VALVULOPATII

VALVULOPATII

Valvulopatiile mitrale

Stenoza mitrala

Este o valvulopatie de cauza reumatismala care apare mai frecvent la femei, la pubertate, avand drept consecinta o micsorare a orificiului mitral. Aceasta duce la o crestere a cantitatii de sange in atriul stang, la dilatarea lui, la cresterea presiunii in venele pulmonare si ulterior cresterea rezistentei arborelui arterial pulmonar.

Radiologic, in stenoza mitrala, se produc modificari ale siluetei cardiace si modificari pulmonare.

Modificarile siluetei cordului sunt aproape patognomonice, realizand configuratia mitral stenotica caracterizata prin:

a)     micsorarea butonului aortic - datorita reducerii debitului sanguin in aorta, a rotatiei cordului spre stanga si dilatarii arterei pulmonare

b)     rectitudinea sau bombarea arcului mijlociu este produsa prin:

- dilatarea arterei pulmonare

- dilatarea caii de iesire a ventricolului drept, care ridica emergenta pulmonarei si produce o rotatie a cordului spre stanga

- in mai mica masura prin dilatarea atriului stang

c)     micsorarea arcului inferior stang - punctul S apropiat de Si, coarda ventricolului stang micsorata

d)     dilatarea atriului stang - se evidentiaza prin examinarea in pozitie OAD, marimea spatiului retrocardiac Holtzknecht (normal 2-3 cm), dandu-ne relatii importante in acest sens. Prin examinarea esofagului cu pasta baritata se poate aprecia mai bine aceasta micsorare in grade variabile a spatiului retrocardiac (gradul I - amprenta a atriului pe conturul anterior al esofagului; gradul II - impingerea esofagului pana la coloana vertebrala; gradul III - esofagul este impins posterior, dincolo de fata anterioara a corpilor vertebrali. In pozitie posteroanterioara se evidentiaza dilatarile cele mai importante ale atriului stang. Astfel, uneori atriul stang apare in interiorul siluetei cardiace constituind conturul dublu concentric. Atunci cand depaseste conturul drept al cordului, poate forma un al 3-lea arc (mijlociu), contituind conturul dublu festonat sau poate inlocui arcul inferior drept - contur dublu inversat. De asemenea, prin dilatarea atriului stang se mareste unghiul de bifurcare al traheei (70-80^o). Dilatarea atriului stang nu e proportionala cu gradul stenozei.

Calcificarile valvulelor mitrale apar ca niste concretiuni radioopace animate de miscari pulsatile. Ele devin evidente pe radiografiile cu raze dure.

Fig.131 Modificarile cordului in configuratia mitrala

Fig.132 Modificarile atriului stang

   

Fig.133 Configuratii mitrale

Modificarile pulmonare

Constau in:

a)         modificari ale hilurilor - asa numitele hiluri de staza, care pot imbraca doua aspecte:

hiluri de tip venos - sunt hilurile mari, de tip stufos cu prelungiri spre parenchim, mai bogate intercleidohilar (liniile Syle)

hiluri de tip arterial - sunt hilurile cu un desen ceva mai sarac decat precedentele, in care se evidentiaza imaginea arterelor pulmonare separate printr-o zona transparenta de opacitatea cardiaca, luand aspectul 'in toarta de amfora'

b)         modificari in parenchim: transudatele alveolare determina aparitia de opacittati cu localizare mediopulmonara si bazala de intensitate slaba, de aspect floconos, care dispar la tratamentul cu diuretice si tonicardiace.

Fig. 134 Modificarile in circulatia pulmonara (configuratia mitrala)

Staza pulmonara de durata poate duce la impregnarea cu pigment hematic al celulelor alveolare, cu aparitia unei fibroze reactive in focare miliare - asa numita hemosideroza.

Staza limfatica perilobulara duce la aparitia, in regiunile bazale laterale ale plamanilor, a unor opacitati liniare mici - liniile Kerley B, in regiunile subclaviculare - Kerley A, in regiunile mediopulmonare - Kerley C.

c)         modificari pleurale - transudat in pleura realizand imagine de revarsat lichidian liber in marea cavitate sau inchistat in scizuri.

d)         Marirea unghiului de bifurcatie al traheii

Caracteristic modificarilor pulmonare este marea lor variabilitate, dinamica, evolutia lor rapida de la o zi la alta sub influenta tratamentului.

Diagnosticul diferential al stenozei mitrale se face cu cordul pulmonar cronic, in care atriul stang este de dimensiuni normale si cu afectiunile cardiace congenitale, in care pe langa dimensiunile normale ale atriului stang exista si alte semne insotitoare.

Fig.135 Amprentarea esofagului in stenoza mitrala

Examenul radiologic permite aprecierea stadiului de evolutie al stenozei mitrale, a starii de adaptare prin aprecierea starii functionale a miocardului ventricolului drept. Lipsa de interesare a diametrului transversal este semnul celei mai bune adaptari functionale. Interesarea cordului drept duce la marirea diametrului transversal cu ridicarea varfului cardiac si a arcului inferior drept, transformnd unghiul cardio-frenic drept intr-un unghi obtuz. De asemenea, se produce o ameliorare a aspectului pulmonar, in schimb apare staza in venele cave.

Insuficienta mitrala

Este o valvulopatie de natura endocarditica reumatismala, de cele mai multe ori asociata cu stenoza caracterizata printr-o inchidere incompleta a orificiului mitral. Datorita acestui fapt, in timpul sistolei ventriculare se produce o regurgitare a sangelui din ventricolul stang in atriul stang cu dilatare de umplere a acestuia si hipertrofie de umplere a ventricolului stang prin sangele pendular.

Radiologic este caracterizata prin:

marirea ventricolului stang - se realizeaza la inceput in sens anteroposterior, fiind evidentiata prin aprecierea unghiului de disparitia a varfului; in stadiile avansate ea este vizibila prin marirea arcului inferior stang - SS' mare, coardei ventricolului stang si sageata marita

atriul stang dilatat, precum si dilatarea moderata a arterei pulmonare, duce la aplatizarea golfului cardiac. La fiecare sistola ventriculara, atriul stang sufera o expansiune si comprima esofagul aflat in vecinatate, astfel incat la o examinare cu pasta baritata aceasta regurgiteaza - constituind 'semnul regurgitatiei sistolice'.

   

Fig.136 Modificarile in insuficienta mitrala

Decompensarea prin insuficienta cordului drept este evidentiata prin marirea si deplasarea spre dreapta a inimii insotita de ameliorarea stazei pulmonare. Trebuie amintita aici si notiunea de insuficienta mitrala functionala - aceasta reprezinta o dilatare a inelului valvular produsa de diferite afectiuni - de obicei aortice - in care apare aspectul de mitralizare al afectiunii de baza.

Boala mitrala

Reprezinta o asociere a stenozei si insuficientei mitrale cu predominanta uneia dintre ele. Este cel mai frecvent intalnita in practica medicala. Radiologic se caracterizeaza prin asocierea semnelor celor doua afectiuni.

Valvulopatiile aortice

Insuficienta aortica

Este o valvulopatie caracterizata printr-o inchidere incompleta a valvulelor aortice. Poate fi produsa de cauze diferite: endocardita valvulara reumatica (Corigan), aortita luetica (Hodgson), ateromatoza, traumatisme si functionala. Datorita inchiderii incomplete a valvulelor aortice se produce un reflux diastolic ventricular, ceea ce duce la hipertrofia, apoi la dilatarea de umplere a ventricolului stang, precum si la aparitia unor pulsatii ample la nivelul aortei.

Modificarile radiologice in insuficienta aortica constituita sunt patognomonice, realizand configuratia aortica caracterizata prin:

largirea pedicolului vascular prin dilatarea aortei ascendente si accentuarea importanta a butonului aortic

marirea arcului inferior stang prin hipertrofia si dilatarea ventricolului stang

adancirea arcului mijlociu.

ig.137 Reprezentarea schematica a configuratiei aortice

F

La examenul radioscopic, se evidentiaza pulsatii ample la nivelul arcului inferior stang, a aortei ascendente si butonului aortic.

Dilatarea pronuntata ventriculara stanga duce la largirea orificiului mitral cu aparitia insuficientei mitrale functionale - vorbim in acest caz de 'mitralizarea' inimii. Radiologic, asistam la o modificare a configuratiei de baza prin aplatizarea golfului cardiac. Se produce, cu timpul, staza pulmonara si apoi o dilatare a cordului drept. Atunci cand hipertrofia si dilatarea ventriculara stanga este foarte importanta, el proemina in ventricolul drept caruia ii va reduce volumul si debitul, astfel incat pot apare semne de staza in marea circulatie. Acesta constituie sindromul Bernheim.

Stenoza aortica

Este o valvulopatie caracterizata printr-o stenozare a orificiului circumscris de valvulele aortice. Ea poate avea origine endocarditica (infectioasa, reumatismala) sau arteriala (luetica). Datorita micsorarii orificiului aortic se produce o hipertrofie si dilatare de rezistenta a ventricolului stang si o dilatare a aortei ascendente prin izbirea puternica a jetului de sange pe peretele aortic.

Fig.138 Tipuri de configuratie aortica

Fig. 139 Cord configurat aortic

Fig. 140 Cord aortico-hipertensiv

Apectul radiologic este caracterizat printr-o largire a pedicolului vascular, prin dilatarea aortei ascendente, micsorarea butonului aortic, care prezinta pulsatii mici si hipertrofia si dilatarea ventricolului stang.

Valvulopatii tricuspidiene

Leziunile valvulelor tricuspide sunt rar intalnite in practica medicala. Sunt de obicei congenitale si insotesc alte valvulopatii.

Stenoza tricuspidiana este de obicei congenitala. Se caracterizeaza prin marirea diametrului transversal si deplasarea spre dreapta si in sus a arcului inferior drept. Campurile pulmonare sunt foarte transparente, debitul sanguin in artera pulmonara fiind mic.

Insuficienta tricuspidiana este cel mai frecvent functionala, foarte rar de natura endocarditica.

E caracterizata prin configuratia tipic tricuspidiana de 'cord in sabot' cu marirea pronuntata a diametrului transversal, ridicarea varfului cordului si deplasarea spre dreapta si in sus a arcului inferior drept cu pulsabilitate ampla sistolica la acest nivel. Campurile pulmonare sunt hipertransparente.

Valvulopatiile pulmonarei

Stenoza areterei pulmonare

Stenoza arterei pulmonare poate fi congenitala sau dobandita (endocarditica).

Este caracterizata prin configuratia mitrala a cordului cu aspectul normal al atriului stang.

Fig. 140 Elementele modificate in valvulopatiile pulmonare

Insuficienta valvulelor arterei pulmonare

Este de cele mai multe ori functionala, foarte rar dobandita (endocarditica). In inchiderea incompleta a orificiului pulmonar se produce regurgitatia sangelui in ventricolul drept, care se hipertrofiaza si apoi se dilata. Se realizeaza configuratia mitrala (dar cu atriul stang normal) cu pulsatii ample la nivelul vaselor pulmonare.

Leziuni valvulare combinate

Stenoza mitrala si insuficienta aortica realizeaza cordul mitroaortic caracterizat prin configuratia mitral-stenotica la care se adauga marirea moderata a ventricolului stang. Aorta este de calibru normal, exceptional cu pulsatii ample, deoarece umplerea deficitara cu sange a ventricolului stang impiedica creearea conditiilor necesare dilatarii dinamice a aortei.

Viciul triorificial (mitral, aortic, tricuspidian) realizeaza aspectul de cord global marit predominant drept.

Leziuni mitrale si tricuspidiene - duc la aparitia unor inimi foarte mari, sferice, cu pedicol vascular ingust.