PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicala.

Regula generala : in orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie , de obicei intr-un serviciu chirurgical.

TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR

DIGESTIVE SUPERIOARE

Tratamentul medical , in special tratamentul de combatere a socului , trebuie facut oricarui bolnav cu hemoragie digestiva importanta , indiferent daca exista sau nu perspectiva apropiata a unei interventii chirurgicale.

Tratamentul medical isi propune ca obiective :

evitarea mortii prin anemie acuta ;

evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele ;

castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea precizarii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane ;

obtinerea unei stari satisfacatoare , care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii sau , la nevoie , efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii.

Tratamentul socului hipovolemic este de preferat sa se efectueze

perfuzii de sange izogrup , izoRh ; la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange ; in acest caz este utila administrarea de gluconat de calciu , pentru a contracara efectele negative ale aportului unei cantitati mari de citrat    ( continut in sangele conservat ).

Se pot realiza perfuzii abundente , repetate , de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar mai mult ( in cazul in care bolnavul care a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom hemoragipar , este de preferat sa fie perfuzat cu sange proaspat ).

In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii plasmatici amintiti , ce pot corecta volemia , fara a corecta insa si anemia ; intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei .

Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari.

Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile , totusi , in cazul bolnavilor cu afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K.

Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important.

Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari , datorita trecerii de lichide si electroliti - din spatiul interstitiar si din celule - in spatiul intro-vascular , ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc , datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi , ca urmare a pierderilor fiziologice zilnice de aproximativ 1000 ml.

Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta ; ea se traduce prin sete , uneori foarte vie. Pentru combaterea deshidrata-rii este utila administrarea de lichide pe gura ( apa , lichide reci , lapte).

Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide , trebuie avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala , subcutanata sau intravenoasa.

Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii , trebuie adminis-trate lichide in cantitate de 2500-3500 ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sa depaseasca 800 ml / 24h.

Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile , cu depla-sari minime ( la baie ) inca 3-4 zile. In general , repausul la pat dureaza 2-3 saptamani. In acest interval de timp sunt permise : gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei )

Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua , pentru a linisti bolnavul , cat si seara , pentru a-i permite sa doarma ; se prefera Feno-barbitalul. Opiaceele sunt contraindicate , atat la cirotici (putand favo-riza aparitia comei ), cat si la bolnavii pulmonari , cu insuficienta respiratorie cronica.

Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal , mai ales daca bolnavul este cunoscut avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice.

Sunt preferate antiacidele neresorbabile , de tipul hidroxidului de aluminiu sau trisilicatul de magneziu. Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu , alucol.

Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie.

Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi , in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestin poate favoriza aparitia comei , prin resorbtia produsilor de putrefactie.

Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii de sange , care corecteaza si deficitul volumului sangvin. In cazul in care anemia este prea severa , organismul poate fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarul normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier.

Vitaminele : pot fi uneori utile ; astfel , la cei cu fragilitate capilara ( evidentiata prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara admi-nistrarea de vitamina C ( 500-1000 mg/zi parenteral ).

Vitamina K , injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni hepatice.

Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi ; se poate administra Emetiral , sub forma de supozitoare.

Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os , cate 10000-20000 u.i. la fiecare ora , cu putin lapte , sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive si hemoragice ). Se administreaza si alte hemostatice : adrenostazin , trombostop , etc.

Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului , pe de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii , asupra opririi sau continuarii hemoragiei , pe de alta parte are un rol hemostatic permitand eliminarea sangelui , care este iritant pentru stomac.

Prin sonda gastrica , bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece , picatura cu picatura , 300-400 ml , in special , in timpul noptii , cand bolnavul are dureri ).

Totusi , sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in toate hemoragiile digestive , caci are si o serie de inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului : accentuarea esofagitei , lezarea varicelor esofagiene , iritarea mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric , inducand repetarea sangerarii , crearea unui disconfort pentru bolnav , caruia ii poate produce greturi si varsaturi.

Problema oxigenoterapiei

Macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate cobori pana la 8% cu conditia ca patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) , bolnavul avand si o admnistie de O₂ pe sonda nazala de 2-3 litri / minut.

Studii experimentale facute pe porc , animalul cu reactiile cele mai apropiate de specia umana , au demonstrat ca exanguinarea animalu-lui si inlocuirea sangelui cu o solutie macromoleculara in conditiile mentinerii in sala de operatie a unui hiperbarism de 2 atm de O₂ , nu a dus la decesul animalului.

Explicatia : tesuturile extrag O₂ dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ). Cantitatea de O₂ dizolvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a O₂.

In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface necesitatile metabolice tisulare ale unui adult in repaus , chiar in lipsa eritrocitelor transportoare de O₂.

Dar atentie : O₂ 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel pulmonar cu actiune directa , cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi de O₂ , extrem de toxici.

Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru mentinerea unei bune oxigenari tisulare. Sangele total este preferabil in hipovolemii , masa eritrocitara in normovolemii cu hema-tocrit sub 28%. Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH₂O iar hematocritul sub 28%. In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma proaspata congelata (care se va decongela si se va folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare) care are un aport important de factori de coagulare.

In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de proasta calitate) se va transfuza masa trombocitara.

De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a factorilor de coagulare si in plus , sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. De asemenea se impune administrarea de Ca i.v. (1g i.v.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a contracara efectele stabilizantului sanguin.

Libertatea cailor aeriene :

Intubatia endotraheala are indicatie in special , in hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica , cu depresie mentala , sau in cazurile unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sin-dromului Mendelsohn.