MALADIILE RENALE INFLAMATORII

MALADIILE RENALE INFLAMATORII

1. Pielonefrita acuta de regula, nu este diagnosticabila prin examen radiologic conventional. Rinichii pot fi usor mariti de volum, cu contur net, regulat. Sistemul pielo-calicial este spastic sau normal la urografie (rareori indicata). Ecografia, metoda neinvaziva, este cea care se foloseste de prima intentie.

O mentiune speciala se cuvine sa facem pentru pielonefrita emfizematoasa. Apare in evolutia diabetului zaharat sever sau a uropatiei obstructive. In cavitatile excretorii si perirenal se acumuleaza gaze produse de germenii anaerobi gram-negativi incriminanti. Gazele se obiectiveaza pe radiografia renala simpla, urografie, CT.

2. Supuratiile renale (abcesul renal, carbunculul renal, pionefroza) sunt complicatii infectioase propagate hematogen sau din aproape in aproape, de la nefropatii inflamatorii. Abcesul si carbunculul renal apar initial ca leziuni corticale. Radiografia renala simpla poate releva o bombare parcelara a conturului renal, uneori rau delimitata, daca procesul infectios a strabatut capsula renala si s-a propagat in spatiul perirenal. Rinichiul devine imobil cu respiratia. Umbra muschiului psoas se sterge, iar coloana lombara are scolioza antalgica, cu concavitatea de partea afectata. Urografia i.v. arata amprentarea, dislocarea sau amputarea calicelor din imediata vecinatate a supuratiei. Diagnosticul diferential urografic si chiar arteriografic este uneori dificil, in special cu cancerul renal, fiind necesare si alte investigatii imagistice (ultrasonografia, CT abdominala). Se observa o imagine neomogena, incapsulata, cu contur gros neregulat, cu aripi de necroza in interior, care apar hipodense la examenul CT sau hipoecogene la ultrasonografie

Pionefroza este de obicei o complicatie a pielonefritei cronice sau a uropatiei obstructive neglijate. Radiologic, conturul renal este neregulat, pe alocuri rau delimitat, iar sistemul pielo-calicial este distorsionat, cu amputari multiple ale calicelor. Ecografia si mai ales computer-tomografia abdominala precizeaza intinderea leziunilor, invadarea spatiilor perirenal sau/si pararenal. cu lipsa prizei de contrast a parenchimului renal. La urografie rinichiul pionefrotic este mut, nefunctional.

3. Pielonefrita cronica este cea mai frecventa nefropatie interstitiala si boala renala, in general. Initial, la urografie aspectul poate fi normal sau se observa o usoara hipofunctionalitate renala, cu umplere neomogena, de intensitate redusa a sistemului pielo-calicial, care are un grad relativ de spasticitate - semnul Lichtenberg- Ravassini. La radiografia renala simpla rinichii au dimensiuni normale, cu contur net, regulat.

In evolutie, apar leziuni parenchimatoase localizate, care se vindeca vicios prin cicatrice sclero-retractile. Ele debuteaza in regiunile polare ale rinichilor, prin necroze papilare circumscrise, care capteaza substanta de contrast. Corticala renala, initial indemna, se ingusteaza treptat in dreptul calicelui bolnav, iar cicatrizarea produce o depresiune a conturului renal, datorita retractiei capsulare. Indexul parenchimatos se reduce treptat, uneori chiar pana la 0. Calicele se deformeaza: la inceput se aplatizeaza cupa caliciala, apoi se everseaza, 'in maciuca' sau 'in ciuperca'; tija caliciala, initial spastica, se destinde ulterior, putand avea un contur neregulat, datorita cicatricelor medulare.

Fig. 285 Modificari pielonefritice

In stadiul final, se instaleaza rinichiul mic pielonefritic, cu contur neregulat, cu index parenchimatos sever micsorat. Corticala renala este in buna masura disparuta. Sistemul pielo-calicial este afectat in intregime, distorsionat, mutilat, cu stricturi si elongatii ale tijelor caliciale, cu retractia si micsorarea pelvisului renal. Urografic, rinichiul are secretia progresiv intarziata, iar in final, devine mut, nefunctional. La arteriografia renala se observa imagini caracteristice. La inceput, arterele arciforme si cele interlobulare se rarefiaza in regiunea necrozelor papilare. Arterele sunt elongate, distorsionate, subtiate. Artera renala este cu calibru normal pana la hil.

Fig. 286 Pielonefrita localizata -ecografie

Diagnosticul diferential al PNC incipiente se face cu tulburarile functionale de la ciclu si din timpul sarcinii, precum si cu hipotonia caliciala dupa diureza crescuta de aport. Calicele spastice sunt intalnite si in hipertensiunile arteriale secundare arteriosclerozei renale. Amprentele vasculare se pot confunda cu PNC de tip mucos.

In stadiile avansate PNC se va deosebi de cavernele renale si leziunile pielo-caliciale din tuberculoza renala, de chistele parapielice si diverticulii caliciali, de rinichii in burete, de leziunile sclero-retractile renale de tip vascular.

Pentru diferentiere este necesara coroborarea metodelor radio-imagistice (ecografie, CT, arteriografie renala, urografie i.v., radiografia renala simpla).

4. Tuberculoza reno-urinara este consecinta diseminarii hematogene a tuberculozei pulmonare primare complicate. Granuloamele tuberculoase se localizeaza la inceput in corticala, subcapsular, avand o evolutie centripeta, spre medulara, in zona papilara. Cazeificarea granuloamelor duce la necroza papilelor renale. Pana in acest punct s-a derulat faza inchisa a bolii, relativ asimptomatica, cu urina sterila de bacili Koch. In aceasta faza diagnosticul este doar imagistic, in special prin CT sau ecografie abdominala, care evidentiaza granuloamele corticale si papilare, multiple, de marimi diferite (2mm - 1 cm), cu contur neregulat, neomogene, uneori cu calcificari amorfe in interior. Radiografia renala simpla releva doar calcificarile corticale, iar urografia i.v. arata doar semne functionale discrete, nespecifice : opacifiere intarziata intr-un grup calicial sau chiar intr-un singur calice mic; hipotonia calicelui respectiv cu 'imagine prea frumoasa' (calicele se opacifiaza lent si pastreaza substanta de contrast mai mult timp decat restul sistemului pielo-calicial neafectat).

Fig. 287 Calcificari intraparenchimatoase

In momentul cand cazeumul se elimina intr-un calice mic se intra in faza deschisa a maladiei. Urina contine bacili Koch, poate fi hematurica frust sau franc, iar la urografia i.v. apar leziunile caracteristice: cupa calicelui afectat prezinta eroziuni, cu contur neregulat, sters, uneori 'ca ros de molii'.

Fig.288 Modificarile caliceale in TBC

Cand boala este mai avansata la radiografia renala simpla se pot observa calcificari neomogene, amorfe, neregulate in regiunea papilelor renale si a corticalei, care uneori pot depasi chiar capsula renala. Rinichii au un contur neregulat si, treptat se micsoreaza.

Urografia intravenoasa urmareste cu fidelitate remanierile pielo-caliciale si medulare. Cupa caliciala are contur neregulat, zdrentuit si se poate baloniza, ca urmare a stenozarii tijei caliciale corespunzatoare. Daca toate calicele mici ale unui grup calicial se dilata bulos, iar tija este ingustata apare imaginea 'in margareta'.

Fig. 289 Aspectul de margareta

Fig.290 Urografie-leziuni polimorfe tuberculoase

Tija caliciala se poate obstrua, iar la urografie se observa aspect 'de spin', cu lipsa umplerii calicelor tributare. In urma necrozei papilare, a leziunilor parietale caliciale si a eliminarii cazeumului, ramane o cavitate, o caverna tuberculoasa renala secundara. Aceasta se umple tardiv cu substanta de contrast. Rand pe rand, leziunile papilare cazeoase se deschid in calice, astfel ca, in final, intreg sistemul pielo-calicial va fi interesat; bazinetul fie se fibrozeaza si se stenozeaza neregulat, anfractuos, fie se dilata prin stenoza jonctiunii pielo-ureterale si se va umple neomogen, cu intensitate redusa si tardiv. Apar multiple caverne tuberculoase, care tind sa expandeze si sa conflueze, ducand la distrugerea progresiva a parenchimului renal. In acestea se depun saruri de calciu, care in final, pot interesa rinichiul in totalitate. In acest caz rinichiul calcificat, mic, cu contur neregulat este vizibil si la radiografia renala simpla - aspectul de rinichi mastic. Urografia releva o deteriorare treptata a functiei excretorii iar, la sfarsit, rinichiul mut, nefunctional. El se va explora prin CT, ecografie sau pielografie ascendenta.

In evolutie, bacilul afecteaza cranio-caudal si ureterul - ureterita bacilara. Acesta devine moniliform, cu traiect neregulat, anfractuos, rigid. Se pot produce stenoze etajate care sa determine leziuni de tip hidronefrotic, ce se vor suprapune peste cele tuberculoase deja descrise.

Descendent, este prinsa si vezica urinara - cistita bacilara. Are o capacitate redusa, o distensibilitate mica; conturul este foarte neregulat, zdrentuit; uneori prezinta hemicontractura de partea ureterului afectat (semnul Freundenberg- Constantinescu) - aspectul de vezica mica tuberculoasa.

Daca boala nu este jugulata prin tratament tuberculostatic intensiv, ea se poate extinde caudo-cranial la ureterul si rinichiul controlateral, unde va produce aceleasi leziuni ca cele amintite mai sus. In cele din urma, se ajunge la insuficienta renala cronica.

Arteriografia renala poate releva zone avasculare circumscrise parenchimatoase corespunzatoare cavernelor, dislocarea periferica si distorsionarea arterelor intraparenchimatoase, rarefierea circulatiei renale, micsorarea calibrului arterelor renale.

Este necesara diferentierea tuberculozei urinare de litiaza renala, nefrocalcinoza, tumorile renale benigne sau maligne, de pielonefrita cronica si alte nefropatii interstitiale, de rinichiul in burete, precum si de diverticulul calicial.