PARTICULARITǍTI CLINICE ALE PIODERMITELOR STREPTOCOCICE

PARTICULARITǍTI CLINICE ALE PIODERMITELOR STREPTOCOCICE

Streptococii sunt implicati in urmatoarele tipuri de leziuni cutanate :

A.     Infectii primare : impetigo, ectima, erizipel, celulita, vulvo- vaginita, infectia perineala ( flegmon ), ulcere streptococice, dactilita, fasciita necrozanta.

B.     Infectii secundare : eczema, infectarea ulcerelor.

C.     Deteriorarea tesutului prin toxina circulanta : scarlatina si sindromul socului toxic.

D.     Leziuni ale pielii datorate hipersensibilitatii alergice la antigenele streptococice : eritem nodos, vasculite.

Impetigo

Definitie : impetigo este infectia superficiala contagioasa piogenica a pielii. Se recunosc doua forme clinice principale :

nebulos ( sau impetigo contagios Tiebury Fox ) ;

bulos = este acceptat ca o boala stafilococica desi s-a raportat si impetigo bulos streptococic.

Etilogie : Publicatii recente sugereaza ca streptococii pot fi agenti infectiosi predominanti : in 50% din cazuri impreuna cu streptococul de grup A, se izoleaza si stafilococul auriu dar se pare ca este vorba de o suprainfectie.

Impetigo contagios este intalnit in climatele temperate, in zonele calde si umede unde forma streptococica predomina si este endemica. Streptococii izolati de pe obiecte in afara epidemiilor sunt frecvent non- infectanti, dar in epidemii , materialele frecvent manuite cum ar fi echipamentul de sala de sport , praful din camera pot fi importante in transmiterea bolii. Insectele care musca pot transmite boala si contribui la raspandirea infectiei streptococice in regiunile tropicale si subtropicale.

Clinic : Procesul inflamator este situat intre stratul cornos si stratul granulos al pielii, de obicei in apropierea unui folicul pilos. Leziunea initiala etse o vezicula cu perete foarte subtire pe o baza eritematoasa. Vezicula se rupe asa de rapid incat rareori este vazuta. Serul care se scurge se usuca si formeaza cruste galben - cafenii care sunt de obicei mai groase si mai murdare in forma streptococica.

Extinderea periferica graduala, neregulata se petrece fara vindecarea centrala si multiple leziuni, care sunt de obicei prezente, pot sa se contopeasca ( sa se intrepatrunda ). Crustele in final se usuca si se separa de eritem care se retrage fara cicatrici. In cazurile grave, poate exista adenita regionala cu febra si alte simptome constitutive.

Fata in special in jurul nasului si gurii si membrele sunt locurile cel mai frecvent afectate, dar implicare scalpului este frecventa ; leziunile pot aparea oriunde pe corp , in special la copiii cu dermatita atopica saus cabie. Implicarea membranelor mucoaselor este rara. Exista o tendinta de vindecare spontana in 2-3 saptamani, dar si o durata prelungita este obisnuita, in special in prezenta unor infectii cu paraziti sau eczema, sau in climatele calde si umede. In cazul pielii foarte pigmentate, leziunile pot fi urmate de o hipo- sau hiperpigmentare temporara.

Complicatii : Complicatiile infective sunt neobisnuite in absenta bolii sistemice sau a malnutritiei, desi infectiile mai profunde ca celulita pot aparea ocazional cu boala streptococica.

Impetigo streptococic este responsabil pentru majoritatea cazurilor de glomerulonefrita acuta post streptococica. Incidenta glomerulonefritei pe diferite serii de pacienti cu impetigo streptococic depinde de potentialul nefritogenic al tipului infectios. Incidenta totala a glomerulonefritei acute post streptococice a scazut in ultimele zeci de ani. Perioada latenta de dezvoltare a nefritei dupa pioderma streptococica este de 18 - 21 zile, comparativ cu 10 zile in infectia din gat ridicand posibilitatea nedovedita ca tratamentul timpuriu al infectiei de piele sa ofere o mai buna sansa de prevenire a bolii renale.

Scarlatina, urticaria si eritemul multiform pot sa urmeze impetigo streptococic.

Laboratorul deceleaza o usoara leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitare in special daca leziunea se suprainfecteaza cu stafilococ auriu.

Diagnosticul diferential : veziculele initiale pot mima varicela daca sunt in numar mare, infectii fungice, herpes simplex, eruptii medicamentoase ( in special datorita medicamentelor care contin brom sau iod ).

Eruptii buloase streptococice se mai pot intalni in : Auriola ( in jurul unghiei ), cheilita ( la nivelul buzelor ), cheilita angulara ( comisurile labiale ), cheilita flictenulara (la nivelul corneei).

Ectima

Definitie : Ectima este o infectie piogenica a pielii, caracterizata prin formarea de cruste aderente sub care apare o ulceratie.

Etiologie : Studiul bacteriologic al ectimei este similar in mare parte celui al impetigo. Inainte era considerata o infectie streptococica deoarece in multe cazuri aparea o cultura pura de Streptococcus pyogenes. Se dovedeste o infectie sinergica prin izolarea streptococilor de grup A si stafilococilor coagulazo-pozitivi in 85% din cazuri.

Igiena precara si malnutritia sunt factori de predispozitie , ca si ranile minore sau alte conditii ale pielii., in special scabia pot determina locul leziunilor.

Clinic : Mici bule sau pustule pe baza eritematoasa sunt curand acoperite de o crusta tare de exudat uscat, care creste in marime la periferie. Baza poate deveni indurata si un halou rosu edematos este adesea prezent. Crusta este indepartata cu dificultate, pentru a dezvalui un ulcer purulent neregulat. Vindecarea se produce dupa cateva saptamani, cu cicatrizare. Leziunile sunt putine de obicei, dar noi leziuni se pot dezvolta prin autoinoculare dupa o perioada lunga. Fesele, coapsele si picioarele sunt cel mai ades afectate.

ERIZIPELUL SI CELULITA

Definitie: Erizipelul este o infectie bacteriana a dermului si a tesutului subcutanat superior cu interesarea masiva a vaselor limfatice reticulare ale dermului.

Celulita este strict o inflamatie acuta, subacuta sau cronica a tesutului celular subcutanat profund in care s-a dovedit existenta unei cauze infective. Oricum celulita poate sa se extinda superficial si erizipelul in adancime astfel incat in multe cazuri cele doua procese coexista si este greu de facut o distinctie.

Uzul curent tinde sa priveasca erizipelul ca o forma de celulita decat ca pe o entitate distincta, astfel incat definitia celulitei ar include atat inflamatia dermei cat si a tesutului subcutanat. Bacteriologia atat de apropiata a celor doua conditii si demonstrarea antigenelor streptococice in derm si tesutul subcutanat sustin acest punct de vedere.

Etiologie : Celulita si erizipelul la pacientul normal imunologic sunt predominant boli streptococice, de obicei implicand organismedin grupul A, dar ele au demonstrat si streptococi din alte grupe Lancefield in special G dar si C si B, in ambele conditii. Infectiile cu streptococ de grup B sunt vazute in general sub varsta de trei luni. La adulti, streptococii de grup B pot provoca erizipel pelvian, in special dupa operatie.

Erizipelul : este localizat in special la nivelul fetei si gatului, dar nu este exclusa localizare la nivelul trunchiului si membrelor. La nou nascuti leziunea este intalnita in special periombilical.

Sursa de infectie este reprezentata in special de infectiile de cai respiratorii superioare ; el poate aparea si in jurul plagilor chirurgicale daca se lucreaza cu instrumentar nesteril sau daca personalul medical sau pacientul au mici leziuni streptococice la nivelul mainilor.

Clinic : leziunea in erizipel este mare, edematoasa, calda, lucioasa, strict delimitata, de culoare rosu-aprins si foarte dureroasa. Veziculele sunt obisnuite si se poate instala hemoragie superficiala in vezicule sau in pielea intacta in special la batrani. Clasic, erizipelul incepe brusc si simptomele sistemice pot fi acute si severe, dar raspunsul la tratament este mai rapid.

Laboratorul deceleaza leucocitoza ( > 15.000 de albe ) si pozitivarea testelor de inflamatie. Streptococulde grup A poate fi decelat in faringe in majoritatea cazurilor.

Histologic : edem intens, marcata vasodilatatie si invadarea spatiilor intracelulare si a vaselor limfatice cu streptococi.

Diagnosticul diferential include : herpes zoster timpuriu care prinde ramul maxilar al nervului trigemen in special prin durere intensa, dar mai tarziu apar leziunile caracteristice ; osteomielite ; dermatita de contact ; edem angioneurotic ( dar lipseste febra ) ; febra mediteraneana familiala ; carcinom inflamator difuz de san ; la imunodeprimati infectia cu microorganisme oportuniste poate determina leziuni asemanatoare.

Complicatii : celulita profunda, abces subcutanat urmat de bacteriemie si metastaze septice in diferite organe.

Celulita

Etiologia : foarte greu se realizeaza izolarea unor microorganisme din astfel de leziuni. S-a demonstrat insa prin tehnici de imunofluorescenta ca in majoritatea cazurilor agentul etiologic este streptococul de grup A, foarte rar din alte grupuri C sau G.

Stafilococul auriu este si el implicat, de obicei impreuna cu un streptococ. Probabil ca stafilococul auriu nu are un rol cauzal deoarece exista cazuri cu benzilpenicilina care au evoluat favorabil, chiar daca din leziune s-a izolat stafilococul iar rezistenta stafilococului la benzilpenicilina este mai mare de 90% .

Haemophylus influenzae tip b este o cauza improtanta a celulitei faciale la copiii mici, in special pana la varsta de 2 ani, dar rar provoaca celulita la adulti.

Celulita orbitara de obicei rezultata in urma sinuzitei, implica principalii patogeni: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae si anaerobi sensibili la penicilina. Celulita face parte din spectrul de infectie dat de Pasteurella multacida din muscatura de animal.

Clinic : cea mai frecventa localizare este membrul inferior. De obicei in apropiere se afla o poarta de intrare : rana superficiala, ulcer de staza sau leziune inflamatorie, inclusiv infectie fungica sau bacteriologica interdigitala, plaga chirurgicala. O forma neobisnuita de celulita poate aparea in jurul plagii chirurgicale la locul de recoltare a unui fragment de vena safena pentru by-pass aorto - coronarian.

Celulita severa poate prezenta bule si poate sa evolueze la necroza si, mai putin frecvent, la fasciita. Leziunea este difuza si este insotita de limfangita marcata si limfadenopatie. Cu exceptia cazurilor usoare, exista si febra si indispozitie.

Celulita faciala a copilariei, data de Haemophylus influenzae tip b este unilaterala si adesea asociata cu otita medie ipsilaterala, care se presupune ca ar fi sursa de infectie pentru aceste cazuri.

Celulita periorbitara este urmarea unei traume la nivelul pleoapelor sau sepsis al pielii locale si este de obicei streptococica. Daca infectia este in spatele septului orbital, in tesuturile orbitale mai adanci, se foloseste termenul de celulita orbitara si este in mod obisnuit o continuare a sinuzitei, desi trebuie sa se faca difernta de edemul periorbitar care poate de asemenea sa insoteasca infectia sinusurilor.

Celulita periorbitala si orbitala poate fi complicata de tromboza de sinus cavernos, deformarea abcesului orbital, subperiosteal sau cerebral sau de meningita.

Complicatii : fasciita necrozanta, abcese subcutanate, septicemie si in unele cazuri nefrite streptococice, si infectiile mai grave pot fi fatale, in special la copii si la cei cu deficiente imunitare.

Laboratorul deceleaza leucocitoza ( 15 - 40..000 de albe ) cu marcata neutrofilie.

Diagnosticul diferential este identic cu cel de erizipel.

Fasciita necrotizanta si gangrena streptococica

Reprezinta infectii rare, grave, cu rata de mortalitate mare.

Etiologie : streptococul de grup A, de obicei impreuna cu un anaerob ( Peptostreptococ, Bacteroides ) sau cu un oportunist ( streptococ non - grup A, bacili gram - negativi ).

In antecedente de obicei exista o leziune : intepatura de ac, plaga chirurgicala, ulcere de decubit, abces perirectal, perforatie intestinala. In cele mai multe cazuri, pacientii sunt tarati :    diabetici, alcoolici, imunodeprimati.

Debutul este reprezentat de eritem local, edem, cresterea temperaturii locale si durere marcata. Febra si alte semne generale predomina tabloul clinic. L a 36-72 ore de la debut pielea supraiacenta se coloreaza in albastru inchis, apar bule care initial au continut galben clar, iar mai apoi hemoragic. Din acest moment durerea dispare pentru ca trobozele capilarelor duc la moartea terminatiilor nervoase. Bulele se rup si se dezvolta o gangrena cutanata bine delimitata. In profunzime insa, procesul este mult mai extins. Necroza fibrinoida este prezenta in media arterelor si venelor, de aceea tromboflebita secundara este de obicei prezenta.

Infiltratul inflamator contine PMN, neutrofile si mononucleare. Pe un frotiu colorat gram din produsul patologic recoltat din leziune se pot vedea foarte multi coci gram - pozitivi.

O forma particulara este flegmonul perineal ( gangrena Fournier ). Este o gangrena streptococica a scrotului. Procesul invadeaza paniculul adipos abdominal la obezi, in special la diabetici si se extinde foarte repede.

Diagnosticul diferential se face cu o arsura de gradul III si cu traumatisme violente.

Celulita necrotizanta sinergica ( dermatomiozita necrotizanta )

Este o infectie asemanatoare cu precedenta care include pielea, tesutul subcutanat, muschii si fasciile, cu aceleasi localizari. In aceste cazuri hemoculturile sunt, de obicei, pozitive.

Prognosticul este foarte rezervat chiar in prezenta tratamentului corect, mortalitatea fiind de peste 35%.

Gangrena sinergica progresiva

Etiologia : streptococii microaerofili impreuna cu stafilocul auriu, bacili gram - negativi ( Proteus ), anaerobi ( bacteroides ).

De obicei urmeaza un empiem pulmonar sau abdominal si se asociaza cu colostome si pleurostome.

La 10-14 zile de la interventia chirurgicala, apar : eritem local, tumefactie si durere. Treptat isi face aparitia un ulcer mic, supeficial, care creste in dimensiuni. Leziunea definitiva este un ulcer aspru, inconjurat de o zona de gangrena, la randul ei inconjurata de un halou eritematos.

Laboratorul deceleaza culturi pozitive atat pentru aerobi cat si pentru anaerobi.

Limfangita acuta

Limfangita acuta este un proces inflamator al ductelor limfatice subcutanate.

Etiologie : streptococul de grup A, mai rar stafilococul auriu si foarte rar, Pasteurella multacida.

Poarta de intrare este reprezentata de o rana periferica sau de o leziune preexistenta suprainfectata.

Local sunt prezente durerea si eritemul proximal de la nivelul portii de intrare.

O diseminare neobisnuita a streptococului se face daca poarta de intrare este in zona de piele dintre police si index. Drenajul limfatic din aceasta zona poate ocoli nodulii cotului si sa dreneze direct in cei axilari, care comunica cu cei subpectorali, producand abces subpectoral, uneori cu interesare pleurala. Abcesul subpectoral se exteriorizeaza ca o arie de celulita in partea inferioara a toracelui si abdomenului superior. Prognosticul este de obicei rezervat.

Leziunile cutanate sunt reprezentate de linii rosii, dureroase, late de cativa milimetri pana la1-2 cm, care se intind intre leziunea locala si ganglionii limfatici regionali.

Laboratorul indica leucocitoza cu neutrofilie. De obicei agentul cauzal nu se poate cultiva daca infectia este restransa la canalul limfatic. Daca exista poarta de intrare, de aici se poate recolta o proba care sa fie pozitiva.

Diagnosticul diferential se face cu excoriatiile liniare si cu tromboflebita superficiala.

Vulvovaginita streptococica

Streptococcus pyogenes este responsabil pentru 10% din cazurile de vulvovaginita la fetele inainte de pubertate. Infectia perianala coexista ocazional.

Copilul se plange de durere sau iritatie genitala si pielea este eritematoasa acut.

Pot exista scurgeri purulente sau disurie. Alte cauze bacteriene, inclusiv Neisseria ghonorhoeae, nu pot fi distincte clinic. Infectia raspunde la penicilina si eritromicina, administrate oral.

Infectia streptococica perianala

Termenul " celulita " pare nepotrivit pentru aceasta infectie supeficiala care nu prezinta febra sau alte simptome sistemice, desi suprafata tampoanelor are in toate cazurile streptococi de grup A.

Cei mai multi pacienti sunt copii de 1-10 ani, dar ocazional apare si la adulti. In unele cazuri raportate, exista simptome de multe saptamani sau luni sugerand ca poate aparea o infectie cronica. Durerea sau iritatia perianala, durerea la defecatie si uneori retentia fecala secundara sunt simptome prezente tipice. Pielea afectata este rosu - aprins, umflata si poate fi fisurata. O scurgere purulenta poate aparea.

Dactilita

Este aproape totdeauna o infectie streptococica de grup A la copii si tineri, dar si organismele de grup B sunt implicate ocazional. O vezicula mare, continand un fluid subtire, seropurulent, format pe falangele distale, de obicei la un deget si tipic pe podul palmei, desi se poate extinde la pliurile unghiilor. O infectie a tractului respirator superior este prezenta uneori.

Laborator : streptococul de grup A este recoltat din fluidul veziculeisi raspunde la tratamentul oral cu antibiotic.

Manifestari cutanate din endocardita subacuta

Endocardita subacuta este produsa in special de streptococul viridans neinclus in clasificarea Lancefield. Manifestarile cutanate sunt urmarea fenomenelor embolice si a ariilor de vasculita.

Petesiile sunt cele mai comune, aparand in mai multde 50% din cazuri. Dureaza de obicei cateva zile si reprezinta o inflamatie a vaselor mici (leziunile sunt sterile). Sunt localizate in special pe membre si in partea superioara a toracelui si nu dispar la vitropresiune.

Hemoragii subunghiale (" in aschie ") ; sugestive sunt cele din 1/3 mediala a unghiei. Hemoragii subunghiale mai apar si in meningococemie, trichinoza si vasculite, dar cele din endocardita subacuta se deosebesc de celelelte prin faptul ca migreaza distal pe masura ce unghia creste.

Leziuni Janeway : se prezinta ca macule mici eritematoase, sau uneori mimeaza hemoragia nodulara pe palme si plante. Leziunile sunt dureroase. Histologic se evidentiaza infiltrat cu PMN in peretele capilar, extravazare de hematii si microabcese in derm.

Nodulii Osler apar in 5% din cazuri. Sunt localizati in special pe degete, eminentele tenara si isupratenara si pe brate. Dureaza cateva zile si se prezinta ca o urticarie care poate descuama, dar nu ulcereaza.