 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
PLANUL LUCRARII:
I.INTRODUCERE
II.DATE PROPRIU-ZISE
1.ANATOMIA INTESTINULUI GROS.
2.DEFINITIE.
3.ETIOPATOGENIE
4.MORFOPATOLOGIE
5.SIMPTOMATOLOGIE
6.INVESTIGATII PARACLINICE SI DE LABORATOR
7.FORME CLINICE
8.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
9.EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
10.TRATAMENT
III.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE
IV.PROCESUL DE INGRIJIRE-CAZURI
V.BIBLIOGRAFIE.
MOTTO Nimic nu are valoarea unei vieti pe care o
salvezi, fa bine in fiecare zi si fiecare
tristete se va transforma in bucurie.
I. INTRODUCERE
Apendicita acuta este frecventa si se situeaza pe primul loc in cadrul abdomenului acut chirurgical. Poate avea evolutie acuta sau cronica, forma acuta determinand numarul cel mai mare de interventii chirurgicale, abdominale de urgenta.
Apendicita acuta poate surveni la toate varstele si la ambele sexe, fiind mai frecventa la barbati intre 10-30 ani, incidenta este rara sub virsta de 5 ani si scade de asemenea peste 50 ani.
A fost supranumita 'boala tineretii', deoarece poate apare in plina sanatate.
Este o boala care nediagnosticata la timp, poate da cele mai mari complicatii ca: peritonite, abcese, plastron apendicular. Totodata tratata la timp se vindeca fara sechele, pacientul reluandu-si activitatea in mod normal. Netratata la timp duce la exitus.
II.DATE PROPRIU-ZISE
ANATOMIA INTESTINULUI GROS
Este a doua portiune a intestinului, continua intestinul subtire si se deschide in exterior prin orificiul anal. Intestinul gros are o lungime de 1,60 m, diametrul lui este de 7 cm , la origine, descreste spre portiunea terminala la 8-8,5 cm.
Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente:
-ceco- apendicular;
-colon ascendent;
-colon transvers;
-colon sigmoid;
-rect, care se deschide spre exterior prin orificiul anal.
Cecul reprezinta portiunea intestinului gros, situata dedesubtul deschiderii ileonului de la nivelul valvulei ileocecale, pana la nivelul deschiderii apendicelui in el.
Orificiul apendicular este situat la unirea peretelui inferior cu peretele posterior al cecului la 1,5-2 cm sub valvula ileocecala.
Forma peretelui este a unui tub cilindric mai mult sau mai putin flexos.
APENDICELE 'PROCESUS VERMIFORMIS'
Apendicele vermiform este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat in organ limfoid. El este implantat in cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului, si are forma unui tub cilindroido conic sau fuziform. Rareori are directia rectilinie, de cele mai multe ori descrie o axa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexos. Are o lungime variabila intre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm.
La fat si la nou-nascut, apendicele prelungeste in jos fundul cecului si abia la varsta de 4-5 ani dobandeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra rareori si la adult 2-8 % din cazuri.
POZITIILE APENDICULARE:
Apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, in loja cecala impreuna cu cecul. El il va urma pe acesta in diferitele lui pozitii: normala, inalta, joasa ,ectopica.
In functie de orientarea apendicelui gasim:
-apendicele descendent, situat dedesubtul cecului; varful sau putand ajunge pana la stramtoarea superioara a pelvisului.
-apendicele extern coboara pe dinapoia fundului cecului, pana in unghiul diedru, format din peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vine in raport inapoi cu muschiul iliac si fascia sa, inainte cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior medial, cu cecul lateral-cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara.
-apendicele intern se indreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa iliala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste.
-apendicele ascendent sau retrocecal se insinueaza retrograd, inapoia cecului si chiar a colonului ascendent.
CONFORMATIA INTERIOARA
La interior, apendicele are o cavitate caniculara (cilindrica moniforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, ditristuri celulare, iar la fat meconice.
STRUCTURA CECULUI SI A APENDICELUI
-tunica musculara, alcatuita din fibre longitudinale -externe si circulare - interne. In stratul longitudinal, aceste fibre cresc intr-un strat continuu.
-tunica mucoasa nu are caractere particulare
-tunica submucoasa prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici agregati. Caracterul de organ limfoid a facut sa i se atribuie denumirea de 'tonsila abdominala'.
-tunica seroasa: peritoneul cecoapendicular, dublata de stratul subseros, adera intim la cele doua organe. Ea are o dispozitie complexa, importanta atat din punct de vedere al raporturilor cecului si apendicelui, cat si pentru implicatiile chirurgicale ce decurg de aici.
La nivelul deschiderii ileonului in colon cele doua foite ale extremitatii inferioare a mezenterului se despart si trec una pe fata anterioara, alta pe fata posterioara a cecului si a apendicelui, pe care le invelesc complet.
Peritoneul cecal. In marea majoritate a cazurilor peritoneul inveleste in intregime cecul, astfel ca se poate face ocolul lui cu mana. Uneori, cecul are un mezou de lungime variabila, un mezocec asa cum are colonul sigmoidian; mai rareori, el este complet acoperit de seroasa- cec retroperitoneal, asa cum este duodenul, colonul ascendent sau cel descendent.
Peritoneul apendicular. Pe apendicele vermiform, peritoneul se comporta ca pe o ansa intestinala . Il inveleste complet si apoi formeaza un mezoapendice, care se fixeaza pe cec si pe ileon.
VASE SI NERVI
ARTERELE cecului si apendicelui provin din artera ileocolica. Ea emite in vecinatatea unghiului ileocecolic.
1.artera cecala anterioara trece prin plica cecala vasculara la fata anterioara a cecului.
2.artera cecala posterioara mai voluminoasa trece inapoia varsarii ileonului in cec si se vascularizeaza fata posterioara si fundul cecului.
3.artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla coboara inapoia ileonului, apoi in marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica in peretii apendicelui, este supusa unor variatii, mai ales, in privinta originii sale.
VENELE sunt satelite arterelor, mentionam vena apendiculara, care insoteste in mod constant, artera omonima. Ele se strang in vena ileocolica tributara venei mezenterice superioare-deci, teritoriul port, ceea ce explica posibilitatea formarii unor abcese hepatice consecutive unei apendicite suporate.
LIMFATICELE : distingem 3 grupe de vase limfatice:
1.cele anterioare converg spre cateva noduri cecale anterioare situate in plica cecala vasculara.
2.cele posterioare se indreapta spre un grup de noduri cecale posterioare.
3.vasele limfatice ale apendicelui.
INERVATIA vegetativa simpatica este asigurata de ramuri din plexul mezenteric superior, iar cea parasimpatica de nervul vag.
DEFINITIE
APENDICITA este o afectiune provocata de inflamatia acuta a apendicelui cecal.
Poate avea evolutie acuta sau cronica, forma acuta determinand numarul
cel mai mare de interventii chirurgicale abdominale de urgenta.
ETIOPATOGENIE
Procesele acute apendiculare survin la ambele sexe, dar sunt prezente, totusi mai frecvent, la barbati intre 10-80 de ani.
Incidenta este rara sub 5 ani si scade deasemeni peste 50 de ani.
A fost supranumita 'boala tineretii', datorita frecventei in aceasta perioada a bolilor infectioase, dar si datorita bogatiei maxime in tesut limfoid a apendicelui la aceasta varsta - veritabila amigdala abdominala.
Majoritatea statisticelor recunosc o frecventa mai mare a proceselor acute apendiculare in randul populatiilor cu alimentatie predominant carnata.
In aparitia apendicitei acute elementul patogenic determinat, cel infectios, gaseste conditii in cadrul unor cauze favorizante:
-particularitatile anatomice ale regiunii ileo-ceco-apendiculare, un adevarat fond de soc cu continut bacterian si bogat in tesut limfoid, ce poate fi oricand transformat intr-o cavitate inchisa prin factori obstructivi ca:
-bride sau torsionari anormale;
-coproliti 30-50 %;
-corpi straini ;
-in special samburi mici de fructe;
-regim alimentar hiperproteic, sarac in celuloza, ce favorizeaza procesele de putrefactie si formare de coproliti;
-constipatie cronica;
-infectii intestinale(colite, enterite);
-infectii generale(gripa, angine, pneumonie);
-parazitoze(oxiuri, ascorazii, tenia).
Cauze de degradare a apendicitei:
-traumatisme de lovituri in regiunea iliaca dreapta ;
-excese de bauturi si mancare sau mancaruri nedigerabile.
FACTORUL INFECTIOS: nu este reprezentat de vreun germen specific inflamatiei apendiculare. Cel mai adesea intalnim colibacilul, singur sau in asociere cu alti germeni aerobi (bacilul funduli formis).
In declansarea procesului inflamator apendicular patrunderea elementului infectios se produce fie local, pe cale mucoasa, fie ,in general, pe cale hematogena.
Patrunderea pe cale mucoasa se face prin efractia acestuia, determinata de factorul obstructiv de orice natura, care induce urmatoarea secventa patogenica: -STAZA -accentuarea virulentei microbiene-cresterea presiunii introhemenale-tulburari vasculare parietale(edem parietal, tromboza venoasa si arteriala), necroza parietala, gangrena, perforatie.
Patrunderea elementului infectios pe cale hematogena, se face, cel mai frecvent, in cazul bolilor infectioase, iar leziunea apendiculara este cel mai adesea de tip cataral si tranzitoric.
MORFOPATOLOGIE
Aspectul anatomo-patologic al apendicitei acute este foarte variabil in raport cu virulenata microbiana si tipul imunitar al bolnavului.
1.APENDICITA ACUTA CATARALA
Apendicele este congestionat turgescent cu desen vascular vizibil accentuat. Mezoul este edematiat, hiperemic, uneori ulceratii superficiale, nu rareori in cavitatea peritoneala zarim o cantitate mica de lichid seros.
2.APENDICITA ACUTA FLEGMONOASA
Apendicele este marit de volum, edematiat 'in limba de clopot', cu luciul seroasei disparut, prezinta pete echimotice si false membrane pe suprafata sa; mezoapendicele este, de asemenea, infiltrat si foarte friabil cu adenopatie accentuata. In lumenul apendicelui gasim puroi si microabcese parietale. In cavitatea peritoneala exista un lichid seros tulbure, iar falsele membrane si depozitele de fibrina creeaza aderente ale apendicelui la organele
vecine.
3. APENDICITA ACUTA GANGRENOASA
Leziunea poate fi localizata dar si difuza, apendicele are o culoare neagra-verzuie, cu peretele flasc si subtire, asemanator unei 'frunze vestede'. Uneori, peretele apendicular prezinta una sau mai multe perforatii. Mezoapendicele este edematiat, friabil, iar vasele apendiculare sunt trombozate; in cavitatea peritoneala se gaseste lichid purulent, tulbure, fetid, hiperseptic.
4. PLASTRONUL APENDICULAR
Plastronul apendicular reprezinta un proces de peritonita plastica localizata. El poate fi considerat un stadiu evolutiv al apendicitei acute flegmonoase si se caracterizeaza prin aglutinarea anselor intestinale si a marelui epiploon , in jurul apendicelui pentru a bloca procesul inflamator sau perforatia apendiculara.
Evolutiv plastronul se poate resorbi sau abceda, deschizandu-se in peritoneu intr-un organ cavitar sau la perete.
5. PERFORATIA APENDICULARA
Reprezinta un proces evolutiv al apendicitei acute flegmonoase, dar cel mai adesea al gangrenei apendiculare. Se prezinta sub forma unei placi lenticulare cu margini neregulate, situate cu predominenta spre varf. Uneori perforatia este atat de mare incat amputeaza segmentul distal al apendicelui. Reactia seroasei peritoneale din jur este evidentiata, caracterizata prin infiltratia de tip inflamator, reactia fibrinoasa si o cantitate variabila de puroi, la inceput in fosa iliaca dreapta si in fundul de sac Douglas, iar apoi cu tendinta la generalizare.
Apendice Rect
Cec
|
Apendicele inflamat |
SIMPTOMATOLOGIE
Se spune ca apendicita acuta nu are o simptomatologie proprie.
Nu exista nici un paralelism intre intensitatea semnelor clinice si gravitatea leziunii apendiculare. Debutul apendicitei acute este caracterizata prin doua categorii de semne clinice:
1.Semne subiective sau simptome constatate prin anamneza.
2.Semne obiective pe care le gasim la examenul fizic al bolnavului.
1. SEMNE SI SIMPTOME
Debutul bolii este de cele mai multe ori brusc.
1).DUREREA abdominala este cel mai constant, precoce si de baza simptom. Durerea este variabila ca intensitate si localizare. Survine in plina sanatate aparenta si este localizata de obicei in fosa iliaca dreapta. Nu rareori, sediul acesteia il gasim preombilical, epigastric,lombar sau in pelvis(dupa pozitia anatomica a apendicelui) de unde si dificultatile de diagnosticare, frecvente in apendicita acuta. Caracterul durerii este polimorf, uneori o durere brusca, violenta, ce obliga bolnavul la pozitii antalgice, alteori difuza, intermitenta, care apoi, dupa 6-12 ore se localizeaza in fosa iliaca dreapta si este accentuata de tuse sau schimbari de pozitie.
2).GREATA SI VARSATURILE insotesc, de obicei, sindromul dureros
si sunt frecvent intalnite in primele ore ale debutului; varsatura este la inceput alimentara apoi biloasa.
3).TULBURARILE DE TRANZIT sunt caracterizate obisnuit prin constipatie, urmate adesea de un simptom diareic, cand confuzia cu enterocolita acuta este posibila. In aceste conditii, se administreaza, in mod cu totul contraindicat, un purgativ care precipita evolutia puseului acut apendicular.
4).FEBRA este constanta, 38-39°C, uneori apare frisonul, care in evolutia simptomatica semnifica agravarea si difuziunea procesului inflamator. Uneori febra poate fi moderata, necaracteristica, sau poate lipsi. Febra poate lipsi si la batrani si in cazurile hipertonice. In unele forme grave febra poate urca pana la 38°C si poate scadea brusc, atunci cand se produce perforatia apendicelui sau fistulizarea unui abces apendicular intr-un organ cavitar. Este important sa se masoare temperatura in axila si in rect. Comparativ diferenta de peste 1°C poate fi un semn de apendicita acuta. Mai poate exista si tahicardie, pulsul mergand in concordanta cu infectia peritoneului si temperatura.
2. SEMNE OBIECTIVE
Examenul clinic obiectiv pune in evidenta semnele cardinale ale apendicitei acute, si anume:
-durerea provocata;
-contractura musculara;
-hiperestezia cutanata.
1).DUREREA PROVOCATA prin palparea fosei iliace drepte, care are o mare valoare diagnostica. Este localizata pe o suprafata ce corespunde triunghiului Corcobevici. Poate fi cautata prin urmatoarele manevre:
a).-manevra Jawonschi sau semnul psozului, cand regiunea ceco-apendiculara este comprimata intre doua planuri dure: mana care palpeaza si muschiul iliopsos contractat prin indicarea membrului pelvin al bolnavului.
b).-palparea retrograda a cadrului colic provoaca durere prin distensia regiunii ceco-apendiculare(semnul Rowsing). Manevra care indica localizarea sau stadiul evolutiv avansat al procesului inflamator apendicular.
c).-semnul obturatorului-bolnavul prezinta durere la rotatia interna a coapsei in apendicita pelvina situata in vecinatatea manunchiului vasculo- nervos obstulator.
d).-durerea la palparea regiunii lombare drepte deasupra crestei iliace in apendicita retrocecala.
e).-semnul lui Blumberg-bolnavul prezinta durere la decompresiunea brusca la nivelul fosei iliace drepte-in apendicita acuta cu iritatie peritoneala.
f).-semnul lui Kusminenko-bolnavului i se accentueaza durerea din fosa
iliaca dreapta prin tuse.
g).-semnul Mandel sau al clopotului-bolnavul prezinta sensibilitate la percutia fosei iliace drepte care este un semn de iritatie peritoneala.
Pozitivitatea manevrelor: Mandel, Blumberg si Kusminenko certifica participarea peritoneala la procesul acut apendicular si sunt utile in stabilirea diagnosticului.
2.CONTRACTURA MUSCULARA este un semn de iritatie peritoneala, de aceea prezenta acesteia impune interventia chirurgicala de urgenta, chiar si in afara unui diagnostic precis stabilit.
Nu are o intensitate maxima la inceput, dar creste progresiv odata cu extinderea procesului inflamator, de la o usoara rezistenta parietala, pana la contractura neta(abdomen de lemn).
Poate fi redus sau poate lipsi la batrani, in formele toxice sau cand se administreaza inoportun opiaceele pentru sedarea durerii.
3. HIPERESTEZIA CUTANATA reprezinta alaturi de dureri si
contractura, trepiedul clasic ori Diculafoy in stabilirea diagnosticului de apendicita acuta cu interesare peritoneala.
INVESTIGATII PARACLINICE SI DE LABORATOR
Desi explorarea clinica ramane in continuare primordiala, explorarea
paraclinica reprezinta o parte importanta a examinarii bolnavului pentru a pune diagnosticul de certitudine necesar unei interventii chirurgicale in conditii optime, din acest motiv explorarea paraclinica trebuie temeinic cunoscuta atat de medic, cat si de cadrele medii.
EXPLORAREA SANGUINA
.Hemoleucograma cu formula leucocitara -prin examenul citologic al sangelui se determina numarul de eritrocite, leucocite, trombocite, precum si formula leucocitara.
In aproximativ 20-30 % din cazuri, leucocitoza este normala. In rest se constata o hiperleucocitoza globala de peste 10000 leucocite /mm2 pana la 15000 cu neutrofile relative de peste 60 % . o leucocitoza normala nu exclude diagnosticul de apendicita acuta cand semnele clinice sunt prezente, iar o hiperleucocitoza are valoarea diagnostica numai in contextul clinic al apendicitei acute. Formula leucocitara are valoare si in diagnosticul unor boli infectioase alergice.
V.S.H.(viteza de sedimentare) este crescut.
Testele de sangerare si coagulare (Ts+Tc).
Determinarea grupului sanguin, al timpului de coagulare si al timpului
de protombina sunt obligatorii in cazurile in care se va efectua o interventie chirurgicala.
Examenul sumar de urina poate pune in evidenta leucociturie pana la piurie, insotita sau nu de discreta: hematurice, in apendicitele acute in care apendicele inflamat are raportari anatomice cu uterul sau vezica urinara.
Cand piuria sau hematuria sunt abundente, si mai ales, cand sunt insotite de o urocultura pozitiva, apendicita acuta poate fi exclusa, originea urinara a leucocituriei si a hematuriei fiind aproape sigura.
TEHNICI DE RECOLTARE
-se face pregatirea psihica a bolnavului, se coopereaza cu bolnavul;
-se respecta pudoarea bolnavului;
-se face pregatirea fizica a bolnavului. Bolnavul va fi anuntat sa nu manance in dimineata respectiva, sa nu se spele cu apa rece, sa nu fie transpirat;
-temperatura camerei de laborator trebuie sa fie de 18°C.
Asistenta medicala trebuie sa asigure un cabinet bine aerisit, sa pregateasca etichetele care se lipesc pe eprubete, acul, seringa, tampoane de
vata, garou si alcool pentru dezinfectare.
Asistenta medicala va folosi metode blande si mai putin traumatizante pentru bolnav, va pregati un bilet-insotitor, in care sa inscrie :nume, prenume, salon, pat, analiza ceruta, data recoltarii, diagnosticul, numele celui care a recoltat.
RECOLTAREA HEMOLEUCOGRAMEI
Se face pe EDTA, heparina.
Hemograma se recolteaza pe nemancate, si poate fi ceruta in unele situatii speciale la orice ora, ziua sau noaptea.
Pentru numaratoarea de leucocite si hematii, recoltarea se executa, de obicei, de asistenta de laborator. Pentru numaratoarea de leucocite dupa o intepatura in pulpa degetului se sterge prima picatura, apoi din a doua picatura se aspira sange si solutia pentru globule albe in pipeta de globule albe. Apoi se agita si se pune intr-o eprubeta. Se foloseste ac steril si se aseptizeaza regiunea inainte de intepare.
Recoltarea V.S.H.-ului se realizeaza prin punctie venoasa numai cu seringa de 2 ml, fara garou, dupa dezinfectarea regiunii. Se trage in seringa 0,4 ml citrat de sodiu si se completeaza cu 1,6 ml sange.
Recoltarea urinei se face din prima urina de dimineata. Pentru acest examen se foloseste numai urina proaspata. Primul jet se elimina, se recolteaza din al doilea jet de urina 20 ml , intr-un vas de sticla fara urme de praf. Daca urina sta mai multe ore in vas se tulbura din cauza sarurilor pe care le contin, se precipita. Se transporta la laborator in maxim doua ore de la recoltare sau se pastreaza la 4°C.
VALORI NORMALE :
-timp de coagulare : 12 minute;
-timp de sangerare : 2-4 minute;
-leucocite : 6000-8000 m3 sange;
-eozinofile :60-70 %;
-hemoglobina : 12-14 %;
-hematocrit :45 % la barbat;
42 % la femeie;
-hematii :4,5 % milioane/mm3;
-V.S.H. : 1h :4-6 mm;
2h : 10-12 mm;
4h : 40-60 mm;
-in urina - leucocite foarte rare sau absente.
FORME CLINICE
FORME CLINICE DUPA SEDIU
Apendicita retrocecala este o forma frecventa si foarte inselatoare ca simptomatologie si evolutie. Durerea are sediu lombar sau lombo-abdominal, iar la examenul clinic obiectiv fosa iliaca dreapta este de cele mai multe ori nedureroasa. Palparea in decubit lateral stang evidentiaza o sensibilitate si chiar impistare de-a lungul crestei, clisurie, poliakiurie, hematurie, tenesme. Este greu de diferentiat de colica renala.
Apendicita pelvina (10 %) este insotita, mai frecvent, la femeile tinere. Durerile sunt cu iradiere inferioara spre organele genitale si coapsa si sunt, uneori,obiective prin manevra obturatorului. Sunt frecvent intalnite semne urinare (clisurie, tenesme, polakiurie) sau genitale(metroragii).
Diferentierea de o afectiune genitala (piosolpinx/pioovar) este dificila, cu atat mai mult cu cat ele pot coexista cu o inflamatie apendiculara.
Apendicita subhepatica imita tabloul clinic al colecistitei acute. Este mai frecvent la copii din cauza pozitiei subhepatice mai ales intalnita a cecului si apendicelui. Aparitia peritonitei plastice face diagnosticul si mai greu sprijinit doar de varsta si lipsa antecedentelor hepatice.
Apendicita acuta in sacul herminan, mai frecvent, in herniile inghinale, mai rar, dar posibil in cele ombilicale, se confunda cel mai adesea
cu strangularea herniana.
Apendicita acuta in stompa, intalnita mai rar in cazuri de situs inversand cand diagnosticul este dificil, laparatomia fiind impusa de semnele acute peritoneale.
FORME CLINICE DUPA VARSTA
Apendicita acuta la SUGAR este foarte grava , atat datorita
sindromului toxic sub care se manifesta, cat si greutatii de a fi diagnosticata.
Sugarul este agitat, refuza biberonul, nu doarme, tipa din cauza durerilor. Evolutia este rapida ducand la exitus in cateva ore.
Apendicita acuta la COPII pana la 2 ani este o raritate, peste aceasta varsta devine frecventa. Este grava prin tendinta la forme distructive si prin posibilitatea de blocare, reduse la aceasta varsta a procesului inflamator.
Aforismul clasic : durerea abdominala, varsatura si febra la copil, arata ca pana la proba contrarie o apendicita acuta, are valoare diagnostica. Apendicita acuta la copil apare concomitent, sau consecutiv, altor afectiuni: gripa, angina, gastroenterite, fapt ce reprezinta, de asemenea, un coeficient de dificultate in stabilirea diagnosticului.
Apendicita la BATRANI. Datorita activitatii reduse a batranilor, tabloul clinic este mai sters, manifestandu-se in doua forme clinice mai frecvente :
a).forma ocluziva, care sugereaza tabloul clinic al unei ocluzii (durere, meteorism, oprirea tranzitului);
b).forma pseudotumorala si care corespunde apendicitei cu plaston.
Apendicita acuta la FEMEI imbraca doua aspecte :
-coexistenta sau confuzia, greu de diferentiat, cu ploase acute ale organelor genitale (piesol pinx pioovar) sau hemoragii introperitoneale de origine genitala (sarcina ectopica, chist de ovar rupt).
-apendicita acuta si sarcina, situatii intalnite relativ de des si care ridica probleme dificile de diagnostic si atitudine terapeutica. Examenul clinic atent, ca si urmarirea dinamica a temperaturii si leucocitozei pentru a diferentia suferinta apendiculara, de manifestarile dureroase ca si de cele diseptice caracteristice sarcinii. Atitudinea terapeutica este relativ de bine codificata si este cea chirurgicala. Avand grija ca pacienta sa fie ferita de substante ce stimuleaza mobilitatea uterina, manevrele chirurgicale sa fie cat mai blande, iar in unele situatii supravegherea obstetricianului obligatorie.
FORME SIMPTOMATICE :
Apendicita cu peritonita purulenta primitiva, corespunde perforatiei apendiculare si se caracterizeaza prin debut brusc, cu durere in fosa iliaca dreapta si ascensiunea febrila, dupa care se instaleaza tabloul clinic al peritonitei.
Apendicita cu peritonita septica difuza, reprezinta o complicatie a gangrenei apendiculare in care se remarca o disociatie intre semnele generale grave de tip toxico-septic si reactia locala moderata.
Apendicita toxica , determinata de germeni foarte virulenti , cu o
simptomatologie saraca; cu semne de soc toxico-septic si evolutie extrem de rapida catre exitus.
FORME CLINICE DUPA EVOLUTIE :
-plastronul apendicular;
-abcesul apendicular;
-peritonita acuta;
-peritonita generalizata.
Plastronul apendicular reprezinta o forma de peritonita plastica, localizata ca o reactie a organismului de limitare a procesului inflamator.
Clinic la palpare. In fosa iliaca dreapta se delimiteaza o formatiune tumorala dureroasa nedepusibila.
Plastronul apare la 2-6 zile de la debut, iar formarea lui este insotita de ascensiune termica, hiperleucocitoza si semne generale caracteristice oricarui proces septic.
La batrani prezenta acestuia, neinsotita de semne generale poate duce la efuzie ca tumora cecala.
Evolutia plastronului se face fie catre rezolutie, sub tratament medical(reducerea centropeta a tumorii), fie catre constituirea abcesului apendicular.
Abcesul apendicular se produce prin ramolirea portiunii centrale a plastronului clinic. In evolutia unui plastron se remarca accentuarea semnelor generale: febra, tip septic, stare generala alterata, varsaturi, hiperleucocitoza.
Sediul abcesului este in functie de situatia topografica a apendicelui si de localizarea perforatiei apendiculare:
-ilio-inghinal;
-mezoceliac;
-pelvin;
-subhepatic.
Evolutia abcesului poate determina complicatii grave; tromboze venoase, complicatii septico-proemice, formarea de abcese satelite la distanta, complicatii septicemice.
Abcesul in evolutie, se poate deschide spontan, intr-un organ cavitar, la piele sau in marea cavitate peritoneala, determinand peritonita acuta generalizata.
Peritonita acuta generalizata de cauza apendiculara, poate surveni in primele 24-48 ore de la debutul crizei apendiculare, cand leziunea apendiculara este de tip perforativ sau mai tarziu, asa cum am vazut in evolutia unui plastron apendicular.
Clinic se manifesta printr-o durere violenta in fosa iliaca dreapta, urmata de instalarea semnelor clinice caracteristice sindromului peritoneal.
Propagarea procesului acut apendicular in cavitatea peritoneala poate imbraca, insa si alte aspecte:
-peritonita generalizata in doi timpi, dupa o criza apendiculara tipica, cu sau fara tratament, semnele clinice se amelioreaza evident. Urmeaza apoi, reaparitia acuta a simptomatologiei, marcand participarea peritoneala.
Reaparitia formelor clinice se datoreste unei perforatii a unui apendice aparent vindecat, precipitata de un efort sau administrarea unui purgativ.
-peritonita gneralizata : apendicita acuta cu plastron-formarea abcesului-deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala.
Fiecare din acesti timpi sunt separati unul de celalalt prin intervale de cateva zile prin semne si caracteristici.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Prin polimorfiomul simptomatologic, diagnosticul apendicitei acute este de multe ori dificil.
'SEMNELE APENDICITEI ACUTE NU SE NUMARA, CI SE CANTARESC.' -MONDOR.
Diagnosticul pozitiv se face din analiza atenta a debutului, alaturi de
cantarirea semnelor clasice a trepiedului lui Diculanfory: durere, contractura musculara, hiperestezie cutanata.
Febra, pulsul si leucocitoza, urmarite in dinamica ne sunt de mare ajutor, alaturi de semnele clinice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL-predominand sindromul dureros colicativ, criza apendiculara in practica trebuie diferentiata de alte afectiuni ce se manifesta, in principal, prin durere: colica hepatica, colica nefritica, afectiuni genitale acute, limfodenita mezenterica, pneumonii acute, perforatia apendiculara, forma de plastron, diverticul Moeckel inflamat.
-colica hepatica care se deosebeste de sediul durerii, indicatia acesteia, varsta, in cazul apendicitei subhepatice, diagnosticul este mai dificil.
-colica nefritica poate fi diferentiata prin intensitatea durerii, indicatia acesteia, aparitia dupa efort, tulburarile urinare si modificarile din examenul de urina (hematurie cristalinie).
Diagnosticul devine dificil in cazul apendicitelor retrocecale, care pot imbraca simptomatologie urinara.
-afectiunile genitale acute la femei sunt greu de diferentiat de o apendicita acuta pelvina, uneori aceste afectiuni coexistand. Tuseul vaginal este obligatoriu.
-limfodenita mezenterica apare, de obicei, dupa o infectie respiratorie, iar semnele locale sunt mult mai sterse.
-pneumoniile acute se manifesta uneori, cu dureri abdominale la debut, dar sunt insotite de semne obiective respiratorii. Trebuie eliminate, de asemenea, de alte afectiuni medicale, enterocolite, dezenterii, debutul unei hepatite virale, unele forme de intoxicatii.
-perforatia apendiculara poate fi deosebita de cea gastrica sau duodenala, prin debutul initial al durerii si ascensiunea termica, care lipsesc din acestea din urma.
-in forma cu plastron, mai ales la batrani, diagnosticul diferential trebuie facut cu ocluzia si tumorile ceco-apendiculare.
-diverticulul Moeckel inflamat, a carui manifestare climatica este asemanatoare apendicitei acute, dar care recunoaste aceeasi sanctiune terapeutica.
Daca pentru unele afectiuni medicale confuzia cu apendicita acuta este regretabila, iar uneori chiar periculoasa, pentru afectiunile abdominale care, clinic, sugereaza participarea peritoneala (diverticuliza Moeckel, peritonita prin perforarea unui organ cavitar) sau genitala (sarcina extrauterina rupta), confuzia nu este atat de grava, laparotomia fiind indicata in toate aceste afectiuni.
EVOLUTIE, COMPLICATII SI PROGNOSTIC
Sub actiunea repausului si regimului alimentar si a tratamentului medical este posibil ca procesul inflamator sa cedeze treptat trecand intr-o faza cronica.
De cele mai multe ori, chiar daca prescriptiile medicale sunt respectate cu strictete, boala are un ascendent si fara o interventie chirurgicala efectuata in timp util, poate duce la complicatii din cele mai grave.
Din faza locala endoapendicularii, procesul inflamator poate progresa, atingand seroasa peritonela ceea ce insoteste accentuarea tuturor semnelor clinice de boala.
In special inflamatia peritoneala este marcata de accentuarea durerii, de permanetizarea ei si de interesarea unei portiuni mai intense din abdomen, ca si de accentuarea semnelor generale.
Cand propagarea infectiei la seroasa se face lent, cand germenii au o virulenta moderata si cand reactivitatea organismului afectat este circumscrisa de reactia care consta in focare de exudat bogat in fibrina, care determina aderente in jurul leziunii cecului, iliacului terminal, epiploacrului si de cazuri mai grave a peritoneului parietal anterior, constituindu-se asa-zisul plastron.
Evolutia plastronului se urmareste clinic si paraclinic. Daca evolueaza favorabil spre regresiune, operatia se va executa 'la rece' dupa 6-8 saptamani.
Evolutia nefavorabila a plastronului, cu aparitia abcesului, impune interventia chirurgicala de urgenta care consta in incizia si drenajul abcesului.
COMPLICATIILE APENDICITEI ACUTE:
1. PLASTRONUL APENDICULAR:
-este o peritonita plastica localizata;
-este o complicatie benefica de aparare;
-apare in ziua a doua si a opta de la debutul apendicitei acute.
Semne clinice : febra, frison, varsaturi, diaree, constipatie-tulburari de tranzit intestinal.
La palpare, in fosa iliaca dreapta se palpeaza o tumoare imprecis delimitata si de consistenta ferm elastica-este semnul de certitudine.
Paraclinic: hiperleucocitoza.
2. ABCESUL APENDICULAR este a doua forma de evolutie a plastronului;
-apendicele este perforat si ansele intestinale se ramolesc si abudeaza;
-se produce prin ramolirea plastronului.
Clinic : semnele generale se accentueaza, febra creste, apare frison, varsaturile sunt crescute, diaree, constipatie.
Abcesul se poate deschide intr-un organ cavitar (intestinal) sau la piele sau in marea cavitate abdominala sau poate genera la distanta.
3. SEPTICEMII SI SEPTICOPIEMIA caracterizata de prezenta abceselor metostatice la distanta.
4.PERITONITA DIFUZA
a).PERITONITA ACUTA GENERALIZATA apare in primele 24-48 ore de la debutul crizei.
Clinic : -durere violenta in fosa iliaca dreapta;
-apar semnele sindromului peritoneal.
Mai pot aparea :
b).PERITONITA ACUTA GENERALIZATA IN DOI TIMPI-perforatia unui apendice aparent vindecat.
c).PERITONITA ACUTA GENERALIZATA IN TREI TIMPI- criza apendiculara se formeaza plastronul apendicular, obcedarea lui si deschiderea lui in cavitate.
5. TROMBOZA VENEI PORTE (PILEFLEBITA)
PROGNOSTIC:
In general, apendicita acuta are un prognostic bun, dupa apendicectomie, cu toleranta clinica, relativ buna. Capacitatea de munca se stabileste in functie de evolutia bolnavului dupa apendicectomie. Poate sa apara si o infectie dupa apendicectomie.
Evolutia bolnavului dupa apendicectomie se aprecieaza pe semne
clinice si obiective.
Semne clinice :
-starea generala a bolnavului;
-curba febrila;
-evolutia locala a tumorii.
Elementele semiologice de evolutie favorabila sunt:
-ameliorarea starii generale;
-curba febrila in scadere pana la afebrilitate;
-normalizarea tranzitului intestinal;
-semne locale in regiunea operatiei pana la disparitia tumorii;
-normalizarea curbei leucocitozei;
-normalizarea parametrilor semiologici (se face un tratament medical corect timp de 10-12 zile).
Elementele de evolutie nefavorabile:
-alterarea progresiva a starii generale;
-curba termica ridicata cu oscilatie de tip supurativ;
-semne locale:-cresterea de volum a tumorii;
-exacerbarea durerii;
-apararea si contractura musculara;
-curba leucocitozei ascendenta.
TRATAMENT
Toate formele de apendicita acuta au indicatie operatorie de urgenta la prezentare. Fac exceptie numai apendicita acuta cu plastron, la care tentativa de apendicectomie prezinta riscul lezarii anselor intestinale aglutinate.
In acest caz se impune tratament medical, care consta in repaus la pat, punga cu gheata, antibiotice, vaccinare nespecifica, regim hidric.
Se va urmari evolutia plastronului prin modificarea conturului acestuia desenat pe peretele abdominal, temperatura, pulsul, leucocitoza in dinamica.
In cazul evolutiei spre regresiune, operatia se va executa 'la rece', dupa 6-8 saptamani-3 luni.
Alteori, plastronul evolueaza spre abcedare. In aceste cazuri, se impune interventia chirurgicala de urgenta, care consta in incizie si drenajul abcesului. Apendicectomia nu se face decat daca este posibila din punct de vedere tehnic.
In celelalte forme de apendicita acuta, ca si in cele complicate cu peritonita generalizata sau localizata, principiul tactic chirurgical vizeaza doua obiecte: rezolvarea leziunii apendiculare prin apendicectomie si a complicatiei generate de aceasta peritonita, prin lavaj minutios al cavitatii peritoneale, insistand asupra spatiilor anatomice de retcutie si drenajul multiplu al acestora.
Din aceste motive, incizia din fosa iliaca dreapta nu este suficienta
pentru rezolvarea corecta a acestor bolnavi, de regula, aceasta incizie se abandoneaza in favoarea unei laparotomii mediane, subombilicale, ca putand fi folosita pentru exteriorizarea tuburilor de dren din partea dreapta.
Tratamentul medicamentos cuprinde : medicatie analgezica (Algocalmin, Piafen).
Anestezia poate fi folosita:
-generala;
-rahidiana;
-locala.
Anestezice generale :
Dormicum -fiola de 1 ml se administreaza i.m. cu 5-10 minute inainte de interventia chirurgicala, iar pentru introducerea anesteziei 2-3 fiole de 10-15 mg.
Cand este administrata parenteral, bolnavul trebuie supravegheat, cu mijloace de reanimare la indemana :
-Narcotan sau Halatham, flacon 150 g.
Se inhaleaza de catre bolnav prin aparate care asigura controlul riguros al concentratiei vaporilor.
Concentratia necesara de inductie este de 2-4 %, iar pentru mentinerea anesteziei de 0,5-2 % u/v in oxigen.
Anestezice locale :
-Xilina -solutie 1 % pentru infiltratii fiole, se aduce 4 % pentru rahieanestezie si sunt necesare : 50-100 mg, care clinic sugereaza participarea peritoneala (diverticulita Moeckel, peritonita prin perforarea unui organ cavitar).
-Xilina -solutie 2 % pentru rahieanestezie.
-Novocaina - 0,5-1 % - local;
- 4 % -rahidian.
PREGATIREA PREOPERATORIE
Pregatirea preoperatorie a bolnavului se face in functie de:
-felul interventiei;
-starea fiziologica a bolnavului;
-bolile insotitoare(anemie, diabet, boli hepatice, boli pulmonare);
-timpul avut la dispozitie :unele interventii permit o pregatire preoperatorie de cateva zile(apendicita, ulcerul gastric, litiaza biliara), sau altele impun actul chirurgical de urgenta(apendicita acuta, hernie strangulata, ulcer gastric perforat, sarcina extrauterina rupta).
Scop : pregatirile preoperatorii se acorda bolnavului pentru asigurarea conditiilor necesare suportarii interventiei chirurgicale si prevenirea accidentelor care pot surveni in decursul acesteia sau in perioada
postoperatorie imediata.
Pregatirea preoperatorie a bolnavului consta intr-o pregatire generala si o pregatire locala.
PREGATIREA GENERALA:
Examenul clinic este efectuat de catre medicul chirurg, ajutat de asistenta medicala.
Pune in evidenta starea fiziologica a bolnavului dand totodata posibilitatea depistarii unor deficiente si a unor boli insotitoare.
Este completat de examinarile paraclinice.
PREGATIREA PSIHICA:
Medicul informeaza bolnavul privind interventia chirurgicala.
Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei chirurgicale, riscuri, i se cere consimtamantul. Pentru minori, parintii dau consimtamantul,
la fel rudele pentru bolnavii inconstienti.
Se fixeaza data aproximativa a interventiei.
Bolnavul este inconjurat cu atentie si solicitudine. Se suprima tot ceea ce ar putea sa produca bolnavului o stare de neliniste.
Se va reduce starea de anxietate prin informatii sumare privind interventia chirurgicala.
Se asigura bolnavul si se incurajeaza, punandu-l in contact cu convalescentii, care au avut o evolutie postoperatorie optima.
Bolnavului i se creeaza o stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut.
I se asigura legatura cu apartinatorii.
La indicatia medicului, i se administreaza calmante.
INGRIJIRI IGIENICE:
-Efectuarea baii sau a dusului; daca starea bolnavului o permite, bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor(atunci cand este cazul).
-Asanarea focarelor de infectie: se efectueaza controlul dermatologic(la recomandarea medicului) urmat de tratament stomatologic(daca este cazul).
-Urmarirea functiilor vitale si vegetative, observarea aparitiei unor schimbari in starea bolnavului.
-Masurarea si notarea temperaturii se face matinal si vesperal.
-Masurarea si notarea pulsului.
-Observarea si notarea respiratiei.
-Masurarea si notarea tensiunii arteriale.
-Observarea diurezei.
-Observarea scaunului.
-Aparitia febrei(chiar foarte redusa).
-Aparitia unor infectii ale pielii, oto-rino-laringiene sau pulmonare.
-Aparitia menstruatiei la femei.
-Aparitia oricarei modificari in starea bolnavului trebuie anuntat imediat medicul.
-Regimul dietetic preoperator, adecvat diagnosticului si deficientei asigura caloride, sa fie usor si bogat in vitamine.
PREGATIREA DIN PREZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE:
PREGATIREA GENERALA:
Asigurarea repausului:
-repaus psihic;
-repaus fizic;
-repaus intelectual;
-seara se administreaza un somnifer(la prescriptia medicului)
Asigurarea alimentatiei necesare:
-se asigura alimentatia normala daca interventia nu se face pe tubul digestiv ;
-pentru interventia pe tubul digestiv se asigura dieta hidrica;
-cina va fi compusa din alimente usor digerabile.
Evacuarea intestinala:
-se va efectua clisma seara(daca nu exista contraindicatii);-nu in caz de apendicita acuta cu reactie peritoneala;
-se repeta efectuarea clismei si dimineata la indicatia medicului
Asigurarea igienei corporale:
-se va efectua baie, dus, sau baie pe regiuni, la pat.
PREGATIREA LOCALA:
Pregatirea campului operator :
-se curata pielea, sapunind regiunea insistandu-se la pliuri si ombilical.
PREGATIREA DIN DIMINEATA OPERATIEI:
-se intrerupe alimentatia ; bolnavul nu mananca cel putin o ora inaintea interventiei chirurgicale;
-se rade pilozitatea cu grija, evitandu-se sa se produca mici taieturi.
Imbracarea bolnavului:
-bolnavul va fi imbracat cu camasa de noapte(pentru femei) sau pijama (pentru barbati) si sosete in picioare.
-la femei parul lung va fi prins intr-o boneta sau basma
-bijuteriile vor fi predate familiei sau administratiei spitalului(cu proces verbal)
-este necesara indepartarea lacului de pe unghii, cat si a fardului de pe
fata.
Golirea vezicii urinare:
-bolnavul va fi atentionat prin mictiune voluntara sau se va efectua sondaj vezical.
-se introduce 'sonda a demure' la femei.
Administrarea medicatiei preanestezice indicata de medicul anestezist: cu 30 de minute inaintea operatiei:
-se va administra un antialgic-opiaceu(morfina, mialgice), sau un sadativ-fenobarbital, diazepam.
-se administreaza un vagolitic(atropina). Dozele cu infiltrari sunt indicate de medicul anestezist.
PREGATIRI PREOPERATORII IN CAZUL INTERVENTIILOR DE URGENTA:
- Tratamentul socului atunci cand este cazul: -medicatia se
administreaza la indicatia medicului ;
- Dezbracarea bolnavului:-se dezbraca hainele cu grija, pentru a nu traumatiza bolnavul si pentru a nu-i accentua durerile, eventual se taie hainele;
-Evacuarea stomacului, spalatura gastrica la indicatia medicului;
-Golirea si spalarea gastrica se executa numai daca medicul le indica;
-Ingrijiri igienice in functie de gravitatea si timpul care le sta la
dispozitie;
-Se pregateste campul operator prin spalarea pielii cu sapun.
-Urmarirea functiilor vitale si vegetative:
-Se masoara si se noteaza temperatura;
-Se masoara din 15 in 15 minute si se noteaza in foaia de temperatura, valorile tensiunii arteriale.
Recoltari in vederea analizelor de laborator ce se efectueaza in mod sistematic:
-se efectueaza determinarea grupei sanguine si a factorului Rh;
-se efectueaza timpul de sangerare si timpul de coagulare;
-rezultatele analizelor pot fi communicate si dupa ce a inceput interventia.
INGRIJIRI POSTOPERATORII ALE BOLNAVILOR
Ingrijirea postoperatorie incepe imediat dupa interventia chirurgicala si dureaza pana la vindecarea completa.
Se acorda in functie de felul anesteziei, de natura interventiei, de complicatiile care au survenit intraoperator si starea generala a bolnavului.
Scopul: ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului.
Asigurarea cicatrizarii normale si a plagii si prevenirea complicatiilor.
Dupa interventia chirurgicala, bolnavul poate fi transferat la serviciul de terapie intensiva(reanimare), sala de trezire, patul sau.
INGRIJIREA BOLNAVILOR OPERATI CU ANESTEZIE GENERALA
Ingrijiri acordate pana la instalarea bolnavului la pat:
Pregatirea camerei:
-se aeriseste incaperea;
-se schimba patul cu lenjerie curata si se plaseaza astfel incat operatul sa poata fi ingrijit din toate partile;
-se protejeaza patul cu o aleza de cauciuc acoperita cu o aleza de panza;
-se incalzeste patul daca este cazul;
-se controleaza temperatura camerei si se mentine la 18-20° C ;
-se atenueaza lumina.
Pregatirea materialelor pentru perfuzii, seringi, ace, garou, solutii de perfuzat:
-se verifica sursa de oxigen;
-se pregatesc aspiratorul si sondele ;
-se pregateste material pentru tratamentul medicamentos: analeptice, cardiovasculare si respiratorii, seringi, ace, alcool;
-se pregatesc borcane necesare, cu suporturi, pentru aspiratie, drenaj
pleural.
Pregatirea materialului pentru supravegherea bolnavului:
-se pregatesc: termometru, cronometru, aparat pentru T.A., borcan pentru diureza;
-se pregateste foaia de temperatura pentru terapie intensiva .
Transportul bolnavului operat:
-caruciorul este pregatit cu patura, cearceaf, aleza;
-bolnavul este asezat in pozitie de decubit dorsal, cu capul intr-o parte;
-se acopera bolnavul pentru a nu raci;
-transportul se efectueaza usor, cu blandete, fara zdruncinaturi;
-se supravegheaza: perfuzia si drenele.
Instalarea bolnavului operat la pat:
-pana la trezire bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu capul intr-o parte sau in decubit lateral;
-daca perfuzia se continua, se plaseaza flaconul pe suport, iar membrele bolnavului se aseaza in jgheabul de fixare.
-se verifica pozitia acului si ritmul perfuziei;
-drenele sunt racordate la borcane.
SUPRAVEGHEREA SI INGRIJIRI IMEDIATE
Bolnavul operat sub anestezie generala trebuie supravegheat cu toata
atentia, pana la aparitia reflexelor(de deglutitie, de tuse, faringian,si cornean), pana la revenirea completa a starii de constienta.
Transportul din sala de operatie se executa dupa revenirea acestor reflexe.
Supravegherea faciesului:
-aparitia palorii, insotita de transpiratii reci si racirea extremitatilor indica starea de soc;
-aparitia cianozei, chiar redusa, indica insuficienta respiratorie sau circulatorie si administrarea de oxigen pe sonda endonazal.
Supravegherea comportamentului:
-se supravegheaza comportamentul deoarece operatul poate sa prezinte la trezire o stare de agitatie. Atentie ca operatul sa nu-si smulga pansamentul, drenele, perfuzia, sa nu se ridice din pat, va fi imobilizat daca este nevoie.
Supravegherea respiratiei:
-respiratia trebuie sa fie ritmica, de amplitudine normala.
-daca apare jena respiratorie ea poate trada incarcarea bronsica cu mucozitati, caderea limbii(se mentine pipa Gueddel pana la trezirea bolnavului), inundarea cailor respiratorii cu vomismente,(se previne prin pozitia bolnavului, aspiratie sau eventual intubatie traheala).
Supravegherea pulsului:
-pulsul trebuie sa fie bine batut, regulat, putin accelerat ridicandu-se in mod progresiv;
-puls filiform prezinta semn de hemoragie sau alta stare critica.
Supravegherea tensiunii arteriale:
-T.A. va fi controlata in mod ritmic;
-prabusirea T.A. concomitent cu reducerea tensiunii diferentiale insotita de accelerarea pulsului indica starea de soc, provocata de hemoragie;
-se anunta de urgenta medicul si se va pregati pentru transfuzie si oxigenoterapie.
Supravegherea pansamentului:
-pansamentul trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange(se anunta urgent medicul daca pansamentul nu este uscat), schimbarea pozitiei bolnavului;
-dupa trezire se aseaza bolnavul in pozitie sezanda(daca nu exista contraindicatii);
Ingrijirea mucoasei bucale:
-pentru a umidifica mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite in solutii diluate de bicarbonat de natriu, acid boric, permanganat de potasiu;
-se curata stratul existent pe limba cu tampoane umezite cu o solutie
preparata dintr-o lingura de bicarbonat de sodiu, o lingurita de glicerina, la un pahar cu apa ;
-daca starea bolnavului este buna i se permite sa-si clateasca gura ;
-se ung buzele cu vaselina.
Prevenirea escarelor:
-se efectueaza frectii cu alcool la nivelul regiunii dorsale si calcaielor;
-se schimba pozitia si se evita umezeala lenjeriei.
Evacuarea vezicii:
-se stimuleaza mictiunea: spontan, prin aplicarea pe regiunea pubiana a unei buiote; daca este contraindicata, lasand apa la robinet sa curga sau prin
introducerea bazinetului incalzit sub bolnav;
-se evacueaza prin sondaj vezical.
Asigurarea somnului:
-se administreza un hipnotic slab.
SUPRAVEGHEREA SI INGRIJIRILE ACORDATE IN PRIMELE ZILE DUPA INTERVENTIA CHIRURGICALA
-supravegherea functiilor vitale si vegetative;
-temperatura se masoara dimineata si seara, in prima zi se poate produce o usoara hipertermie: 37,8-38° C (febra de resorbtie);
-pulsul si tensiunea arteriala se urmaresc cu atentie, socul si hemoragia
fiind componente care survin in primele doua zile dupa interventie;
-se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric (ingesta si excreta).
Ingrijiri igienice:
-va fi efectuata toaleta bolnavului in fiecare zi, acordandu-se ingrijiri ale cavitatii bucale daca bolnavul nu o poate face singur;
-se reface patul de mai multe ori pe zi, schimband lenjeria ori de cate ori este nevoie;
-prevenirea escarelor;
-se efectueaza frectii, masaj in regiunile expuse, pudraj, mentinerea igienei tegumentelor;
-schimbarea pozitiei(daca este posibil).
Exercitii respiratorii:
-se efectueaza exercitii de gimnastica respiratorie;
-bolnavul va fi pus sa umfle un balon;
-bolnavul va tusi si va elimina sputa pentru a evita incarcarea bronsica;
-in timpul exercitiilor va proteja peretele abdominal prin apasare la nivelul inciziei, cu ajutorul palmelor, pentru a preveni durerile(in interventii pe abdomen).
Mobilizarea bolnavului:
-prima mobilizare din pat va avea loc in prima zi pentru a evita flebita;
-daca bolnavul nu poate fi ridicat va fi efectuata gimnastica la pat.
Tubul de gaze:
-pentru a combate meteorismul care se accentueaza in noaptea primei zile de la interventia chirurgicala, va fi introdus tubul de gaze lubrifiant timp de o ora.
Clisma cu apa si sare:
-se efectueaza dimineata in a doua zi de la interventia chirurgicala pentru a mari peristaltismul intestinal si pentru reluarea tranzitului.
Alimentatia:
-in prima zi operatul va tine o dieta hidrica cu ceai neindulcit;
-dupa evacuarea spontana a gazelor, semn de reluare a tranzitului intestinal, bolnavul va primi ceaiuri indulcite, citronade, supe de legume strecurate, lapte.
SUPRAVEGHERI SI INGRIJIRI ACORDATE IN ZIUA A TREIA
Supravegherea temperaturii:
-va fi urmarita dimineata si seara ;
-hipertermia este semnul unei infectii, limfangita(se pune in evidenta si prin durere la membrul perfuzat), inrosirea traiectului venos;
-infectia la nivelul plagii operatorii este insotita de durere locala,
inrosirea tegumentelor, complicatii infectioase, pulmonare, complicatii
infectioase urinare.
Supravegherea pulsului:
-se va urmari pulsul dimineata si seara si se va nota in foaia de observatie;
-cresterea frecventei pulsului indica flebita, care este insotita de usoara durere la presiunea moletului si la dorsa flexiunii piciorului, de usoara crestere a temperaturii;
-se va controla timpul de coagulare si timpul de protombina;
-se va institui un tratament cu anticoagulante pe care il stabileste medicul.
Supravegherea respiratiei:
-se va urmari respiratia bolnavului(aparitia eventuala a dispneei, asociata cu cianoza, indica o complicatie pulmonara infectioasa sau atelectazie), datorita obstruarii unei bronhii cu un dop de mucus.
Supravegherea tranzitului intestinal:
-supravegherea aparitiei primului scaun (aproximativ in ziua a patra);
-intarzierea primului scaun va fi comunicata medicului.
Igiena bolnavului:
-bolnavul operat isi va face toaleta la robinetul din salon si pe cat este posibil singur;
-bolnavul va continua sa efectueze exercitiile respiratorii;
-se va efectua mobilizarea cu durata din ce in ce mai lunga.
Alimentatia bolnavului:
-dupa reluarea tranzitului intestinal si evacuarea gazelor, bolnavul poate fi alimentat cu pireuri, iaurt, incepand din ziua a treia;
-dupa aparitia primului scaun, in alimentatie se pot introduce compoturile, carnea alba;
-incepand din ziua a sasea, a saptea, poate fi reluata alimentatia normala cu carne, legume si paine.
Scoaterea firelor:
-in ziua a saptea se vor scoate firele(cu multa grija la bolnavii casectici).
INGRIJIRI SPECIALE DUPA RAHIEANESTEZIE
-transportul se efectueaza in pozitie orizontala.
Instalarea bolnavului in pat:
-bolnavul va fi instalat in pozitie orizontala cel putin 24 de ore fara perna(pana la restabilirea lichidului cefalo-rahidian).
Supravegherea functiilor vitale si vegetative:
-pulsul poate fi usor bradicardic;
-tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori.
Supravegherea mictiunii:
-mictiunea poate aparea spontan, stimulata prin aplicarea pe regiunea pubiana a unei buiote(daca nu este contraindicata), lasand apa sa curga la robinet sau prin introducerea bazinetului incalzit sub bolnav-se evacueaza prin sondaj vezical.
Revenirea sensibilitatii:
-sensibilitatea membrelor inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati;
-se noteaza ora aparitiei sensibilitatii in haluce.
Disparitia incidentelor:
-daca apare cefaleea, se combate prin aplicarea pungii de gheata pe cap sau a coapselor si prin administrare de antialgice.
Medicul anestezist va fi intrebat despre tipul de anestezie efectuat.
In rahieanestezie cu solutii hipertone, toracele si capul vor fi sustinute pe o perna obisnuita.
COMPLICATII POSTOPERATORII
1.HEMORAGIA POST-OPERATORIE poate apare in:
-desfacerea sau deraparea legaturii de pe mezoapendice;
-sangerarea patologica dintr-o zona de decalare se manifesta prin hemoragie pe tub de dren, semne de anemie acuta si reactie peritoneala
localizata.
Prezenta acestor simptomatologii ne obliga sa intervenim prin hemostaza.
Hemoragiile mici se complica cu infectii peritoneale(in a patra si a cincia zi ), abces in Douglas(in a opta si a noua zi).
Prezenta drenajului nu impiedica hemostaza nici nu ajuta sa se deschida mai usor.
2.PERITONITA POST-OPERATORIE poate surveni la un bolnav nedrenat sau care a fost drenat, se mai manifesta prin aparare musculara,
temperatura, leucocitoza.
Se poate datora fie evolutiei in continuare a peritonitei(chiar daca plaga operatorie a bolnavului a fost drenata), fie desfacerii unui bont apendicular care a fost sau nu infundat, ori unui punct al firului in bursa care a perforat cecul.
In aceasta situatie este de preferat interventia precoce decat temporizarea.
Se verifica cu atentie zona operata, se reface minutios toaleta peritoneala si se instaleaza un drenaj corespunzator.
3. OCLUZIA MECANO-INFLAMATORIE - este mai dificila si cu prognostic mai rezervat. Daca la interventie in locul peritonitei generalizate gasim cioburi de peritonita intre ansele intestinale cu false membrane, cu ocolire si cutari de ansa.
4. ABCESELE subtermice, subhepatice in fosa iliaca dreapta in Douglas.
5. FISTULELE dupa apendicita acuta pot fi:
-purulente, generate prin prezenta unui abces in peretele sau fosa iliaca dreapta;
-de corp strain(fire neresorbabile);
-stercorale(de origine cecala sau ileala).
Acestea pot avea drept cauze: legatura arteriolei, care iriga fundul cecului, fir perforant prin cec.
6. APENDICITA ACUTA DUPA APENDICECTOMIE INCOMPLETA SAU MICROAPENDICITA ACUTA
Cauza aparitiei acestei complicatii este inflamarea unui bont neinfundat sau a extremitatii distale(varful) care s-a rupt in timpul operatiei si a ramas fixat pe peritoneul fosei iliace drepte.
7. EVISCERATIA- exista ca o eventualitate exceptionala care poate surveni la un varstnic.
III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE
-participa la vizita medicala si executa prescriptiile medicilor privind tratamentul, regimul alimentar si explorarile diagnostice;
-recolteaza probele biologice, le trimite la laborator, ia rezultatul analizelor de laborator si le trece in foaia de observatie;
-adminisreaza, conform indicatiilor medicilor, medicatia prescrisa;
-programeaza bolnavii la explorarile paraclinice si la examenele de specialitate si-i insoteste;
-supravegheaza in permanenta starea bolnavilor, inscrie dimineata si
seara in foaia de observatie temperatura, precum si orice date solicitate de catre medic si-l informeaza asupra oricaror modificari in evolutia bolnavilor;
-pregateste bolnavii pentru interventia chirurgicala;
-urmareste evolutia postoperatorie si sesizeaza orice modificari care survin;
-acorda primul ajutor bolnavilor, in caz de necesitate, pana la sosirea medicului;
-asigura alimentatia bolnavilor deplasabili la sala de mese si la pat a celor nedeplasabili;
-se preocupa de respectarea curateniei si a masurilor de igiena;
-raspunde de buna functionare a aparaturii, instrumentarului si inventarului moale aflat in gestiunea sa.
IV. PROCESUL DE INGRIJIRE - CAZURI
CAZUL 1.
Doamna Gavrila Mioara in varsta de 35 de ani este internata de urgenta. Motivele internarii: colica apendiculara.
Istoricul bolii: -pacienta in stare generala buna, afebrila, se interneaza pentru dureri la nivelul fosei iliace drepte, cu caracter colicativ. Bolnava cu aproximativ o saptamana in urma acuza greturi, varsaturi si dureri. Pe data de 11 ianuarie 2003, i s-a efectuat apendicectomia.
Analize:
-hematocrit:45 %;
-hemoglobina: 13,70 %;
-leucocite: 5400 mm2;
-tymol: 2,2;
-uree: 18 mg;
-timp Howel: 1,40/min.
Examen de urina:
-densitate insuficienta;
-pH acid;
-albumina si glucoza absente;
-pigmenti biliari absenti;
-urobilinogen normal.
Alte explorari:-test la xilina: 1 %.
A doua zi de la interventia chirurgicala, bolnava se simte mai bine: -temperatura 37,2 ° C,
-T.A. :120-70mmHg
-puls: 70 batai/ min
-greutate corp :51 Kg.
Tratament: Algocalmin-1fiola
Fenobarbital-1fiola.
Ingrijiri postoperatorii:
-toaleta locala cu solutii antiseptice;
-pansarea plagii chirurgicale;
-administrarea medicamentelor.
Sinteza de independenta:
Doamna Gavrila Mioara respira fara dificultate, isi respecta orele de somn, se odihneste si in cursul zilei doua ore. Acorda importanta imbracamintei, temperatura corpului este mentinuta in limite normale. Este constienta de capacitatile sale. Este o persoana comunicativa, se intereseaza de ingrijirile sale.
Sinteza de dependenta:
1. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA:
Problema:-alimentatie inadecvata prin deficit.
Sursa de dificultate:-interventia chirurgicala.
Obiective:bolnava va manca normal in curs de trei zile.
Interventii:
-alimentatie si hidratare corespunzatoare;
-diminuarea durerii, a greturilor si a varsaturilor;
-identificarea preferintelor bolnavului asupra alimentatiei permise;
-asigurarea unui climat cat mai confortabil.
Evaluare: bolnava mananca fara dificultate.
2. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE:
Problema: -carenta de igiena, igiena deficitara legata de imobilizare.
Sursa de dificultate: -interventia chirurgicala(extrinseca).
Obiective: -pacienta sa prezinte in decurs de doua zile interes pentru felul in care arata.
Interventii:
-asistenta medicala ajuta pacienta sa-si efectueze toaleta pe regiuni.
-ajuta pacienta sa se imbrace, sa se pieptane, sa-si faca toaleta cavitatii bucale, sa-si taie unghiile;
-administreaza medicamentele sub prescriptie medicala.
Evaluare: pacienta prezinta tegumente integre si curate.
3.NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
Problema: insomnie.
Sursa de dificultate:-spitalizare, agitatie.
Obiective:-normalizarea somnului in decurs de trei zile.
Interventii:
-linistirea pacientei ori de cate ori este nevoie;
-crearea unei atmosfere odihnitoare;
-aerisirea camerei;
-comunicarea cu bolnavul;
-administreaza medicamentele prescrise de medic.
Evaluare: bolnava doarme fara dificultate si se odihneste si in timpul
zilei aproximativ doua ore.
4.NEVOIA DE A ELIMINA
Problema:-constipatia.
Sursa de dificultate: -interventia chirurgicala;
-lipsa de cunostinte.
Diagnosticul de ingrijire:deficit de alimentare prin lipsa de cunostinte.
Interventii:
-administrarea de lichide neindulcite in prima zi, apoi indulcite in a doua zi;
-informarea bolnavei pentru reluarea tranzitului intestinal;
-administrarea uleiului de parafina.
Evaluare: reluarea tranzitului intestinal dupa trei zile;
-scaunul este normal, cu usoare dureri la defecatie.
Concluzie:bolnava s-a externat in stare buna.
CAZUL 2.
Domnul Nicola Marius in varsta de 23 de ani, domiciliat in Bucuresti, ocupatie- student se interneaza in clinica 'Sfantul Ioan' de urgenta cu colica apendiculara, la data de 15 ianuarie 2003.
Motivele internarii:-durere in fosa iliaca dreapta;
-greata, varsaturi.
Istoricul bolii:- bolnavul relateaza existenta unei dureri in fosa iliaca dreapta, care dateaza de aproximativ o luna si care in ultimele doua zile s-au intensificat.
Bolnavul este stresat din cauza bolii, nu doarme noaptea si nu se acomodeaza cu spitalul.
Investigatii de laborator:
-HLG-Hb: 13,87 %;
-Ht: 45
-leucocite: 7000/mm3
-glicemie: 117 mg %
-uree in ser : 34 mg %
-timp Howel: 2,15/min.
Pe data de 15 ianuarie 2003 i s-a efectuat apendicectomia.
Ingrijiri efectuate:-administrarea urmatorului tratament sub prescriptie medicala:
-Algocalmin: 2 fiole
-Ser fiziologic: 500ml
-Glucoza: 500ml
-Mialgin: 1 fiola.
Ingrijiri postoperatorii:
-toaleta si dezinfectarea plagii;
-pansarea plagii;
-administrarea medicamentelor: Ampicilina: 3g+4g+4g
Kanamicina: 1g x 3
Algocalmin: 3 fiole x 3
Diazepam: 1tb x 3.
A doua zi de la operatie bolnavul se simte bine si prezinta:
- temperatura de 37°C;
- T.A: 130/97 mm Hg;
-greutate 72 Kg.
Sinteza de independenta: Bolnavul respira fara dificultate, are temperatura in limite normale, isi face toaleta singur, se barbiereste, acorda importanta imbracamintei si felului in care arata, este constient de capacitatile sale, ii place ca in timpul liber sa aiba o ocupatie utila , ii place sa citeasca si sa se plimbe.
Sinteza de dependenta:
1. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA:
Problema:-alimentatie neadecvata.
Sursa de dificultate:-greata, varsaturi, durere, interventia chirurgicala.
Obiective:-diminuarea durerii.
Diagnosticul de ingrijire:alimentatia neadecvata legata de durere in urma interventiei chirurgicale.
Interventii:
-administrarea de lichide;
-organizarea unui program de masa;
-depistarea preferintelor bolnavului legat de alimentatie;
-administrarea tratamentul medicamentos: antivomitive-Emetiral; analgezice-Algocalmin.
Evaluare: bolnavul mananca regulat.
2. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI:
Problema:-insomnie.
Sursa de dificultate:-spitalizarea.
Obiective:-normalizarea perioadei de odihna in dcurs de trei zile.
Interventii:
-asistenta medicala trebuie sa creeze un climat de incredere si liniste pacientului;
-trebuie sa administreze tratament medicamentos: sedative;
-postoperator pacientul nu trebuie sa ridice capul pana nu se dezmortesc
picioarele, datorita rahianesteziei(punctie lombara cu xilina 2 %-4 ml);
-trebuie sa ajute pacientul sa se ridice din pat dupa ce are indicatie de la medic;
-linistirea pacientului;
3. NEVOIA DE A COMUNICA:
Problema:-comunicare inadecvata.
Sursa de dificultate:-anxietate, spitalizare.
Diagnosticul de ingrijire: comunicare insuficienta legata de spitalizare.
Obiective:-comunicare cu bolnavul in vederea creerii unui climat cat mai placut si odihnitor.
Interventii:
-asistenta medicala va linisti bolnavul cu privire la starea sa;
-informarea bolnavului despre boala sa;
-crearea unui mediu ambiant placut si odihnitor;
-sub prescriptie medicala administrare de tranchilizante;
-psihoterapie.
4. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE:
Problema:-carenta de igiena, igiena deficitara legata de imobilizare.
Sursa de dificultate:-interventia chirurgicala(extrinseca).
Obiective: - pacienta sa prezinte in decurs de doua zile interes pentru
felul in care arata.
Interventii:
-asistenta medicala ajuta pacienta sa-si efectueze toaleta pe regiuni.
-ajuta pacienta sa se imbrace, sa se pieptane, sa-si faca toaleta cavitatii bucale, sa-si taie unghiile;
-administreaza medicamentele sub prescriptie medicala.
Evaluare:pacienta prezinta tegumente integre si curate.
Concluzie:-bolnavul s-a externat in stare buna.
CAZUL 3.
Domnul Cretu Valentin in varsta de 42 de ani, domiciliat in Bucuresti, este muncitor la I.M.G.B., a fost spitalizat la data de 20 ianuarie 2003, cu diagnosticul de colica apendiculara. Domnul Cretu este casatorit, are doi copii, si locuieste la bloc.
Istoricul bolii:-bolnav in varsta de 42 de ani, se interneaza cu dureri in fosa iliaca dreapta, senzatie de voma, gust amar. Pacientul acuza prezenta senzatiei de voma si greturi cam de doua saptamani. In urma cu o saptamana, pacientul a acuzat iradierea durerii in membrul inferior drept, este internat la spitalul 'Sfantul Ioan' , sectia chirurgie; pe data de 21 ianuarie 2003 i s-a
efectuat apendicectomia.
Analize:
-HLG- Hb: 14,40 g %
-leucocite: 4000 mm2
-uree: 22 mg %
-timp Howel 1,40 /min
-test xilina 1 %.
Protocol operator: -Romergan 1 fiola
-Efedrina 1 fiola
-Ser fiziologic 2000 ml
-Glucoza 5 % -500 ml
-Mialgin 1 fiola.
Ingrijiri efectuate postoperator:
-toaleta si dezinfectarea plagii;
-pansarea plagii;
-administrarea de medicamente.
Dupa operatie bolnavul prezinta:
-o stare ameliorata;
-T.A.: 120/70 mm Hg;
-puls: 65 batai/min;
-temperatura: 37°C.
Tratament:-Algocalmin 3 fiole
-Diazepam 1 fiola.
Sinteza de independenta:Domnul Cretu Valentin respira fara dificultate, isi respecta orele de somn,se imbraca adecvat anotimpului si manifesta interes pentru felul in care arata. Este o persoana sociabila, este foarte agreabil, cooperativ.Pacientul se intereseaza de ingrijirea care i se acorda si ii place sa fie bine informat. Este constient de capacitatile sale si isi urmeaza cu strictete tratamentul.
Sinteza de dependenta:
1. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA:
Problema:-alimentatie neadecvata.
Sursa de dificultate:-interventia chirurgicala.
Obiective:-bolnavul va manca in decurs de trei zile.
Interventii:
-asistenta medicala aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului.
-administrarea de lichide neindulcite la inceput;
-efectuarea unui program de mese;
-depistarea preferintelor bolnavului din alimentatia permisa.
Evaluare: - bolnavul mananca fara dificultate si coopereaza cu asistenta
medicala.
2. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI:
Problema:-insomnia.
Sursa de dificultate:-spitalizare, anxietate, stress.
Obiective:-diminuarea anxietatii.
Interventii:
-asistenta medicala trebuie sa creeze un climat de incredere si liniste pacientului ;
-sa administreze tratamentul medicamentos-sedative.
Evaluare:-bolnavul doarme fara dificultate in timpul noptii.
3. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA
Problema:-imobilitate.
Sursa de dificultate:-interventia chirurgicala, durerea.
Obiective:-mobilizarea bolnavului in decurs de doua zile.
Interventii:
-diminuarea durerii in limita posibilitatilor astfel incat bolnavul sa se poata deplasa;
-realizarea unui program de exercitii musculare active;
-asistenta medicala va ajuta pacientul ori de cate ori este nevoie;
-administrarea medicamentelor prescrise de medic.
Evaluare:-bolnavul merge fara probleme si accepta propunerile asistentei medicale.
Concluzie:-bolnavul s-a externat in stare buna.
4. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE:
Problema:-carenta de igiena, igiena deficitara legata de imobilizare.
Sursa de dificultate:-interventia chirurgicala(extrinseca).
Obiective:-pacienta sa prezinte in decurs de doua zile interes pentru felul in care arata.
Interventii:
-asistenta medicala ajuta pacienta sa-si efectueze toaleta pe regiuni.
-ajuta pacienta sa se imbrace, sa se pieptane, sa-si faca toaleta cavitatii bucale, sa-si taie unghiile;
-administreaza medicamentele sub prescriptie medicala.
Evaluare:pacienta prezinta tegumente integre si curate.
Concluzie:-bolnavul s-a externat in stare buna.
V. BIBLIOGRAFIE
1. Chirurgie si specialitati inrudite - Bucuresti, Ed. 1993.
Dr. D. Vasile si M. Grigoriu
2. Anatomia si fiziologia omului - Bucuresti, Ed. 1994.
Dr. Lelia Torsan, Radu, N. Carmaciu, Cezar Th. Niculescu
3. Anatomia omului, editie adaugita de Prof. Albu Ioan Bucuresti, Ed. 1993.
Victor Papilian
4. Tehnici de ingrijire a bolnavilor - Bucuresti, Ed. 1988
Dr. Georgeta Aurelia Balta.
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
