INFLAMATIA UTERULUI NEGRAVID SI INVOLUTIA POSTPARTUM

INFLAMATIA UTERULUI NEGRAVID SI INVOLUTIA POSTPARTUM

I.     INFLAMATIA UTERULUI

Termenii de endometrita, metrita, perimetrita si parametrita se refera la inflamatia: endometrului; endometrului si miometrului; suprafetei seroase a uterului si, respectiv, a structurilor ligamentare care suspenda uterul. Utilitatea acestor termeni consta in faptul ca nu denota extinderea si distributia anatomica a procesului inflamator. Majoritatea leziunilor inflamatorii a uterului negravid sunt infectioase in origine si rezulta fie din infectia ascendenta a organismelor care populeaza in mod normal tractul genital sau intestinal inferior, fie agenti infectiosi introdusi in cavitatea uterina in timpul montei, inseminarii artificiale sau in timpul perioadei post-partum. Endometrul uterului negravid este relativ rezistent la infectie, desi vaginul contine o varietate de flora bacteriana. Cervixul serveste ca o bariera eficienta pentru infectiile ascendente din vagin deoarece este functional inchis in timpul fazei luteale a ciclului cand endometrul este cel mai susceptibil la infectie. In timpul estrului, cand cervixul este in mod normal deschis, endometrul este relativ rezistent la infectie. Mecanismele prin care stimularea estrogenica ofera rezistenta la endometrita nu sunt cunoscute. Se crede ca leucocitoza uterina crescuta din timpul estrului joaca un rol in indepartarea agentilor infectiosi care patrund in uter in aceasta perioada. Viticile cu inele cervicale incomplet dezvoltate si vacile mai batrane cu inele cervicale prolapsate datorita fatarilor multiple sunt predispuse endometritei cronice din cauza unei bariere cervicale incompetente fata de infectiile ascendente. Majoritatea infectiilor uterine la indivizii negestanti cu tracturi reproductive dezvoltate normal tind a fie trecatoare si autolimitante. Productia locala de anticorpi fata de organismul invadator este probabil importanta pentru limitarea cursului acestor infectii.

II.  INFECTIILE NESPECIFICE ALE UTERULUI

Endometrita nespecifica rezulta din infectia cu organisme bacteriene care de obicei nu sunt privite ca patogeni specifici ai tractului reproductiv femel, dar agentii oportunisti care in conditii favorabile sunt capabili de colonizare a endometrului si de provocarea inflamatiei trecatoare. Asemenea agenti pot provoca infertilitate temporara, mai ales la vitelele tinere. Endometrita nespecifica apare frecvent la vitelele virgine imperecheate cu tauri experimentati si rezulta din introducerea florei bacteriene normale din vaginul viticii sau de pe penisul sau preputul taurului in cavitatea uterina. Asemenea infectii pot rezulta si din inseminarea artificiala cu sperma care nu contine antibiotice. Cu expuneri repetate, viticile devin rezistente la infectii cu aceste bacterii nespecifice. Apare frecvent si endometrita nespecifica la uterul post partum, in special ca o complicatie a nasterilor anormale, de exemplu avortul, placenta retinuta, distocia, nasterea gemenlor si lezarile traumatice ale tractului reproductiv. In aceste cazuri, involutia intarziata a uterului, cuplata cu acumularea de resturi placentare si endometrale necrotice in prezenta unui cervix deschis promoveaza stabilirea infectiei. In unele cazuri infectia poate progresa pana la piometru.

Bacteriile izolate din endometrita nespecifica la speciile de animale domestice includ: coliformi, de ex E coli si Proteus, Actinomyces pyogenes, streptococci beta-hemolitici, Klebsiella, anaerobi gram-pozitivi, de exemplu Clostridium si anaerobi gram negativi, de exemplu Fusobacterium si Bacteroides.

In mare, in endometrita nespecifica endometrul si cavitatea uterina contin cantitati variabile de exudat purulent. Exudatul variaza de la gri-galbui la rosu-maroniu in functie de organismul implicat si de cantitatea de tesut deteriorat prezenta. Uterul postpartum contine adesea si fragmente de tesut placental fetal si matern.

Microscopic, endometrita blanda, nespecifica a uterului negravid este caracterizata de prezenta multor neutrofile in portiunile superficiale (zona compacta)a endometrului. Acestea migreaza prin epiteliul glandular si de suprafata si se acumuleaza in cavitatea uterina. Frecvent, sunt si numere mari de limfocite si plasmocite in stroma endometriala. Acestea apar in agregate in jurul vaselor sangvine si glandelor si reflecta, probabil, o reactie imunologica la infectie. Cu trecerea timpului, neutrofilele scad gradat in numar in timp ce celulele mononucleare persista in general pana cand infectia este inlaturata. In timpul cursului infectiei, pot fi proportii variabile de necroza si fibroza a endometrului, consecintele carora sunt cicatrizarea permanenta si dilatarea glandelor datorita obstructiei deschiderilor lor. Daca grav, acestea provoaca un grad de infertilitate.

III.         AGENTI INFECTIOSI SPECIFICI CARE PROVOACA ENDOMETRITA

Multi agenti inclusi in acest capitol sunt transmisi veneric si sunt cauze bine-cunoscute de avort sau de nastere a fatului mort la animalele gestante. Vor fi discutati in detaliu in notitele de clasa din capitolul INFECTII ALE UTERULUI GESTANT. Totusi, cum acesti agenti provoaca endometrita trecatoare si infertilitate la introducerea in uterul negravid in timpul imperecherii, vor fi mentionati si aici. Acestia includ:

Campylobacterioza venerica bovina Campylobacter fetus, subspecia venerealis este un bacil gram-negativ, in forma de virgula, transmis prin imperechere cu tauri infectati sau prin inseminare artificiala cu sperma infectata. Organismul se multiplica rapid in vaginul viticilor sau vacilor infectate si dupa aproximativ o saptamana invadeaza endometrul unde provoaca o endometrita difuza, subacuta care poate tine 6-12 saptamani. Endometrul inflamat nu favorizeaza implantarea blastocistului, conducand astfel la infertilitate. Viticile infectate pot avea cicluri prelungite in timpul acestei perioade din cauza impactului infectiei asupra secretiei si sintezei de prostaglandina F2α. Daca are loc graviditatea, este frecvent avortul timpuriu. Din cauza faptului ca multe vaci dintr-o cireada pot fi infectate, aceasta boala a fost numita infertilitate enzootica. Unele vaci pot purta organismul ca o infectie latenta in vagin, servind astfel ca un rezervor de infectie pentru tauri; altele devin imune.

Bruceloza Brucella abortus, un cocco-bacil gram negativ, este un patogen primar al uterului gravid unde provoaca avortul. Este in principal transmis prin ingestie. B abortus provoaca o endometrita trecatoare, purulenta daca sperma infectata este infuzata in uterul negravid. Aceasta este mai putin frecventa in SUA din cauza masurilor de control adoptate pentru eradicarea brucelozei.

Brucella suis este in principal transmisa prin imperechere, dar poate fi transmisa si prin ingestie. Este destul de neobisnuit printre brucellae deoarece colonizeaza de obicei uterul negravid de scroafa unde provoaca granuloame multiple, de 2-3 mm in endometru. Microscopic, leziunile constau din zone centrale de necroza cazeoasa inconjurate de o margine de histiocite, celule epitelioide si alte celule mononucleare. Pot fi imprastiate neutrofile in leziune. Aceste leziuni pot rezulta in infertilitate si daca exista sarcina avortul si moartea fatului sunt frecvent intalnite.

Brucella canis a fost de asemenea asociata cu infertilitate la catele. Cat despre bruceloza bovina este o cauza majora in moartea timpurie a embrionului si avort. Probabil poate cauza de asemenea o endometrita daca este introdus in uterul negravid, dar asta nu a fost foarte bine studiata.

Tuberculoza bovina: Mycobacterium tuberculosis var. bovis si M. avium sunt acidofile, bacili bacterieni care in trecut au fost responsabili petru endometrite granulomatoase, mtrite si parametrite ale uterului nongravid. Tuberculoza la bovine este foarte rara in SUA datorita unor masuri riguroase de securitate menite pentru eradicarea acestei boli.

Tricomoniaza venerica bovina: Tritrichomunas foetus este un protozoar piriform flagelat care e transmi ca o infectie venerica de tauri infectati subclinic. Organismele colonizeaza vaginul, uterul si trompele uterine unde provoaca o endometrita purulenta si salpingita care rezulta in moartea timpurie a embrionului sau esecul implantatiei. Dupa o perioada variabila de infertilitate, animalele infectate isi pot recapata fertilitatea si devin rezistente la reinfectare. Junicile infectate pot avea o scurgere vaginala muco-purunleta, frotiuri din care la examinarea microscopica contn organismele motile caracteristice. T foetus este de asemenea o cauza frecventa de piometru la bovine.

Endometrita micotica: Uterul nongravid este foarte rezistent la infectii micotice. Totusi agenti ca Aspergillus si Mucor pot ocazional sa colonizeze regiuni ale leziunilor endometriale care pot aprea in timpul parturitiei. Leziunile sunt tipic granulomatoase iar hifa fungica poate fi gasita in ele cu coloratie speciala. Endometrita micotica nu este o cauza semnificativa a infertilitatii, dar poate produce avorturi sau moartea fetusilor la bovine si cai.

Metrita ecvina contagioasa: Haemophilus (Taylorella) equigenitalis, agentul etiologic al metritei contagioase ecvine, este un coccobacil gram-negativ imobil. Metrita ecvina contagioasa a fost recunoscuta prima oara in zona Newmarket din Anglia in 1977 si subsecvent descrisa in SUA, in Kentucky in 1978. S-a aratat de atunci ca apare si in alte regiuni ale lumii. Organismele transmise mai intai prin contact sexual poate persista in tracturile genitale ale cailor infectati pe un timp nedefinit, dar mai ales in fosa clitoridiana a iepelor si in fosa uretrala a armasarilor. La iepele infectate estrul tinde sa reapara dupa dupa un diestru scurt si adesea dezvolta o scurgere vaginala muco-purulenta care poate fi relativ mare. Microscopic, organismele provoaca o endometrita severa purulenta si necrotica cu descuamare extensiva a tesutului endometrial necrotic in lumenul uterin. Acesta este cel mai grav in timpul primelor 2 saptamani de infectie si scade treptat la o endometrita limfoplasmacitica multifocala mai blanda. In aceasta etapa este greu de izolat organismul, probabil datorita secretiei locale de anticorpi, de celulele plasmatice in infiltrat. Microscopic, leziunile CEM nu sunt in mod special distinctive si astfel poate fi diferentiat de cei cauzati de alta bacterie patogenica. Cultura este singura metoda sigura de diagnosticare. Nu s-au raportat leziuni la armasarii infectati.

Rinotraheita bovina infectioasa (IBR): Este o infectie virala. Virusul IBR (numita si vulvovaginita pustulara infectioasa/balanoposthitis virus) este un herpesvirus transmis sexual la bovine si a fost asociat cu infertilitate si avort. Cand este introdus in uterul nou gravid, in timpul imperecherii sau prin inseminare artificiala cu sperma contaminata provoaca o endometrita trecatoare, necrotizanta, purulenta si infertilitate temporara.

IV.          Piometru

Piometrul este o inflamatie supurativa cronica sau acuta a uterului, cu acumularea unei cantitati mari de puroi in cavitatea uterina. Este frecvent intalnit la catea, pisica, vaca si iapa si rar la oaie si scroafa. In general, rezulta din persistenta unei endometrite bacteriene nespecifice netratate in timpul perioadelor de stimulare excesiva sau prelungita de progesteron. Apare de obicei ca o consecinta a infectiei postcoitale. Patogeneza sa difera in variatele specii afectate.

Cainele si pisica: Piometrul la caini si pisici este o boala care ameninta viata ce rezulta din infectia bacteriana suprapusa unui endometru care a suferit hiperplazie chistica datorita stimularii prelungite cu progesteron. Pentru acest motiv, boala este adesea numita complexul piometro-hiperplazio-endometrial chistic. Agentii bacterieni responsabili pentru piometru la aceste specii sunt in general de natura especifica si sunt constituiti din organisme care in mod normal populeaza vaginul, uterul si tracturile intestinale.

E.coli, Proteus, Staphilococcus si Streptococcus sunt organismele cel mai frecvent izolate. Trompele uterine sunt dilatate variabil fie uniform sau segmental prin acumulare de exudat mucopurulent intraluminal. Crevixul este de obicei inchis, prevenind scurgerea de exudat, dar in unele cazuri poate exista o mica cantitate de scurgere in vaginul anterior. Microscopic, endometrul are toate modificarile descrise la capitolul hiperplaziei endometriale chistice canine mediata de progesteron, dar in plus are numere mari de neutrofile in secretia luminala. In plus, exista numere mari de plasmocite in stroma endometriala. Patogeneza piometrului la pisica nu este la fel de bine studiata dar se presupune a fi similare cu cea de la caine.

Vaca: PIometrul la vaca are o patogeneza oarecum diferita dacte cea a cainilor dar stimularea progesteronica prelungita a endometrului reprezinta o trasatura comuna. Infectarea endometrului in urma imperecherii, moartea embrionica timpurie, sau ca, consecinta a retinerii placentei poate provoca suficiente pagube endometrului incat sa nu produca cantitati suficiente de PGF2α, pentru a provoca liza corpului galben. In consecinta, corpul galben persista. Secretia continua de progesteron a corpului galben persistent promoveaza persistenta si progresia infectiei intrauterine din cauza cresterii contractilitatii miometrului, provoaca inchidere functionala a cervixului si promoveaza continuarea secretiei endometrice astfel oferind un mediu bogat de cultura pentru agentul provocator. Cantitatea de puroi care se acumuleaza in uterul unei vaci cu piometru poate depasi cativa litri si este de obicei gros, mucinos si galben sau gri-verzui. Peretele uterului poate fi ingrosat si de consistenta pastoasa, sau subtire si fibrotica in functie de durata infectiilor. Starea aceasta nu pune in pericol viata vacilor, dar sterilitatea poate fi o consecinta. T. foetus este cea mai frecventa cauza de piometru postcoital; spre deosebire de Actinomyces piogenes, E. coli, P. aeruginosa, Streptococcus si Staphilococcus care sunt frecvent izolate din piometrul postpartum.

Iapa: Piometrul la iapa poate rezulta din infectii postpartum, ca si la vite, dar iepele cu aceasta stare poat continua sa aiba ciclu indicand ca un corp galben persistent nu este esential in patogeneza sa. In cele mai multe cazuri, se acumuleaza exudat purulent in cavitatea uterina fara inchidere cervicala evidenta, iar scurgere de exudat poaate aparea in special in timpul estrului. In cazurile grave, iepele pot avea cicluri prelungite datorita sintezei si secretiei inadecvate de PGF2α. Organismele frecvent izolate din piometrul la iepe include: Streptococcus Zooepidemicus, E.coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Pasteurella.

V.   Involutie postpartum

Modificarile fizologice care apar in uter in timpul perioadei postpartum cand isi revine la normal, stare functionala si anatomica negravida, se numesc involutie postpartum. Cum modificarile si durata necesara lor de aparitie difera intre speciile de animale domestice, acestea vor fi descrise separat.

Caini: La caine :involutia postpartum dureaza in mod normal aproximativ 12 saptamani. In urma fatarii mama poate avea o scurgere vaginala sero-sanguina usoara spre moderata care poate persista 4-6 saptamani. In aceasta perioada, miometrul se contracta graduala, reducand dimensiunea uterului; tesutul trofoblastic fetal rezidual de la locurile placentale degenereaza si se descuameaza in lohia uterina iar endometrul isi revine la starea sa normala non-gravida.

Vaca: La vaca involutia postpartum este in general completa la 40-50 de zile postpartum. Corpul galben al sarcinii incepe sa regreseze inainte de parturitie si se adla intr-o stare avansata de degenerare la cateva zile dupa fatare. In timpul primelor cateva zile dupa nastere, uterul se contracta gradual astfel incat in a 4-a zi este aproximativ jumatate decat in timpul sarcinii si in ziua 7-8 este la doar o treime din dimensiunea uterului gravid. Pana in a 14-a zi uterul a atins dimensiunea sa aproximativa negestanta. uterul normal postpartum va avea pereti grosi si santuri longitudinale distincte pe suprafata sa seroasa rezultate din contractia miometrului dilatat anterior. Vacile pot continua sa elimine lichid uterin si lohie timp de pana la 18 zile post-partum. Cele care continua sa elimine peste aceasta perioada trebuie investigate pentru o anormalitate. Caracterul secretiei se modifica in timpul perioadei normale de involutie. La scurt timp dupa parturitie, lichidul este serosanguin. Pe masura ce materialul caruncular matern degenereaza si descuameaza in lumenul uterin, lichidul devine mai gros si contine diferite cantitati de sange care vor da aspectul de brun -roscat. Tesutul caruncular necrotic poate fi un material floculos alb care nu trebuie confundat cu puroiul. Atat timp cat fluidul nu are un miros neplacut este probabil normal. Ocazional, carunculii se detaseaza de tulpinile lor fara sa sufere dizolvarea. Acestia pot persista ca mase asemanatoare chitului in cavitatea uterina. Endometrul este reepitelializat normal la 40-50 de zile postpartum. Organisme bacteriene nespecifice apar frecvent in uterul postpartum dar in circumstante normale acestea sunt indepartate treptat. Cercetarile au aratat ca 93% din uterele vacilor la 3-15 zile postpartum contin bacterii, 78% din acestea 16-30 de zile postpartum si doar 9 % din acelea, 45-60 de zile postpartum.

Cal La iapa involutia postpartum se succede rapid judecand dupa capacitatea unor iepe de a ramane gravide in timpul caldurii manzului care apare la aproximativ 9 zile dupa parturitie. Rata de conceptie nu este ridicata la iepele imperecheate in aceasta perioada deci in cele mai multe cazuri, involutia nu este completa in acest moment.

VI. COMPLICATII ALE INVOLUTIEI POSTPARTUM

Placenta retinuta

Retinerea placentei apare ca o complicatie a perioadei postpartum la vaca mai adesea decat la alte specii. La vaca membranele fetale sunt expulzate normal din uter cam la 12 ore dupa nastere. Dupa aceasta perioada sunt considerate ca retinute. Patogeneza membranelor fetale retinute este multifactoriala si poate implica infectia placentei, perioade anormale de gestatie, dezechilibru hormonal si factori mecanici. Descompunerea membranelor fetale retinute predispune vaca la endometrite postpartum provocata fie de agenti bacterieni nespecifici din tractul reproductiv inferior sau de organisme care ar putea infecta produsul in timpul gestatiei

Subinvolutia regiunilor placentare

Aceasta este o stare relativ rara care afecteaza cainii in timpul perioadei pospartum. Indivizii afectati manifesta o scurgere vaginala serosangvina care persista peste perioada postpartum normala de 4-6 saptamani. Scurgerea poate contine fragmente mici de tesut placentar necrotic.

Microscopic endometrul contine mase de tesut trofoblastic fetal persistent in unele sau in toate regiunile placentare. Celulele persistente sunt constituite din celule sincitiotrofoblastice si citotrofoblastice. In unele cazuri, acest tesut invadeaza miometrul. Sangerarea care apare in aceste regiuni este responsabila pentru scurgerile vaginale persistente. Patogeneza acestei boli nu este inteleasa. Nivelele de estrogen si progesteron circulant au fost normale in aceste cazuri examinate.