Chistul hidatic hepatic

Chistul hidatic hepatic

Etiopatogenie

CHH este generat de localizarea in ficat a larvei de tenia echinoccocus granulosus, parazit ce traieste in stare adulta in intestinul cainelui, omul fiind    o gazda accidentala, iar ierbivorele si porcul, gazde intermediare.

Parazitul este un vierme plat cu o lungime de 3-6 mm lipsit de tub digestiv si se hraneste prin cuticula. Este constituit din

Scolex (cap) cu o coroana de carlige si patru ventuze cu rol de fixare.

Gat, scurt care genereaza segmentele strobilei ;

Strobila formata din 3-4 inele (proglote), ultimul continand ouale (400 - 800), fiecare fiind invelit intr-o membrana cuticulara formand embrionul hexacant - denumit astfel dupa cele 6 crosete pe care le prezinta.

Marele ciclu echinococic

Tenia adulta expulzata din intestinul cainelui elibereaza ouale care sunt ingerate accidental de om , ierbivore (oi, bovine) sau porc prin intermediul hranei infestate. Ajunsi in intestin, embrionii hexacanti (Ø - 25 µ) trec prin peretele intestinal in circulatia portala si se fixeaza in ficat (50 - 60 %), plaman (20-30%) sau alte organe (creiet, muschi, oase).

In ficat se dezvolta sub forma de chist - chist hidatic.

In cazul ingerarii de catre caine a viscerelor parazitate de oi sau porci, scolecsii ajung in intestinul acestuia, generand in 5-6 saptamani, tenii adulte.

Micul ciclu echinococic.

Se realizeaza prin ruperea chistului hidatic hepatic primitiv si punerea in libertate a continutului sau cu insamantarea parazitului in alte organe ale aceluiasi individ.

Anatomie patologica

In decsrierea acestei leziuni deosebim :

Fiziopatologie, evolutie, complicatii

Tumora chistica hidatica de la nivelul ficatului este rezultanta interactiunii dintre parazit in tendinta sa de adaptare si extindere si organismul gazda care pune in miscare modalitati reactionale de aparare.

In aceasta interactiune au loc modificari generale (eozinofilia...) dar si locale - in circulatia biliara si capilara precum si in tesutul hepatic perichistic.

In peste 90% din cazuri chistul hidatic hepatic comunica complet sau incomplet, permanent sau intermitent cu caile biliare intrahepatice fapt care explica in buna parte modalitatile evolutive si clinice ale bolii.

Pe masura ce tumora chistica isi mareste volumul, peretii sai vin in contact cu canalele biliare de diverse grade.

Presiunea andochistica fiind de 6-7 ori mai mare decat cea din CBIH, se produc treptat leziuni trofice ale acestora si prin micropori ai membranei proligere se realizeaza schimburi intre sectorul biliar si cel hidatic in ambele sensuri : bila ↔ lichid hidatic

1. Prin deversarea de lichid hidatic in caile biliare se produc reactii alergice:

papiloodita edematoasa

litiaza veziculara parahidatica

migrare de vezicule fiice in CBEH → icter obstructiv

2. Prin trecerea de bila in cavitatea chistului se produce :

Veziculatie endogena - generarea de vezicule fiice...

Infectarea chistului, distrugerea viabilitatii lui si transformarea intr-un abces hepatic care poate contamina CBIH - angiocolita.

Alte complicatii - rupturile chistului - realizeaza echinococoza secundara.

ruptura in tubul digestiv - hidatidenteria,

in bazinetul renal - hidatiduria

vena cava

pericard

pleura - pleurezia hidatica,

bronhii - fistula biliobronsica si vomica hidatica. Aceasta din urma se manifesta ca un acces de tuse, bolnavul expectorand lichid hidatic si bilios, eventual vezicule fiice.

Diagnosticul CHH

Clinic

Se deosebesc trei etape evolutive:

etapa pretumorala care dureaza cca 2 ani de la momentul infestarii si poate fi complet asimptomatica sau se poate insoti de un sindrom dispeptic nespecific sau eruptie urticariana.

Etapa tumorala este dominata de hepatomegalie mai evidenta in localizarile anterioare ; in cele posterosuperioare bolnavul poate prezenta dureri toracice, tuse, dispnee, in cele localizate central sau hilar pot aparea icterul sau ascita.

Etapa compicatiilor poate precede, insoti sau succeda etapei tumorale.

Astfel este posibil debutul clinic printr-o colecistita acuta, icter obstructiv sau pleurezie hidatica in prezenta sau in absenta hepatomegaliei.

Biologic

Se bazeaza pe evidentierea prezentei Ac serici in sangele bolnavului purtator de hidatidoza prin diverse tehnici dintre care cea mai performanta este testul ELISA (radioimunologic).

In formula leucocitara prezenta eozinofiliei pledeaza pentru infestarea parazitara.

Imagistic

Echografia este metoda cea mai simpla si eficienta de diagnostic in CHH. Se evidentiaza o imagine chistica cu ecouri in interior (vezicule fiice).

Diagnosticul diferential al acestor imagini trebuie facuta cu chisturile seroase neparazitare (fara ecou), chistadenomul hepatic (teste imune) abcesul hepatic (teste inflamatorii)

Tomografia computerizata aduce informatii suplimentare si detaliate privind localizarea si raporturile chistului dar si asupra calibrului si continutului CBP.

Principii de tratament in chistul hidatic hepatic

Chimioterapia cu paraziticide de tip Albendazol nu are decat rol de pregatire si consolidare a tratamentului chirurgical, singurul cu viza radicala.

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt :

Inactivarea si evacuarea parazitului

Tratamentul cavitatii restante hepatice

Tratamentul complicatiilor biliare

Se realizeaza prin injectarea de alcool 90s sau NaCl 33% in cavitatea chistului timp de 10 min, dupa care se evacueaza lichidul hidatic, veziculele fiice si mebrana proligera.

Cavitatea restanta hepatica ridica probleme terapeutice de rezolvare deoarece :

rigiditatea perichistului (in chistele vechi) impiedica reexpansiunea parenchimului hepatic

comunicarile biliochistice determina acumulare de bila endocavitar care prin infectare se transforma purulent

pentru desfiintarea acestei cavitati intrahepatice chirurgul are la dispozitie mai multe metode, fiecare cu indicatiile, dificultatile si limitele sale :

a.      Hepatectomie reglata - rezectia segmentelor hepatice in care se afla chistul. Este aplicabila pentru localizarile din lobul stang sau segmentele anterioare ale lobului drept (IV, V, VI)

b.     Perichistectomia ideala presupune indepartarea perichistului in bloc cu chistul printr-o hepatectomie atipica, aplicabila in aceleasi localizari ca si cea reglata.

c.      Drenajul extern al cavitatii restante necesita un timp indelungat (1-3 luni) pana la « uscarea » si reducerea dimensiunilor acesteia.

d.     Drenajul extern transomfalic (Burlui): se trece tubul de dren din cavitate prin parenchimul sanatos, apoi printre foitele ligamentului rotund hepatic pentru a fi exteriorizat la tegumente. Acest drenaj asigura etanseitatea circuitului de drenaj fata de drenajul extern simplu.

e.      Perichistectomia partiala, reducerea si plombajul cu epiploon a cavitatii restante plus drenajul de vecinatate al acesteia. Este folosita doar in chistele « tinere » cu pereti supli, fara comunicari biliare majore semnificative.

f.      Drenajul intern prin anastomoze perichisto-digestive, in chisturile situate anterior si « decliv ». Se realizeaza o anastomoza intre perichist si stomac sau jejun pentru drenarea secretiilor biliopurulente cavitare pana la reexpansionarea parenchimului hepatic.

4. Tratamentul complicatiilor biliare este obligatoriu avand in vedere participarea polului biliar in peste 90% din cazurile de CHH. Acesta is propune pe de o parte sa indeparteze consecintele hidatidozei la nivelul arborelui biliar (colecistectomie, indepartarea materialului hidatic din CBP) iar pe de alta sa creeze conditii de drenaj biliar eficient care sa asigure inchiderea comunicarilor chisto-biliare (papilosfincterotomie, DBE).

Se impune dupa caz :

Colecistectomie

Colangiografie intraoperatorie transcistica cu urmarire a existentei fistulelor biliochistice si a pasajului oddian (papiloodita stenozanta)

Sfincterotomie oddiana (deschisa/endoscopica)

Coledocotomie, coledocoscopie

DBE Kehr

Derivatie biliodigestiva (coledocojejunoanastomoza)