RAHITISMUL

RAHITISMUL

I.          INTRODUCERE

Cunoscut din antichitate a reprezentat si reprezinta un capitol important al patologiei pediatrice cu un rol reprezentant in morbiditatea infantila, o grava problema de sanatate a copilului aflat in crestere ce are consecinte semnificative atat in perioada de nou-nascut, copil, adolescent chiar si ca adult.

Avand in vedere etiologia acestei boli putem spune ca a fost omniprezenta din cele mai vechi timpuri pana in present.

• Papirusul Ebers scris cu 1560 ani inaintea erei noastre, aduce in lumina hranirea la san.
• Scrierile lui Hipocrate (400 ani i.e.n) dezbat subiecte ca: picioarele strambe, diareea, astma.
• Soranus din Ephesus (sec.1-2 e.n.) descrie Testul unghiei, pentru testarea calitatii laptelui. Daca picatura de lapte ramane aderenta de unghie, acesta contine suficienta grasime, daca nu atunci este apos. Deasemenea acest medic roman a observat deformari osoase mai frecvente intre copii rezidenti in Roma comparativ cu cei din Grecia si le-a atribuit lipsei de apropiere fata de natura si igiena printre mamele romane.
• Galen (200 e.n.) a descris clasicele semne ale rahitismului, alaturi de pneumonie.

Urmatoarea etapa importanta este reprezentata de secolele XVII, XVIII cand pediatria se

contureaza ca ramura medicala individuala. Rahitismul carential in aceasta perioada a fost o boala comuna prevalenta era de 40-60% intre copii din marile orase ale Angliei, Germaniei, Poloniei, Scandinaviei, Canadei.

Dintre cei ce si-au legat numele de rahitismul carential mentionam:

• Daniel Whistler (1645) la Leyden publica o dizertatie intitulata:

« De morbo puerili Anglorum, quem patrio idiomate indigenae vocant The rickets », ( Despre maladia copiilor din Anglia , denumita popular The rickets.). Autorul a descris succint semnele si simptomele acestei boli.

• Francois Glisson (1650) profesor la Cambridge

publica in latina un tratat intitulat: «De Rachitide». Lucrare foarte ampla cu un caracter stintific deosebit pentru epoca respectiva, bazata pe experienta clinica si pe studiu post-mortem. Autorul a asociat debutul bolii-varstei si a dedus ca nu este ereditara. Printre metodele de tratament sugereaza: cauterizarea; incizii pentru eliminarea umorilor rele; ligaturi cu fese in jurul membrelor sa intarzie intoarcerea sangelui. Pentru corectia deformarilor osoase a propus o metoda ce includea tractiuni asupra membrelor si suspendarea copilului afectat.

• Thomas Sydenham (1624-1689) a scris o lucrare de pediatrie, despre rahitism si alte boli.
• Nils Rosen von Rosenstein publica in 1764 un manual de pediatrie in care renunta la prelucrarea autorilor clasici, bazandu-se pe noile descoperiri, in care include si rahitismul.

Si asupra sfarsitului de secol XIX inceputul secolului XX, planeaza umbra rahitismului mai

ales la copiii nevoiasi ai marilor orase industrializate din nordul Statelor Unite ale Americii si orasele poluate ale Europei. Diverse studii au estimat frecventa la 85% din copii (1915).

In 1889, Bland Sutton a observat semne de rahitism printre puii de leu din Gradina Zoologica din Londra. Ficatul de cod si oasele introduse in dieta au facut ca boala sa se vindece.

In 1919, Edward Mellanby a condus un studiu asupra etiologiei rahitismului. Studiul a cuprins experimentarea pe catei a diverse diete cu observarea efectelor. Alimentele bogate in vitamina liposolubila A (ficat de cod, unt, lapte) au putut preveni rahitismul.

Mellanby a concluzionat ca probabil, cauza rahitismului este diminuarea unui factor antirahitic, care este fie vitamina liposolubila A, fie are o distributie asemanatoare cu aceasta.

Urmatorul pas a fost descoperirea acestui factor antirahitic, atribuit lui Elmer McCollum care prin administrarea a diverse diete sobolanilor de laborator si prin excluderea sau inactivarea factorilor nutritivi deja cunoscuti (ca vitamina A) a descoperit a 4-a vitamina: VITAMINA D.

Intre ani 1919-1922, la Viena Dr. Harriette Chick a confirmat valoarea terapeutica si preventiva a uleiului de cod si a luminii solare, a evidentiat variatia sezoniera si rolul pigmentarii cutanate in exacerbarile rahitismului in timpul lunilor de iarna, rolul dietei si faptul ca laptele matern singur nu este o sursa adecvata de vitamina D.

Secolul XX este caracterizat de elaborarea unor masuri de profilaxie si tratament pe plan mondial in speranta eradicarii acestei probleme. (3),(17).

In Romania actual:

Ministerul Sanatatii a elaborat programe profilactice si pentru depistarea si tratarea precoce a rahitismului carential. Unul din obiectivele Programului National de Profilaxie, este: Profilaxia rahitismului carential al copilului.

Cu toate aceste masuri insa in Romania frecventa bolii continua sa fie crescuta.

In anul 2007, in urma examenelor medicale profilactice periodice si de bilant ale starii de sanatate a copiilor, adolescentilor si tinerilor, rahitismul carential a fost inclus, de catre Instiutul National de Sanatate Publica in raportul final, intre primele 3 afectiuni cronice intalnite la prescolari si elevi atat in mediul urban cat si rural.

II.         SISTEMUL OSOS.

Osul.

Este un organ viu in interdependenta fata de mediul intern si extern, fiind sensibil la stimuli primiti. Pe langa tesutul osos acest organ mai contine si alte tesuturi: cartilaginos, fibros, adipos, vascular, maduva, tesut nervos.

a)     Functiile osului

Sustinere a trunchiului si extremitatilor, alaturi de muschi, ligamente;

Protectie a creierului, maduvei spinarii, viscerelor toracice;

Reprezinta mediul specific tesutului hematopoietic;

Asigura homeostazia ionilor minerali (osul contine: 99% din totalul de Ca²⁺ din organism; 85% din fosfor; 66% din magneziu; 60% din totalul de sodium).

b)     Oasele se impart dupa conformatia exterioara in:

• oase lungi, se gasesc mai ales la nivelul membrelor cu rol de parghii de viteza.
• oase plane, servesc la formarea cavitatilor de protectie.
• oase scurte, in regiunile unde este necesara o mare soliditate cu miscari variabile insa cu mica amplitudine, exemplu (ex): coloana vertebrala, tarsul.
• oasele sesamoide, oasele pneumatice, oasele suturale (wormiene).

c)     Dupa conformatia interioara sunt formate din substanta compacta si substanta spongioasa.

Osul lung:-diafiza: formata din os compact, contine cavitatea medulara.

-epifizele: formate dintr-o patura subtire de os compact la periferie ce imbraca substanta spongioasa.

Osul plan: format din doua lame de substanta compacta ce cuprind intre ele un strat de substanta spongioasa.

Osul scurt.

d)     Structura functionala a oaselor:

Piesele scheletului au in general o forma dobandita prin ereditate ce este supusa unor modificari ale reliefului exterior cat si arhitecturii interioare, in raport cu conditiile generale ale organismului.Dispozitia substantei osoase, spongioase si compacte depinde de functiile osului.

Substanta spongioasa este repartizata la locurile de maxima presiune, elementele osoase necesitand un volum mare (ex: oasele scurte, epifizele). Lamele si traveele sunt dispuse in planul forteler de presiune si tractiune exercitate asupra osului, urmand aceeasi directie cu ele.

e)     Alcatuirea osului. Este format din matrice osoasa si celule.

Matricea osoasa: alcatuita din lamele (3-7 pana la 20) si lacune in care se gasesc osteocite.

Lamelele sunt dispuse concentric in jurul unui canal vascular longitudinal cu diametrul de 50-90 m numit canal haversian formand osteonul.

Periostul este alcatuit din doua straturi: extern, alcatuit din fibre (Sharpey) si bogat

vascularizat si un strat intern, osteogenic, alcatuit din celule.

Endostul este alcatuit din celule aplatizate si acopera peretii tuturor cavitatilor

osoase din osul spongios precum si canalele vasculare Havers si Volkmann din osul compact.

Matricea osoasa (din punct de vedere biochimic) contine substante organice si anorganice.

ASubstantele organice intra in alcatuirea fibrelor si substantei fundamentale.

Substanta fundamentala este amorfa, contine proteine necolagenice specifice tesutului conjunctiv dar si proteine necolagenice specifice tesutului osos: osteocalcina, osteopontina, sialoproteina osoasa. Osteocalcina si osteopontina se leaga de hidroxiapatita. 1, 25-dihidroxi vitamina D, are rol in sinteza proteinelor necolagenice.

Fibrele (colagenul) reprezinta 90% din totalul de substanta organica. Colagenul este de tip I. Prezinta numeroase legaturi transversale, avand o mare rezistenta mecanica.

ASubstanta minerala reprezinta 65% din totalul de substanta uscata. Ea apare ca depozite submicroscopice de fosfat de calciu care se transforma in hidroxiapatita. Cristalele de hidroxiapatita sunt distribuite in lungul fibrelor de colagen. Substanta anorganica mai contine ioni citrat (la suprafata cristalului), ioni carbonat, substante fosfatice, fluor (inlocuieste OH). In osteomalacie sau rahitism substanta anorganica poate scadea pana la o proportie de 35%.

Celulele sunt:

Celulele osteogeneratoare, de fapt acelasi tip de celula in faze functionale diferite.

Celulele osteoprogenitoare (a) provin din celula mezenchimala primitiva si dau nastere condroblastilor si osteoblastilor. Ele se gasesc la nivelul suprafetelor osoase libere (endost, periost, trabecule, cartilaj calcifiat, metafiza osului in crestere).

Osteoblastele (b) depun osteoidul (matricea osoasa). Sunt celule sintetizatoare de proteine, produc factori de crestere care actioneaza autocrin sau paracrin, contin fosfataza acida. Se leaga de osteoblastele vecine prin jonctiuni gap, prezinta receptori pentru hormoni, vitamine, citokine. Spre exemplu, parathormonul actioneaza asupra osteoblastelor care produc factori de stimulare a osteoclastelor. Secreeta procolagenoza din care rezulta colagenoza care lizeaza osteoidul potentand activitatea osteoclastelor.

Osteocitele (g) se gasesc in lacune, prezinta prelungiri care patrund in niste canalicule si se anastomozeaza cu prelungirile osteocitelor vecine prin jonctiuni gap formand o retea. Osteocitele prezinta o activitate redusa. Ele au organite "in regresie".

Osteoclastele au un diametru de 150 mm, prezinta cate 50 de nuclei in fiecare celula, si se gasesc in niste lacune speciale (Howship). Originea osteoclastelor se afla in precursori comuni cu monocitele si granulocitele, in maduva osoasa. Receptorii pentru calcitonina inhiba activitatea osteoclastelor dar ele sunt sensibile la factorul de stimulare a osteoclastelor, secretat de osteoblasti la actiunea parathormonului.

f). Vascularizatie si inervatie:

Osul primeste 10% din debitul cardiac, este vascularizat cortical, prin arteriole ce provin din artera nutritiva a osului respectiv, in timp ce vascularizatia venoasa se face centripet, venulele adunandu-se in venele medulare (au o capacitate de 6-8 ori mai mare decat capacitatea arteriala). Vascularizatia limfatica este periostala.

Inervatia are loc prin prelungiri nemielinizate ale nervilor in canalele haversiene. Sinapsele sunt de tip adrenergic. Astfel sunt inervate: canalul haversian, periostul si vasele medulare.

g). Modelarea osoasa.

Formarea osoasa are loc la nivel endosteal iar resorbtia osoasa are loc la nivel subperiostal. La bolta craniana osteogeneza are loc la nivelul partii externe iar osteoresorbtia are loc in regiunea interna. Aceasta distributie a proceselor asigura forma specifica de bolta.

Modelarea osoasa consta in cresterea in lungime, cresterea in grosime (in diametru) si asigurarea formei conice a epifizelor. Acestea au loc prin procese complexe, coordonate care mentin toata viata forma oaselor. Prin remodelare osoasa 10% din intreaga masa osoasa a organismului se inlocuieste in fiecare an la individul tanar.

Remodelarea osoasa consta in inlocuirea osului primar, fibros, cu os secundar, lamelar organizat in sisteme haversiene. Mai intai are loc depunerea osteoidului si apoi mineralizarea acestuia. Un sistem haversian este depus in 4-5 saptamani, in primele zile are loc mineralizarea in proportie de 70% iar apoi, in cateva luni, are loc mineralizarea completa.

Cartilajul de crestere reprezinta confluenta centrilor primar si secundar. La acest nivel se asigura cresterea in lungime a osului care este adaugat in sens diafizar si erodat in sens epifizar.

h). Dezvoltarea oaselor, osteogeneza (totalitate proceselor de crestere si diferentiere).

Osificarea (formare tesutului osos) se realizeaza prin urmatoarele modalitati:

Osificarea desmala, endoconjunctivala.

Osificarea pericondrala si periostala.

Osificarea encondrala.

Osificarea desmala sau de membrana prezenta la oasele boltii craniene, fetei, mandibula, clavicula se realizeaza printr-un proces de metaplazie a tesutului conjunctiv direct in tesut osos parcurgand 2 etape:

-primara, celulele mezenchimale produc un model fibro-conjunctiv prin elaborarea de fibre colagene, apoi se transforma in osteoblaste si produc substanta fundamentala specifica osului, devin osteocite, astfel apare un nucleu de osificare cu evolutie radiara in cadrul modelului fibro-conjunctiv;

-in etapa secundara sub actiunea fosfatazei alcaline si datorita afinitatii substantei fundamentale pentru sarurile de calciu au loc procese de mineralizare formandu-se tesutul osos imatur de tip trabecular ce formeaza oasele embrionare care sufera un proces de remaniere in vederea formarii osului matur de tip haversian spongios, dar si a osului matur nehaversian (fibros).

Osificarea encondrala sau din model cartilaginous specifica oaselor lungi, scurte.

Consta in inlocuirea cartilajului hialin (ce este resorbit) cu tesut osos, necesita existenta unui tipar cartilaginos ce este invelit de pericondru. Osul se va forma pe doua cai:

formarea la suprafata schitei cartilaginoase a unei cruste osoase denumita osteogeneza periostala.

formarea de os in interiorul schitei cartilaginoase.

Reprezentativ procesul osteogenezei este la oasele lungi.

Formarea diafizei.

Celulele stratului intern al pericondrului devin osteogene si elaboreaza un manson osos periferic subpericondral. Pericondrul devine periost si continua activitatea osteoformatoare, generand din profunzime-materie osoasa noua ce se dispune la suprafata celei existente.

In centrul diafizei, in plin tesut cartilaginos apare punctul de osificare primar, osteoblastele ce formeaza acest tesut sunt aduse de vasele sangvine ale periostului. Punctul de osificare creste mereu paralel cu distrugerea cartilajului preexistent formand piesa osoasa encondrala care se extinde uninduse cu cea periostala dupa care progreseaza spre epifiza.

Formarea epifizelor.

In general cartilaginoase la nou nascut, la un anumit interval apare un punct de osificare secundar epifizar, acesta creste atat spre periferia epifizei, cat si spre diafiza pana cartilajul este inlocuit de os. Mai ramane o patura subtire de cartilaj pe suprafetele articulare si un disc cartilaginos la limita dintre diafiza si epifize acesta este "cartilajul de crestere".

Osificarea secundara.

In urma proceselor anterioare, oasele sunt formate dintr-un tesut spongios, nu au cavitate

medulara si nici substanta osoasa compacta. Piesa osoasa definitiva se formeaza prin fenomene succesive de resorbtie si de reconstructie osoasa. Osteoclastele distrug substanta osoasa primitiva, creand lacune mari unde osteoblastele elaboreaza noi lamele osoase si dau nastere sistemelor haversiene. Si acestea sunt supuse unor remanieri perpetue in functie de cerintele de ordin functional. In axul diafizei procesul de resorbtie nu mai este urmat de cel de reconstructie rezultand cavitatea medulara.

Cresterea in lungime a osului in perioada post-partum este sub dependenta activitatii "cartilajului de crestere" localizat intre diafiza si epifiza, adica zona metafizara.

Scheletul

Oasele sunt elemente ale sistemului locomotiei, caracterizate prin duritate, rigiditate, rezistenta si un anumit grad de elasticitate, formand scheletul ( 208 oase).

a). Scheletul este impartit in 4 regiuni:

1.Coloana vertebrala. Formata prin suprapunerea a 33-34 de vertebre (7cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrate, 4-5 coccigeiene). Prezinta curburi fiziologice ce apar in urma proceselor de adaptare la cerintele functionale: lordoza cervicala ( apare in lunile 3-5, este rezultatul ridicarii capului de carte sugar), cifoza toracica, lordoza lombara (apare in jurul varstei de 2 ani datorata statiuni verticale a locomotiei), cifoza sacro-coccigiana.

2.Toracele osos este cutia osoasa formata de coloana vertebrala, coaste, stern.

Sternul: ca repere clinice prezinta unghiul Louis, la nivelul coastei II; incizura jugulara; procesul xifoidian. Coastele (in numar de 12) la copii, coastele sunt putin oblice cu diametrul transversal mai mic, la adult acesta creste pe masura ce se dezvolta plamanii. La batrani, toracele devine rigid.

3.Oasele capului: craniul. Format din 23 de oase, se imparte in neurocraniu (frontal, etmoid, sfenoid, occipital -oase nepereche, doua parietale si doua temporale) si viscerocraniu.

4. Oasele membrelor- majoritatea oase lungi. Membrul superior este format din: clavicula, scapula, humerus, radius si ulna, carp (scafoid, semilunar, piramidal, pisiform dispuse in primul rand, trapez, trapezoid, capitat, hamatum in cel de-al doilea sir de oase) metacarp, falange. Membrul inferior: oasele coxale, sacrum, coccige, femurul patela, tibia, peroneul, tarsul (talus, calcaneul, navicularul cuboidul, cuneiformele); metatars, falange.

b). Scheletul capului la diferite varste:

In primele 5-6 saptamani prenatal scheletul capului este membranos (desmocraniu).

In saptamana a 8-a incepe condrificarea (condrocraniu) apoi osificarea lui cu exceptia oaselor calvariei si a unei parti din viscerocraniu ce nu trec prin etapa cartilaginoasa, acestea osificandu-se din schita membranoasa.

Osificarea se termina dupa nastere pentru a permite dezvoltarea craniului in raport cu encefalul. Astfel se delimiteaza fontanelele (spatii membranoase largi) ce se reduc treptat.

Nou-nascutul are 2 fontanele principale:

• Bregmatica -anterioara, situata la locul de intalnire a suturilor coronara si sagitala. Are

forma rombica, masoara 2,5-3cm, dispare in jurul varstei de 9-18 luni. Prezinta importanta semeiologica prin faptul ca bombarea sau deprimarea acesteia semnifica prezenta hipertensiunii intracraniene, respectiv a sindromului de deshidratare acuta.

Lambdoida-posterioara, de forma triunghiulara, cu diametrul de 1cm. Se inchide la 8 saptamani dupa nastere.

Oasele calvariei cresc treptat si se unesc, formand suturile. Suturile craniene sunt late de 6 mm si se pot palpa pana la 6-7 luni, acestea fiind: Metopica (frontala); Coronara (fronto-parietala);

Sagitala (interparietala) si Lambdoida (parieto-occipitala).

Fontanelele si suturile au rol important la nastere permitand craniului sa se "comprime".

c). Maturatia trebuie urmarita in urmatoarele intervale ontogenetice: embrionar, fetal, copilarie, adolescent, adult.

La embrion, clavicula, mandibula, humerus, radius, ulna, femurul si tibia incep procesul de osificare in timpul ultimelor doua saptamani ale acestei perioade.

La fat (din saptamana 8 antepartum) se osifica precoce: scapula, ilium, fibula, falangele distale ale mainii si anumite oase ale craniului (frontalul).

-In prima jumatate a perioadei ante-partum, incep osificarea: cea mai mare parte a oaselor craniului si diafizele (coastelor, metacarpiene, metatarsiene, falange) uneori calcaneul, ischium, pubis, sternul, arcurile vertebrale si corpurile vertebrelor.

-Inainte de nastere incep osificarea urmatoarele oase: calcaneul, talus, cuboidul, extremitatea distala a femurului si cea proximala a tibiei, procesul coracoid, capul humerusului, os capitatum.

Intre momentul nasterii si copilarie-pubertate, incep osificarea urmatoarele oase: cea mai mare parte a epifizelor oaselor membrelor, oasele carpiene, tarsiene, sesamoide.

In adolescenta apar centrii secundari de osificare la nivelul vertebrelor, coastelor, claviculei, scapulei si osului coxal. Unirea centrilor epifizari cu cei diafizari se realizeaza in al doilea si al treilea deceniu de viata post-partum.Disparitia liniei epifizare este hormono-dependenta.

d). Anatomia radiologica normala a scheletului, particularitati la copil.

Continutul fosfocalcic al oaselor determina, prin potentialul de absortie a energiei radiante, crearea contrastului radiologic intre oase si celelalte tesuturi.

La copil urmarim: -osteogeneza oaselor lungi si scurte ale extremitatilor.

-osteogeneza oaselor late (inclusiv cele craniene).

-osteogeneza oaselor scurte (carpiene, tarsiene).

Metafiza, segment situat intre diafiza si cartilajul de conjugare este un element important al osului, datorita vascularizatiei bogate aici domina fenomenele de remaniere osoasa ce duc la transformarea cartilajului in substanta osoasa. In perioada neo-natala si in copilarie regiunile metafizare sunt relativ mai opace radiografic. Diafiza este limitata de catre periost.

Epifizele, la nastere numai cartilaj, se osifica post-partum. La oasele scurte (metacarpiene, metatarsiene, falange) nucleul secundar de osificare al epifizei se dezvolta la o singura extremitate. La oasele lungi ale membrelor, fiecare epifiza are unul sau mai multi nuclei de osificare.

Scheletul unui nou nascut normal este intens radioopac deoarece contine cantitati apreciabile de substante minerale. Compactele diafizare sunt mai groase si canalele vasculare mai evidente la imaturi. Limitele osoase nu sunt totdeauna regulate si net conturate.

Precizarea varstei osoase, de obicei pe radiografia de pumn se bazeaza pe momentul aparitiei radiografice si pe dimensiunile nucleilor ososi carpieni, precum si ai epifizelor distale radiocubitale si ai epifizei proximale a metacarpului I.

Coastele apar cu arcurile anterioare foarte scurte, zona condrocostala are contururile sterse, iar prin proiectie orto-roentgenograda a extremitatilor anterioare ale coastelor pot fi confundate cu opacitati intrapulmonare, in special in rahitism (matanii costale).

Aprecierea starii de nutritie, cresterea si dezvoltarea.

a). Date somatometrice la nou-nascut si sugar.

Greutatea, in primul an de viata ritmul de crestere este rapid cu aproximativ 600 grame/luna in primele 6 luni, 500 grame in urmatoarele 6 luni ajungand la un spor de greutate de 6-7 kilograme, cantarind la un an 9,5-10 kilograme (de la o greutate la nastere in medie de 2800-3250 grame). Sporul natural se reduce pana la o rata medie anuala de crestere de 2 kilograme, existand la pubertate o noua etapa de crestere in greutate.

Lungimea de la o talie la nastere in medie de 48-52 cm, in primul an cunoaste un spor rapid de 20-25 cm. In al doilea an, sporul lunar mediu este de 1cm. In al treilea an creste cu 6-7 cm (la 4ani copilul i-si dubeaza lungimea de la nastere: 104cm). De la 6 ani pana la pubertate: 4-6 cm /an. Intre 10-13 ani exista o cerestere staturala rapida sporul anual fiind 12-15 cm. Dupa 15 ani sporul scade, oprindu-se la 18-19 ani la fete si la 21-22 ani la baieti. In general, lungimea taliei este cu 10-15cm mai mare la baieti comparativ cu fetele.

Cresterea in lungime nu intereseaza in mod egal toate segmentele corpului. Raportul dintre lungimea capului si talie se modifica continuu. La 2 luni antepartum, la fat acest raport este egal cu 1/2, la nastere este 1/4, la 2 ani este 1/5, 1/7 la 12 ani si 1/8 la adult.

Perimetre : cranian (35 cm) ; toracic (34 cm) ; abdominal (32 cm).

b). Eruptia dentara. Este un indicator al dezvoltarii sistemului osos. Ordinea de aparitie (Dentitia primara: Incisivi Mediani la aproximativ 5-7 luni, Incisivi Laterali la 7-9 luni , Primul molar la 10-18 luni, Caninii la 16-24 luni, al Doilea Molar la 20-36 luni) este constanta.

III.       RAHITISMUL

DEFINITIE

Rahitismul, dupa cuvantul grecesc rhakhitis, de la rachis= coloana vertebrala, denota etiologic, o afectiune a coloanei vertebrale, intrucat deseori manifestarile clinice ale bolii debuteaza la sugari prin deformari ale coloanei vertebrale (cifoza, scolioza) in engleza, termenul ar putea deriva din "to wrick"=a rasuci sau wrygates=silueta de forma neregulata, sau din limba normanda riquets= cocosati. Este o osteocondrodistrofie determinata de un deficit de mineralizare osoasa in perioada de crestere rapida, secundara unei carente in vitamina D.

Rahitismul include un grup de afectiuni ce implica indeosebi scheletul, insa nu numai, cu o etio-patogenie variata dar cu o stransa legatura cu cantitatea de metabolit activ al vitaminei D din organism si cu actiunile acesteia la nivelul organelor tinta, caracterizate prin:

Afectarea scheletului aflat in perioada de crestere.

Tulburarea procesului de mineralizare a matricei osoase datorita modificarii concentratiei extracelulare a calciului si fosforului devenita insuficienta pentru mentinerea depozitelor.

Extinderea tesutului osteoid insuficient mineralizat.

Reducerea rezistentei osului afectat, caracterizat printr-o deformabilitate crescuta.

Alterare multiorganica si multisistemica: excitatie neuromusculara, metabolism muscular, functie respiratorie si cardio-vasculara, apararea antiinfectioasa, etc.

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta este mai crescuta in tarile in curs de dezvoltare (10-30%) in comparatie cu cele dezvoltate unde incidenta a ajuns la 1% dupa imbunatatirea laptelui, cerealelor si fainei cu vitamina D. Clasic debutul este descries intre 6 si 8 luni.

A fost observat: cresterea frecventei la nou nascut (de la 2-3%-1970 pana la 10% in prezent). Clinic se constata: frecventa tetaniei, semne osoase precoce, radiologic leziuni de osteomalacie si leziuni metafizare rahitice.

deplasarea varfului de incidenta spre 1-4 ani.Clinic predomina

modificari la nivelul membrelor inferioare, dureri juxta-articulare, si frecvent anemie asociata.

ceresterea incidentei la scolarul mare si adolescent. Caracteristic intalnim hipotonia musculara, fatigabilitate si prezenta modificarilor scheletice predominant la nivelul membrelor inferioare si bazinului (asemanator cu cele din osteomalacie).

In climatul temperat frecventa creste primavara. La latitudini superioare a 35°datorita unghiului de incidenta a razelor solare, acestea sunt ineficiente, numarul orelor insorite si acoperirea corpului cu haine groase deasemenea sunt factori ce influenteaza producerea de vitamina D, ca si poluarea si pigmentarea cutanata.

*-conform datelor raportate de U.N.I.C.E.F.

**-conform datelor raportate de Institutului national de sanatate publica.

ETIOLOGIA RAHITISMULUI

Factorul determinant: deficitul cantitativ si/sau calitativ al vitaminei D prin:

• aport inadecvat;
• perturbarea absortiei intestinale;
• anomalii ale metabolismului hepatic;
• insuficienta hidroxilarii hepatice si renale;
• tulburarea activitatii receptorilor celulari;
• rahitismele oncogenice.

Factori favorizanti:

Varsta, rahitismul este o boala a perioadei de crestere cu incidenta maxima intre 3-6 luni, extinzandu-se la 2 ani.

Prematuritatea. Chiar daca aportul de vitamina D se suplimenteaza corect si nivelul seric de 1,25(OH)₂D₃ (calciferol) este normal, rahitismul se instaleaza la prematuri. Depozitele de calciu, fosfor sunt sarace si nevoile fiind mari, determinate de ritmul rapid de crestere.

Regimul de insorire, anotimpul rece, clima temperata nu permit o transformare eficienta a provitaminei D din piele intr-un metabolit activ, cu actiune antirahitica.

Alimentatie dezechilibrata (lapte de vaca) sau incompleta, diversificarea incorecta. Folosirea alimentelor chelatoare de Ca (fitati).

Eficacitatea redusa a stoss-profilaxiei fata de profilaxia fractionata.

Expunerea la soare, alimentatia mamei ce alapteaza si conditia fizico-biologica a acesteia.

Hiperpigmentatia pielii.

Sindroamele de malabsortie, indiferent de etiologie, interfera cu absortia lipidelor si afecteaza astfel absortia vitaminei D si a Ca de la nivelul tubului digestiv.

Insuficienta renala cronica, suferinta renala cronica tulbura activitatea hidroxilazelor care induc formarea metabolitilor activi de origine renala ai vitaminei D.

Corticoterapia afecteaza matricea proteica a osului si absortia intestinala a calciului.

Copiii cu epilepsie, tratati cu fenobarbital, fac demineralizari osoase rahitice, chiar si cu aport de vitamina D. Medicamentele anticonvulsivante stimuleaza activitatea enzimei hepatice citocrom P450-hidroxilaza, ce transforma 25(OH)D₃ intr-un metabolit inactiv.

Copiii cu atrezie biliara extra-hepatica dezvolta rahitism, deoarece absenta sarurilor biliare impiedica absortia intestinala optima a vitaminei D, vitamina liposolubila.

Rahitismul din acidozele renale tubulare distale se explica prin faptul ca o mare parte din carbonatul de calciu din os este utilizat ca tampon pentru neutralizarea acidozei metabolice in urma eliminarii excesive a ionului bicarbonic la nivelul tubului renal distal.

14.Sunt implicati si factori kinetici, pasivi cat si activi (activitatea/inactivitatea).

FIZIOPATOLOGIE.

1) VITAMINA D (Calciferol, Antirahitica)

Termenul de vitamina D este atribuit unui numar de 10 compusi, derivati sterolici, dintre care D₂ sau ergocalciferolul provine din ergosterol se gaseste in plante, D₃ sau colecalciferolul ce provine din 7-dehidrocolesterol specific regnului animal ce joaca mai mult rol de hormon.

Rolul principal: reglarea calcemiei si fosfatemiei.

1.a) Fotobiogeneza vitaminei D

Cand pielea este expusa la soare, razele ultraviolete strabat epiderma si produc transformarea 7-dehidrocolesterolului in vitamina D₃. Radiatiile cu lungimi de unda intre 290 nm si 315 nm sunt absorbite de dublele legaturi conjugate in pozitiile C5 si C7 ale 7-dehidrocolesterolului si fragmenteaza inelul B dintre C9 si C10 ducand la formarea unui 9,10-secoterol adica provitamina D3 ce este inactiva biologic. In urma unui rearanjament molecular spontan, termodependent, sistemul conjugat de triene formeaza un 9,10-secoterol termostabil adica vitamina D₃. Urmand transferul in circulatia sanguina, printr-o proteina specifica.

Reactia transformarii dehidrocolesterol in provitamina D₃

o      Daca intregul corp este expus la o radiatie solara suficienta pentru a produce un eritem

moderat, nivelului seric de vitamina D este aproape egal cu cel observat dupa administrarea unei doze orale de 10 000 pana la 25 000 de unitati internationale.

o      Melanina din piele intra in competitie cu 7-dehidrocolesterolul pentru utilizarea fotonilor

din ultraviolete.

1.b) Metabolismul vitaminei D

Vitamina D provenita din alimente (liposolubila) este absorbita dupa o prealabila hidroliza si emulsionare in prezenta sarurilor biliare. Colecalciferolul sintetizat in piele sau absorbit intestinal este transportat prin intermediul unei alfa 2-globuline specifice la ficat.

A    Se produce prima activare in microsomii hepatocitului, prin hidroxilare la C25, formandu-se 25(OH)D₃ sau Calcifediolul sub actiunea enzimei 25-hidroxilaza in prezenta de oxigen molecular si de piridin-nucleotide reduse.

Metabolitul este de cateva ori mai activ decat vitamina D₃, rata sintezei fiind controlata de nivelul circulant al lui prin inhibarea enzimei.

25(OH)D₃ este putin hidrosolubil, nivelul seric variaza mult in functie de producerea la nivelul pielii si aport, timpul de injumatatire serica este de 21 zile, trece 80% in bila apoi in intestin, urmand un circuit entero-hepatic.

O parte trece in plasma unde este transportat de o globulina cu afinitate crescuta pentru acest metabolit. In conditiile unui aport masiv, se produce o inactivare a cantitatilor in exces prin transformare in metaboliti polari, inactivi ce se elimina prin bila sub forma conjugata.

Prin evaluarea 25(OH)D₃ in plasma se pot aprecia depozitele de vit D.

Valori normale: 10-30 ng/ml.

A    A doua etapa a procesului de activare este formarea derivatilor dihidroxilati:

1,25(OH)₂D₃; 24,25(OH)₂D₃ la nivel renal din primul metabolit.

Prin actiunea enzimei 24-hidroxilaza se produce o reactie de inactivare ce este o cale alternativa de metabolizare cand producerea 1,25(OH)₂D₃ nu mai este necesara.

Hormonul vitaminei D este considerat derivatul 1,25(OH)₂D₃ sau Calcitriolul, este hidrosolubil, reprezinta 1/300 din substratul total de vitamina D.

Sinteza 1,25(OH)₂D₃ depinde de enzima 25(OH)-D-1-alfa hidroxilaza din mitocondriile tubulare renale. Asupra acestei enzime actioneaza diversi factori -stimulatori: parathormonul, hipocalcemia, hipofosfatemia cu un nivel crescut al fosforului intracelular, prolactina, hormonul somatotrop si estrogenii; -inhibitori: hipercalcemia, calcitonina, calcitriolul insusi.

o      S-au descoperit receptori pentru acest hormon nu numai in rinichi, intestin, os si paratiroida ci si in aproape toate tesuturile (piele, san, hipofiza, celulele β ale insulelor pancreatice, gonade, creier, monocite circulante, limfocite B si T activate). Legat de acest fapt, s-au inregistrat fenomene de rezistenta la calcitriol in rahitismul vitamino-D dependent asociat cu defecte ale receptorilor specifici din fibroblasti.

o      Un fapt interesant, in ceea ce priveste exprimarea receptorilor pentru 1,25(OH)₂D₃, este in cazul unui bolnav de leucemie (HL60). Daca promielocitele ce poseda receptorii sunt expuse la vitamina se transforma in macrofage functionale intr-o saptamana. Insa efectul nu este de durata.

o      A fost descoperita si sinteza extrarenala a 1,25(OH)₂ D₃, in os, placenta, macrofagele alveolelor pulmonare.

Valorile normale ale calcitriolului: 40nng/ml, pastrand un nivel constant.

Niveluri crescute se constata la: copiii in crestere, hiperparatiroidie primitiva, sarcoidoza, hipercalciurie idiopatica.

Scaderi apar: in bolile renale cronice cand capacitatea enzimatica este redusa sau antagonizata de acidoza si retentia de fosfat; hipoparatiroidism.

Depozitarea derivatilor activi ai vitaminei D se face in ser, muschi si tesutul adipos. Catabolismul si inactivarea se fac sub actiunea unor enzime microsomale hepatice

ce pot fi stimulate de unele medicamente, in special antiepileptice.

Reactia transformarii vitaminei D₃ in Calcitriol

1.c) Metabolismul Vitaminei D la nou nascut

Scaderea concentratiei de 25(OH)D₃ in plasma nou-nascutului ca urmare a nivelelor scazute din sangele matern, predispune la hipocalcemie neonatala "tardiva" care este precipitata de o alimentatie cu lapte de vaca sau alte preparate cu continut crescut de fosfor.

Derivatul 1,25(OH)₂D₃ este in concentratii serice scazute la nou nascutul la termen dar creste semnificativ dupa primele 24h concordant cu scaderea calcemiei si cresterea nivelului parathormonului.

1.d) Functiile vitaminei D

Organele tinta:

intestinul;

osul;

rinichiul;

Vitamina D are o deosebita importanta si pentru: paratiroida; muschi.

La nivelul intestinului functia vitaminei D este de a favoriza absortia Ca si P pe mai multe cai:

Sub forma 1,25(OH)₂D₃ legata cu o proteina specifica, vitamina ajunge la enterocitul din duoden si jejun, induce formarea ARNm pentru sinteza proteinei fixatoare de calciu (calcium binding protein) care se concentreaza la nivelul marginii in perie a enterocitului unde fixeaza calciu.

Vitamina D creste activitatea fosfatazei alcaline in marginea in perie a mucoasei intestinale, independent de sinteza proteinei fixatoare de calciu, ceea ce creste permeabilitatea mucoasei intestinale pentru calciu.

1,25(OH)₂D₃ activeaza transportul intracitoplasmatic al calciului legat de proteina fixatoare catre polul opus al enterocitului ca si trecerea in plasma.

La nivelul osului, vitamina D mobilizeaza calciul, asemanator cu parathormonul, prin transformarea pro-osteoclastilor in osteoclasti, ducand la cresterea concentratiei calciului extracelular. Pentru initierea depunereii calciului in matricea osoasa, in prezenta fosfatilor, este necesar o concentratie crescuta.

Cresterea concentratiei de acid citric alaturi de modificarea activitatii fosfatazelor alcaline si acide fac parte din categoria modificarilor locale metabolice care deasemenea favorizeaza depunerea calciului in matricea osoasa.

In rinichi 1,25(OH)₂D₃ favorizeaza reabsortia calciului, fosforului la nivelul tubilor renali.

Iar in muschi favorizeaza sinteza proteinelor contractile si formarea ATP-ului prin incorporarea fosfatilor anorganici in celula musculara mentinand tonusul muscular normal.

In paratiroida calcitriolul controleaza sinteza si eliberarea parathormonului.

Asupra metabolismului celular general, modificarile metabolice sunt mai evidente la nivelul celulei tubulare renale: intervine in ciclul acizilor tricarboxlilici, creste citratemia si citraturia.

Alaturi de parathormon formeaza bucla de reglare a calcemiei.

Nevoia zilnica: 400-800 UI (40 UI=10mg), media de 500 UI/zi, indiferent de varsta dar variind in functie de ritmul de crestere, regimul de insorire si de factorul individual-conditionat genetic.

1.e) Surse :

o      Transformarea provitaminei D din piele, sub actiunea razelor ultraviolete. Depinde de varsta, pigmentare constitutionala, suprafata de tegument expusa, anotimp, latitudine.

o      Alimentare, vegetalele sunt destul de sarace, iar din alimentele de origine animala: ficatul de vitel, galbenusul de ou, pestele, untul. Laptele insa este o sursa saraca in vitamina D.

-Laptele de vaca asigura 10-40 UI/l si desi contine o cantitate mare de calciu si fosfor acestea sunt intr-un raport neadecvat, ce nu le asigura o buna absortie si utilizare .

-Formulele pentru sugari sunt imbunatatite in ceea ce priveste vitamina D, lactoza (ca si principal hidrocarbonat) raportul calciu/fosfor de 2-2,2

-Laptele uman are actiune antirahitica evidenta, desi continutul de vitamina D liposolubila (15,7-50 UI) este mic. A fost demonstrat ca dispune insa de 850 UI/l sulfat hidrosolubil de vitamina D1, astfel, in total un litru de lapte asigura 865 UI/l vitamina D. In plus contine 7g lactoza ce favorizeaza absortia. Desi sarac in Ca si P, acestea se gasesc intr-un raport optim Ca/P=1,8.Astfel printr-o alimentatie naturala se asigura un aport adecvat de minerale, dar nu si de vitamina D. Nivelul de vitamina D din serul mamei conditioneaza cantitatea de vitamina din lapte.

o      Suplimentare medicamentoasa, capsule, tablete, solutii uleioase (50.000 UI) solutii orale (8.000 UI/ml). O doza unica de 50.000 UI vitamina D₂, creste concentratia serica de la 10ng/ml la 50-100ng/ml in 12-24h. Concentratiile calcitriolului si calcifediolului nu sunt influentate.

Calcitriolul este disponibil in capsule cu 0,25; 0,5μg sau ca solutie intra-venoasa.

Calcitriolul si calciproteina sunt disponibile si ca preparate topice cutanate.

1.f) Mecanism de actiune al Vitaminei D

Dupa cum am mai spus vitamina D actioneaza asupra metabolismului fosfo-calcic, avand in principal 3 organe tinta: intestinul, tubul renal, osul.

Intestin: dupa ce este transportata catre un receptor nuclear-specific de la nivelul enterocitului formeaza complexul vitamina-receptor ce interactioneaza cu un factor nuclear accesor si se fosforileaza ceea ce stimuleaza transcriptia unor gene; astfel se sintetizeaza in intestin proteina transportatoare a calciului, in os osteocalcina, osteopontina si fosfataza alcalina.

Os: osteoclastele mature nu poseda receptori pentru PTH sau pentru 1,25(OH)₂D₃.

Cei doi hormoni crescand resorbtia osoasa prin stimularea precursorilor osteoclastici imaturi care prezinta receptori pentru acestia, spre a deveni osteoclaste mature si/sau prin interactiunea cu osteoblastele si cu celulele stromei medulare ce produc citokine care stimuleaza activitatea osteoclastelor mature.

Rinichi: creste reabsortia tubulara a fosforului antagonic cu PTH, si a aminoacizilor.

1.g) Vitamina D si osteogeneza

Vitamina D joaca un rol important atat in metabolismul osului cat si a cartilajului. Intervine in diferentierea condrocitelor care regleaza productia tipului II de colagen si interfera cu maturarea fenotipica a osteoblastilor.

Receptorii specifici ai vitaminei notati VDR (vitamine D-receptor) a caror prezenta este conditionata genetic in os, ofera o posibila explicatie pentu gradele variate de severitate ale rahitismului observate la indivizi diferiti in aceleasi conditii de carenta. Exista un mare polimorfism genotipic al VDR (determinat prin PCR). "Modelul" genotipului VDR se pare ca influenteaza densitatea osoasa la femei dupa menopauza. Astfel se ridica un semn de intrebare asupra relatiei dintre factorii genetici si cei de mediu in determinarea compozitiei minerale a osului. Factorul genetic conditioneaza 70-80% din densitatea osoasa maxima (la 25-30ani). Acesti receptori (descrisi in 1994) au o densitate determinata genetic, variatia in minus afecteaza abilitatea de a lega vitamina D. Genotipul receptorilor este: AA, aa, BB, bb, TT, tt.

Adaptarea la nivelul scazut de calciu se face prin cresterea cantitatii 1,25dihidroxi -vitamina D ce creste direct absortia intestinala de calciu, favorizeaza conservarea urinara a calciului, scade secretia de PTH favorizeaza diferentierea precursorilor osteoblastilor si osteoclastilor. Daca nivelul calciului din alimentatie nu este optim, fenotipul bb absoarbe mai bine Ca din dieta decat fenotipul BB. Genotipul receptorilor pentru vitamina D este in relatie cu densitatea osoasa. Se admite ca 70% din densitatea osoasa de la orice varsta este predeterminata genetic, chiar a fost emis urmatorul paradox: "Osteoporoza senila este o boala pediatrica, deoarece masa osoasa diagnosticata in copilarie constitue un element de predictie pentru osteoporoza tardiva".(24)

2). PARATHORMONUL (PTH)

Secretat de cele doua perechi de glande paratiroide situate superior si inferior pe fata postero-laterala a lobilor tiroidieni. Formate din doua tipuri de celule: -principale ce sintetizeaza hormoni paratiroidieni, pana la pubertate singurul tip celular si; -oxifile ce apar mai tarziu sunt granulate si cu celulele parafoliculare C din tiroida ale sistemului APUD secreta calcitonina

Parathormonul este cel mai important factor umoral in reglarea metabolismului fosfo-calcic. Functia lui este de a mentine concentratia calciului in mediul extracelular.

Sintetizat la nivelul ribozomilor, initial sub forma de preproparathormon cu 115 aminoacizi. Trece in reticulul endoplasmatic unde se produce o hidroliza rezultand un fragment de 90 aminoacizi denumit proparathormon ce este transferat la nivelul aparatului Golgi unde este concentrat, depozitat si eliberat la nevoie.

Eliberarea se face cu indepartarea unei secvente de 6 aminoacizi rezultand hormonul propiu-zis. Din cei 84 de aminoacizi ramasi doar primii 32 din capatul terminal imprima actiunea specifica.

PTH ca si mesager primar, prin fixarea la receptorii membranei duce la stimularea activitatii unor enzime (adenilatciclaza, fosfolipaza C) in final creste sintetizarea AMP-ul ciclic intracelular care este mesagerul secundar ce determina eliberarea Ca²⁺ in citoplasma unde mediaza efectele sale specifice.

Reglarea secretiei se face de nivelul calcemiei, stimuland secretia cand nivelul calciului este scazut, inhiband-o cand calcemia creste (fractia ionizata din calciul sanguin are rolul determinant). Cand concentratia calciului scade de la valoarea normala pana la 7,5-8 mg/dl (calciu total) secretia hormonala creste rapid pana la o valoare maxima de cinci ori mai mare fata de nivelul bazal.

Hipomagnezemia stimuleaza deasemenea secretia PTH.

PTH in plasma (concentratie de 100pg/ml) are o viata scurta (timp de ½ :20 min) fiind metabolizat la nivelul celulelor : Kupffer, celulelor renale si paratiroidiene.

2.a) Fiziopatologia PTH.

In hiperparatiroidism, PTH este secretat in exces de tumori ale paratiroidei sau printr-o hiperplazie globala a glandelor. Excesul de hormon determina hipercalcemie secundar cresterii absortiei intestinale de Ca, diminuarii clearance-ului renal si cresterii eliberarii calciului din os.

Hipofosfatemia este rezultatul actiunii PTH in exces asupra reabsorbtiei tubulare renale a fosforului. Aceasta accentueaza hipercalcemia prin cresterea sintezei de calcitriol si prin cersterea sensibilitati tesutului osos la PHT.

2.b) Efectele PTH.

Mentinerea homeostaziei calcice (in lipsa hormonului valoarea Ca atinge 0,07g/l incompatibila cu viata) se realizeaza la 3 nivele:

Intestinal, impreuna cu calcitriolul creste absortia intestinala de Ca.

La nivelul osului, determina cresterea numarului, intensificarea activitatii osteoclastelor, mobilizarea calciului si fosforului din oase si inhibitia osteogenezei.

Renal: creste absortia calciului, magneziului din nefronul distal. Inhiba activarea anhidrazei carbonice din celulele tubulare ce duce la cresterea eliminarilor de bicarbonat, Na⁺ si K⁺si scaderea celor de HN₃ si H,creand un pH optim pentru mentinerea Ca in forma ionica.

3). CALCIU (Ca)

In medie organismul adult contine 1-2 kg calciu, 98% in schelet.

Nevoi zilnice: 400-600 mg la sugar; 600-700mg la adolescent;

1000-2000mg in a doua jumatate a sarcinii si lactatie.

Surse: lapte, branza, vegetale verzi.

Suplimentarea cu preparate de Ca, este o metoda viabila de a asigura necesitatile. Calciu se gaseste sub forma de: citrat de calciu, carbonat de calciu, lactat de calciu, gluconat de calciu.

Este importanta suplimentarea cu calciu in special in al 3-lea trimestru de sarcina.

Cea mai mare parte se absoarbe la nivelul primei portiuni a intestinului subtire (60%).Mai putin de jumatate din calciul ingerat este absorbit. Absortia creste in perioadele de crestere rapida.

In organism este un regulator al majoritatii functiilor biologice: permeabilitate a membranei plasmatice si excitabilitate celulara; forma celulara; motilitate; deformabilitate si fragilitate celulara; contractie musculara; adeziune celulara; aglutinare si agregare.

Participa la procesul de coagulare a sangelui, de activare a complementului, la exocitoza si fagocitoza, la generarea ATP, la fertilizare, fotoreceptie.

Fiziopatologia Ca

Scaderea concentratiei plasmatice de calciu ionizat are ca rezultat o hiperexcitabilitate neuromusculara si tetanie. Manifestate prin: parestezii periferice, periorale, spasm carpopedal, anxietate, convulsii, bronhospasm, semnele Chvostek, Trousseau, Erb positive. Hipomagnezemia si alcaloza scad pragul de aparitie a tetaniei, iar hipopotasemia si acidoza il cresc.

Calcemia: 8,8-10,4 mg/dl sau 2,2-2,6 mmol/l.

Se prezinta sub 3 forme: ca ioni liberi-4,8mg/dl sau 1,2mmol/l; legat de proteinele plasmatice si sub forma de complexe ultrafiltrabile solubile.

Calciurie: 100-300mg/24h; 2,5-7,5 mmol/24h.

Homeostazia fosfocalcica depinde de absortia intestinala a Ca si P din dieta.

Factorii care favorizeaza absortia Ca sunt: Raportul dietetic optim Ca/P:1,8/1(cresterea continutului de P diminua absortia Ca). Aciditatea continutului intestinal si prezenta lactozei ca principal hidrocarbonat in dieta. Prezenta: 1,25-dihidroxicolecalciferolului.

Factorii care diminua absortia Ca: Prezenta unor chelatori (acid etilendiaminotetraacetic) sau a fitatilor din cereale; Fier. Un aport dietetic crescut de acid stearic si palmitic.

In conditiile unui aport scazut al calciului apar urmatoarele modificari:

Hipocalcemie; Hiperparatiroidism secundar, compensatoriu, ce mobilizeaza calciu din os cu cresterea eliminarii renale a P, de unde rezulta hipofosfatemia caracteristica; Concentratia inadecvata pentru mineralizare a ionilor la nivelul zonelor de osificare; Tesutul osteoid exuberant si matricea osoasa insuficient mineralizata ce nu au suficienta duritate si oasele se indoaie sub greutatea corpului. Osul isi pierde rigiditatea, extremitatile distale se latesc si pot aparea fracturi.

4) FOSFORUL (P).

Cantitatea totala de fosfor la adult este de 1kg, din care 85% in schelet.

Concentratia de aproximativ: 0,9-1,3mmol/l; 2,8-4mg/dl cu o mare variabilitate. Rinichiul controleaza homeostazia P. Cand calciul este ineficient absorbit, absortia P este buna (80-90%).

Fiziopatologia P

Hiperfosfatemia nu determina simptome in mod direct. Insa la niveluri crescute timp indelungat, creste forta de promovare a mineralizarii cu aparitia depozitelor ectopice. Hiperfosfatemia acuta severa duce la anorexie, ameteala, dureri osoase, deficit muscular. Hipofosfatemia cronica duce la slabiciunea musculaturii respiratorii. In eritrocite afecteaza disocierea oxihemoglobinei, scazand cantitatea de oxigen eliberata spre tesuturi

5). CALCITONINA

Este un hormon polipeptidic secretat de celulele C ale tiroidei, cu o secventa de 32 aminoacizi. Antagonist fiziologic al parathormonului pe mai multe cai, avand un efect hipocalcemiant datorat in primul rand inhibarii resorbtiei osoase si in al doilea rand, stimularii clearance-lui renal al Ca.

Alte efecte (probabil datorate receptorilor prezenti in creier, tubul digestive, sistemul imun) sunt: analgezia; poate stimula proteinkinazele A,C si transportul de Ca.

Concentratia plasmatica: 5-10pg/ml.

Secretia este reglata direct de calcemie. Hipercalcemia favorizeaza secretia de calcitonina care la randul sau duce la diminuarea resorbtiei osoase de calciu si fosfor. O concentratie crescuta de calcitonina stimuleaza secretia de PTH, hormon cu care are efecte antagonice in metabolismul calciului dar au actiune sinergica in cel al fosfatilor.

CONCLUZII:

A    Vitamina D controleaza indeosebi absortia intestinala a Ca, secundar a P.

A    PTH controleaza mobilizarea Ca si P din os.

A    Calcitonina controleaza depozitarea Ca si P in os

6). PATOGENIA RAHITISMULUI

Patogenia rahitismului are la baza bucla de reglare a calcemiei prin mecanism de feed-back.

Din punct de vedere patogenic formele de rahitism sunt produse prin 3 mecanisme principale:

A    Sinteza insuficienta de metabolit activ al vitaminei D in conditiile unui proces normal de activare. Consecinta a produceri insuficiente a vitaminei D endogena la nivelul pielii, datorita lipsei expunerii la soare, carentei nutritionale a vitaminei si absortiei reduse la nivelul tractului gastro-intestinal, sau catabolizarii crescute la nivel hepatic.

A    Modificarea ciclului de activare a vitaminei D. Desi aportul de vitamina D, absortia in tractul gastro-intestinal si catabolismul la nivel hepatic sunt normale, se produce un deficit de sinteza a hormonului final 1,25(OH)₂D₃ ca urmare fie a 25-hidroxilarii hepatice insuficiente, fie a 1α -hidroxilarii renale reduse.

A    Lipsa de raspuns a organelor tinta la calcitriol, 1,25(OH)₂D₃. Desi aportul, absortia intestinala, catabolizarea si activarea vitaminei sunt normale, producandu-se cantitati normale sau chiar crescute compensator de 1,25(OH)₂D₃, organele tinta si indeosebi rinichiul, raspund insuficient la metabolitul activ. Astfel se creeaza modificari ale concentratiilor ionilor de fosfor, calciu in sectorul extracelular ceea ce se traduce prin conditii inadecvate de mineralizare a matricei osoase.

7). MECANISME FIZIOPATOLOGICE:

Fiziopatologia tetaniei rahitice.

Fiziopatologia modificarilor apararii antiinfectioase.

Fiziopatologia modificarilor hematologice.

Fiziopatologia modificarilor pulmonare.

Fiziopatologia perturbarilor functionale renale.

a)     Tetania din rahitism.

Calcemia are un important rol in reglarea excitabilitatii neuromusculare, Ca⁺⁺ alaturi de ionii de Mg⁺⁺, H⁺scad excitabilitatea iar Na⁺, K⁺, OH^-o cresc.

Manifestarile hiperexcitabilitati neuronale hipocalcemice:

• Neuronii motori centrali-convulsii (pot fi unica manifestare la varste mici a hipocalcemiei).
• Neuronii din nucleii motori ai nervilor cranieni, din trunchiul cerebral: laringospas, spasm bronsic, varsaturi, tahipnee superficiala.
• Neuronii motori periferici: spasm carpopedal, mana de mamos, contractura orbicularului gurii, spasmul orbicularului pleoapelor.
• Neuronii senzitivi de la nivelul S.N.Periferic, manifestandu-se prin parestezii.

Hiperexcitabilitatea neuromusculara poate fii evidentiata prin:

Proba Trousseau : prin depasirea valorii tensiuni arteriale maxime asupra unei extremitati cu ajutorul mansetei tensiometrului, si creerea astfel a unei ischemii locale intr-un interval de timp mai mare de 3 minute. In cazul pozitivarii probei apare aspectul caracteristic "mana de mamos".

Semnul Chvostek : Percutia regiunii geniene, la jumatatea distantei dintre comisura bucala si conductul auditiv extern, provoaca in teritoriul facialului contractura orbicularului buzelor, musculaturii narinei si a orbicularului pleoapelor.

b)    Modificarile apararii antiinfectioase.

Sugarul si copilul mic cu rahitism au o susceptibilitate crescuta in fata infectiilor, ca si o evolutie particulara mult mai grava, trenanta. Stare particulara ce se explica prin:

Deficitul opsoninelor termolabile, in legatura cu sistemul comlementului seric.

Deficitul factorului de promovare a fagocitozei si in mecanismul fagocitozei.

Deasemenea capacitatea de aparare a osului rahitic este scazuta, alaturi de tulburarile de ventilatie datorate hipotoniei osteomusculare la un torace rahitic.

c)     Modificarile hematologice.

O modificare specifica este data de aspectul anemiei cu mielemie. Realizata prin fibroza medulara dar si printr-o componenta hemolitica. Mielemia se datoreaza focarelor de hematopoieza extramedulara compensatorie. Tipic aceasta anemie raspunde la asocierea fierului cu vitamina D.

d)    Modificarile pulmonare.

Afectarea custii toracice (deformari rahitice, maleabilitatea crescuta a peretelui), hipotonia muschilor respiratori toracici si abdominali ca si meteorismul conduc la tulburari de ventilatie, responsabile de producerea atelectaziilor si predispun pentru infectiile trenante.

e)     Modificarile renale.

Hiperparatiroidismul secundar din rahitism se exprima sub forma: aminoacidemiei generalizate si a aspectului de acidoza tubulara renala

5. MODIFICARI HISTOPATOLOGICE

Perturbarea osificarii encondrale la nivelul zonei de crestere, cea mai importanta modificare, se caracterizeaza prin:

o    Zona de cartilaj columnar si secretia de matrice proteica cartilaginoasa si proliferarea si maturarea celulelelor cartilaginoase sunt normale.

o    Calcificarea matricei cartilaginoase este insuficienta.

o    Capilarele invadeaza anarhic cartilajul degenerat creand un aspect "franjurat" al limitei diafizo-epifizare.

Osteoblastele formeaza tesut osteoid ce se mineralizeaza si se acumuleaza, rezultand o zona larga de cartilaj proliferativ si tesut osteoid cu depozitare minerala slaba si neregulata. Apare astfel zona intermediara rahitica, prin largirea distantei diafizo-epifizare si metafizei rahitice latite, cu aspect de cupa. Zona intermediara apare histologic ca o masa aberanta de carilaj, vase sanguine, osteoblasti, fibroblasti si elemente celulare ale maduvei osoase. La acest nivel se gasesc insule de tesut cartilaginos neosificat acoperite de osteoid, in locul aranjamentului regulat normal al trabeculelor osteo-cartilaginoase. Ca urmare a calcificarii insuficiente, zona intermediara rahitica este deformabila. Prin comprimare, sub actiunea solicitarilor statice impuse scheletului se produce extensia laterala a acesteia, ce duce la latirea metafizei si angularea extremitatilor.

La nivelul nucleului epifizar trabeculele sunt acoperite de paturi de tesut osteoid necalcificat. Volumul osului este redus la acest nivel (epifizele sunt sterse radiologic.)

6. TABLOU CLINIC

Datorita profilaxiei eficiente pe scara larga, formele clasice spectaculoase din punct de vedere al manifestarilor clinice au devenit exceptionale.

In functie de varsta, manifestarile sunt specifice diferitelor segmente:

-cutia craniana la sugarul sub 3 luni,

-torace la sugarul de 3-6 luni,

-oase lungi la sugarul de 6-12 luni,

-coloana vertebrala si bazin la copilul mare si adolescent.

Cu cat apar mai precoce, cu atat denota o gravitate mai mare.

Semne craniene:

Craniotabesul, semn precoce al rahitismului apare dupa varsta de 2-3 luni, insemnand "inmuierea " oaselor boltii (mai ales parieto-occipitalul). La presiune digitala, osul se infunda, confera senzatia de minge de ping-pong, se cauta in plin os (in vecinatatea suturilor senzatia este descrisa ca un fenomen natural). Apare mai ales la sugarii cu greutate mica la nastere.

Regiunea pe care i-si sprijina copilul capul se aplatizeaza, aspectul craniului fiind plagiocefalic.

Fontanela anterioara este de dimensiuni mai mari decat normal, cu inchidere intarziata.

Bose frontale, parietale-ingrosarea zonelor centrale ale acestor oase formand proeminente. Fruntea devine mai inalta cu aspectul de"frunte olimpiana". Fontanela anterioara larg deschisa si aparitia boselor in primele 3 luni de viata indica un posibil rahitism cu debut neonatal.

Dintii temporari pot prezenta eruptie intarziata si distrofii dentare (defecte de smalt, carii) pot fi afectati si dintii definitivi, aflati in proces de calcificare.

Uneori craniostenoze precoce.

Toracele rahitic este caracterizat de:

Matanii costale rahitice: tumefierea palpabila (eventual vizibila), ca niste "butoane" rotunjite, a jonctiunilor condrocostale (rezulta prin excesiva dezvoltare a tesutului osteoid) realizand o linie oblica ce coboara dinspre stern catre regiunea anterolaterala a bazei toracelui.

Santul submamar Harrison: retractia aproximativ orizontala a toracelui la nivelul insertiei costale a diafragmului (format prin contractia acestuia pe coastele demineralizate).

Toracele evazat la baze: prin tractiunea in afara exercitata de musculatura abdominala pe coastele demineralizate, eventual torace in forma "de clopot".

Coloana vertebrala, corpurile vertebrelor au contur dublu (clisee de profil). Cifoze, scolioze.

Alte semne: uneori turtirea (aplatizarea) anteroposterioara a toracelui, proeminenta ventrala a sternului si cartilagiilor costale adiacente (torace in carena) alteori infundarea sternului (torace de pantofar), deformari ale claviculelor, iar in cazurile grave: fracturi spontane ale coastelor.

La nivelul membrelor, leziunile predomina in regiunile cu crestere rapida (metafizele oaslor lungi).

Membrele superioare prezinta:

bratari rahitice, sunt semn precoce de rahitism carential. Ingrosarea (largirea) extremitatii distale a radiusului (consecinta hiperdezvoltarii tesutului osteoid demineralizat). Vizibile sau palpabile (cel mai bine se observa pe radiografia pumnilor), se accentueaza pe masura evolutiei procesului rahitic.

Membrele inferioare se evidentiaza prin:

modificari asemanatoare bratarilor rahitice la nivelul gleznelor (uneori aspect de maleola dubla ).

incurbarea diafizelor femurale si/sau tibiale mai ales la copilul care a inceput sa se ridice in picioare si sa mearga (datorita insuficientei mineralizari a acestora), cu deformare in "O"(genu varum sau picioare in paranteza) sau in X (genu valgum).

fracturi "in lemn verde" spontane nedureroase (ale oaselor lungi ).

La nivelul bazinului gasim:

coxa vara sau coxa valga (angulari ale extremitatilor proximale a femurului, cu modificarea unghiului dintre colul femoral si diafiza 127 grade).

deformari ale pelvisului (a carui crestere este intarziata), daca la fete acestea devin permanente pot creea dificultati la nastere (pot impune operatia cezariana).

Deformarii intalnite in formele de rahitism ale scolarului si la adolescent.

La nivelul piciorului se poate produce prabusirea boltei plantare, cu o deviatie in valg.

Statura copiilor cu rahitism carential sever poate fi redusa (pana la nanism rahitic) prin sumarea deformarilor coloanei vertebrale (cifoza toraco-lombara) ale pelvisului si membrelor inferioare.

6) Manifestarii musculo-ligamentare.

Ligamentele sunt relaxate (laxitate marcata), contribuind la accentuarea deformarilor (incurbarea diafizelor, cifoze si scolioze), la hiperextensia articulatiei genunchiului, glezne "slabe".

Muschii sunt slab dezvoltati, hipotoni avand ca rezultat, intre altele, intarzieri (chiar regres) in achizitiile motorii (varsta la care sugarul "isi tine" capul, adopta pozitia sezanda merge), si distensia abdominala asociata cu meteorism (eventual hernii ombilicale).

Semne extraosoase.

Rahitismul intervine in special mecanic, alterand dinamica miscarilor respiratorii.

Manifestarile pulmonare, definite global drept "plaman rahitic" sunt generate de:

-factorul osos: ramolirea arcurilor costale, progresiunea mataniilor costale.

-factorul muscular (hipotonia marcata) la care se adauga bronhomalacia rahitica si scaderea rezistentei la infectii. Toate acestea agraveaza evolutia si prognosticul infectiilor respiratorii.

Anemia carentiala: frecvent asociata. In formele grave se poate ajunge pana la anemie severa, cu mielemie, realizand sindromul Von Jaksch-Hayem-Luzet.

Scaderea rezistentei la infectii, mai ales respiratorii prin diminuarea fagocitozei.

Transpiratii abundente, de obicei in regiunea cefalica.

Hepatosplenomegalie: falsa, explicata prin hipotonie musculara si hiperlaxitate ligamentara.

Semne neuromusculare de tetanie hipocalcemica:

-Latenta (spasmofilie): hiperexitabilitatea neuro-musculara adesea prezenta, cu semnul Chvosteck pozitiv (semnificativ mai ales intre 2 luni si 2 ani), semnele: Escherich, Lust, Weiss, Trousseau positive. Se mai asociaza: tresariri frecvente spontane sau la stimuli neansemnati, tremuraturi ale extremitatilor, persistenta reflexelor arhaice, reflex Moro spontan.

-Manifesta (tetania propriu-zisa): stridor laringian prin laringomalacie, laringospasm (poate provoca moartea subita), spasm carpopedal, convulsii cu gravitate imediata si la distanta (sechele).

Hiperexcitabilitatea neuro-musculara este confirmata si de semnele electrice (semnul Erb) sau EKG (semnele hipocalcemiei, alungirea intervalului QT, raport QT/PR > 0,50).

Figure Prelungirea intervalului QT. www.learntheheart.com

8) Forme clinice:

Forma clasica, comuna, rahitismul florid.

Forme care astazi sunt foarte rar intalnite datorita efectuarii in masa a profilaxiei sunt:

Forma precoce, apare in primele saptamani

dupa nastere, in special la copiii prematuri, dismaturi nascuti din mame carentate. Se asociaza frecvent cu diferite dispepsii.

Forma tardiva, intre 3-9 ani, manifestata in

special prin aparitia deformarilor scheletice cu crize de tetanie. Aceasta forma atinge copii si adolescenti care sunt privati de expunerea la soare la care se adauga obiceiuri alimentare, boli cronice, eventual hiperpigmentarea pielii.

Rahitismul cronic, un rahitism trenant, netratat, simptomatologia prelungindu-se nedefinit.

7. INVESTIGATII PARACLINICE

Modificarile biologice din rahitismul arata efortul organismului de a-si mentine

calcemia normala: -Absenta vitaminei D, diminua absortia calciului din intestin.

-Scaderea calciului, stimuleaza secretia de PTH care determina mobilizarea

calciului si fosforului din os. Astfel se mentine calcemia normala, sau scade daca exista depletie calcica severa a osului.

Prin interventia PTH-ului se produc efecte secundare ca:

Scaderea P seric (valori normale: 4,5-6,5mg%) adesea chiar sub 3 mg% prin reducerea reabsortiei renale si eliminarea urinara excesiva;

Cresterea nivelului fosfatazelor alcaline (FA) serice secretate de osteoblasti (PTH determina o activitate crescuta osteoblastica) de la valori serice normale de 5-15U Bodanski sau 200UI/dl se ajunge la peste 5400 UI/dl in rahitismul moderat. Pe masura vindecarii rahitismului carential, FA revin lent la normal. La sugarul cu depletie proteica sau cu carente de zinc, valorile FA pot fi normale prin perturbarea sintezelor hepatice in malnutritia avansata.

Determinarea radioimunologica a PTH (normal: 4-8mg/ml) demonstreaza hiperpara-tiroidismul secundar, reactional. Astfel se poate determina si nivelul seric al 25-(OH)calciferolului, singura modificare obiectiva ce indica cert diagnosticul de rahitism florid (insa nu este o explorare curenta datorita costului). Valorile serice normale la sugar ale acestui metabolit sunt 17,5 ng/ml si scad in rahitism sub 12ng/ml.

Stadializarea biochimica. (Fraser, Cooh, Scriver)

Examenul de urina confirma deasemenea hiperparatiroidismul secundar prin:

Absenta calciului (reactia Sulkowitch negativa),

Hiperfosfaturie,

Hiperaminoacidurie.

Alte modificari:

Cresterea in urina a AMP ciclic, Eliminarea excesiva de citrat, Diminuarea capacitatii rinichiului de a produce urina acida, Glicozurie ocazional.

Alte investigatii:

- nivelul 1,25-(OH)-colecalciferol, 24,25-(OH)-colecalciferol (dozat prin metode radioimunologice) este mult scazut.

-scaderea citratului seric cu hipertrofia glandelor paratiroide

-acidoza hipercloremica (acumulare de acid lactic si pierderi renale de bicarbonat)

-hipomagneziemie.

Modificari radiologice osoase.

Sunt determinate de perturbarea osificarii encondrale a cartilagiilor de crestere. Semnele radiologice sunt precoce. Deoarece sarurile fosfo-calcice ce s-au depus mai recent sunt primele mobilizate va exista o importanta si precoce demimneralizare a regiunilor metafizare, leziunile deveniind vizibile inca din stadiul initial al bolii (in care semnele clinice sunt rare sau absente).

La nivelul oaselor lungi, modificarile cele mai precoce apar la nivelul metafizelor:

-aspectul franjurat, neregulat al limitei metafizo-epifizare (invadarea de catre capilare a cartilagiilor);

-regiunea diafizo-metafizara in forma de "cupa", prezenta de spiculi laterali ;

-largirea zonei intermediare (spatiul metafizo-epifizar);

-defectele de modelaj metafizar se observa in special la nivelul genuchiului (printr-o repartitie inegala a liniilor de presiune, partea metafizei mai solicitata se dezvolta excesiv lateral)

La nivel epifizar

-intarzierea aparitiei nucleilor de osificare, care sunt mai mici, transparenti, avand contururile slab delimitate.

-radiotransparenta crescuta

-contur lateral neregulat.

Semnele enumerate fiind mai des intalnite la nivelul extremitatii distale a radiusului si ulnei sunt evidentiate cel mai bine pe radiografia de pumn.

Diafizele prezinta (variabil in functie de varsta si de stadiul evolutiv):

-demineralizare marcata, diminuare marcata a densitatii osoase.

-subtierea corticalei,

La copilul mai mare apar: deformarile clasice, genu varum, valgum, fracturi in lemn verde, ingrosarea corticalei prin proliferarea excesiva a tesutului osteoid, cu raport cortico-diafizar mai mare de 50%. In formele severe pot fi prezente pseudo-fracturile Looser-Milkman (zone radiotransparente rectilinii, perpendiculare pe suprafata diafizei). Alteori se pot observa veritabile fracturi, fara deplasare sau cu o usoara angulatie a fragmentelor.

La copilul mai mic, in primele luni de viata se pot observa incurbari ale claviculelor.

Deformari instalate pe fondul unei rezistente osoase scazute se mai pot gasi si la nivelul altor segmente: bazin, coloana vertebrala, torace, craniu.

Bazinul:

Este intens decalcificat, trabeculele fiind mai mari iar traveele sunt ingrosate si rare.

Coloana vertebrala

Prezinta uneori in ortostatism o cifoza rotunda care porneste din regiunea cervico-dorsala si se termina in regiunea lombara inferioara, disparand in decubit dorsal sau lateral. Corpurile vertebrale cu dublu contur (in cliseele de profil), porotice, cu structura stearsa si in special in regiunea lombara ele i-si pierd forma biconvexa, cu tendinta de a deveni dreptunghiulare cu platourile usor scobite.

Toracele:

Modificari ale coastelor (largite, cu extremitatile ventrale in afara, demineralizate, fracturi, calus exuberant). Se evidentiaza o ingustare a diametrului antero-posterior toracic in special submamar. Aspectul de plaman rahitic (tulburari de ventilatie, regiuni perihilare cu aspect reticulat)

Craniul:

Intarzierea osificarii suturilor. Subtierea tablelor osoase, iar la copilul peste varsta de 2 ani ingrosarea tabliei externe (in zonele frontale si occipitale). In unele cazuri craniostenoza precoce.

Aspectul radiologic general al scheletului este de osteoporoza generalizata

3).Vindecarea radiologica a rahitismului carential:

Caracterizata prin:

-aparitia liniei de osificare (densa), semnificand inceperea calcifierii normale;

-micsorarea spatiului metafizo-epifizar;

-disparitia progresiva a modificarilor descrise.

4).Metode moderne de diagnostic

Pentru evaluarea si diagnosticarea osteopeniei este folosita absortiometria mono- si bifonica cu raze X. O metoda precisa este scanarea DEXA (Dual Energy X-Ray Absorbtiometry) ce permite masurarea densitatii minerale a oaselor, continutului mineral si masa osoasa de varf.

8. DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:

• Anamnezei
• Semnelor clinice
• Examenelor de laborator: calciu normal sau scazut, fosfor scazut, fosfataza alcalina crescuta.
• Testul terapeutic cu vitamina D. Retrospectiv confirma diagnosticul odata cu disparitia sau ameliorarea semnelor de evolutivitate (craniotabes, dezvoltare deficitara neuromotorie, deformari osoase instalate rapid, hiperexcitabilitate neuromusculara) ce survin in 3-6 saptamani de la administrarea dozei terapeutice.

Diagnosticul diferential, dupa momentul debutului:

• In primele 2 luni cu craniotabesul nerahitic (congenital, hidrocefalia congenitala, osteogeneza inperfecta)
• La sugarul intre 3-6 luni, stadiile precoce ale bolii.

Manifestarile de tetanie rahitogena trebui diferentiate de alte cauze de tetanie hipocalcemica : hipoparatiroidismul cronic, pseudohipoparatiroidismul, rahitismul pseudocarential familial, hipomagnezemia idiopatica, hipocalcemiile de origine renala din insuficientele renale cronice precoce.

Mataniile condrocostale necestita diferentierea de cele din scorbut si condrodistrofie.

Deformarile toracice cauzate de rahitism le deosebim de anomaliile congenitale.

• In cazul carentei prelungite de vitamina, cu persistenta manifestarilor de rahitism evolutiv la copilul de 8-24 luni pana la 2-4 ani, diagnosticul diferential include:
1. sifilisul osos congenital;
2. genu valg fiziologic;
3. boala Blout (Anomalie congenitala manifestata prin insuficienta crestere a platoului tibial in portiunea mediana, cu aspect in O al gambelor).
4. malformatii toracice congenitale;
5. acondroplazia;
6. hipofosfatazia;
7. acidoza tubulara renala;
8. sindromul De Toni-Debre-Fanconi;
• rahitismul la copilul mare si adolescent insotit de regula de hipostatura, deformarii scheletice severe si miopatie il diferentiem de:

boala Lobstein (osteogeneza imperfecta).

Boli osoase sistemice: -hipofosfatazia, boala ereditara se trasmite autozomal recesiv. La

homozigot activitatea FA tisulare si a FA alcaline serice este mult scazuta. Fosforul este normal, calciul este normal sau crescut. Clinic: anomalii de crestere a calotei craniene cu fuziunea prematura a suturilor, anomalii ale dentitiei, semne asemanatoare leziunilor rahitice. Radiologic apare dezorganizarea maxima a structurii osoase la nivelul extremitatilor oaselor lungi. Este o anomalie a matricei organice a osului.

-disostoza metafizara. Clinic: prin deformari progresive ale

oaselor lungi. Radiologic tabloul este asemanator cu cel din rahitismul vitamino-D rezistent hipofosfatemic familial. Calcemia, fosfatemia si fosfataza alcalina sunt normale.

9. RAHITISME VITAMINO-D REZISTENTE

Sunt un grup heterogen de afectiuni, caracterizate prin:

lipsa de raspuns clinic, radiologic si biologic la dozele terapeutice uzuale de vitamina D;

necesita un tratament intens, cu doze mari au tendinta la recadere la oprirea tratamentului;

caracter familial, congenital si debut la varste mai mari(2-3 ani).

Clasificare:

a) Rahitisme vitamino-D rezistente primare

1. Rahitismul vitamino-D rezistent hiopofosfatemic familial.

Trasmitere genetica dominanta X-linkata. Mai frecvent la fetite. Clinic putem intalnii un nanism disaromonic, deformari scheletice ce predomina la membrele inferioare, coloana vertebrala. Hipotoniei musculara rahitica si a tetania hipocalcemica este absenta.

Elementul esential este hipofosfatemia. Calcemia este normala.

Rahitismul pseudocarential Prader I. Debutul este precoce. Manifestarile de debut tin de hipocalcemie: agitatie , tremuraturi, crize convulsive repetate. In perioada de stare: intarziere in crestere imoportanta, hipotonie musculara, infectii bronhopulmonare si digestive repetate, hipocalcemie severa.

b)Rahitisme vitamino-D rezistente secundare.

Prin afectiuni ce interfera cu metabolismul si actiunile vitaminei D si metabolismul fosfocalcic :

A            In bolile hepatice cronice;

A            In sindroamele de malabsortie cu steatoree;

A            In insuficenta renala cronica (osteopatia uremica din insuficienta renala cronica avansata).

A            In bolile congenitale de metabolism (cistinoza, tirozinoza, boala Wilson, cu tubulopatii).

A            In unele tumori ale tesutului conjunctiv;

A            In neurofibromatoza;

A            In displazia fibroasa a oaselor.

10. PROFILAXIA

Este obligatorie.

Antenatal.

Este indicata inceperea ei in cel de-al treilea trimestru de sarcina, se are in vedere si asocierea expunerii la aer si soare alaturi de o alimentatie echilibrata, bogata in alimente ce contin calciu si vitamina D (minim 1200mg Ca zilnic).

Doza necesara de vitamina D este de 500UI/zi, per os, in anotimpul insorit si 1000 UI/zi in situatii speciale (alimentatie carentata, ultimul trimestru de sarcina, in perioada de iarna, disgravidie, zone poluate). Daca administrarea zilnica corecta ridica semne de intrebare se pot administra 4000-5000 UI vit. D/saptamana sau administrarea de doze stoss de 200 000UI la inceputul lunii a VII.

Post-natal

Incepe cu regimul de viata si alimentatia care au un rol esential alaturi de suplimentarea cu vitamina D. Alimentatia exclusiv la san in primele 5-6 luni (intarcarea se recomanda dupa 12 luni) prezinta numeroase avantaje oferite de laptele matern:

Laptele matern contine metaboliti activi ai vitaminei D;

Asigura un raport calciu/fosfor optim pentru absortie;

Asigura pH acid continutului gastric si intestinal si are lactoza in cantitate mare, favorizand deasemenea absortia calciului si vitaminei D.

Mama trebui sa aiba o alimentatie si un regim de viata sanatos cu adaos de vitamina D.

Daca alimentatia naturala nu este posibila, se recomanda formule de lapte pentru sugari (laptele de vaca sau cel praf traditional vor fi evitate cel putin 7luni-1an).

Diversificarea este oportuna cel mai devreme in a cincea luna de viata, fara a se abuza de fainoase si introducand alimente cu continut mare in colecalciferol, in special cele naturale (peste alb proaspat) ; margarina desi fortifiata cu vitamina D si A , nu este recomandata la sugar.

Miscarile active ale copilului trebuie inlesnite si incurajate (imbracamine lejera).

Nou nascutul poate fi scos la aer chiar de la 1-2 zile in conditii bune, expunerea trebuie facuta progresiv: 15-30min pana la 3-4 ore in anotimpul rece si 6 chiar 12 ore in timpul verii.

Cura heliomarina este recomandata la copilul peste un an (cu excluderea vitaminei D).

Baia/dusul zilnic, stropirile cu apa rece ce incheie baia, frictiile cu un prosop aspru, masajul si gimnastica sunt factori de calire a organismului, de crestere a rezistentei la infectii si de prevenire a rahitismului.

Suplimentarea alimentatiei cu vitamina D, se recomanda incepand din prima saptamana de viata. La nou nascut primele modificari ale carentei vitaminice sunt cele biologice si clinic eventual intalnim hiperexcitabilitatea neuro-musculara.

Doza recomandata pana la 18 luni este de 500 UI/zi.

In anumite situatii se creste doza la 1000-1500UI/zi pe o perioada limitata:

Sugarii mici ale caror mame nu au primit vitamina D profilactic prenatal.

Prematurii si dismaturii (in primele luni de viata).

Sugarii 0-4 luni nascuti in anotimpul rece.

Cei din medii poluate, conditii precare de mediu, piele hiperpigmentata, institutionalizati.

Sugarii cu repetate infectii acute si cei cu spitalizari frecvente si/sau prelungite.

Cei cu tratament anticonvulsivant (fenitoina, fenobarbital) sau cortizonic, cronic.

Doza marita nu se administreaza mai mult de o luna, revenindu-se la doza standard.

Dupa 18 luni, administrarea vitaminei D se face in perioadele neinsorite ale anului, din septembrie in aprilie, lunile "cu R", pana la 12-15 ani zilnic 400-500 UI sau la un interval de 7-10 zile cate 4000-5000UI vit.D.

Administrarea zilnica are avantaje incontestabile:

Este fiziologica, nu supune organismul la metabolizarea "in salturi" impusa de dozele stoss.

Asigura o buna absortie (mai ales daca este administrata in timpul unei mese de lapte).

Nu solicita sistemele de transport nici pe cele de activare a vitaminei D.

Nu exista pericolul supradozarii sau al intoxicatiei.

Dozele stoss in profilaxie sunt o exceptie, nu este recomandata administrarea parenterala.

Dozele stoss vor fi recomandate in cazurile in care nu se poate face supravegherea medicala.

Se vor administra 200 000UI de vitamina D per os, la 2, 4, 6, 9, 12, 18 luni.

Intre 18 luni si 6 ani copilul va primi 400 000-600 000 UI/an ( 200 000-400 000UI, per os in luna I-II repetata eventual in luna III-IV). Se contraindica forma injectabila.

Dupa 6 ani (pana la 14 ani) 200 000-400 000UI/an.

Adaosul de calciu se impune doar la prematuri sau la sugarii ce primesc mai putin de 400-500 ml lapte/zi. Se recomanda administrarea a 50 mg/kg corp/zi de calciu.

11. TRATAMENT

Aparitia semnelor clinice, radiologice, biologice de rahitism florid impune trecerea de la dozele profilactice de vitamina D la o schema terapeutica si la administrarea concomitenta de calciu.

Obiectivele tratamentului:

• Prevenirea si corectarea deformarilor scheletice rahitice si a hiperparatiroidismului reactiv.
• Prevenirea si corectarea hipocalcemiei si a simptomelor legate de aceasta (tetanie, posibil moarte subita ).
• Asigurarea cresterii si dezvoltarii normale;
• Folosirea unor doze de vitamina D care sa asigure efectul terapeutic, evitand aparitia efectelor adverse (hipercalcemia, hipercalciuria).

Regimul de viata si alimentatie sunt importante si in tratamentul curativ:

Copilului cu rahitism evolutiv i-se va limita pozitia in sezut, precoce sau a ortostatismul si mersul, pana la stabilizarea bolii.

Este recomandata incaltaminea speciala cu sustinator plantar sau, daca se poate piciorul gol pana la 3 ani.

Persistenta piciorului plat dupa 18 luni necesita corectarea cu ajutorul gimnasticii si consult de specialitate pentru recomandarea mijloacelor de corectie. Deformarile osoase mari, mai ales la membrele inferioare, care persista dupa 2 ani, impun consult la specialistul ortoped.

Scheme orientative de tratament.

Tratementul cu vitamina D se indica sugarului cu semne:

o      clinice,

o      biologice si

o      radiologice de rahitism florid.

Schemele terapeutice trebui individualizate in functie de patogenie si severitate.

In formele usoare si medii se administreaza zilnic per os: 2000-4000 UI vitamina D, timp de 6-8 saptamani, cu revenire la dozele profilactice, 1000 UI/zi inca 6 luni. In situatii speciale (familii necooperante) se accepta utilizarea dozelor stoss: trei doze a cate 100 000 UI vitamina D , D la interval de 3 zile, apoi o doza de 200 000 UI dupa 30 zile, dupa care daca raspunsul este favorabil se trece la dozele profilactice uzuale.

In formele grave, cu hipocalcemie manifesta (convulsii) in sindromul de malabsortie: trei doze stoss (100 000 UI), la interval de 3 zile, apoi o doza 200 000UI dupa 30 zile (oral, intra muscular).

Stos terapia: ramane rezervata numai cazurilor de exceptie. Forma injectabila este contraindicata cu exceptia malapsortiei si diareei cronice. Prezinta agresivitate pentru copil. Exista pericolul hipocalcemiei reactive imediate cu aparitia convulsiilor si riscul de intoxicatie cu vitamina D.

Tratamentul formelor vitamino-D rezistente:

Dozele de vitamina D recomandate sunt mult mai mari pentru :

Formele cu malabsortia vitaminei D sau inactivare hepatica crescuta 10 000-25 000UI/zi.

Pentru rahitismul pseuocarential Prader: 5 000-50 000 UI/zi

Rahitismul din tubulopatiile cronice: 25 000-50 000 UI/zi.

Rahitismul hipofosfatemic familial: 25 000-100 000UI/zi.

Aceste doze se administreaza pana la vindecarea clinica, radiologica si biochimica. Necesita supravegherea paraclinica atenta.

Schemele terapeutice recomanda asocierea administrarii:

Fosfatilor, in doze mari, per os.

Vitaminei D sau derivatilor activi: vitamina D 5000 UI/zi sau 25 (OH) colecalciferol 3 000-6 000UI/zi sau 1,25(OH) colecalciferol 1-3μg/zi.

Administrarea de calciu :

In formele comune: 50-80 mg/kg corp/zi timp de 3-4 saptamani.

Formele hipocalcemice: pana la 6-8 saptamani.

Doza uzuala este de 500mg (1 comprimat calciu lactic sau 5 ml calciu gluconic 10%), per os zilnic pana la varsta de 5 ani si 1000 mg/zi la copiii mai mari.

Hipocalcemiile severe (cu crize convulsive) necesita tratament cu doze mari de calciu administrate intra-venos in perfuzie, apoi per os: 20 mg calciu elemental, 2 ml calciu gluconic 10% pe kg, zilnic 6-8 saptamani.

Nu este recomandat tratarea rahitismului carential comun cu Tachistin sau 1,25(HO) -colecalciferol, 25(OH)-colecalciferol.

In cursul tratamentului rahitismului carential, copilul trebuie supravegheat pentru a depista cat mai precoce semnele de supradozare a vitaminei D.

Calcemia peste 10,5-11mg/dl impune intreruperea de urgenta a administrarii de vitamina si calciu.

Administrarea vitaminei se va opri si in:

-cazul curelor heliomarine (cu 2 saptamani inainte si doua saptamani dupa).

-cazul imobilizarii in aparate gipsate.

-la sugarii sub tratament cu tiroida (pentru hipotiroidie), in primele 2-3 luni de tratament.

-zilele in care se administreaza vaccinul antipoliomielitic.

Efectele tratamentului :

Hipotonia musculara si modificarile starii generale dispar cel mai repede (1-2 zile).

Hipocalcemia si hipofosfatemia se corecteaza in 7-10 zile.

Normalizarea fosfatazei alcaline serice si a citratemiei se realizeaza in 3-4 saptamani.

In 2-3 saptamani de la debutul terapiei apar pe radiografia osoasa primele semne de vindecare la nivelul platourilor metafizare sub forma unei linii dense de calcificare separate printr-o zona clara de linia metafizara franjurata (vizibila pe radiografia de pumn).

In 3-4 saptamani se normalizeaza toate semnele clinice si biologice inclusive anemia (daca nu exista carenta de fier) si acidoza hipercloremica.

Vindecarea fara sechele;

cu defect: Largirea metafizei, incluzie de tesut condroid in apropierea liniei de

osificare, migrand spre diafiza. Incurbare diafizara, largirea si proeminarea condilului tibial intern (asemanator bolii Blout). Macrocranie, deformari osoase mari chiar nanism rahitic.

Esecul terapeutic (cu tratament corect) pune problema rahitismului vitamino-rezistent.

Terapia sechelelor:

Sechelele osoase usoare din rahitismului carential beneficiaza de terapia heliomarina si fiziokinetoterapie. Sechelele severe, de obicei in rahitismele vitamino-D rezistente si in formele grave de rahitism carential sunt tratate prin tratament ortopedic si dupa pubertate prin osteotomii de corectie.

12. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

In rahitismul carential evolutia si prognosticul bolii sub tratament adecvat sunt in general bune.

Complicatii imediate:

o  Infectii recurente, mai ales respiratorii, favorizate de supletea excesiva a cutiei toracice si de hipotonia musculara (plaman rahitic).

o  Dezvoltarea psiho-motorie necorespunzatoare (chiar pseudoparalizii).

o  La sugar, complicatii dramatice ca: tetania, laringospasmul, convulsii.

o  Anemie microcitara, hipocroma, hiposideremica, cu scaderea rezistentei membranei eritrocitare.

Complicatii tardive:

o  Modificari osoase la nivelul genunchilor (genu varum,valgum) bazinului cu la tulburari de mers.

Factorii de prognostic defavorabil:

o  Prezenta complicatiilor infectioase;

o  Asocierea cu alte carente nutritionale (malnutritie protein calorica, carenta dietetica de fier).

o  Prezenta hipocalcemiei cauza a tetaniei ( cu risc pentru laringospasm si moarte subita).

o  Carenta indelungata vitaminica direct proportionala cu riscul instalarii hipostaturii si a deformarilor scheletice sechelare severe.

Rahitismele vitamino-D rezistente primare au un prognostic mai prost, legat de rezistenta terapeutica, frecventa crescuta a sechelelor scheletice severe, frecventa intoxicatiei cu vitamina D.

In rahitismele vitamino-D rezistente secundare evolutia si prognosticul depind de cauza.

Cazurile de rahitism diagnosticate vor fi dispensarizate inca 3 ani dupa vindecare.

13. HIPERVITAMINOZA D

A devenit evidenta in urma practicarii pe scara larga a profilaxiei rahitismului carential si in special a STOSS profilaxiei.

Factorii ce influenteaza intoxicatia cu vitamina D:

Cantitatea si modul de administrare a vitaminei D. Vehicolul de administrare, la preparatele administrate in lapte riscul este mai mare decat pentru cele administrate in solutie uleioasa.

Reactivitatea individuala.

Diferente rasiale in ceea ce priveste sensibilitatea la vitamina D (mai crescuta la rasa alba ).

Alimentatia (risc mai mare in alimentatia artificiala).

Rata cresterii sugarului sau copilului mic (oprirea sau incetinirea cresterii favorizeaza la aceleasi doze aparitia intoxicatiei cu vitamina D).

Patogenia hipervitaminozei D:

Efectele vitaminei D sunt cumulative, hipercalcemia apare dupa administrarea repetata. Depozitele de vitamina D sunt cresute, poate exista un interval de timp relativ lung inainte de terminarea depozitelor si disparitia manifestarilor de intioxicatie. Concentratia serica de 25(OH)D creste (mecanismelor de reglare ale 25-hidroxilarii hepatice sunt imperfecte) cresterea 1,25(OH) D este mai redusa (mecanismele de reglare ale activarii renale a vitaminei sunt mai eficiente) La concentratii serice mari, 25(OH)D are efect direct asupra receptorilor vitaminei D in special cei de la nivel intestinal (sensibili normal la 1,25(OH) D ). Aceasta conduce la cresterea absortiei intestinale a calciului, hipercalcemie cu aparitia semnele clinice.

Simptomatologie:

Se instaleaza la 1-3 luni de la supradozarea vitaminei D si consta din:

-semne digestive: anorexie rebela, varsaturi (cu deshidratare acuta), constipatie;

-semne urinare: poliurie, polidipsie;

-hipotonie;

-paloare.

Semne paraclinice:

-dozarea calciuriei (urina pe 24 ore): valori de peste 5 mg/kg corp/zi indica supradozarea

-cresterea concentratiei serice a calciului (calciu total>10,5 mg%),

-scurtarea intervaluilui QT pe electrocardiograma,

-semne radiologice de depunere calcara exagerata la nivelul arterelor si/sau rinichilor,

-nivelele mult crescute in ser de 25(OH) colecalciferol.

-nivelul de parathormon scazut.

Diagnosticul hipercalcemiilor din intoxicatia cu vitamina D.

Se face pe baza: semnelor directe, anamnezei, calcemiei, electrocardiogramei, nivelul scazut de parathormon in ser (diagnosticul diferential cu hipercalcemia din hiperparatiroidismul primar), nivelul foarte crescut de 25(OH) colecalciferol in ser.

Tratamentul hipervitaminozei D:

Este o urgenta pediatrica

In formele medii si usoare cu valori ale calciului total intre 10,5 si 14mg %.

Hidractare adecvata, restabilirea echilibrului hidroelectrolitic perturbat prin varsaturi, poliurie, limitarea aportului.

Dieta cu aport scazut de calciu (sub 100mg Ca/zi asigurat prin folosirea laptelui de mama, a preparatelor de lapte cu continut scazut de Ca).

Intreruperea administrarii de vitamina D.

Administrarea de prednison per os, 1-2 mg/kg/zi, continua pana ce calcemia 'a jeun' devine normala si testul de incarcare orala cu calciu demonstreaza absortia normala intestinala a calciului.

Administrarea de calcitonina 1-5u/kg/zi.

In formele severe, calcemia >15mg%, tratamentul este o urgenta pediatrica majora.

Instituirea unei perfuzii endovenoase cu o cantitate de ser fiziologic in functie de necesarul hidric de baza si pierderi. Administrarea de furosemid 1 mg/kg corp, intra venos, la intervale de 6-8 ore, favorizeaza cresterea eliminarilor renale de calciu. Se monitorizeaza hipokaliemia, se asigura un aport suplimentar adecvat de kaliu.

Intreruperea administrarii de vitamina D.

Corticoterapia intravenoasa in doze mari (150mg hemisuccinat de hidrocortizon/zi la sugar si copilul mic) pentru a reduce absortia intestinala de calciu.

Dializa peritoneala, hemodializa in cazurile in care masurile anterioare nu reusesc scaderea calcemiei sub valoarea de 15 mg%.

Evolutie

In formele usoare si medii de intoxicatie cu vitamina D, in prezenta unei terapii adecvate, evolutia este buna cu un prognostic favorabil.

In formele severe planeaza riscul cazurilor letale si instalarea manifestarilor de insuficienta renala cronica, ca urmare a nefrocalcinozei, prognosticul fiind nefavorabil.