 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Biologie | Chimie | Didactica | Fizica | Geografie | Informatica |
| Istorie | Literatura | Matematica | Psihologie |
ANATOMIA INTERVENTIEI PSIHOLOGICE IN CRIZA
Ca orice interventie psihologica, interventia in criza cuprinde urmatoarele componente esentiale: evaluarea si diagnosticul, conceptualizarea, tehnicile de interventie si relatia terapeutica. Vom vedea ca acestea comporta cateva caracteristici care le face potrivite reactiilor acute de criza. Chiar daca difera in functie de tipul de criza, severitatea ei, ele apar mai mult sau mai putin transparente pe parcursul ajutorului dat clientului. Vom analiza pe rand aceste componente:
1. Metode de evaluare in criza
Clientii vin rar cu o problema pe care o definesc ca o stare de criza. Mai degraba se vor prezenta cu cateva acuze cuprinse in simptomele pe care le-am descris anterior. In anumite cazuri discutia despre o problema identificata, poate precipita reactia de criza in acel moment, de aceea empatia si abilitatile de baza in consiliere sunt necesare si pe parcursul procesului de evaluare.
Evaluarea este un element esential in interventia in criza.
Scopurile evaluarii in criza se refera la determinarea:
a) severitatii crizei;
b) nivelului emotional curent;
c) alternativelor, resurselor de coping, sistemelor de suport si a altor resurse disponibile;
d) nivelului letalitatii (fata de sine si ceilalti).
Evaluarea este facuta sub forma triajului prin evaluarea severitatii crizei, a nivelului curent de functionare in domeniile: afectiv, cognitiv si comportamental si a nivelului letalitatii pentru client si ceilalti. Rezultatul evaluarii reprezinta baza pe care se face trierea clientilor spre:
a) internare imediata si medicatie;
b) interventie psihologica pe termen scurt;
c) psihoterapie si interventie pe termen lung;
d) directionarea spre servicii specializate in problemele specifice ale clientului sau nici o referire.
In momentul in care clientii sunt intr-o stare de criza stabilirea interventiei se face pe baza rezultatului trierii acestora. Bengelsdorf si colab., (1984) au dezvoltat un instrument, Scala de Triere in Criza (CTRS- Crisis Triage Rating Scale), pentru a evalua riscul letalitatii la pacientii cu tulburari psihiatrice. Ulterior aceasta scala a fost validata de catre Turner si Turner, (1991). In functie de rezultatele obtinute, decizia consilierului presupune doua directii: internarea de urgenta si tratamentul fara internare. In folosirea CTRS se evalueaza trei domenii principale de functionare: periculozitatea, sistemul de suport si abilitatea de a colabora. Fiecare dintre aceste domenii sunt evaluate de la 1 (risc crescut) la 5 (risc scazut), iar rezultatele evaluarii fiecaruia domeniu sunt adunate. Clientii care au scor sub 9 sunt directionati spre internare, iar cei care obtin un scor mai mare sunt directionati spre tratament fara spitalizare. In acest curs este prezentata o forma a acestei scale adaptata de catre Liese (1995) si care include trei posibilitati spre care pot fi directionati clientii:
(a) Tratament psihiatric de urgenta
Aceasta decizie este luata cand clientii manifesta simptome psihiatrice acute cu o deteriorare semnificativa si cu un potential letal ridicat (ex. depresie cu ideatie suicidara, psihoze acute, episod maniacal- scoruri mai mici de 9). Aceste persoane se vad pe sine, ceilalti si lumea din jur extrem de distorsionat si indeplinesc criteriile unei tulburari psihiatrice. Interventia implica spitalizarea, protectia pentru a nu se rani pe ei insisi sau pe ceilalti, medicatie si izolare.
(b) Psihoterapie/consiliere de lunga durata
Aceasta decizie este luata atunci cand clientii manifesta simptome psihiatrice acute cu o anumita deteriorare dar nu severa, si fara potential letal. Dupa ce clientul trece prin faza de evaluare si interventie in criza, ii este recomandata psihoterapia pe termen lung.
(c) Suport emotional, educare si consiliere in criza
Aceasta decizie este luata atunci cand clientii manifesta reactii care pot fi considerate normale prin raportarea la evenimentul precipitant, fara a fi prezenta o deteriorare majora si un risc letal ridicat. Nu se face nici o trimitere dupa terminarea interventiei in criza, deoarece clientul nu prezinta risc pentru o deteriorare pe termen lung. Persoanele care sunt incluse in aceasta categorie au un beneficiu maxim in urma interventiei in criza (Liese, 1995).
Consideram ca abilitatea de a face trierea clientilor in stare de criza este o prerechizita care precede orice interventie psihologica si care este necesara oricarui specialist care se confrunta cu astfel de situatii. De aceea am ales includerea scalei CTRS la sfarsitul acestui capitol pentru facilitarea procesului de evaluare. Aceasta scala nu este validata si etalonata pe populatie romaneasca, de aceea are un scop didactic si orietativ, evaluarea in criza presupunand cunostinte si pregatire de specialitatate in psihologie clinica si interventie in criza.
Chiar daca CTRS este extrem de utila pentru a stabili letalitatea si a informa rapid decizia consilierului, discriminarea pe care o face este foarte grosiera. De aceea sunt prezentate in continuare elementele specifice care sunt incluse in evaluarea clientului in criza. In cele ce urmeaza vom descrie elementele esentiale care sunt urmarite in evaluare:
1.1. Severitatea crizei
Gradul de severitate a crizei afecteaza resursele de coping, iar nivelul acestora determina directia in care se intervine. Intinderea temporala a crizei determina timpul alocat de catre consilier pentru restabilirea starii de echilibru. Severitatea crizei este evaluata atat din punctul de vedere al clientului (cat de grava considera clientul ca este starea lui) cat si din cel al consilierului. Evaluarea consilierului vizeaza functionarea cognitiva, afectiva si comportamentala a clientului.
a) Starea cognitiva:
Evaluarea la nivelului cognitiv are ca scop oferirea raspunsului la urmatoarele intrebari:
q Cat de realist si de consistent gandeste persoana?
q Cat este de deschisa persoana la schimbarea credintelor irationale pe care le are despre situatie?
q De cat timp dureaza convingerile irationale?
In urma raspunsului la aceste intrebari consilierul determina cum poate sa ajute clientul in schimbarea gandurilor irationale care exacerbeaza criza.
b) Starea afectiva:
Scopul este evaluarea reactivitatii emotionale si a aspectului patologic al starii afective. Emotiile disfunctionale sunt cel mai adesea primul semn al dezechilibrului (lipsa controlului sau detasarea).
Evaluarea afectiva are ca scop raspunsul la doua intrebari:
q Este raspunsul emotional congruent cu situatia sau este atipic?
q Raspunsul pe care-l are persoana indica negare sau evitare?
c) Comportamentul / Activitatea psihomotorie:
Evaluarea comportamentului este un prim indiciu pentru initierea planului de actiune. Cele mai folositoare alternative pentru persoana aflata in criza sunt cele prin care se initiaza activitati concrete si imediate. Intrebari care ajuta in restabilirea unui comportament constructiv:
q Ce ati facut in situatii similare trecute si v-a fost util?
q Ce credeti ca ar trebui sa intreprindeti astfel incat sa controlati mai bine situatia?
q Ganditi-va la cel putin o persoana care ar putea sa va sustina in depasirea acestei crize.
1. Evaluarea nivelului curent al starii emotionale
Scopul este stabilirea:
1.1) cronicitatii crizei si a
nivelului resurselor de coping de care dispune clientul
1.1) Cronicitatea: se stabileste masura in care criza este acuta sau cronica.
a) Crizele acute:
q necesita interventia directa, imediata pentru restabilirea echilibrului;
q dupa stabilirea starii de echilibru clientul poate folosi independent suportul social si mecanismele de coping.
b) Crizele cronice:
q necesita directionarea spre consiliere de lunga durata;
q construirea suportului social si a unor noi strategii de coping sau reconsolidarea celor mai vechi, etc.;
q se impart in trei categorii: cronice, de lunga durata si trans-crize.
Durata unei crize se intinde de obicei intre sase-opt saptamani, dupa care starea de distres se diminua. Totusi se pot intalni situatii in care aceasta dureaza mai mult, cum este cazul crizelor de lunga durata, sau se pot croniciza, starea de criza permanentizandu-se la o intensitate si severitate mai redusa.
O categorie speciala de crize cronice este reprezentata de catre trans-crize. Acestea se refera la situatiile in care ulterior unei stari de criza, cand problema pare sa se fi rezolvat si persoana revine la un nivel de functionare optim, starea de criza se reactiveaza la confruntarea cu anumiti stresori. De exemplu, adultii care au fost abuzati sexual in copilarie, vor trai astfel de trans-crize in momente stresante ale vietii cum ar fi concedieri, divort, etc. Aceste trans-crize pot sa apara in timpul consilierii de lunga durata, chiar daca este focalizata pe alte probleme (de exemplu, un client care avea probleme de comunicare la locul de munca, ajungandu-se la rezolvarea problemelor legate de dependenta de ceilalti, care era factorul principal in problema de comunicare a trait o stare de trans criza cand si-a amintit ca la varsta de 6 ani a fost abandonat de catre parinti pentru ca "era rau", ulterior fiind crescut de catre bunici cativa ani). Este foarte important ca in momentul in care este confruntat cu trans-crize, consilierul sau terapeutul sa adopte o pozitie si o interventie adaptata unei stari de criza, schimband specificul interventiei de termen lung si focalizandu-se asupra crizei.
Nivelul resurselor de coping de care dispune clientul
Care este nivelul perceput al potentialului de coping? Cu cat nivelul de neajutorare si expectante negative este mai mare cu atat mai urgenta este interventia.
Intrebari pentru stabilirea nivelului curent al resurselor de coping:
Imaginati-va cum sunteti dupa ce criza s-a rezolvat. Spuneti-mi ce credeti ca veti face si cum credeti ca va veti simti? Clientii care au un nivel foarte scazut al resurselor de coping nu reusesc sa vada cum vor fi dupa ce criza se rezolva sau nu-si pot imagina ca vor iesi din aceasta stare.
Cum credeati ca veti face fata acestei situatii inainte ca criza sa devina atat de accentuata?
(i)
1.3. Evaluarea alternativelor
q Care sunt solutiile disponibile ce pot sa ajute clientul sa revina la o stare de stabilitate emotionala ?
q Care sunt resursele institutionale, sociale, vocationale si personale?
q Care sunt punctele de blocaj spre revenirea la o stare de stabilitate?
q Cine ar putea fi persoana apropiata celui aflat in criza care sa-l asiste?
1.4. Evaluarea potentialului letal
Crizele nu implica intotdeauna contemplarea suicidului, dar de fiecare data aceasta posibilitate trebuie examinata. Majoritatea celor care vor sa se sinucida dau indicii ce atrag atentia asupra acestui fapt, iar daca percep lipsa ajutorului, criza se poate exacerba.
1.5. Sumar
Una dintre problemele specifice situatiei de criza este lipsa timpului pentru colectarea si analiza informatiilor necesare. Consilierii experimentati aduna toate informatiile relevante despre client, modificand evaluarea si raspunsul dat in functie de informatiile care apar pe parcurs. Evaluarea crizei este un proces continuu si central care se termina doar in momentul in care persoana este restabilita.
1.7. Scala de evaluare in criza (adaptata dupa Bengelsdorf si colab., 1984)
Incercuiti cifra fiecarui item care corespunde situatiei clientului.
A. PERICOL
B. SISTEM DE SUPORT
1. Nu are prieteni, familie sau rude. Nu se poate asigura imediat suportul necesar.
Poate fi mobilizat un oarecare suport, insa acesta va fi limitat in ceea ce priveste eficienta
Sistem de suport potential, dar exista dificultati in mobilizarea acestuia.
4. Familie sau prieteni interesati, dar exista intrebari in privinta dorintei sau abilitatilor acestora de a ajuta.
5. Familie sau prieteni interesati care pot oferi suportul de care este nevoie.
C. ABILITATEA DE A COOPERA
1. Incapabil sa coopereze, sau refuza sa coopereze.
Arata un oarecare interes sau intelege eforturile facute in favoarea lui.
3. Accepta pasiv manevrele de interventie.
4. Doreste sa fie ajutat, dar este ambivalent sau motivatia nu este destul de puternica.
5. Cauta activ tratamentul dorind si fiind capabil sa coopereze.
SCOR TOTAL :
|
CRIZA |
DEFINITIE |
SCOPURI |
TIPURI DE SERVICII |
|
CRIZADE INTENSITATE SLABA (scor 13-15) |
Singuratate, lipsa suportului, crize de personalitate non acute |
Promovare, preventie, interventie timpurie |
Servicii de suport, suport familial, prieteni, etc. |
|
CRIZA DE INTENSITATE MEDIE (scor 10-12) |
Criza psihosociala. decompensare timpurie (nu necesita spitalizare) |
Interventie timpurie, restabilizare |
Interventie de scurta si de lunga durata de specialitate |
|
CRIZA GRAVA (scor 1-9) |
Decompensare acuta. Episoade psihotice, suicidale, homicidale |
Control, stabilizare, tratament |
Servicii de urgenta, spitalizare, tratament medicamentos |
|
Nota: Aceasta scala este prezentata in scop didactic si orientativ si nu este adaptata si validata pe populatia romaneasca. |
Conceptualizarea problemei
Se refera la explicatia data reactiilor de criza sau problemelor clientului (pentru detalii in ce priveste conceptualizarea consultati modulul 2). Criteriile pe care trebuie sa le indeplineasca conceptualizarea in criza sunt:
q sa fie simpla si coerenta;
q sa explice comportamentul si problemele din trecut;
q sa anticipe probleme posibile sau viitoare;
q sa cuprinda lista de probleme ierarhizata in functie de prioritatile prezente (stabilita colaborativ);
q sa se focalizeze pe problemele prezente si nu asupra tuturor problemelor pe care le are clientul;
Strategii de interventie si consiliere in criza
Interventia psihologica in criza
In sens larg, interventia in criza se refera la modificarea factorilor psihologici care predispun la, si determina reactiile de criza, in scopul rezolvarii acesteia. In sens restrans vizeaza interventia imediata in scopul restabilirii nivelului de functionare de dinaintea crizei.
3.1. MODELUL CELOR SASE STADII ALE INTERVENTIEI IN CRIZA (James & Gilliland, 2001)
Acest model de interventie poate fi utilizat dupa ce rezultatul evaluarii a indicat ca nu este vorba de o problema psihiatrica si cand semnele si simptomele pot fi relationate cu evenimentele care au precipitat criza. Este un model care specifica componentele generale ale interventiei in criza.
Pasul 1: DEFINIREA PROBLEMEI
Se refera la definirea si intelegerea problemei clientului.
q se face din perspectiva clientului;
q necesita folosirea deprinderilor de ascultare activa si reflexiva pentru a stabili daca problemele sunt rezultatul situatiei de criza;
q se evita responsabilizarea clientului;
q permite clientului sa isi exprime convingerile si emotiile;
q se focalizeaza atat pe aspectele verbale cat si pe cele non-verbale.
Pasul 2: STABILIREA SIGURANTEI PERSOANEI
Minimizarea pericolului fizic si psihic fata de sine si ceilalti reprezinta elementul principal al interventiei in criza si se realizeaza pe tot parcursul interventiei, evaluarii, ascultarii si planificarii. Stabilirea sigurantei persoanei:
q necesita colaborarea cu persoana in criza;
q se exprima explicit preocuparea pentru siguranta si starea de bine a clientului;
q se identifica solutii temporare pentru stabilirea sigurantei (de exemplu, daca pozitia consilierului este pentru spitalizare atunci trebuie exprimat clar ca ceea ce este important este viata si siguranta persoanei si nu se asuma nici un risc in aceasta privinta).
Pasul 3: OFERIREA SUPORTULUI
q acest pas se refera la comunicarea faptului ca consilierul este o persoana "careia ii pasa" de viata clientului. Atitudinea esentiala este acceptarea neconditionata, chiar daca nu exista un raspuns pozitiv din partea clientului;
q identificarea oricarei persoane care poate reprezenta suport pentru client.
Pasul 4: EXAMINAREA ALTERNATIVELOR
Se refera la identificarea unor solutii la problemele care au precipitat criza. In aceasta etapa, clientii sunt ajutati sa recunoasca ca sunt mai multe solutii disponibile si ca anumite alegeri sunt mai bune decat altele.
Exista trei tipuri de alternative care trebuiesc cautate:
situatii suportive, care se refera la situatiile si persoanele care au reprezentat suport afectiv in trecut sau in prezent;
mecanisme de coping - sunt acele actiuni, comportamente sau resurse din mediu care pot fi folosite de catre client pentru a depasi criza (ex. daca lipsa locuintei este o problema, se cauta o solutie pentru a gasi un adapost social. Daca persoana nu are mijloace de subzistenta, se contacteaza autoritatile locale care pot oferi ajutor social in astfel de cazuri;
pattern-uri constructive de gandire- sunt modalitati diferite de cele prezente de a percepe problemele, si care pot reduce nivelul de stres si anxietate.
Sugestii pentru consilier:
q nu oferiti toate alternativele pe care le gasiti;
q oferiti alternative realiste si potrivite situatiei.
Pasul 5: REALIZAREA PLANULUI DE ACTIUNE
Se refera la etapa prin care se stabileste un plan clar si detaliat pentru rezolvarea problemelor si nevoilor imediate. Acest plan trebuie sa fie notat sau inregistrat dat fiind faptul ca persoanele in criza au dificultati in a-si aminti detaliile discutiilor anterioare.
Pasul 6: OBTINEREA ANGAJAMENTULUI SI CONSIMTAMANTULUI
q Este un element esential care trebuie formalizat si este indicat sa fie in forma scrisa;
q Presupune notarea solutiilor si planurilor stabilite de comun acord si oferirea unei copii;
q Pentru a intari importanta acordului/contractului este indicata folosirea unui martor;
q Daca este posibil si este implicat suicidul se elaboreaza un contract contra-suicid.
3. STRATEGII DE INTERVENTIE IN CRIZA:
Sunt utilizate mai multe tipuri de strategii:
Strategii non-directive
q Bazate pe paradigma consilierii orientate pe client;
q Se folosesc in cazul unor crize usoare sau la un nivel scazut de severitate;
Strategii colaborative
q Se refera la colaborarea in descrierea problemei, generarea alternativelor si implementarea unui plan de actiune;
q Se aplica cand strategia non-directiva nu este posibila datorita severitatii crizei si a resurselor de coping deficitare;
q Clientul are resurse pentru colaborare.
Strategii directive
q Se folosesc atunci cand criza este severa si clientul nu are strategii de coping;
q Nivelul de risc al letalitatii este ridicat;
q Consilierul defineste problema, cauta alternative, si directioneaza clientul spre anumite actiuni specifice;
Tipuri de clienti pentru care este necesara strategia directiva:
3.3. ETAPELE INTERVENTIEI COGNITIV COMPORTAMENTALE IN CRIZA (Datillio si Freeman, 2000)
Interventia cognitiv comportamentala se bazeaza pe asumptia ca reactiile de criza (reactiile emotionale, comportamentale, fiziologice si cognitive acute) nu apar datorita evenimentelor extreme (ex. pierderi, divort, abuz, incendii etc.) ci modului distorsionat in care clientul le interpreteaza si le evalueaza. Diminuarea crizei se face prin intermediul modificarii acestor interpretari distorsionate. Restabilirea starii initiale se face dupa ce situatiile de urgenta si pericol fizic au fost eliminate sau rezolvate.
Scopurile imediate ale interventiei cognitiv comportamentale in criza sunt:
a). STABILIREA SI DEZVOLTAREA RELATIEI TERAPEUTICE
b). EVALUAREA INITIALA A SEVERITATII SITUATIEI DE CRIZA
1. Evaluati pericolul fizic din situatie (a clientului si celorlalte persoane).
Asistati clientul in identificarea problemei specifice pe care o are. Acest lucru il faceti prin parafrazare si sumarizare structurata. Confuzia si dezorganizarea clientilor ii impiedica sa defineasca problemele. Consilierul ii asista in focalizarea pe domeniile specifice din care au aparut problemele acestora, mai degraba decat sa ramana focalizat pe simptome. Focalizarea pe probleme ajuta in diminuarea arousal-ului si a simptomelor. Este important ca inainte de a discuta problemele specifice sa se faca o lista pentru a nu pierde din vedere probleme care pot reprezenta un pericol pentru client.
c). EVALUAREA SI MOBILIZAREA RESURSELOR DE CARE DISPUNE CLIENTUL
1. Identificati retelele de suport, prietenii, familia, comunitatea religioasa, grupuri de suport, etc., ce pot fi puse la dispozitia persoanei;
Identificati reteaua de suport inca din faza de evaluare pentru a activa si modifica credintele legate de coping;
3. Ajutati in identificarea resurselor interne ale clientilor care au fost sau pot fi ignorate din cauza schemelor cognitive;
4. Reamintiti crizele sau dificultatile anterioare pe care a reusit sa le depaseasca;
5. Cereti-i sa-si imagineze cum o alta persoana ar depasi problema, de exemplu intrebandu-l: "Cum ar putea X sa faca asta?", Cum ar face fata acestei situatii prietenul tau cel mai bun?".
Pe scurt, mobilizarea abilitatilor de coping se refera la:
tehnici de control al respiratiei, de relaxare
tehnici de control al gandurilor (stop thinking, distragerea atentiei)
comunicarea si exprimarea emotiilor
d). DEZVOLTATI IMPREUNA CU CLIENTUL UN PLAN DE ACTIUNE
e). TESTATI NOILE IDEI SI ACTIUNI
3.4. Ghid pentru interventia in situatii de urgenta
Un element esential al interventiei in criza este reprezentat de interventia in situatiile de urgenta. Acestea includ incercarile de suicid, comunicarea lui si riscul crescut spre acesta, acte de violenta fizica, abuz sexual si alte traume, comportament dezorganizat si episod psihotic, efecte nocive datorate consumului/abuzului de substante. Acest ghid circumscrie pasii care trebuie urmati de catre consilier in aceste situatii, atat in consilierea fata in fata cat si in cea la telefon.
1. Inregistrati adresa clientului;
Verificati numarul de telefon in caz ca veti avea nevoie sa sunati clientul;
3. Trimiteti clientul la cel mai apropiat ambulatoriu daca au fost incercari de suicid;
4. Incercati sa verificati cantitatea de medicamente sau gravitatea ranilor spuse de catre client. Este foarte probabil sa minimizeze gravitatea acestora.
5. Intrebati clientul despre modul particular in care a incercat sa se sinucida (ce medicamente a folosit, ce cantitate, cand, ce a folosit ca sa-si taie venele, unde sunt facute ranile etc.)
6. Ascultati cu atentie sau observati semnele care pot indica incercari sau intentii de sinucidere (dezorganizare, ezitari, dificultati de respiratie, etc.);
7. Daca suspectati ca clientul a incercat sa se sinucida sunati la 961.
8. Informati echipele de urgenta daca clientul are acces la arme de foc sau daca are ideatie paranoida sau homicida;
9. Daca suspectati ca clientul va renunta in timp ce sunati serviciul de urgenta, incercati sa-l tineti la telefon sau in camera pana cand acestea ajung;
10. Daca clientul poate tolera faptul ca au fost chemate serviciile de urgenta, informati-l ce intentionati sa faceti. Deoarece clientul a apelat sau a venit primul, se va simti mai eliberat stiind ca ajutor este pe drum;
11. Daca clientul este dezorganizat si confuz, ajutati-l sa se focalizeze pe intrebarile inchise pe care le puneti;
1 Puneti intrebari inchise care nu accentueaza distresul clientului. Exemplu: "Iti voi pune cateva intrebari ca sa-mi dau seama ce se intampla. As vrea sa te concentrezi asupra intrebarilor pe care le pun..Ok? Hai sa incepem prin a-mi spune unde locuiesti? Cati ani ai? Esti singur? Ai luat medicamente?" Puneti intrebari scurte si la subiect in timp ce evaluati pericolul situatiei;
13. Stabiliti limite clare: daca suspectati ca clientul a incercat sa se sinucida sau este un pericol pentru el sau ceilalti, spuneti-i ca doriti sa vorbiti cu un membru al familiei. Daca nu este de acord, spuneti-i ca sunteti nevoit sa sunati la urgente sau la politie. Nu va lasati pacaliti de mesajul: "Nu sunt sigur ca-mi voi face rau dar nu voi pleca nicaieri. Stabiliti limite: Sau mergi la urgente sau voi suna politia;
14. Daca sunati la urgente, asigurati-va ca va dati numele complet, profesia, si numarul de telefon;
15. Daca un adolescent suna pentru o urgenta asigurati-va ca ii veti spune sa lase usa deschisa pentru politie sau ambulanta;
16. Daca un client are ideatie paranoida sau homicida asigurati-va ca sunteti in apropierea usii (mai aproape de usa decat persoana respectiva) si informati-i pe ceilalti;
17. Daca evaluati o persoana cu ideatie paranoida identificati daca aceasta are nevoie de protectie. Exemplu de intrebari: Ai simtit vreodata nevoia sa te aperi de cei care te urmaresc? Sau v-ati protejat vreodata de vecinii despre care credeati ca va vor face rau?
Dupa ce clientul a ajuns in camera de urgenta considerati urmatoarele sugestii:
1. Informati personalul de urgenta despre client: ce medicatie a folosit sau ce probleme medicale are clientul. Sa fiti disponibil intrebarilor pe care le au acestia.
Daca urmatoarele situatii se aplica:
Contactati psihiatrul pe care clientul il consulta;
3. Contactati medicul de urgenta pentru a-l informa despre situatie;
4. Contactati casa de asigurari a clientului.
3.5. Modificarea distorsiunilor cognitive
In modelul cognitiv, distorsiunile cognitive reprezinta elementul principal pe care se axeaza interventia pentru restabilirea starii initiale si diminuarea reactiilor de criza (vezi modului I). Distorsiunile cognitive se refera la acele ganduri si procese informationale prin care se reflecta in mod eronat situatiile din realitatea externa sau interna (pentru detalii vezi modulul I). Adesea, repetarea lor indica prezenta unei scheme cognitive a carei activare probabil a declansat reactiile de criza.
Modificarea acestora in criza comporta urmatoarele caracteristici:
- evitarea responsabilizarii clientului. Acesta se identifica cu problemele si cu modul distorsionat de gandire. A-i transmite mesajul ca gandirea lui este distorsionata nu face altceva decat sa-i invalideze persoana si cea mai probabila reactie va fi de rezistenta.
- disputarea acestora se face indirect adesea punctand doar evidentele contrare intr-un cadru de explorare a alternativelor;
- colaborarea este esentiala si este contraindicata orice disputare directa pe pozitii contrare ale consilierului si clientului.
Tipuri de distorsiuni cognitive:
Gandirea "tot sau nimic": Situatiile sunt vazute fie in alb, fie in negru. De exemplu,"daca ceilalti spun ceva neplacut, atunci sunt niste persoane rele", "Daca eu nu fac intotdeauna totul perfect, inseamna ca sunt un incapabil","E de ajuns o singura greseala iar ceilalti vor crede ca sunt prost." Sau voi reusi, sau voi fi un ratat". Consilierul trebuie sa raspunda astfel incat sa transforme aceasta distorsiune intr-o evaluare moderata si gradata. De cele mai multe ori modificarea acestei distorsiuni este minimala si este indicata acceptarea pozitiei clientului cu incercari minime de modificare.
Suprageneralizarea: Consecintele unui singur eveniment neplacut se rasfrang asupra mai multor situatii. De exemplu: "Intotdeauna gresesc. Nu sunt in stare de nimic !" "Tot ceea ce fac este o greseala". In acest caz se puncteaza evidentele contrare. Este important sa se realizeze dupa validarea reactiilor clientului.
Filtrajul mental: Alegerea unui singur detaliu al situatiei si extragerea unor concluzii pornind de la el. De exemplu, daca intr-o zi nu primesti un telefon de la un prieten, tragi imediat concluzia ca: " Nu-i pasa de mine." Sau, daca in timp ce vorbesti cu cineva, observi ca acea persoana casca, tu tragi automat concluzia ca il plictisesti.
Rationamentul emotional: "Deoarece ma simt ratat inseamna ca sunt un ratat", "Cred ca trebuie sa arat bine ca sa am prieteni si asta este o realitate". Mobilizarea clientului pentru a aduce dovezi care sustin aceasta distorsiune poate modifica acest stil irational.
Minimalizarea si ignorarea succeselor: Se refera la ignorarea unei experiente pozitive, ca si cum ea nu ar conta. In acest fel clientul nu face altceva decat sa-si mentina un anumit gand negativ, care este insa in contradictie cu experienta sa de viata. De exemplu: la locul de munca ai reusit sa te impui, propunand o idee buna, dar tu "uiti" acest lucru, iar la sfarsitul zilei iti spui: "Inca o zi pierduta, in care nu am fost in stare sa fac nimic."
Saltul la concluzii: Interpretarea negativa un eveniment, chiar si atunci cand nu sunt suficiente informatii despre acesta. Sunt doua tipuri principale ale acestei distorsiuni:
"Citirea gandurilor altor persoane": Pornind de la anumite gesturi sau cuvinte, clientul ajunge sa interpreteze comportamentul unei persoane intr-un anumit fel, fara insa a verifica daca concluziile sale sunt corecte. Exemplu: "Daca nu-mi zambeste, inseamna ca nu-i place de mine". Ei cred ca sunt incompetent", "Stiu sigur ca nu ma iubeste".Modificarea acestei distorsiuni se poate face prin investigarea dovezilor pentru "abilitatilor" lor de citire a gandurilor celorlalti.
Greseala prezicatorului: Clientul anticipeaza ca lucrurile vor fi bune sau rele si este convins ca predictiile lui se vor adeveri. Se listeaza evidentele contrare si se propune un experiment comportamental.
Gandirea catastrofica : Clientul exagereaza importanta anumitor evenimente, sau a unor aspecte ale acestora, in timp ce le ignora pe altele."Daca voi iesi din casa va fi groaznic" "daca voi incerca sa cer ajutorul voi fi respins si e groaznic". Pacientului i se poate sugera sa elaboreze un continuum al dezastrelor si sa identifice care sunt consecintele specifice ale catastrofei. Este important sa se accentueze mecanismele de coping in situatia "catastrofica" prin amintirea unor situatii similare pe care le-a depasit.
Folosirea lui "trebuie": Astfel de expresii ne limiteaza foarte mult actiunile ("trebuie sa fac asta", « trebuie sa ma asculte », « trebuie sa reusesc »), iar nerealizarea obiectivelor pe care ni le propunem atunci cand spunem « trebuie », ne face sa ne simtim vinovati, frustrati, furiosi. De multe ori TREBUIE arata faza de negare mai ales cand evenimentul care tocmai s-a intamplat este vazut ca un eveniment ce nu trebuia sa se intample. Disputarea lui "trebuie" poate ajuta clientii sa deosebeasca dorintele lor de expectantele rigide si regulile pe care le fac.
Personalizarea: Clientul se vede ca fiind cauza unor evenimente neplacute pentru care nu este de fapt responsabil. Se puncteaza evidenta care arata implicarea celorlalti in situatiile problema.
Intrebari care favorizeaza modificarea distorsiunilor cognitive:
Urmatoarele intrebari favorizeaza modificarea distorsiunilor cognitive prin procesul de disputare:
Am putea sa vedem situatia si altcumva? Te-ai gandit si la alte explicatii?
Ce cred ceilalti despre tine?
Ceea ce spui se bazeaza pe ceea ce simtiti sau pe ceea ce faci/ ai facut? De cele mai multe ori, in cazul persoanelor cu anxietate puternica, se intampla urmatorul lucru: ei afirma ca nu pot face fata unor situatii deoarece se simt anxiosi si ignora faptul ca in situatiile respective au comportamente adecvate, care ii ajuta sa iasa cu bine din acea situatie.
Standardele tale sunt la fel de ridicate si referitor la ceilalti? Ceilalti reusesc sa atinga ceea ce vrei tu? Astfel de standarde nerealiste ar fi: "Trebuie sa fiu cel mai bun intotdeauna", "Trebuie sa fiu perfect", "Nu am voie sa gresesc".
Mai sunt si alte lucruri importante in aceasta problema? Multe persoane in criza "uita" adesea (mai ales atunci cand trebuie sa faca fata unei situatii mai dificile) faptul ca s-au descurcat bine in diverse situatii similare.
Te conduci dupa principiul "totul sau nimic"? De multe ori persoanele in criza evalueaza in termeni de alb sau negru: "Daca sotul m-a parasit, inseamna ca voi ramane singura pentru totdeauna".
Ce s-ar intampla daca lucrul de care te temi ar avea loc? Deseori, persoanele in criza nu se gandesc foarte detaliat la ce s-ar intampla cu adevarat daca fricile sau ingrijorarile lor s-ar concretiza. Incercati sa faceti clientul sa vada fricile in detaliu, sa le analizeze cat mai amanuntit si va constata ca, de fapt, acestea nu sunt chiar asa de dezastruoase cum le credeau.
Cum crezi ca vor fi lucrurile peste cateva luni sau ani? Cum te vezi pe tine peste cateva luni sau ani? Daca ajutati clientul sa priveasca lucrurile in perspectiva, poate gasi mai usor modalitati de a trece peste ele fara sa considere ca situatia de criza in care se afla reprezinta sfarsitul lumii.
S-a intamplat vreodata sa te astepti la un anumit lucru si acesta nu s-a intamplat? De exemplu, daca anticipeaza ceva neplacut, atunci crede automat ca acel lucru cu siguranta se va intampla. (acest lucru e foarte des intalnit in cazul reactiilor de anxietate).
S-a intamplat sa treci peste situatii similare? Este foarte util sa treci in revista modalitatile prin care a facut fata unor situatii similare in trecut.
3.6. Tehnici cognitiv comportamentale de interventie in criza:
Tehnicile de interventie in criza pot fi clasificate in trei categorii in functie de nivelul la care se intervine (vezi modulul I). Tehnicile de interventie la nivelul cognitiv sunt:
a).Tehnici de rezolvarea a problemelor, negociere etc. prin care se intervine asupra problemelor practice care au precipitat criza. Clientul este invatat cum sa rezolve situatiile (cum sa comunice problema cuiva care il poate ajuta, rezolvarea de probleme, etc.)
b).Tehnici de restructurare cognitiva care vizeaza modificarea interpretarilor si evaluarilor dezadaptative care au generat reactiile emotionale, astfel diminuandu-se starea de criza.
Restructurarea cognitiva in criza este un proces selectiv. Nu se vizeaza identificarea si modificarea tuturor credintelor care genereaza probleme emotionale si comportamentale clientului ci doar pe cele care exacerbeaza si mentin criza.
Restructurarea cognitiva in criza implica parcurgerea urmatorilor pasi (Reinecke, 2000):
|
Identificarea emotiei negative Identificarea gandurilor si a situatiilor care au activat aceste emotii Identificarea gandurilor automate care mentin starea emotionala acuta (La ce te gandesti si te face sa te simti asa sau iti genereaza aceste emotii?) Asistarea clientului in recunoasterea importantei gandurilor, perceptiilor si credintelor pe care le are asupra emotiilor sale Strangerea dovezilor care sunt inconsistente si contrare acestor credinte Identificarea celei mai convingatoare dovezi impotriva gandului sau credintei Dezvoltarea unei explicatii alternative adaptiva a situatiei activatoare Asistarea clientului in observarea modului in care se modifica starea emotionala daca accepta acest mod alternativ de a vedea situatia Dezvoltarea unui plan pentru a folosi aceste informatii (gandurile alternative) in efortul de a face fata situatiei |
c).Tehnici de inoculare a stresului prin care se ofera si se construiesc mecanisme de coping adaptativ focalizat pe emotie.
Deseori este de un real ajutor sa le oferim clientilor ganduri sau fraze pe care sa le foloseasca pentru a face fata situatiei si pentru a decatastrofa situatia. Acest lucru este posibil folosind tehnica autodialogului, astfel, invatandu-l pe client cum sa foloseasca un autodialog adaptativ in locul autodialogului dezadaptativ. Este foarte important ca clientii sa vada efectul acestui autodialog pentru a-l folosi cu succes. De exemplu dupa divort, Alina a intrat intr-o stare de criza, gandurile care-i mentineau starea fiind: "Nu mai suport, voi ramane singura toata viata, sunt o ratata". Dupa ce a vazut importanta acestor ganduri in mentinerea starii s-a trecut la construirea unui dialog pe care sa-l foloseasca in locul celui negativ pentru a-si reduce starea emotionala, de fiecare data cand era singura sau cand isi amintea de divort: "Chiar daca acum sunt singura si e greu, am mai fost inainte timp de 10 ani in care am reusit sa traiesc si sa fiu fericita asa ca voi suporta situatia". Ceea ce a ajutat-o cel mai mult a fost sa-si reaminteasca ca sefa ei (pe care o admira) care era o femeie de succes era la fel divortata.
4. Tehnici de construire a relatiei terapeutice
Unul dintre lucrurile esentiale ale interventiei in criza este stabilirea raportului cu persoana aflata in criza. Acest lucru se face folosind strategiile de ascultare activa, empatie si colaborare (pentru detalii suplimentare vezi modulul I).
Stabilirea acestui tip de relatie se poate face prin:
q Folosirea intrebarilor deschise
q Colaborare
q Empatie, congruenta si acceptare.
q Ascultare activa
Folosirea intrebarilor deschise:
Spre deosebire de intrebarile inchise, cele deschise lasa oportunitatea exprimarii propriilor probleme prin propozitii ce comunica mai multa semnificatie, pe cand cele inchise restrang posibilitatile de raspuns.
Directii pentru formularea intrebarilor deschise:
1. Cereti descrieri: Spune-mi despre, Arata-mi, In ce mod?
Focalizati-va pe planuri: Ce vei face? Cum incerci sa rezolvi? Cum te poate ajuta sa?
3. Exprimati-va dorintele proprii: As dori sa-mi spui mai multe despreSpune-mi exact ce ai vrea sa se intample daca.?
Empatia
Pentru folosirea empatiei in relatia terapeutica se poate apela la patru strategii principale:
q Acordarea atentiei
q Reflectarea verbala
q Reflectarea non-verbala
q Tacerea ca o modalitate de comunicare a empatie
Congruenta
Congruenta este o caracteristica principala a relatie terapeutice in criza si se refera la similitudinea dintre ceea ce gandeste, face si simte consilierul. Congruenta poate fi comunicata sau nu.
Componente ale congruentei:
q Spontaneitatea
Se refera la acea exprimare a consilierului ce nu include analiza exhaustiva a strategiilor pe care intentioneaza sa le foloseasca. Acest lucru poate permite inlaturarea limitelor impuse de anumite paradigme si faciliteaza actionarea in functie de situatie.
q Nondefensivitatea
Permite raspunsul adecvat in cazul amenintarilor, sau persoanelor ostile fara sa fie defensivi in fata acestora.
q Consistenta
Se refera la lipsa sau minimizarea discrepantelor dintre ceea ce gandesc, simt, spun si comportamentul manifest.
q Autodezvaluirea
In conditiile potrivite, autodezvaluirea permite o intarire a relatiei si sugerarea unor alternative.
Acceptare neconditionata
Se refera la acceptarea persoanei aflate in criza, chiar daca comportamentul acesteia este respins de catre normele si valorile consilierului.
Ascultarea activa
Are functia de orientare si focalizare a atentiei pe clienti si problemele acestora.
Pentru mai multe detalii privind construirea relatiei terapeutice (vezi modulul I).
5. Sumar:
Criza se refera la o stare afectiva temporara, intensa si dezorganizata care urmeaza un eveniment negativ. Este caracterizata in principal prin depasirea abilitatilor de a face fata situatiilor si prin posibilitatea aparitiei unor consecinte negative sau pozitive. Interventia psihologica in criza, in sens restrans, urmareste modificarea factorilor psihologici cu scopul restabilirii nivelului de functionare de dinaintea crizei. Evaluarea in criza are ca element fundamental evaluarea pericolului si al letalitatii in care se afla persoana. Se face sub forma unui triaj in functie de care se ia decizia pentru interventia necesara. In functie de intensitatea si severitatea crizei strategii de interventie pot fi folosite nondirectiv, colaborativ si directiv.
Interventia cognitiv comportamentala se bazeaza pe modelul cognitiv. Acest model spune ca reactiile de criza (reactiile emotionale, comportamentale, fiziologice si cognitive acute) nu apar datorita evenimentelor precipitante ci modului distorsionat in care acestea sunt interpretate si evaluate de catre individ. Diminuarea crizei se face prin intermediul modificarii acestor interpretari distorsionate.
Scopurile imediate ale interventiei cognitiv comportamentale in criza sunt:
Evaluarea stari de urgenta si a pericolului in situatia de criza
Evaluarea resurselor de coping cu care clientul poate face fata crizei
Generarea unor alternative la gandurile, perceptiile si comportamentele clientilor
Sunt cinci etape ale interventiei cognitiv comportamentale in criza: stabilirea raportului si dezvoltarea relatiei cu clientul, evaluarea initiala a severitatii situatiei de criza, evaluarea si mobilizarea resurselor de care dispune clientul, dezvoltarea unui plan de actiune, si testarea planului. Modificarea distorsiunilor cognitive se face: evitand responsabilizarea clientului, indirect, adesea punctand doar evidentele contrare intr-un cadru de explorare a alternativelor, si colaborativ fiind contraindicata orice disputare directa pe pozitii contrare a consilierului si clientului. Stabilirea contactului si a relatiei cu persoana aflata in criza este elementul esential pe care se construieste interventia. Aceasta este caracterizata prin empatie, congruenta, colaborare si acceptare neconditionata.
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
