INFECTIILE MAINII

UNIVERSITATEA DE VEST ,,VASILE GOLDIS"

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

DISCIPLINA CHIRURGIE

REFERAT

INFECTIILE MAINII

Mana , anatomic vorbind, este parte integranta a aparatului locomotor. Ea este alcatuita in mare parte de oase, dar si din piele, muschi si tendoane. Scheletul mainii cuprinde:oasele falangiene,oasele metacarpiene,osul trapez, osul trapezoid,osul scsfoid,osul cu carlig, osul piziform,osul pyramidal,osul semilunar,doua apofize stiloide( radiala si ulnara).

Mainile fiind cele mai expuse si mai frecvent folosite parti ale organismului omenesc pot fi uneori afectate de infectii.Infectiile mainii provi de obicei din insamantari directe. Numai in situatii cu totul exceptionale ( septicemia, leucemii) apar insamantari hematogene la mana. Supuratiile mainii sunt clasificate dupa conditiile etiologice in doua categorii distincte.

*Supuratiile dupa traumatismele deschise grave care sunt aproape intotdeauna consecintele unei erori chirurgicale in cadrul tratamentului primar, exprimata de obicei prin tratamentul incomplet, la care s-au folosit antibioticele pentru a ,,acoperi" o toaleta incorecta a leziunii . Supuratiile dupa traumatisme grave pot fi aggravate si de afectarea circulatiei, atat arteriale cat si venoase , ceea ce duce rapid la aparitia supuratiei cu semen clinice evidente. Daca supuratia a aparut deja , tratamentul correct care se cere instituit, consta in excizia si indepartarea focarelor de necroza si supuratie , prin deschiderea tuturor spatiilor moarte. Aceasta manevra chirurgicala va stopa rapid evolutia septica si va permite o vindecare secundara rapida . Ignorarea sau amanarea tratamentului chirurgical poate avea drept consecinta agravarea rapida a infectiei insotita de invazie septica extensiva , cu alterarea starii generale , care poate reclama masuri extreme. Dintre acestea amintim amoutatia , excizia larga , organizarea unor focare de supuratie . Aceste focare pot fi osteoartrite , artrite in focarele de fractura , sfaceluri tendinoase cu o evolutie relativ lenta , acestea fiind inconjurate de tesuturi edematiate , cu o circulatie defectuoasa , cu o mana care va ,, creste" in volum . Toate aceste defecte pot determina uneori pierderi morfofunctionale , oricat de competent ar fi tratamentul aplicat .

Deci , cea mai buna solutie ramane profilaxia complicatiilor de orice fel prin masuri simple dar corecte , in timpul tratamentului de urgenta .

*Supuratiile dupa trumatisme minore , neglijate si uneori chiar neobservate , prin forta imprejurarilor , nu alarmeaza pe bolnav . Supuratiile mainii erau una dintre entitatile redutabile ale patologiei externe in trcut , sechelele functionale grave fiind frcvente , iar repercursiunile vitale nefiind exceptionale .

Astazi evolutia globala a vietii sociale , inclusive cea a chirurgiei , a facut ca supuratiile mainii sa devina sensibil mai rare , dar , din pacate , formele inregistrate sunt deseori mai grave .

Clinic vorbind , de obicei in istoricul unei supuratii a mainii traumatismul a fost neglijat sau neobservat .Debutul clinic al leziunii este debutul inflamatiei clasice . Durerea , care progreseaza rapid , cu senzatia de tensiune si exacerbate la pozitia de cliva (atarnata) , a mainii . Durerea este insotita de tumefactie locala pronuntata si de hiperemie si de abia mai tarziu rubefactie . In ultima faza , cand se delimiteaza zona infectata , apare pozitia antalgica a mainii , care este caracteristica pentru fiecare localizare . Retractiile ,,in ghiara" sunt caracteristice tenosinovitelor supurate , mana ,,in paianjen" este caracteristica supuratiilor dorsale . Degetele imobilizate in pozitia de maxima tensiune indica de obicei articulatia afectata .

*Perioada de supuratie si eliminare . Dupa atingerea unui maxim de durata variabila a fenomenelor subiective , daca ea nu a fost profunda si daca manevrele gresite , cum ar fi masaje , brutalizari , aplicari de caldura locala ,nu au favorizat difuzarea procesului supurativ pe caile naturale ale comunicarilor cu tecile si lojile mainii . Insa , important de specificat este ca pericolul de difuzare nu a trcut nici dupa deschiderea plagii . Cele mai frcvente leziuni la mana , sunt cele in ,,buton" . Chiuretarea plagii supurate, efractionand bariera naturala fibrinoimunoleucocitara este o manevra total contraindicata in supuratiile mainii

Daca materialul necrozat si puroiul au fost eliminate fara complicatii urmeaza etapa de cicatrizare .

*Faza de cicatrizare si de vindecare , cu sau fara sechele morfofunctionale presupune vindecare si cicatizare plagii locale perioada care variaza de la un pacient la altul .

~Clasificarea clinica dupa sediu .Din punct de vedere al prognosticului morfofunctional , infectiile degetelor sunt diferite de infectiile mainii . In categoria infectiilor degetelor intra: panaritiul , osteita falangei a -III-a , osteoartrita degetelor . In categoria infectiilor mainii intra : flegmoanele lojilor(tenare , mediopalmare-superficiale sau profunde- ,comisurale) , tenosinovita palmara , celulita dorsala .

~Tratament. Ca si tratament , cel preventive este cel mai simplu si poate sad ea rezultatele cele mai bune . In acest scop mana trebuie sa fie in permanenta curate , spalata spalata systematic dupa fiecare activitate considerate ca ar avea factor poluant .

Dupa un traumatism cat de mic , bolnavul se va spala indelung , de mai multe ori cu multa apa si sapun . Uneori aceasta manevra simpla poate sa duca la disparitia semnului infectiei . Intr-o faza mai avansata , cand dupa 24 de ore efectul spalatului nu a fost inregistrat pe locul de maxima durere unde a inceput procesul inflamator , de obicei faza de edem , se practica o incizie care va produce stoparea neta a evolutiei septice .

~Tratamentul cu antibiotice este operant numai in faza de debut , aceasta fiind singura sa indicatie . In perioada de stare , eficacitatea lui nu mai este atat de mare deoarece face sa treneze infectia , iar in perioada de vindecare el este aproape inutil .

Trebuie subliniat ca nu exista incizii clasice sau tipice pentru infectiile mainii . Trebuie facuta precizarea ca se opereaza in faza de debut si ca , cu cat va fi mai timpurie operatia , cu atat va fi mai redusa amploare ei , iar vindecare mai rapida , cand bariera de ,,sigilare" fibrinoimunoleucocitara nu s-a constituit sic and pericolul de difuzare este maxim . Incizia trebuie sa fie intotdeauna suficienta pentru a asigura drenajul , fara sa fie necesara aplicarea unor tuburi de drenaj . Tratamentul cu antibiotic local este inefficient si chiar dezabrobat de catre unii medici .

La degete tratamentul este diferit in functie de sediul supuratiei . In cazul panaritiului subunghial se indeparteaza unghia decolata , se evacueaza puroiul si se panseaza obisnuit .

Panaritiul periunghial se excizeaza in tesut sanatos .

In panaritiile profunde ale pulpei (primare sau secundare unui panaritiu superficial defectuos tratat) incizia va fi directa , ,,calare" pe zona de maxima tensiune si va merge in profunzime , pana in colectia purulenta . In aceste cazuri se evita incizia mediana si incizia asa zisa ,,clasica", ,,in gura dev rechin" . Nu se chiureteaza sin u se dreneaza niciodata supuratiile deschise . Dup ace puroiul a fost evacuate, se face lavaj in plaga cu apa oxigenata , iar apoi cu ser fiziologic. Peretii cavitatii create vor fi excizati in tasut sanatos , plaga putand sa fie inchisa in 24 sau 48 de ore . Schimbarea pansamentelor se va face zilnic . In cazul in care colectia a abcedat si s-a evacuate spontan , antibioticele sunt de cele mai multe ori inutile , bariera fiind deja constituita . Daca zona a fost deschisa chirurgical , se va institui tratament cu antibiotice , dar numai pentru 24-48 de ore . Imobilizarea segmentului operat este obligatory , intotdeauna .Exista de asemenea posibilitatea indepartarii tesuturilor afectate de necroza septica , prin excizie in bloc , urmata de sutura sau de grefarea secundara.

~Osteita falangei a-III-a este complicatia unui panaritiu de parti moi cu evolutie indelungata sau a unui traumatism de parti moi neglijat , cu fractura falangei . Procesul de osteita osoasa sau sechestrul constituit se indeparteaza .

~Osteita interfalangiana si metacarpofalangiana este o leziune destul de grava. Clinic se pot observa zona de tumefactie mare , deformarea regiunii articulare , cu imobilizarea antalgica si durere intense la mobilizare . Tot acest tablou poate fi insotit de unul sau mai multe orificii fistuloase . Incizia se face median larg pe fata dorsala a articulatiei . Dupa deschiderea focarului supurativ , se ideparteaza sfacelurile si se practica lavaj abundant cu apa oxigenata . Imobilizarea postinterventie este absolute obligatoie. Evolutia postoperatorie este lunga , iar vindecarea implica aproape intotdeauna sechele functionale . In unele cazuri , de osteoartrite multiple pe acelasi deget , solutia terapeutica cea mai rezonabila si uneori chiar obligatory , este amputatia in tesut sanatos .

~Tenosinovita degetelor se diagnosticheaza prin pozitia in flexie caracteristica , la care flexia active este anulata prin durere , iar flexia pasiva este tolerate intr-un anumit grad , dar extensia este intolerabila . Ca si semen clinice se evidentiaza tumefactia degetului calor si dolor . La palpare durerea esta foarte mare pe traiectul flexorului . Din cauza procesului evolutiv , teaca cedeaza prin eroziune septica , iar procesul se poate propaga in spatiile comisurale sau in spatial comisural dorsal . In aceasta ultima situatie colectia bombeaza in spatiile comisurale , de o parte si de alta a degetului afectat , dar edemul si impastatrea insotesc intotdeuna tenosinovita digitala , chiar inaintea abcedarii tecii . Dupa incizare este obligatorie imobilizarea , iar ingrijirea plagii este aceeasi ca la orice plaga , constand in toalete locale cu solutii antiseptice(apa oxigenata , cloramina, alcool iodat , betadina , etc.) si obligatoriu pansamente zilnice .

*La nivelul mainii pot sa apara : flegmoane , tenosinovita palmara , flegmoanele spatiilor comisurale , celulita dorsala a mainii .

Flegmoanele dau leziunii afectate in care ele evolueaza un aspect characteristic . Caracteristicile clinice care apar sunt reprezentate de edem difuz, voluminous , cu tensiune mare tesuturilor( asa zisa duritate ,,de lemn" ), net delimitate la pliurile-limita ale regiunii palmare respective . Regiunea este rosie , dureroasa , imobilizata antalgic , infectia avand rasunet asupra starii generale . Tratamentul chirurgical in aceasta afectiune se practica numai cu anestezie generala . Dupa incizie se indeparteaza sfacelurile si se spala abundent cu apa oxigenata . Postoperator imobilizarea este obligatorie . Antibioticele se administreaza numai la debut , desi ele nu impiedica evolutia spre sfacelare . De regula , postoperator flegmoanele evolueaza rapid spre vindecare , daca tratamentul a fost corect efectuat .

Tenosinovita palmara este o infectie grava , cu rasunet asupra starii generale. Aparent ea are o simptomatologie similara cu a flegmonului mediopalmar profound , loja mediopalmara reactionand inflamator si ea in aceste situatii . In plus apare insa , imobilizarea antalgica , in flexie , a degetelor. Durerea este specifica , difuzata in palma si la presiune spre regiunea spatiului Parona , unde rareori se simte fluctuenta . Pericolul acestei afectiuni consta in sfacelarea tendoanelor sau deschiderea prin erodare si difuziunea infectiei catre antebrat , catre teaca degetului I , putand sa mearga pana la flegmonul global al policelui si al spatiului tenar , catre loja mediopalmara . Dupa deschidere se scot sfacelurile de teaca sinoviala care apar in plaga si se spala abundent cu apa oxigenata . Antibioterapia este uneori indicate la fel ca si in flegmoanele mainii . Pronosticul postoperator este rezervat , deoarece chiar daca tendoanele nu se sfsceleaza total , aderentele sunt stranse , blocandu-le complet functia .

Flegmoanele spatiilor comisurale , desi limitate la inceput si apparent benigne , au uneori posibilitati de difuzare catre :loja laterala si teaca sinoviala a degetelor , loja mediopalmara profunda si teaca sinoviala comuna a flexorilor , regiunea dorsala(generand celulita dorsala), sau articulatiile metacarpofalangiene vecine . Postoperator dupa excizia si lavajul zonei afectate este obligatorie imobilizarea , in pozitia functionala a mainii . Daca flegmonul comisural s-a complicat cuuna sau mai multe din eventualitatile evolutive descrise atunci simptomatologia acestora se adauga si tratamentul chirurgical va fi efectuat in consecinta .

Celulita dorsala a mainii este o afectiune grava din punct de vedere local , chiar daca evolutia clinica este torpida si focarul infectios pare limitat . Celulita dorsala a mainii se manifesta ca o infectie aparent circumscrisa(furuncul , foliculita , necroza circumscrisa infectata) , insotita de edem rosu , dur , de obicei nedureros al dosului mainii . Afectiunea poate fi uneori favorizata uneori de utilizarea antibioticelor . Acest gen de supuratie intereseaza de fapt tesuturile subtegumentare (celulita) pielea necrozandu-se secundar si progresiv . Tratamentul consta in excizia larga in tesut sanatos , ceea ce implica uneori portiuni de tesut nemodificat la suprafata . In asemenea cazuri apare necesitatea utilizarii de grefa de piele care se poate efectua la 24-48 de ore, daca excizia a fost corecta si patul viabil , sau dupa alte cateva zile fara sa se astepte aparitia granulatiilor . Postoperator se indica tratament cu antibiotice generale si uneori chiar locale .

Studiu caz . Pacientul luat in discutie se prezinta la camera de garda cu dureri pe partea dorsala a mainii . Pacientul afirma ca in urma cu o saptamana a suferit un traumatism in zona palmei prin intepare cu un curp strain . In urma cu 24 de ore durerile s-au accentuat ceea ce a detewrminat pacientul sa se prezinte la camera de garda a spitalului de ortopedie . In prima faza se face o examinare clinica locala in urma careia se constata urmatoarele : edem difuz , mare ca si volum tensiune in zona centrala a palmei unde s-a produs traumatismul . Zona intepaturii prezinta un grad de duritate foarte mare , cu o delimitare clara a zonei afectate de infectie . Regiunea respective este foarte rosie , dureroasa , iar palma este imobilizata intr-o pozitie antalgica . Pacientul afirma ca in seara precedenta a facut un puseu de febra moderate(37,8grade).Urmatorul pas este efectuarea unei radiografii in scopul depistarii unor eventuale afectari osoase . Dup ace s-a exclus posibilitatea unor afectari osoase , se face internarea pacientului in clinica de specialitate pentru tratament chirurgical . Dup ace bolnavul este instalat se recomanda efectuarea unui set de analize complet(HLG , VSH , probe de coagulare , CRP) medical anestezist face o evaluare a starii de sanatate generala a pacientului.

Medicul ortoped explica pacientului necesitatea unei interventii chirurgicale pentru elimlnarea puroiului din zona afectata . Dupa evaluare si informarea pacientului , acesta este pregatit pentru intervantie . Anestezia practicata este obligatoriu generala .

Dupa ce pacientul este anesteziat se face incizia . Incizia va fi larga , expunand bine loja , dar respectand formatiunile profunde cum ar fi tendoane , nervi , vase . Dupa o toaleta riguroasa cu apa oxigenata se considera ca scopul interventiei a fost atins .

Imobilizarea postoperatorie este obligatorie si ea se va mentine pana la vindecarea completa .

In perioada imediat postoperatorie se vor urmari : trzirea pacientului , gradul de trzire , numarul de respiratii , pulsul , gradul de saturatie cu O2 ,tensiunea arteriala si inlaturarea durerilor .

Se instituie tratamentul cu antibiotice pentru ca reusita interventiei sa fie deplina . Cand parametrii biologici s-au echilibrat complet , pacientul poate merge la salon unde va continua monitorizarea de rutina(TA,AV) si de asemenea se va continua administrarea de antibiotice , antialgice , antiinflamatorii .

A doua zi se desface pansamentul si se constata o evolutie locala favorabila.Edemele au mai cedat , iar durerile s-au micsorat considerabil . Zona nu mai este atat de rosie , iar duritatea zonei a disparut . In ziua urmatoare pacientul este externat , dar va continua sa vina zilnic la camera de garda pentru toaleta si pansamentul plagii operatorii .

Dupa aproximativ vindecarea zonei este aproape completa , pacientul ramanand doar cu nu usor deficit functional al palmei , ceea ce , dupa cum afirma pacientul nu ii produce un discomfort foarte mare .

BIBLIOGRAFIE   

Tratat de patologie chirurgicala-vol III-Ortopedia

Coordonator Prof. A. Denischi

Ed. Medicala Bucuresti, 1988