ASPECTE PRIVIND CONSULTATIA IN MEDICINA DE FAMILIE

I. CONSULTATIA IN MEDICINA DE FAMILIE

Consultatia in medicina de familie reprezinta un act medical complex la care participa medicul, pacientul si/sau sustinatorii si apartinatorii legali, respectand secretul profesional (confidentialitatea).

Consultatia trebuie sa se bazeze pe un sistem de comunicare si relatii, participativ emotionale intre medic si pacient. Ea trebuie sa vizeze solutionarea problemelor pacientului prin elaborarea si efectuarea de examinari si investigatii gandite, tintite si fundamentate stiintific, inregistrarea datelor si eliberarea actelor medicale necesare rezolvarii cazului.

1.1. Scopurile consultatiei de medicina familiei sunt:

Descoperirea problemelor pacientului

Stabilirea naturii acestor probleme

Stabilirea istoriei lor

Descoperirea cauzelor acestor probleme

Stabilirea opiniei pacientului asupra bolii

Stabilirea contextului in care simptomele au aparut

Gasirea de solutii pentru vindecare

Implicarea pacientului in rezolvarea problemelor

Utilizarea optima a timpului si a resurselor

Solicitantul unei consultatii la medicul de familie poate fi o persoana sanatoasa, bolnava, un apartinator sau un reprezentant al unei institutii, etc. Solicitarile pentru care se face consultatia la MF pot fi diverse: asistenta medicala de urgenta, asistenta curenta, pentru trimiteri la laborator, internari, acte medicale, avize medicale, retete, pentru informatii legislative, diferite sfaturi si probleme de viata.

II. FACTORII CARE INFLUENTEAZA CALITATEA CONSULTATIEI

IN MF/MG

Medicul-personalitatea medicului, pregatirea, competenta, promptitudinea, implicarea, daruirea, responsabilitatea si comportamentul sau.

Pacientul -daca este responsabil sau nu de sanatatea sa, raportat la autoconstinta, autodisciplina, statut socio-profesional si cultural, resurse, etc.

Societatea si politica sanitara - respectiv interesul acesteia pentru sanatatea membrilor, reflectata in politici nationale de sanatate, de ingrijiri primare de sanatate pentru toti membrii acesteia. Politica sanitara este capabila sa determine schimbari comportamentale fundamentale atat in randul membrilor societatii, prin participarea activa si constienta la mentinerea propriei sanatati, cat si schimbari de comportament si gandire la nivelul salariatilor din sistemul medical, pentru a face eforturi mai sustinute de a reda sanatatea pacientilor.

Relatia medic-pacient este importanta, deoarece consultatia in medicina de familie este un act complex, la care participa atat medicul cat si bolnavul si nu de putine ori si familia (copii, parinti, sotul, etc.).

Ea se bazeaza pe relatia participativa medic-pacient, materializata intr-un dialog, in care informatia trebuie sa circule in sens dublu. Relatia medic-pacient este conditionata de fidelitatea pacientului fata de MF, generata de increderea in acesta, de personalitatea medicului, de cunoasterea pacientului, de intelegerea diferentiata a problemelor fiecarui asistat, de respectul pentru asistatii sai, de accesibilitate si promptitudine, de continuitatea ingrijirilor medicale, de orientarea si ghidarea tintita in reteaua altor specialitatilor in caz de nevoie.

III. CONSULTATIA LA NIVELUL CABINETULUI DE MEDICINA FAMILIE

Pentru realizarea consultatiei in unitatile de medicina de familie sunt necesare:

3.1. Asigurarea conditiilor tehnico-materiale

asigurarea spatiilor corespunzatoare din punct de vedere al amplasarii si functionalitatii, a circuitelor acestora, a conditiilor igienico-sanitare obligatorii, a dotarilor edilitare (iluminat, incalzire, aprovizionare cu apa, indepartarea deseurilor)

asigurarea lucrarilor de intretinere la nivel de cabinet: de reparatii, de renovare, modernizare, etc.

dotarea cabinetului de MF conform regulamentelor in vigoare pentru asigurarea bazei materiale (mobilier, materiale sanitare de intretinere si consumabile, aparatura si instrumentar de ORL, oftalmologie, ginecologie, resuscitare, mica chirurgie, laborator), medicamente, mijloace de sterilizare (verificate tehnic, functionale), mijloace de transport (adecvate specificului si necesitatilor locale).

3.2. Alcatuirea programelor privind activitatea medicului si echipa de lucru     Acestea trebuie sa fie adaptate conditiilor locale specifice, sa reflecte necesitatile reale ale populatiei privind asistenta medicala primara, sa asigure cresterea accesibilitatii la asistenta medicala, sa fie acceptate si acceptabile, sa se refere la intreg personalul medico-sanitar si sa fie afisate la loc vizibil.

Programul de activitate al medicului trebuie sa fie adaptat la specificului populatiei asistate (in general se recomanda un program alternant, o zi dimineata si o zi dupa masa), repartizat pe activitati (de cabinet si de teren).

Se va afisa programul tratamentelor la cabinet si in teren si programul de activitate al fiecarui cadru mediu, defalcat pe zile, ore, pe activitate in unitatea sanitara si pe teren.

3.3. Asigurarea functionalitatii si evitarea aglomerarii

3.3.1. Organizarea fisierului: pentru asigurarea functionalitatii si evitarea aglomeratiei este necesar organizarea fisierului, care va intra in responsabilitatea unui cadru mediu, care va completa fisele, opisul numeric si alfabetic, va asigura circuitul fiselor pana la medic si inapoi si securitatea acestor documente medicale.

3.3.2. Organizarea activitatii de dispecerat este realizeaza de asistenta medicala. Aceasta are drept scop receptarea tuturor solicitarilor de asistenta medicala, primirea si dirijarea asistatilor, asigurarea circuitelor in unitatea sanitara, evitarea aglomeratiei, a asteptarilor inutile si evitarea nemultumirii. Asistenta de cabinet va indruma asistatii pentru acordarea serviciilor medicale corespunzatoare in cabinetul medical.

Ea va face o repartizare judicioasa a programului de activitate pentru acordarea de prioritati la urgente, gravide, nou nascuti, etc. Programarea consultatiilor se va face pe persoane, zile, ore.

De asemenea este utila o programare a orelor de lucru pentru: consultatii prenatale, consultatii de puericultura, asistenta persoanelor varstnice, eliberari de acte medicale. Se va sigura un sistem optim de programare: permanent, fie telefonic sau direct la cabinet.

3.4. Activitatea de asistenta medicala

Asigurarea asistentei medicale primare, integrative si continue se realizeaza in cadrul consultatiilor medicale curente si de urgenta in conditii de asigurare a calitatii actului medical prin: solutionarea unui numar cat mai mare de consultatii, investigarea complexa, adaptata la boala solicitantului, accesul si dirijarea cu raspundere a asistatului catre celelalte specialitati

Este necesara completarea corecta si la timp a actelor medicale, realizarea unui sistem de comunicare cu esaloanele superioare ale sistemului sanitar careia se adreseaza bolnavul, in sensul ca se vor furniza date vizand motivul trimiterii, investigatiile solicitate, diagnosticul de prezumtie, date privind tratamentul si evolutia pacientului.

Atunci cand este nevoie, se face reconsiderarea diagnosticului, a programelor de investigatii si de tratament. Medicul are obligatia sa organizeze activitatea cabinetului medical pentru asigurarea asistentei medicale si solutionarea solicitarilor si in lipsa sa (concediu de odihna, boala, etc.), asigurand inlocuirea de catre un coleg.

3.5. Acordarea asistentei medicale de urgenta

Se face pentru urgente si accidente atat la nivelul cabinetului cat si in afara acestuia. Pentru acest lucru unitatile de medicina de familie vor fi dotate cu truse de urgenta fixe si mobile. Dupa acordarea primului ajutor se va efectua trimiterea in unitati specializate, cu asigurarea asistentei medicale in timpul transportului.

3.6. Asigurarea asistentei medicale in caz de calamitati sau catastrofe    

Cabinetul medical trebuie sa fie dotat si membrii instruiti pentru a face fata la calamitati si catastrofe, situatii de urgenta in care solicitarile de asistenta medicala sunt extrem de crescute.

IV. PREGATIREA CONSULTATIEI de MF

Pregatirea consultatiei de MF implica aspecte legate de:

cabinetul de consultatii (conditii igienico-sanitare, circuite, dotare materiala, program de consultatii afisat, etc.)

activitatea medicului (punctualitate, tinuta, comportament, pregatire si competenta profesionala, starea de sanatate)

echipa de lucru (prezenta, punctualitate, comportament, pregatire profesionala, starea de sanatate)

pacient (identitatea acestuia, daca este sau nu cunoscut), inregistrarea acestuia, documentele pacientului (buletin, adeverinte de serviciu, cupon pensie), carnetul de sanatate.

V. DESFASURAREA CONSULTATIEI

Realizarea consultatiei de MF impune:

admiterea pacientilor in ordinea stabilita (a venirii sau a prioritatilor)

asigurarea intimitatii asistatului si a secretului profesional (participarea apartinatorului sau a altor persoane la consultatie se face numai cu acordul asistatului sau a apartinatorului pentru asistatii dependenti).

asigurarea unei investigatii complete, rapide, sistematice, adaptata conditiilor de desfasurare (domiciliu, loc de munca, etc.).

5.1. Istoricul bolii, antecedentele personale si AHC

Consultatia implica cunoasterea istoriei naturale si sociale a pacientului (antecedentele personale fiziologice si patologice, antecedentele heredo-colaterale, imunizarile, conditiile de viata si factorii de risc).

Informatiile care pot fi obtinute de medicul de familie in cadrul dialogului cu bolnavul sunt legate de debutul bolii, evolutia acesteia, frecventa crizelor, a acceselor, periodicitatea acestora, antecedentele personale fiziologice si patologice, heredo-colaterale, tratamentele urmate, efectele tratamentelor, prezenta factorilor de risc, stilul de viata, alimentatia, consumul de alcool, fumatul, activitatea profesionala, existenta unor noxe, activitatea extraprofesionala, situatia familiala, starea economica, stresurile psihice, odihna si relaxarea si atitudinea pacientului fata de boala.

Comportamentul bolnavului este deosebit de important. Se urmareste daca acesta este interesat sau nu de boala sa, daca o ignora sau o exagereaza, daca tine sau nu regim igieno-dietetic, daca a consultat sau nu un alt medic, daca a luat medicamente din proprie initiativa sau la indicatia anturajului sau a altui medic.

5.1.1. Sursele de informatii in medicina familiei

Medicului de familie ii stau la dispozitie mai multe surse de informatii, cum sunt: bolnavul, familia acestuia, anturajul, mediul din care provine si situatia epidemiologica a acestuia.

A. Pacientul ofera medicului de familie:

Informatii privind simptomatologia

Informatii privind substratul biologic al bolii, patogenia; informatiile culese de la bolnav pot fi confirmate ulterior cu ajutorul investigatiilor paraclinice

Informatii privind etiologia bolii

Tabelul 16.1     Informatiile oferite de pacient medicului de familie

Informatiile oferite de aspectul bolnavului sunt extrem de diverse si complexe, de exemplu: hipotrofia staturala, hipo-, hipertrofie ponderala, deformari ale corpului, rigiditatea corpului, tulburari de mers, tremuraturi, gesticulatia, starea psihica, aspectul imbracamintei, etc.

Informatiile expuse in mod spontan de bolnav, reprezinta suferintele sale subiective, fiind exprimate prin: durere, febra, ameteala, astenie, scaderea poftei de mancare, greturi, scadere in greutate.

Informatiile cautate activ de medicul de familie pot fi descoperite cu ajutorul metodelor clinice sau descoperite cu ajutorul metodelor paraclinice, de exemplu prin electrocardiograma, radiografie pulmonara, analize laborator, etc.

Factorii care pot influenta dialogul cu bolnavul sunt reprezentati de:

Dificultatile de vorbire ale pacientului

Deficientele de auz

Tulburarile de memorie

Problemele de limbaj

Starea de epuizare

Starea confuzionala

Starea emotiva

Durerile violente acuzate de bolnav, ce impiedica comunicarea

Prezenta unor persoane straine

Starea de jena a pacientului in a-si expune suferinta

Tendinta de a ascunde adevarul

B. Informatiile oferite de anturajul reprezentat de: mama, rude, colegi, prieteni, educatoare, profesori, etc.

Acestea pot fi informatii privind: modul de aparitie a bolii, evolutia acesteia, antecedentele bolnavului, tratamentele efectuate, alimentele consumate, consum de alcool, droguri, prezenta de tulburari de comportament, stilul de viata, situatia familiara, sociala, stresuri psihosociale.

C. Informatiile oferite de mediul inconjurator se refera la:

Factorii fizici existenti in mediul bolnavului: temperatura mediului, umiditate, zgomot, radiatii, etc.

Factorii chimici: substante poluante, compozitia alimentelor, excese de principii alimentare, carente de minerale, etc.

Factorii biologici: bacterii, virusuri, ciuperci, etc.

Factorii psihici: stari de tensiune psihica, suprasolicitare nervoasa

Factorii profesionali: conditii de munca necorespunzatoare, noxe profesionale, poluare

Factorii familiali: conditii de locuit, obiceiuri alimentare, nivel socio-economic

5.1.2. Mijloacele de culegere a informatiilor de catre medicul de familie sunt urmatoarele:

Metodele clinice: observatia, anamneza, inspectia, palparea, auscultatia, punctii, etc.

Metodele paraclinice: morfologice, radiologice, biochimice, imunologice, enzimatice, hematologice

Metodele psihologice: convorbirea, chestionare, teste, etc.

5. 2. Examenul clinic al pacientului

Se efectueaza prin metodele clasice: inspectie, palpare, percutie si auscultatie.

Se va efectua sistematic si cu blandete, coroborand in permanenta subiectivul cu obiectivul.

Se va face un examen obiectiv pe segmente si aparate.

Examinarea incepe cu o privire de ansamblu asupra bolnavului, se evidentiaza starea generala a pacientului, tipul constitutional, pozitii vicioase, etc. Se cauta semnele de atingere meningeala.

Tabelul 16.2     Metodologia examenului general al bolnavului in MF

A.    In pozitie sezanda

Se examineaza regiunea capului si a gatului, se urmareste aspectul tegumentelor, aspectul conjunctivelor si a sclerelor, se palpeaza punctele sinusale, glandele parotide si submaxilare, se testeaza reflexul fotomotor, semnul Chwostek, se examineaza cavitatea bucala si zonele ganglionare.

Urmeaza apoi examenul toracelui posterior, a celui anterior, examenul aparatului cardiovascular, al abdomenului si al membrelor superioare si inferioare.

5. 3. Tehnicile de investigare paraclinica

Investigatiile paraclinice pentru sustinerea diagnosticului vor fi selectate si motivate judicios, pornind de la diagnosticul clinic de prezuntie.

Investigatiile mai simple cum sunt electrocardiograma, analize simple de laborator, o ecografie abdominala pot sa fie efectuate si in cabinetul medicului de familie. Investigatiile mai complexe impun adresarea pacientului spre servicii de specialitate din ambulator sau spital.

Investigatiile paraclinice utile diagnosticului in MF sunt: investigatiile ecografice si radiologice, explorarile functionale, investigatiile biochimice, investigatiile enzimatice, imunologice, hormonale si microbiologice.

5. 4. Consultatii interdisciplinare vor fi recomandate la cazuri selectionate, in situatii in care competenta medicului de familie este depasita de complexitatea cazuisticii.

5.5. Elaborarea diagnosticului pozitiv si a celui diferential se va face la finalul consultatiei atunci cand este posibil, pe baza anamnezei, a examenului clinic, a investigatiilor paraclinice efectuate in cabinetul de MF sau in cabinetele de specialitate.

5.6. Elaborarea programelor terapeutice cuprinde masurile terapeutice de urgenta, aplicate in cabinet, ce vor fi continuate la domiciliu sau, dupa caz, urmate de dirijarea bolnavului la spital.

In functie de situatie se pot indica:

programe terapeutice curente la domiciliu

temporizarea tratamentului pana la completarea investigatiilor

programe terapeutice complexe cuprinzand un regim igieno-dietetic, medicamentos, tehnici naturiste, balneofizioterapie, recuperare, reinsertie socio-profesionala, etc.

monitorizarea, reevaluarea, reconsiderarea terapiei bolnavului

masuri ce vizeaza schimbarea conditiilor de viata si munca.

5.7. Completarea documentelor medicale este necesara pentru realizarea unui sistem relational si informational corect.

Aceasta implica:

completarea fisei medicale, a carnetului asiguratului

completarea registrului de consultatii

completarea biletelor de trimitere, a retetei cu medicamente

completarea certificatului de concediu medical