TERAPIA RESPIRATORIE

INTRODUCERE

In principiu se deosebesc trei clase de moduri de ventilatie :

1. VENTILATIE CONTROLATA se imparte in doua mari categorii :

a) VENTILATIE CONTROLATA IN VOLUM

b) VENTILATIE CONTROLATA IN PRESIUNE

In practica intilnim mai multe forme ale acestor doua forme si combinatii ale acestora :

-IPPV (intermitent positive pressure ventilation) este de fapt echivalentul ventilatiei controlate fara aplicarea PEEP

-CPPV (continous positive pressure ventilation) este de fapt echivalentul ventilatiei mecanice cu aplicarea PEEP

-PC (pressure control)

-PL (pressure limited)

-VC (volume control)

-PR/VC (pressure regulation/volume control)

2. VENTILATIE ASISTATA

-BIPAP (biphasic positive airway pressure) reprezinta un mod de ventilatie reglat in presiune

3. SUSTINEREA VENTILATIEI SPONTANE

-PS ( pressure support)

-ASB (assist spontaneus breathing)

-PAV (proportional assist ventilation)

-PPS (proportional pressure support)

-CPAP (continous positive airway pressure)

Aceste moduri de ventilatie sunt reglate in presiune cu exceptia PAV si PPS, care sunt moduri de ventilatie mai complexe, ce au la baza algoritmuri comlexe si nu pot fi incadrate in cele doua categorii principale

CARACTERISTICI SI PARTICULARITATI ALE MODURILOR DE VENTILATIE

1.VC (volume control), IPPV (intermitent positive pressure ventilation), CPPV (continous positive pressure ventilation)

Reprezinta preluarea completa a ciclului respirator de catre ventilator (ventilatie controlata) .'Trigger-ul' aparatului ce catre pacient nu este de dorit, dar posibil. Aceste moduri de ventilatie, fiind reglate in volum, pot fi considerate ca forme de ventilatie cu presiune inconstanta. Important de retinut este faptul ca pacientul nu poate respira spontan in timpul inspirului. Acest lucru se poate intimpla in schimb in timpul expirului, efortul insprator al pacientului putind declansa o noua faza inspiratorie controlata in volum (trigger declansat de pacient).

UTILIZARE :

-in lipsa respiratiei spontane la pacientii fara probleme respiratorii deosebite, de exemplu postoperator la pacienti sedati si relaxati

-intotdeauna cind avem drept scop mentinerea unui volum curent constant si astfel mentinera constanta a PaCO2, de exemplu la TCC cu monitorizarea presiunii intracraniene

PARAMETRII DE INSTALARE

-frecventa respiratorie, raport inspir/expir respectiv timpul inspirator in secunde

-volumul curent

-modelul curbei de flux (de tip decelerativ, dreptunghilar), fluxu inspirator de virf

-PEEP

PARAMETRII REZULTANTI (sunt determinati de parametrii de instalare si caracteristicile mecanice ale sistemului respirator al pacientului) :

-presiunile in caile respiratorii (presiunea de virf, presiunea de platou)

-frecventa respiratorie superioara

2.PC (pressure control), PL (pressure limited)

Fiecare ciclu respirator este reglat in presiune si in timp. Marimea volumului curent rezulta din valoarea presiunii inspiratorii, durata inspiratiei, nivelul PEEP si din caracteristicile mecanice ale sistemului respirator al pacientului (de ex. complianta toracica, rezistenta in caile respiratorii). Daca pacientul prezinta respiratie spontana, el poate respira in timpul inspirului (atentie poate inspira dar nu expira !). Un efort inspirator in timpul expiratiei poate duce la declansarea unei respiratii controlate in presiune (trigger declansat de pacient).

UTILIZARE :

in toate bolile pulmonare, la care se incearca evitarea presiunilor de virf (cu volum curent mare), tipic in cazul ARDS

-la pacientii, care prezinta incercari de miscari respiratorii spontane, dar la care, din diverse motive, nu se poate realiza un mod de ventilatie asistat

PARAMETRII DE INSTALARE 

-frecventa respiratorie, raport inspir/expir respectiv timpul inspirator in secunde

-presiunea inspiratorie

-PEEP

-viteza de crestere a presiunii inspiratorii (panta-ramp)

PARAMETRII REZULTANTI :

-volumul curent

-modelul curbei de flux (in inspiratie numai decelerativ), fluxul maxim de virf

-frecventa respiratorie superioara

3.CONTROL IN VOLUM/REGLARE IN PRESIUNE, IPPV CU AUTOFLOW

Acest mod de ventilatie este in principiu un tip de respiratie in volum, la care se adauga prin adaptarea presiunii inspiratorii (presiune de virf, modelul fluxului), mentinerea constanta a volumului curent. Astfel se incearca sa se uneasca avantajele ventilatiei in volum cu cele in presiune si sa se elimine dezavantajele. (de ex. obtinera unei curbe de presiune cu o presiune de platou constanta fara presiune de virf). Modelul curbei de flux este intotdeauna de tip decelerativ (ca la un mod de ventilatie in presiune). Scade de ex. complianta pulmonara (atelectazii, modificarea pozitiei, secretii), volumulul curent se realizeaza prin crestera presiunii inspiratorii. Daca se normalizeaza complianta atunci presiunea inspiratorie va fi diminuata. Presiunea inspiratorie va fi reglata automat pina la o valoare cu 5mmHg sub presiunea maxima instalata la ventilator. Volumul curent se obtine astfel cu o presiune minima necesara.

Modificarile descrise mai sus in mecanica respiratorie se produc au o perioada de latenta, ele fiind adaptate pe baza miscariilor respiratorii anterioare, si intra in actiune la respiratiile urmatoare (reactie decalata in timp). Din acest motiv sistemul functioneaza optim, cind este inchis cit mai mult timp; orice deconectare a sistemului inseamna un nou start cu miscari respiratorii test (atentie! cind se aspira, este avantajos un sistem inchis de aspirare).

VENTILATORUL AUTOFLOW EVITA 4

In modul 'autoflow' ventilatorul EVITA4 asigura o inspiratie controlata in volum care la sfirsit are o pauza inspiratorie. In aceasta pauza se masoara complianta actuala a sistemului respirator si implicit presiunea necesara, pentru realizarea volumului curent corespunzator. In continuare adaptarea se face in trepte de cite 3mmHg.

UTILIZARE:

-in toate cazurile in care avem nevoie de o terapie ventilatorie cu volum constant si protectoare a plaminilor, cu presiuni de virf mici.

-reprezinta ventilatia controlata de electie,deoarece asigura un volum constant si cea mai mica presiune posibila.Poate fi aplicata in ventilatia postoperatorie, TCC, ARDS, contuzii pulmonare.

PARAMETRII DE INSTALARE :

frecventa respiratorie, raport inspir/expir respectiv timpul inspirator in secunde

granita presoinala superioara, viteza de atingere a presiunii superioare ('ramp')

PEEP

PARAMETRII REZULTANTI :

-modelul curbei de flux, fluxul inspirator de virf

-presiunile in caile respiratorii

-frecventa respiratorie superioara

4.BIPAP (biphasic positive airway pressure)

BIPAP reprezinta un mod de ventilatie mixt, partial controlat si in rest de sustinere a respiratiei spontane, avind ca principiu un mod de ventilatie in presiune (volum inconstant). Se utilizeaza doua presiuni diferite, una superioara (presiunea de inspir) si una inferioara (=PEEP). Ventilatia spontana permisa in acest mod de ventilatie poare fi sustinuta la nivelul presional inferior cu o asistare in presiune(BIPAP cu ASB). In caz de ventilatie spontana volumul eliberat de ventilator este furnizat sincronizat cu incercarea de inspiratie spontana a pacientului. Datorita unei adaptari dinamice a valvei de inspir si expir este posibila o ventilatie spontana la ambele niveluri de presiune. Astfel un efort inspirator la nivelul inferior duce, fie la o respiratie spontana sustinuta in presiune(ASB) sau, daca nimereste in fereastra de asteptare, la o respiratie sincronizata in BIPAP.In asamblu aceasta inseamna pentru pacientul cu respiratie spontana o mare usurare. Atentie insa ca, prin acest mod de ventilatie, se tolereaza o desincronizare intre pacient si ventilator, datorita coexistentei ventilatiilor spontane cu cele controlate. BIPAP poate fi folosit atit la pacienti analgosedati/relaxati, ca forma de ventilatie controlata, cit si ca ventilatie asistata la pacientii cu respiratie spontana.

UTILIZARE

-orice situatie care necesita o ventilatie in controlata in presiune

-in cazuri speciale pentru intarcarea de pe ventilator in faza timpurie(de ex. BIPAP-ASB initial apoi CPAP-ASB).

PARAMETRII DE INSTALARE:

frecventa respiratorie, raport inspir/expir respectiv timpul inspirator in secunde

-nivelul presional inferior-PEEP, nivelul presional superior-presinea inspiratorie de virf, 'ramp'

-modul ASB

PARAMETRII REZULTANTI :

-volumul curent

-modelul curbei de flux, fluxul inspirator de virf

-frecventa respiratorie superioara

5.ASB (assist spontaneus breathing), PS ( pressure support)

Reprezinta un mod de ventilatie de sustinere a respiratiei spontane, in presiune, care presupune o suita de respiratie spontana a pacientului. Astfel fiecare miscare respiratorie este sustinuta de o presiune inspiratorie. Faza inspiratorie este declansata de pacient printr-un trigger de presiune negativa iar expiratia este declansata printr-un trigger de flux (scadere sub 25% din valoarea fluxului de virf). In cazul de tuse, respiratie a pacientului impotriva fluxului inspirator se produce oprirea ciclului inspirator al aparatului, cind faza de crestere a fluxului inspirator (faza I) se reduce la zero, datorita respiratiei impotriva aparatului.

Pacientul isi stabileste singur frecventa respiratorie, raportul inspir/expir si partial gradul de asistare ventilatorie.

UTILIZARE :

-pentru intarcare de pe ventilator, in caz ca nu este posibil PPS.

PARAMETRII DE INSTALARE :

presiune de sustinere inspiratorie

-rampa

-PEEP

PARAMETRII REZULTANTI :

-volumul curent

-modelul curbei de flux, fluxul inspirator de virf

-frecventa respiratorie, raportul inspir/expir

6.CPAP (continous positive airway pressure)

In acest mod de ventilatie caile aeriene sunt mentinute permanent deschise printr-o presiune pozitiva (=PEEP), fara o sustinere a respiratiei pacientului. (exc. La pacientii cu BPOC cu PEEP intrinsec se poate obtine o reducere semnificativa a travaliului muschiilor respiratori). In rest muschii respiratori au un travaliu mai ridicat, ei trebuind sa dezvolte o forta mai mare pentru a invinge rezistenta la flux data de sonda de intubatie si tubulatura, ceea poate deveni periculos la un pacient cu o oboseala a muschiilor respiratori. De aceea acest mod de ventilatie trebuie evitat la aparatele care nu au ATC sau trebuie combinate cu un sistem de flux continuu. De asemenea aparatul trebuie sa dispuna de un rezervor de gaz suficient de mare, pentru a asigura necesitatile de flux si volum ale pacientului (EVITA 4 are setate 4 secunde pentru acest lucru).

UTILIZARE :

-in ventilatie noninvaziva la pacientii hipercapnici (ex. BPOC)

-nu se utilizeaza la pacienti intubati fara ATC

PARAMETRII DE INSTALARE :

PEEP

PARAMETRII REZULTANTI :

toti ceilalti parametrii

7. PPS (proportional pressure support), PAV (proportional assist ventilation

Este un mod de ventilatie de sustinere a ventilatiei spontane, in presiune, la care sustinerea presionala se face in functie de efortul inspirator al pacientului. Se produce astfel o adaptare continua a presiunii inspiratorii la efortul respirator al pacientului. De exemplu: pacientul face un efort inspirator redus, atunci obtine o presiue de asistare mai mica; daca face un efort intens, atunci obtine o presiune de asistare mai mare. Spre deosebire de celelalte moduri de ventilatie, la care presiunea de asistare era constanta, in cazul PPS presiunea variaza, fiind constanta relatia dintre presiunea inspiratorie si efortul respirator al pacientului. APLICATIE : un pacient este ventilat in ASB cu10mbari peste PEEP, el primind aceasta presiune constant indiferent de efortul respirator; in PPS pacientul sustinerea presionala se face in functie de efortul respirator, sa zicem 10 mbari pentru fiecare litru de volum curent (daca inspira doar 250 ml atunci obtine o asistare presionala de doar 2,5 mbari; daca inspira 500 ml atunci primeste o asistare de 5 mbari). Cu PPS se realizeaza o intarire a efortului respirator al pacientului. (factor de intarire)

VOLUME ASSIST(VPPS)

Setare :10 mbari/litru (1mmmHg=1,33mbari)

Efortul respirator al pacientului depinde de doua variabile:

-fluxul generat de pacient

-voliumul inspirat de pacient

Corespunzator PPS poate fi setat ca 'flow assist' si/sau ca 'volume assist'. Prima ajuta la lucrul mecanic rezistiv (in functie de rezistenta in caile respiratorii) iar a doua la lucrul mecanic elastic (in functie de complianta aparatului respirator). Astfel setarea in flux va duce la sustinerea pacientului pentru a invinge rezistenta in cai iar setarea in volum va duce la sustinerea pacientului pentru a invinge elastanta sistemului respirator (sustinerea comliantei). De exemplu in boli cu rezistenta crescuta in cai (BPOC, astm bronsic) se aplica 'flow assist' iar in boli cu o complianta scazuta (ARDS, pneumonii, edem pulmonar) se aplica 'volume assist'.

PPS poate fi folosit in doua moduri :

a) o combinatie intre volum assist si flow assist (concept I)

b) folosesc in principal sau exclusiv flow assist (concept II), volum assist fiind utilizat doar la inceput sau in conditii speciale. Explicatia consta in particulitatea flow assist care, spre deosebire de celelalte moduri de ventilatie, nu creeaza o suprapresiune si corespunde unui mod de ventilatie apropiat de cel fiziologic. In respiratia spontana la sfirsitul inspiratiei fluxul de aer devine nul. La fel si in flow assist fluxul tinde spre zero la finalul inspirului, deoarece produsul dintre flow assist si flux (=0) este de asemenea zero. Din contra, la celelalte moduri de ventilatie, se ajunge la sfirsitul inspirului la o suprasolicitare de presiune, inclusiv la volume assist. Alt avantaj al flow assist este faptul ca actioneaza inca de la inceputul inspirului proportional cu fluxul generat de pacient.

Setarea initiala a fow assist si volume assist : pentru a exploata la maximum avantajele PPS, PAV, trebuie cunoscuta complianta si rezistenta actuala. Acest lucru se poate masura la pacientul care respira spontan, cu dificultate. Nu se pot extrapola nici valorile obtinute in conditii de analgosedare si relaxare musculara, deoarece se deosebesc substantial de cele in conditii de respiratie spontana. De aceea valorile de instalare sunt alese empiric astfel incit sa corespunda intrucitva unei respiratii normale.

AVANTAJELE PPS,PAV :

-deoarece inceputul si sfirsitul sustinerii in presiune nu necesita trigger, sunt excluse triggeruri din greseala.

-modelul de respiratie al pacientului nu este modificat (grad de libertate cit mai mare pentru pacient). Asistarea in presine si sustinera presionala sunt sincrone si desincronizari intre aparat si pacient nu sunt posibile nici la frecvente respiratorii foarte mari.

-pacientul are, prin miscarea respiratorie, influenta asupra presiunii maximale in caile respiratorii. Astfel apare posibilitatea ca pacientul sa minimalizeze singur efectele negative ale unei presiuni crescute.

-pacientul este obligat sa realizeze singur o parte din travaliul respirator. In timp ce la toate celelalte moduri de ventilatie pacientul se poate lasa ventilat in totalitate de catre aparat (cu exceptia CPAP), atunci cind nu se realizeaza triggerul, acest lucru nu este posibil in PPS. Teoretic se poate realiza o sustinere a travaliului elastic si rezistiv intre 100%-0% prin instalarea unor factori de proportionalitate pentru flow assist si volume assist, in mod individual si care, in decursul intarcarii pot fi modificati in etape si selectiv. Pentru a realiza acest lucru trebuie sa cunoastem complianta si rezistenta actuala.

-confortul respirator al pacientului este marit in mod subiectiv

DEZAVANTAJELE PPS, PAV :

-setarea initiala nu se poate realiza in practica clinica in mod optim. La acest mod de ventilatie este un risc crescut de supra compensare, care se manifesta specific, iar in caz de volum assist se numeste 'run away'. Supracompensarea in 'flow assist' are de asemenea caracteristici proprii: oscilatii expiratorii.

-PPS, PAV asigura pacientului cea mai mare libertate posibila. Acest lucru presupune insa ca pacientul sa stie sa utilizeze acest avantaj, adica trebuie sa arate din cind in cind intariri ale respiratiei, pe care sa le moduleze in mod constient.

-la pacientii cu respiratie periodica sau respiratie Cheyne-Stokes, PPS duce la o intarire a acestui model de respiratie si implicit la accentuarea efectelor negative ale acestuia (variatii ale saturatiei, ale presiunii arteriale).

-in caz de pierderi in sistem (leackage), se mareste fluxul inspirator in mod automat pentru a compensa pierderile si a putea mentine PEEP. Acest flux de gaze crescut este intarit proportional in cazul PPS, astfel ca se ajunge la supracompensare, chiar daca o parte din supracompensare se pierde prin 'leackage'.

-conceptul de PPS are la baza o comportare liniara a mecanicii respiratiei. Rezistenta sondei de intubat respectiv a canulei de traheostoma are o variatie nonliniara. De aceea nu se mai pot utiliza avantajele PPS. Rezistenta sondei endotraheale determina distorsiuni de functionare la toate modurile de ventilatie, dar ele sunt maxime in cazul PPS. Esential este combinarea PPS cu ATC (automatic tubus comensation).

UTILIZARE:

-ca mod de ventilatie pentru intarcarea de pe ventilator-mod ideal de 'weaning'.

PARAMETRII DE INSTALARE :

-volume assist in mbar/l

-flow assist in mbar/l/sec

-PEEP

PARAMETRII REZULTANTI:

-toti parametrii modelului respirator: volum curent, curba de flux, frecventa respiratorie, raport inspir/expir, presiunile in cai

8.COMPENSAREA    AUTOMATA SONDEI ENDOTRAHEALE (ATC)

Pentru a se crea un flux de aer la nivelul unui tub trebuie sa existe o sursa de energie care sa mentina o diferenta de presiune de-a lungul tubului, care sa permita circulatia aerului de la o presiune mai mare la una mai mica.Pentru a invinge rezistenta in caile respiratorii se consma energie cinetica, astfel ca la nivel distal presiunea in cai va fi mai mica.De aceea amplitudinea scaderii presiunii de-a lungul unui tub este proportionala cu rezistenta la flux prin acel tub. Rezistenta la flux este dependenta de multi factori, principali fiind :-diametrul tubului

-lungimea tubului }legea Poiseuille

-marimea fluxului prin tub

Cu cit lungimea tubului este mai mare, raza mai mica (progresie geometrica), fluxul de gaze mai mare, atunci rezistenta la flux este mai mare si implicit scaderea presiunii de-a lungul tubului este mai mare. Daca avem flux laminar (gazul aluneca in straturi paralele cu viteze egale), atunci scaderea de presiune este liniara cu scaderea fluxului.

In caz de flux turbulent (curgerea este neregulata cu aparitia de virtejuri), atunci exista o relatie nonliniara intre flux si presiunea in tub.

In cazul cailor aeriene umane zona cea mai ingusta este la nivelul glotei, care este in principalul raspunzatoare de rezistenta la flux. Scadera maxima de presiune este la nivelul glotei de cca. 2-3 mbari in caz de respiratie linistita, si de cca. 5-6 mbari, in caz de efort respirator marit. La pacientii intubati respectiv traheotomizati zona de maxima rezistenta la flux este la nivelul sondei endotraheale respectiv canulei de traheotomie. Acestea sunt atit de inguste, incit se produc fluxuri turbulente de gaze chiar in caz de respiratie linistita si astfel la o cadere mai mare de presiune la nivelul lor.Daca marim fluxul de gaze se produce o scadere nonliniara a presiunii.

La toate modurile de ventilatie (cu exceptia modurilor controlate in volum cu flux inspirator constant) fluxul se modifica continuu de-a lungul unei respiratii. De exemplu la respiratia spontana fluxul este nul la inceputul inspirului, creste apoi in timpul inspirului continuu si atinge aproximativ la mijlocul inspirului valoarea de virf. In partea a doua a inspirului fluxul scade continuu iar la sfirsitul inspirului atinge valoarea zero. Rezistenta la flux la nivelul sondei endotraheale se comporta astfel :

-la un flux de 0 si rezistenta este 0.

-in prima parte a inspirului cind creste fluxul se produce si o crestere a rezistentei cu o scadere consecutiva a presiunii. Scaderea presiunii se accentueaza cind se trece de la o curgere laminara la una turbulenta.

-in momentul fluxului maximal este si scaderea de presiune maximala.

-in a doua parte a inspirului, prin scadera fluxului la zero, se reduce si pierderea de presiune la zero.

In expir se produc aceleasi fenomene, dar in sens invers, scaderea presionala producindu-se dinspre trahee spre exterior.

Din cele prezentate anterior se observa ca in mod natural se produce o variatie continua a fluxului de aer si implicit o variatie a caderilor presionale de-a lungul sondei endotraheale.Daca dorim sa compensam rezistenta tubului, atunci presiunea de compensare trebuie adaptata continuu la variatiile caderii presionale de-a lungul tubului. La modurile de ventilatie BIPAP, ASB avem o presiune maxima constanta. Se poate deduce ca nu se poate produce o compensare adecvata a variabilitatii caderii presionale de-a lungul tubului. In caz de flux mic caderea presionala este mica si presiunea de sustinere preinstalata in BIPAP, ASB prea mare (pe linga compensarea tubului se produce o sustinere suplimentara a pacientului). La fluxuri inalte se produce o cadere presionala importanta (de exemplu mai mare de 20 mbari) iar sustinerea presionala nu ajunge nici macar pentru compensarea rezistentei tubului. Astfel un pacient ventilat in BIPAP, ASB cu o sustinere presionala constanta poate sa fie ventilat, in functie de efortul sau respirator, in mod corespunzator iar dupa citeva cicluri respiratoriisa nu poata fi sustinut nici macar pentru a invinge rezistenta in tub. O compensare adecvata care sa se adapteze permanent caderilor variabile de presiune se poate obtine numai cu o sustinere presionala variabila in functie de caderile presionale, atit in inspir cit si in expir.

Exact acest lucru realizeaza modul ATC (AUTOMATIC TUBUS COMPENSATION. ATC nu este altceva decit modul CPAP la nivel traheal.

De retinut este faptul ca sustinerea presionala prin flow assist la PPS, PAV este proportional cu fluxul (in mod liniar). De aceea in caz de curgere turbulenta compensarea nu mai este adecvata. De asemenea PPS, PAV actioneaza ca toate celelalte moduri de ventilatie doar in inspir, neavind efect pe expir.

UTILIZARE :

-in principiu ca mod suplimentar pentru aproape orice mod de ventilatie, mai ales in combinatie cu PPS, PAV.

-ca mod singular inainte de extubatie pentru a aprecia daca pacientul poate fi extubat (extubare electronica)

PARAMETRII DE INSTALARE :

-compensarea tubului : 100%

-marimea tubului (diametrul interior) ; deosebire intre sonda endotraheala si canula de traheotomie

-PEEP

PARAMETRII REZULTANTI :

-toti parametrii modelului respirator: volum curent, curba de flux, frecventa respiratorie etc.

INDICATII PRACTICE PENTRU SETAREA APARATULUI SI INSTALAREA PARAMETRILOR DE FUNCTIONARE

INTRODUCERE

In terapia terapia ventilatorie a devenit o activitate de rutina. In sectiile de invatamint trebuie stabilite niste protocoale scrise pentru a da siguranta in tratamentul bolnavilor. Stabilirea unor standarde este cu atit mai importanta cu cit se afla in uz multiple tipuri de ventilatoare de generatii diferite. Confortul respirator al pacientului este astfel mult inbunatatit, se evita producera unor leziuni prin manevre neavenite si se actioneaza unitar si eficient in caz de urgenta.

Aceste setari de baza sunt rezervate in cazurile fara probleme pulmonare majore. In cazul unor modificari patologice pulmonare se va actiona individualizat in functie de particularitatile pacientului respectiv.

1.INSTALAREA PARAMETRILOR

OXIGENAREA (FiO2)

la fiecare mod de ventilatie minim 0,35. In functie de valorile dorite de PaO2 (in combinatie cu o marire a PEEP) se poate mari valoarea FiO2-ului. In caz de crestere rapida a FiO2 sau in caz de FiO2>0,6 se anunta medicul de salon.

PEEP

Instalare initiala :

-in caz de stabilitate circulatorie: PEEP de 6-8mbari (raporturi normale ale plaminilor, de ex. ventilatie postoperatorie).

-incaz de instabilitate circulatorie: PEEP de 6mbari (hipovolemie, singerari acute, sepsis, insuficienta cardiaca).

Adaptarea PEEP :

-in caz de insuficienta respiratorie/probleme de oxigenare se mareste PEEP de catre personalul de ingrijire pina la max. 10mmHg. In insuficiente respiratorii severe care necesita marirea in continuare a PEEP, se anunta medicul de salon, care va actiona dupa algoritmul din tabelul de mai jos :

FiO2 PEEP

0,35-0,50 6-8 mbari

0,50-0,75 8-12 mbari

>0,75 12-15 mbari

De asemenea orice incercare de reducere a PEEP se pate face numai dupa consultarea medicului de salon.

Intarcarea de pe ventilator :

-in procesul de weaning se reduce PEEP pina la min. 6mmHg.

2.VENTILATIA:

VOLUMUL CURENT

-are valori de 5-8ml/kg corp. In caz de boli pulmonare care au compliante foarte mici si care necesita presiuni de ventilatie >35mbari (atentie: a nu se depasi prin setare presiunea maxima admisa de 35mbari) se reduce volumul curent la valori de 4-6mbari, chiar daca prin aceasta se ajunge la cresterea PaCO2 (hipercapnie permisiva)

RAPORT INSPIR/EXPIR

-este setat in ventilatia controlata/asistata la valori de 1:1 iar in cazul respiratiei spontane sustinuta, va fi dat de pacient.

-in cazuri de exceptie (de ex. BPOC, astm bronsic) se mareste perioada de expir, astfel incit raportul I/E devine 1 :1,5 sau chiar 1 :2.

-in principiu trebuie evitat un 'air trapping' (auto-PEEP)

-instalarea raportului I/E poate fi verificat cel mai bine prin analiza curbei de flux in expir.

-atentie in caz de modificare a frecventei respiratorii, cind se produce si o schimbare a raportului I/E ; trebuie modificat in consecinta si timpul inspirator pentru ca raportul I/E sa ramina constant.

FRECVENTA RESPIRATORIE :

-este setata in ventilatia controlata/asistata intre 12-20resp./min.

-in sustinera respiratiei spontane este stabilita    la <35resp./min.

-in caz de desincronizare intre pacient si aparat frecventa respiratorie reala a pacientului este mai mare decit cea indicata de aparat.

-la ATC/PPS frecventa respiratorie poate fi si 50resp./min. si chiar mai mare, deoarece in acest mod de ventilatie este exclusa o desincronizare.

TRIGGER

-functia de trigger inspirator este prezenta la toate modurile de ventilatie (la EVITA 4 si la EVITA 2 apare IPPV/ASSIST)

-datorita unei sensibilitati mai mari se utilizeaza modern un trigger de flux in locul clasicului trigger de presiune.

-triggerul de instalare este de 2L/min.

Observatii :

-modul PPS, PAV functioneaza fara trigger; triggerul afisat in mod fals nu are nici o valoare.

-inceputul expiratiei este dat la modurile de ventilatie controlata de criteriul de timp.

-in modurile care sustin respiratia spontana (ASB) cu exceptia CPAP, ATC, PPS, PAV, triggerul pentru expir este programat fix la scaderea fluxului inspirator la 25% din valoarea fluxului inspirator maxim. Astfel triggerul expirator nu poate fi reglat de catre personal, desi uneori ar fi fost util.

TIMPUL DE CRESTERE A PRESIUNII INSPIRATORII(ramp)

-valoarea de instalare este intotdeauna 0 sec., aceasta insemnind ca presiunea in cai creste in cel mai scurt timp la 80% din nivelul setat al presiunii. O prelungire a rampei la 1 sec. ar duce la o crestere mai inceata a presunii.

-exceptie : la plaminii foarte rigizi (complianta foarte mica) se utilizeaza o rampa mai mare deoarece printr-o crestere rapida a presiunii (rampa mica), se ajunge foarte rapid la nivelul superior de presiune setat, fluxul de aer scade rapid si atinge nivelul de 25% din valoarea maxima care reprezinta triggerul de declansare al expirului, si astfel inspirul este intrerupt la valori mici ale volumului curent (hipoventilatie alveolara).

-cu o marire a rampei s-ar putea reduce presiunea de virf din caile respiratorii. Din diferite cauze si datorita faptului ca, nu presiunea in cai ci presiunea traheala este relevanta, nu se va folosi modificarea rampei in schimbarea presiunii de virf in caile respiratorii.

ATC (AUTOMATIC TUBUS COMPENSATION)

-se va activa in orice mod de ventilatie

-se va seta mereu la 100%

-posibil numai la ventilatoarele EVITA si actioneaza atit inspirator cit si expirator.

3.INSTALAREA LIMITELOR DE ALARMA

VENTILATIA PE MINUT

-in ventilatia controlata 2L/min. deasupra si dedesubtul ventilatiei pe minut instalate

-la pacientii cu TCC 1L/min. deasupra si dedesubtul valorii ventilatiei pe minut instalate

-la toate formele de respiratie spontana :-granita inferioara 5L/min.

-granita superioara 15L/min.

FRECVENTA RESPIRATORIE

-se instaleaza valoarea superioara. Tahipneea poate fi observata clinic prin simpla prezenta la patul bolnavului

VOLUMUL CURENT

volumul curent maxim este de 750ml, la ventiilatia cu un plamin este 400ml. Astfel se evita hiperventilatia si distensia pulmonara

-un volum curent mare poate insemna si o sustinere prea mare a ventilatiei spontane.

PRESIUNEA INSPIRATORIE DE VIRF

-prioritate absoluta de a nu depasi valoarea maxima a presiunii de inspir de 35mbari (se poare intimpla doar in cazul presiunii traheale).

-in caz de ventilatie controlata in volum cu flux constant apare intotdeauna o presiune de virf si o presiune de platou; de fapt presiunea de platou nu are voie sa fie depasita

-EVITA II : -35mbari (fara ATC)

-EVITA IV: -40mbari (presiunea maxima de virf trebuie setata la valori de maximum 5mmHg sub valoarea de alarma). In caz de situatii limita trebuie sa ne orientam dupa presiunea traheala (reprezentata cu verde).

APNEEA-VENTILATION

-a nu se scoate din uz, anunta o problema grava

ENDTIDAL CO2

-va fi masurat continuu la toti pacientii

4.LINII DIRECTOARE PENTRU FIECARE MOD DE VENTILATIE IN PARTE

1.IPPV

-de regula se instaleaza intotdeauna cu autoflow si ATC

2.BIPAP

-de regula daca este posibil se seteaza cu ATC

-frecventa respiratorie este intre 12-20/min sau se regleaza in functie de PaCO2

-presiunea de inspir se instaleaza in functie de volumul curent dorit, determinat de greutatea corporala : 5-8ml/kgcorp (4-6ml/kgcorp in caz de terapie respiratorie de protectie pulmonara) sau/si in functie de PaCO2. Atentie la presiunea traheala care nu trebuie sa depaseasca 35 mbari, chiar daca se ajunge la dezvoltarea inceata a unei hipercapnii permisive

-presiunea de asistare (PASB) se stabileste in functie de necesarul pacientului sau PaCO2. De regula este egala cu presiunea de inspir, dar in nici un caz nu va fi setata la valori mai mari.

-in caz de reducere a frecventei respiratorii pot aparea probleme cu ciclul respirator datorita raportului I/E de1/1.De aceea nu are nici un sens setarea in BIPAP a unei frecvente respiratorii <8resp./min.

-setarea BIPAP trebuie aleasa in asa fel, incit sa nu fie necesara sedarea pacientului sau aceasta sa fie minima.

3.ASB, PS, CPAP

Intarcarea de pe ventilator trebuie adaptata in principiu necesitatilor pacientului si evolutiei clinice. Ea nu trebuie aminata nejustificat iar extubarea trebuie sa fie realizata cit mai curind posibil. La modurile de ventilatie la care nu este posibila ATC presiunea de sustinere nu va fi redusa sub10 mbari la pacientii ventilati un timp scurt, si sub 6mbari la pacientii ventilati timp indelungat. Indicatia de extubare rezulta in continuare din evaluarea clinica si valorile gazelor sanguine.

La pacientii care au nevoie de o ventilatie/minut ridicata, sustinera presionala poate fi mai ridicata pentru a scadea travaliul muschiilor respiratori.

ASB, PS

-de cite ori este posibil se va asocia cu ATC

-setare dupa greutatea corporala cu un volum curent de 5-8ml/kgcorp sau in functie de PaCO2

-la valori mari ale ventilatiei/min. si frecventa respiratorie mare sustinera presionala trebuie sa fie mai mare, deoarece exista riscul unei sustineri insuficiente mai ales cind nu avem ATC.

-in caz de volum curent mare si faze de apnee sustinerea presionala poate fi prea mare

CPAP/PEEP

-se seteaza de regula cu ATC

-in caz de stabilitate hemodinamica :PEEP de 8mbari (de ex. la ventilatia postoperatorie cu plamini normali)

-in caz de instabilitate hemodinamica :PEEP de 6mbari(hipovolemie, sepsis, insuficienta cardiaca)

-minim 6mbari in caz de extubatie

4.PPS

Sustinerea presionala cu PPS, PAV este in continuare un mod experimental si toate aplicatiile sunt in faza de proba. De regula se utilizeaza sustinerea predominanta sau exclusiva in flux (concept II) si numai in cazuri de exceptie sustinerea atit in flux cit si in volum (concept I). Acest mod de ventilatie trebuie instalat intotdeauna cu ATC .

CONCEPT II

Instalare initiala :

-scopul este obtinerea unui volum curent de 5-8ml/kgcorp.

-parametrii de instalare : -flow assist 10mbar s/l

-volume assist 0mbari/l

Modificarea parametrilor initiali :

-personalul de ingrijire poate modifica flow assist pina la 15mbar s/l si volume assist pina la 15mbar/l, pentru a obtine un volum curent de 5-8ml/kgcorp. La o sustinere mai ridicata sau la schimbarea modului de ventilatie trebuie chemat medicul de salon.

-flow assist se mareste in trepte de 1-2mbar s/l, volume assist in trepte de minimum 5mbar/l (se pot utiliza trepte mai mici la volume assist in cazul in care avem volum curent>1L.

Intarcarea :

reducerea flow assist se face in trepte de 1-2mbar s/l iar a volume assist in trepte de minimum 5mbar/l

-de regula, dupa conceptul II, se reduce mai intai volume assist in trepte de 5mbar/l la zero, dupa care se reduce flow assist in trepte de 1-2mbar s/l pina la zero.

CONCEPTUL I

Instalare initiala :

-scopul PPS este obtinerea unui volum curent de 5-8ml/kgcorp.

-setarea de baza :treapta nr.6 din tabelul de mai jos

Modificarea setarilor initiale si intarcarea :

-personalul de ingrijire poate modifica parametrii in trepte dupa urmatorul tabel :