului si subiectivitatea medicului. De aceea, competenta tehnica a medicului nu este calitatea cea mai valorizata de catre bolnavi.

Valoarea conduitei profesionale a medicului este data de modul in care isi foloseste motivatiile, conduitele si contraatitudinile suscitate de motivatii. Printre cele mai frecvente motivatii ale studentilor la medicina, conform unui studiu realizat de Sambuc, se numara (in ordine descrescatoare):

a intelege;

a vedea;

prestigiul dat de cunoastere;

nevoia de contact;

prestigiul social;

vindecarea celor care sufera;

atractia banilor;

nevoia de a se face util;

atractia pentru responsabilitate;

atractia pentru reparatie;

profesiune liberala;

nevoia de securitate.

Acestea sunt motivatii manifeste, exprimate constient. In spatele lor stau, insa factori inconstienti, susceptibili sa regrupeze mai multe motivatii inconstiente:

Ø      1-5 - ar putea sa se lege de pulsiunea voyeurista-exhibitionista (dorinta de a vede si de a fi vazut);

Ø      6-10 - ar intra in cadrul pulsiunii sadic-anale, fie direct, fie prin formatiuni reactionale - atractia pentru responsabilitate, reparatie, vindecare a celor care sufera.

Ø      11-12 - interes socio-economic si personal.

Detaliind aceste motivatii inconstiente, se disting trei motivatii inconstiente majore, regasibile la modul general in optiunea pentru o profesie:

dorinta de a vedea;

dorinta de reparatie;

dorinta de putere.

Dorinta de a vedea/de a fi vazut

Principalele tabuuri ale societatii noastre sunt legate de sex si de moarte. Medicul este singurul care poate transgresa aceste tabuuri, care ar fi inversul dorintei de a sti si de a cunoaste tot ceea ce este legat de sex si de moarte. Aceasta dorinta se naste foarte devreme la copil si se exprima din momentul in care poate vorbi. Copilul pune o multime de intrebari, ceea ce este o o buna modalitate de a evita INTREBAREA, intrucat copilul percepe, in ciuda raspunsurilor rationale ale parintilor, ca exista acolo "ceva necunoscut", care transpare in evitarea intrebarilor, jena si dispozitia stangace a parintilor.

Reprezentarea sociala a profesiei medicale permite sa gandim ca ea raspunde la aceste intrebari. Ea permite transgresarea lor: medicul vede ceea ce este ascuns, corpurile, sexele si chiar interioarele; el poate "pipai" moartea (un exemplu ar fi atractia pe care o manifesta toti studentii la medicina, la inceput, pentru moarte: ei "trebuie" sa vada moartea, fie ca e vorba despre cadavre in sala de disectie, sau despre moartea unui pacient).

In felul acesta, dorinta de a vedea si de a cunoaste reprezinta motorul constient al cercetarii, care cauta sa gaseasca cheia enigmelor mortii si vietii. Ea este, insa, doar aspectul socializat al unei dorinte arhaice si refulate de a vedea si de a cunoaste pentru a raspunde la o intrebare angoasanta asupra sexului si mortii, cu atat mai angoasanta, cu cat intrebarile nu sunt cunoscute si nu sunt formulabile.

Dorinta de reparatie

Isi are originea in dorinta de a repara mama care a fost agresata (cf. teoriei kleiniene), cu alte cuvinte, de a repara consecintele presupuse de agresivitatea noastra inconstienta, care a fost sau nu exteriorizata. Primele experiente de individuare si de recunoastere a obiectului se fac cu ura. Asta da loc, foarte devreme, la primele tentative de reparatie, radacini ale culpabilitatii, a caror reusita este necesara pentru dobandirea unui sentiment de incredere si securitate. Aceste prime experiente au o importanta foarte mare pentru viata relationala viitoare a subiectului. Avatarurile vietii, mai ales bolile si accidentele care survin la persoanele iubite, pot sa mobilizeze din nou tendintele reparatorii (ex. ma fac doctor, pentru a gasi un leac pentru cancer, boala de care a murit o persoana apropiata).

Dar dorinta de reparatie poate reprezenta, de asemenea, o dorinta de a repara rana narcisica pe care ne-o provoaca diferenta dintre sexe sau mai degraba, incompletitudinea propriului nostre sex: "castrarea". Ea inseamna a face mai putin insuportabila imperfectiunea proprie si a altora. Ranile, handicapurile si alte cauze de inferioritate pe care le putem suporta vor solicita aceasta dorinta de reparatie. Pulsiunile sadice sunt foarte frecvent provocate prin practica medicala (punctii, interventii chirurgicale, prescrierea de medicamente penibile sau regimuri constrangatoare), dar ele sunt autorizate, limitate la un cadru bine definit si contrabalansat in mod precis prin dorinta de a ingriji, de a repara.

Dorinta de putere

Dorinta de putere reala (morala, financiara, politica) poate fi interpretata, printre altele, ca forma socializata a unei dorinte infantile de atotputernici, dorinta de atotputernicie asupra mamei, anuland factorul constrangator reprezentat de tata, apropiata de dorinta de atotputernici sexuala. Aceasta se traduce la medic, prin dorinta de a vedea, de a atinge, de a agresa corpukl altuia; dorinta de atotputernicie, de asemenea, in absenta mamei, care se transforma in dorinta de atotputernicie asupra bolii si asuora mortii, atunci cand pierderea nu a putu fi asumata prin munca de doliu.

Pe langa aceste motivatii inconstiente comune, care constituie un fond pulsional, universal, regasim la fiecare medic, o intreaga serie de evenimente, de situatii, de relatii personale, care ii influenteaza mai mult sau mai putin vocatia. Ele actioneaza prin modificarea, socializarea, refularea acestor motivatii puternic. De exemplu: dorinta parintilor de a profesa medicina, dorinta parintilor parintilor; dorinta de a ingriji un pacient realmente bolnavm, sau anxios sau ipohondru; dorinta de identificare cu un medic din familie, sau dorinta de identificare cu un medic care a ingrijit un membru din familia proprie, medicul respectiv fiind imaginat diferit, in functie de membrul familiei ingrijit - cel care este mai puternic decat tata atunci cand o vindeca pe mama, cel care-i reda puterea tatalui, cel care-l vindeca pe fratele iubit etc.

Este important modul in care orice individ se organizeaza in raport cu aceste pulsiuni si solutia pe care o gaseste pentru acestea. Rezultatul va fi total diferit daca ele se pot sublima intr-un exercitiu profesional pe care il imbogatesc si care va favoriza imbogatirea personalitatii sau, din contra, daca pregnanta lor devine o sursa de conflicte in exercitiul profesional, antrenand inhibitii sau o utilizare inconstienta a bolnavului pentrzu satisfactii pur personale. Evenimentele din trecut, dorintele parintilor, identificarile succesive se constituie ca agenti ai acestor diferite modalitati de organizare, explicand extrema diversitate personala. De exemplu, in functie de istoria sa personala, un medic nu poate suporta sa-si vada dorinta de reparatie esuata. Orice incertitudine il face extrem de anxios si il conduce la o practicare nerezonabila a examenelor complementare. La fel, persistenta simptomelor/acuzelor fara un suport lezional ii vor deveni intolerabile. Esecul defenselor lui il va putea face sa resimta absenta vindecarii aparente si dupa criteriile sale personale, ca pe o infrangere personala; va tinde sa-si respinga astfel pacientul.

In evolutia identificarilor pe care le face cel ce se formeaza in profesiunea medicala, se constata ca, in cursul primului ciclu de formare, predomina identificarea cu bolnavul, iar in al doilea ciclu, identificarea cu medicul. Acesta reprezinta unul dintre obiectivele studiilor medicale de specialitate, de a permite aceasta achiztionare progresiva a identitatii de profesie. La modul ideal, medicul ar trebuie sa poata utiliza, intr-o maniera supla, dubla identificare:

identificarea cu bolnavul, cu o empatie suficienta pentru a putea sa se debaraseze de carapacea sa, pentru a incerca sa perceapa ceea ce se petrece in altul si sa inteleaga ceea ce ar putea reprezenta starea bolnavului;

identificarea cu medicul - pentru a putea sa conserve pozitia care se asteapta de la el si pentru a lua distanta necesara deciziei.